Dirençli Hipertansiyon yilmaz.pdf · Yaklaşık 10 yıldır KB yüksek imiş. Son 1 yıldır KB kontrolu bozulmuş. KB yüksekliği için ACE inh diüretik kombinasyonu ve kalsiyum

Dirençli Hipertansiyon

Doç. Dr. Rahmi Yılmaz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Ünitesi


Kontrolsüz Hipertansiyon

=

Kontrol Oranları - 2007


Uygun antihipertansif ilaç kullanımına rağmen (3 ilaç- biri diüretik) Kan Basıncı > 140 / 90 mmHg

Tanım

Bir hipertansif hastada ≥ 4 ilaç gereksinimi

Sıklık % 3- % 29

Sekonder hipertansiyon kuvvetli şüphesi

Hypertension 2011;57:1076-1080

•≥ 3 ilaç ile kontrolde değil •≥ 4 ilaç

Toplumda Dirençli Hipertansiyon Sıklığı Amerika Verileri Risk Faktörleri

Yaş

Etnisite

Vücut kitle indeksi

GFR

Albumin/kreatinin

oranı

Koroner arter hastalığı

Kalp yetmezliği

İnme

Diyabet

•Hastamın kan basıncı gerçekten yüksek mi?

•Ambulatuvar kan basıncı izlemi gerekli mi?

•Hedef organ hasarı var mı?

•Yaşam tarzı değişiklikleri başlamış mı

•Hastamın tuz alımı nasıl?

•Tedavi uygun ve yeterli mi?

•Diüretik verilmeli mi?

•Hasta uyumlu mu?

•Sekonder bir hipertansiyonu var mı?

Yanıtlanması gereken sorular

Dirençli hipertansiyon

Hasan Bey

59 y E Yönetici evli 2ç Yaklaşık 10 yıldır KB yüksek imiş. Son 1 yıldır KB kontrolu bozulmuş. KB yüksekliği için ACE inh diüretik kombinasyonu ve kalsiyum kanal blokeri kullanıyor (son 2 aydır düzenli). Buna rağmen işyerinde ölçtürdüğü KB 160-170/100- 110 mmHg imiş

İş temposunda artış ve sık iş seyahatlerinden şikayetci. Yurtdışındayken aldığı özel vitaminleri kullanıyormuş. İş toplantıları öncesi de ağrı kesici kullanıyormuş. Eşi horladığından şikayetciymiş FM: Genel durumu iyi, bilinci açık VKI : 30kg/m2 KB 160/100/150/90 mmHg N:84 Ödem E/E

Hasan Bey

Lab: Bun 15 mg/dl, Kreatinin: 1.1 mg/dl, tGFH 65 ml /dk/1.73m2 Na: 140 mEq/l, K 3.6 mEq/l Urik asid 7.0 mg/dl Glukoz 100 mg/dl, LDLK 170mg/dl, HDL K: 38 mg/dl, Trigliserid : 250 mg/dl Spot idrar albumin /kreatinin: 32mg/g Tam idrar: Normal EKG : Normal

Hasan Bey

Hasan bey’in dirençli hipertansiyonu vardır? a. Evet b. Hayır c. Bilmem ki....

PSUEDOREZİSTANS

İlaç Uyumu

Beyaz Önlük Etkisi

Ofis KB Ölçümü

Dirençli HT Tanım

• Ofis kan basıncı

• Ev ölçümleri

• Ambulatuar – (24 saatlik otomatik ölçümler)

Kan Basıncı Ölçüm Metodu

22-26 cm Kol çevresi için: 12 x 22 cm




Ofis Kan Basıncı Ölçümü

Manşon boyu kol çevresinin en az % 80 sarmalı Eni ise kol çevresinin en az %40’ı olmalı ve

kolun en az 2/3’ünü kaplamalı ve

Oturur pozisyonda kol desteklenmeli

Sırt desteklenmezse

DKB + 5mm Hg

Manşon merkezi kalp hizasında olmalı

10 mmHg değişimler

Yatar/oturur pozisyona SKB/DKB +8/-5mmHg

Ofis Kan Basıncı Ölçüm Tekniği

• K4

Sistolik Kan Basıncı Dinleme bırakılırsa yanlışlıkla

yüksek DKB

Oskultatuar boşluk

Diyastolik Kan Basıncı

K5 sıfıra kadar düşerse K4 not edilmeli

Manşon yeterince şişirilmezse düşük SKB

Manşon 2mmHg/sn hızla indirilmeli

Korotkoff Sesleri



• Ev ölçümleri


Ambulatuar Kan Basıncı Monitorizasyon (24 saatlik otomatik ölçümler)

http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/22/2368/F1

Ambulatuvar Kan Basıncı Ölçümleri

Değişik ölçümlerde beklenmedik kan basıncı

değişiklikleri

Düşük KV riskli hastalarda ofis hipertansiyonu

Hipotansif epizodları düşündüren semptomlar

İlaca dirençli hipertansiyon

Değişik Ölçümlerde Hipertansiyon Tanımı İçin Kan Basıncı Eşik Değerleri

Sistolik kan basıncı (mm Hg)

Diastolik kan basıncı (mm Hg)

Ofiste ya da klinikte

140 90

24 saatlik 125 – 130 80

Gündüz 130 – 135 85

Gece 120 70

Evde 130 – 135 85

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

Am J Hypertens 2001;14:1263–1269

Direnç gerçekten direnç mi ? %

Am

bula

tuva

r KB

ölçü

mü

<

135

/ 85

mm

Hg


• Ev ölçümleri



Ofis KB ölçüm tekniklerine uyulmalı 7 günlük ölçümler yapılmalı İlk gün ölçümleri dikkate alınmamalı Sabah ve akşamüstü olmak üzere iki

seansta 2’ şer ölçüm yapılmalı OKB>135/85 mmHg

Ev ölçümleri

PSUEDOREZİSTANS

İlaç Uyumu

Beyaz Önlük Etkisi

Ofis KB Ölçümü

Dirençli HT Tanım

• Hedef organ hasarı yokluğunda ciddi hipertansiyon

• Tedavi ile kan basıncı düşmeden hipotansif

semptomlar

• Arterlerde radyolojik olarak kalsifikasyon

• Üst ekstremite kan basıncı > alt ekstremite kan

basıncı

• Ciddi izole sistolik hipertansiyon

Antihipertansif Tedaviye Direnç Nedenleri

Yaşlılarda Psödohipertansiyon

İlaç sayısı arttıkça uyum azalmaktadır

Chapman et al. Arch Intern Med 2005;165:1147–52

LLT = lipit düşürücü tedavi MCO popülasyonu ile ilgili retrospektif grup çalışması. 90 günlük dönemde var olan reçeteli ilaçlarına antihipertansif tedavi ve LLT eklemiş, hipertansiyon hastaları n=8,406. Eşzamanlı tedaviye uyum: 91 günlük dönem başına günlerin ≥%80’ı kapsayacak yeterlilikte antihipertansif ve LL reçeteli ilaçlar

Daha önce var olan Rx ilaçların sayısı

1

Azalmış uyum

Artmış uyum

1.25 (1.13, 1.39; p<0.001)

0.96 (0.86, 1.06; p=0.41)

0.87 (0.79, 0.94; p<0.001)

Her iki antihipertansif tedaviye uyum (>%80) için ayarlanmamış

OR (%95 CI; p değeri)

2

3–5

0.65 (0.59, 0.71; p<0.001) ≥6

0.5 1 1.5 2 2.5

27

İlaç uyumu AKB: 24 Saat ortalama KB 146/100 mmHg Gündüz ortalama KB 156/105 mmHg Gece ortalama KB 136/95 mmHg

Hasan Bey

Bir sonraki aşamada ben olsam........ a. Tedaviyi gözden geçiririm... b. Tedavide değişiklik öncesi...... Yaparım.

Hasan Bey

Pseudoresiztans

Dirençli HT Tanım

İLAÇLAR

İlaçlar ve Hipertansiyon

Am Fam Physician 2010;82(12):1471-1478

İlaç Örnek Herbal NSAİİ Psikiyatrik Steroid Sempatomimetik Östrojen Yasadışı

ginseng, ma huang ibuprofen, naproksen Buspiron, karbamazepin, klozapin, fluoksetin, lityum, trisiklik antidepresanlar Dekonjestanlar Oral kontraseptifler Kokain, anfetamin

Dirençli HT Tanım Pseudorezistans Yok

İlaçlar

Yaşam tarzı değişiklikleri

Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Değişiklik SKB’nda ortalama azalma

Kilo verilmesi 5–20 mmHg/10 kg DASH diyeti 8-14 mmHg Tuz kısıtlaması 2–8 mmHg

Fiziksel aktivite 4–9 mmHg

Alkol tüketiminde ölçü 2–4 mmHg

Dirençli HT Tanım Pseudorezistans Yok

KB etkileyen ilaçlar kesildi

Yaşam tarzı değişiklikleri

Sekonder Nedenler

HİPERTANSİYON NEDENLERİ

I- PRİMER VEYA ESANSİYEL II- SEKONDER • RENAL • ENDOKRİN • AORT KOARKTASYONU • GEBELİKLE ORTAYA ÇIKAN • NÖROLOJİK HASTALIKLAR • İLAÇLARLA ORTAYA ÇIKAN • OSA

Yaşa Göre Sekonder Hipertansiyon

Renal parenkimal hastalık Aort koarktasyonu

Tiroid Fibromüsküler displazi

Renal parenkimal hastalık

Aldosteronizm Tiroid Cushing

Feokromositoma Obstrüktif uyku apnesi

Renal parenkimal hastalık

ARAS Böbrek yetmezliği Hipotiroidizm

Am Fam Physician 2010;82(12):1471-1478

ENDOKRİN HİPERTANSİYON NEDENLERİ

• PRİMER HİPERALDOSTERONİZM • FEOKROMOSİTOM • AKROMEGALİ • CUSHİNG SENDROMU • HİPERTİROİDİ • HİPOTİROİDİ • HİPERPARTİRODİ • KARSİNOİD TÜMÖR

Hiperaldosteronizm Sıklığı

?

J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3266–3281

Hiperaldosteronizm

KB ETKİLEYEBİLECEK İLAÇLAR KESİLDİ

SEKONDER NEDENLER EKARTE EDİLDİ

YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ UYGULANMAYA BAŞLANDI

HALEN KB YÜKSEK..........

Hasan Bey

Dirençli HT Tanım Pseudorezistans yok

KB etkileyen ilaçlar kesildi Yaşam tarzı değişiklikleri

TEDAVİ

Sekonder Nedenler

HİPERTANSİYON NEDENLERİ

I- PRİMER VEYA ESANSİYEL II- SEKONDER • RENAL • ENDOKRİN • AORT KOARKTASYONU • GEBELİKLE ORTAYA ÇIKAN • NÖROLOJİK HASTALIKLAR • İLAÇLARLA ORTAYA ÇIKAN • OSA

HT (TA ≥140/90 mmHg)

Sayı Ortalama

SD Ortanca

NaCl Alımı HT var 622 18,08 8,01 16,64 HT yok 1145 18,01 8,54 16,70

NaCl alımı p=0, 853

Hipertansiyon & NaCl Alımı (gr/gün)

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008

Türk Toplumunda Tuz Tüketimi Çalışması SALTURK

Gizliliğinizi korumaya yardımcı olmak için, PowerPoint bu dış resmin otomatik olarak karşıdan yüklenmesini önledi. Bu resmi karşıdan yükleyip görüntülemek için, İleti Çubuğu'nda Seçenekler'i tıklatın ve sonra Dış içeriği etkinleştir'i tıklatın.



TEDAVİ

Sekonder Nedenler

Farmakolojik Tedavi

• RAS blokeri, Diüretik ,KKB • Diüretik tedavi dozunu gözden geçir

– Spironolakton 12.5-100 mg – Klortalidon 12.5-25 mg – Loop diüretik (KBH veya direk

vazodilatatör) • Beta ve/veya alfa bloker • Santral etkili • Direk vasodilatatör

21.8

9.5

Dirençli Hipertansiyonda Spironolakton ASCOT Çalışması

Hypertension 2007; 49:839-845

n: 1411 hasta ortalama izlem: 1,3 yıl

Gizliliğinizi korumaya yardımcı olmak için, PowerPoint bu dış resmin otomatik olarak karşıdan yüklenmesini önledi. Bu resmi karşıdan yükleyip görüntülemek için, İleti Çubuğu'nda Seçenekler'i tıklatın ve sonra Dış içeriği etkinleştir'i tıklatın.

Farmakolojik Tedavi

Farmakolojik Tedavi



TEDAVİ

Sekonder Nedenler

Darusentan: Dirençli Hipertansiyon

Darusentan: Dirençli Hipertansiyon

Plasebo

Darusentan 50 mg

Darusentan 100 mg

Darusentan 300 mg

* *

*

*p<0.05 vs plasebo

53 53 48

27

Weber MA et.al Lancet 2009

Hipertansiyon Tedavisinde Kronik Baroresptör Stimulasyonu

Hipertansiyon Tedavisinde Renal Sempatik Denervasyon

Krum H et. al .Lancet 2009

Pseudoresistans

Yaşam biçimi değişiklikleri

İlaç etkisinin ortadan kaldırılması

Sekonder nedenler

Farmakolojik tedavinin yeniden düzenlenmesi

Uzman görüşü

Dirençli hipertansiyona yaklaşım

Documents

Dirençli Hipertansiyon yilmaz.pdf · Yaklaşık 10 yıldır KB yüksek imiş. Son 1 yıldır KB kontrolu bozulmuş. KB yüksekliği için ACE inh diüretik kombinasyonu ve kalsiyum