Apresentação do PowerPointHistória Clínica
AGS, feminina, 50 anos, separada, branca, natural de Itapecerica da Serra.
QP: Quedas freqüentes.
HMA: Há 5 anos refere quedas súbitas associadas a perda do tônus muscular, sem sinais prodrômicos, com duração de
aprox. 2 minutos. Relata como fatores desencadeantes: crises de riso e emoções. A recuperação é espontânea sem
sequelas, entretanto, em algumas ocasiões houve uma fala desconexa, sendo interpretado como confusão mental
pelo médico consultor de sua cidade. As crises são esporádicas com frequência variável sendo referido
aproximadamente 10 episódios de perda da consciência. O quadro foi interpretado como epilepsia há 5 anos e
introduzido fenobarbital sem sucesso. O paciente foi encaminhado para avaliação psiquiátrica há 1 ano e iniciado
venlafaxina com discreta melhora. Há 1 dia apresentou novo evento enquanto brincava com seus filhos, na posição
sentada.
Antecedentes
ISDAS: Refere quadro de fadiga, sonolência importante e desânimo desde a idade adulta.
Relata dores articulares especialmente joelho direito
HPP: HAS em uso de captopril 50 mg/d. Nega demais doenças sistêmicas, cirurgias ou internações prévias
HF: Pai falecido por infarto do miocárdio aos 58 anos; Mãe falecida por acidente vascular cerebral. Não sabe referir sobre doenças dos avos. É filha única. Tem 2 filhos saudáveis com 15 e 12 anos.
HSP: Desempregada há alguns anos. Tabagismo (20 anos/maço), sedentarismo
Depressão em tratamento (SIC)
Peso: 79 Kg Altura: 1,64 m
FC: 90 bpm PA: 140/90 mmHg; FC: 72 bpm (deitado).
PA: 130/90 mmHg; FC: 78 bpm (em pé).
Saturação 98%; Perfusão preservada; sem edemas.
BRCR 2T sem sopros.
Exame Físico Geral
Exames Complementares
Hemograma: normal; Urina I: normal; Na, K, U, C, Glicemia jejum: normal. CT crânio: normal EEG: sem alterações
(Exames realizados no serviço de origem)
Qual a melhor conduta nesse momento?
a) Internação hospitalar para investigação diagnóstica pela alta taxa de recorrência e presença de fatores de risco (hipertensão arterial, tabagismo e sedentarismo)
b) Investigação ambulatorial com solicitação de tilt test.
c) O diagnóstico é pseudo-sincope psicogênica e deve-se aumentar a dose de venlafaxina.
d) O diagnóstico é síncope vasovagal e deve-se iniciar o tratamento.
e) Investigação ambulatorial com solicitação de ecocardiograma e teste ergométrico.
+
-
Síncope
Avaliação Cardíaca
Frequente ou
Severa Ùnica/Rara
Observação Avaliar
• TE: resposta cardiovascular normal ao esforço, sem alterações sugestivas de isquêmia
Ecocardiograma
Holter de 24 horas
Frente à avaliação cardíaca não invasiva negativa, qual seria a conduta mais apropriada.
a) Angiotomografia coronária
c) Tilt Test
d) Estudo Eletrofisiológico
Síncope
Avaliação Cardíaca
Frequente ou
Severa Ùnica/Rara
Observação Avaliar
SNA
Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martín A, Probst V, Reed MJ, Rice CP, Sutton R,
Ungar A, van Dijk JG; ESC Scientific Document Group . 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 ;39(21):1883-1948.
Angiotomografia Coronária / REMA
Probst MA, Kanzaria HK, Gbedemah M, Richardson LD, Sun BC. National trends in resource utilization associated with ED visits for syncope. Am J Emerg Med. 2015;33(8):998-1001.
21%
45%
Angiotomografia Coronária / REMA
Probst MA, Kanzaria HK, Gbedemah M, Richardson LD, Sun BC. National trends in resource utilization associated with ED visits for syncope. Am J Emerg Med. 2015;33(8):998-1001.
- Confirmação diagnóstica das doenças cardíacas estruturais não esclarecidas pela ECO; doenças cardíacas infiltrativas e congênitas.
- Displasia Arritmogênica de VD
Estudo Eletrofisiológico
Linzer M, Yang EH, Estes NA, 3rd, et al. Diagnosing syncope. Part 2: unexplained syncope. Clinical Efficacy
Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 1997; 127:76-86.
Estudo Eletrofisiológico
Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martín A, Probst V, Reed MJ, Rice CP, Sutton R,
Ungar A, van Dijk JG; ESC Scientific Document Group . 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 ;39(21):1883-1948.
3% dos casos de síncope inexplicada
Teste de Inclinação
0
50
100
150
200
250
300
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59
0
20
40
60
80
100
120
Te m po (m inuto s )
DDH= decúbito horizontal TILT= inclinação ortostática PA= pressão arterial FC= frequência cardíaca
MSC=massagem dos seios carotídeos
DDH TILT
Em relação ao tilt test podemos afirmar:
a) Uma resposta positiva cardioinibitória durante o tilt test prediz, com alta probabilidade sincope por assistolia espontânea.
b) A presença de uma resposta vasodepressora ou mista durante o tilt test não afasta a possibilidade de sincope por assistolia espontânea.
c) O tilt test é útil para avaliar a “susceptibilidade hipotensora” o que pode ter implicações para o tratamento.
d) O tilt test pode ser útil para diferenciação de síncope, epilepsia e pseudo-sincope psicogênica.
e) Todas estão corretas
Frente as avaliações negativas, qual seria a conduta mais apropriada.
a) Acompanhamento clínico
c) Quadro de pseudo-síncope psicogênica e nova avaliação da psiquiatria
d) Estudo Eletrofisiológico
síncope neurocardiogênica Síncope inexplicada
Avaliação completa
Loop implantável
Para avaliação de arritmia, considerar EEF se história IM.
Considerar CDI se FEVE ≤ 0,30, com ou sem história IM.
Normal
História Clínica
AGS, feminina, 40 anos, separada, branca, natural de Itapecerica da Serra.
QP: Quedas freqüentes.
HMA: Há 5 anos refere quedas súbitas associadas a perda do tônus muscular, sem sinais prodrômicos, com duração de
aprox. 2 minutos. Relata como fatores desencadeantes: crises de riso e emoções. A recuperação é espontânea sem
sequelas, entretanto em algumas ocasiões houve uma fala desconexa, sendo interpretado como confusão mental
pelo médico consultor de sua cidade. As crises são esporádicas com frequência variável sendo referido
aproximadamente 10 episódios de perda da consciência. O quadro foi interpretado como epilepsia há 5 anos e
introduzido fenobarbital sem sucesso. O paciente foi encaminhado para avaliação psiquiátrica há 1 ano e iniciado
venlafaxina com discreta melhora. Há 1 dia apresentou novo evento enquanto brincava com seus filhos, na posição
sentada.
Antecedentes
HPP: Refere quadro de fadiga, sonolência importante e desânimo desde a idade adulta.
HAS em uso de captopril 50 mg/d. Nega demais doenças sistêmicas, cirurgias ou internações prévias
HF: Pai falecido por infarto do miocárdio aos 58 anos; Mãe falecida por acidente vascular cerebral. Não sabe referir sobre doenças dos avos. É filha única. Tem 2 filhos saudáveis com 15 e 12 anos.
HSP: Desempregada há alguns anos. Tabagismo (20 anos/maço), sedentarismo
Depressão em tratamento (SIC)
Protocolo de Avaliação de sonolência Excessiva Diurna
Sonolência Excessiva: Polissonografia Noturna e TLMS diurna
• Teste de latência múltipla
• Exame molecular de presença de ALELO HLA DQ 0602 pela suspeita de Narcolepsia: positivo
Diagnóstico: Narcolepsia com crises de catalepsia
Narcolepsia
• A narcolepsia é uma doença crônica de causa genética auto-imune com disfunção da
neurotransmissão das hipocretinas.
• Ataque de sono súbito com perda do tônus muscular.
• Padrão bimodal : incidência aumentada no final da adolescência e quinta década de vida.
• Caracterizada:
fragmentação do sono
• Cataplexia é o enfraquecimento súbito e incontrolável do corpo normalmente após emoções (riso) gerando queda. Não existe perda efetiva da consciência (sono)
• Alucinações hipnagógicas podem estar presentes frequentemente confundidas com confusão mental ou alteração psiquiátrica.
• Média para o diagnóstico 10 anos sendo necessário a suspeita clínica.
Cataplexia
Cataplesia caracterizada por súbita fraqueza muscular face, pescoço, membros e tronco seguido de sono, usualmente secundário a um estímulo emocional positivo.
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico Diferencial
Tratamento Instituído
• Horários regulares
•Proscrito álcool e drogas sedativas.
•
clínico.
casos de síncope