ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. SDENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “GASTROENTERITIS’

DI RUANG KENANGA RSUD CIAMIS

PENGKAJIANMRS                           : 09 November 2015                                Jam    : 18.00 WIBNo Ruangan              : KenangaPengkajian tanggal   : 10 november 2015                                  Jam    : 16.00 WIB

A.Identitas PasienNama pasien        : Ny.” S “Jenis kelamin       : PerempuanUmur                   : 23 Tahun   Alamat                 : Ds.Waru kulon pucukAgama                 : islamPekerjaa               : SwastaSuku bangsa        : JawaDiagnosa medic : Gastroenteritis

Yang bertanggung jawabNama                   : Tn. “ F “Pekerjaan             : SwastaAlamat                 : Ds. Waru Kulon PucukAgama                 : IslamPendidikan          : SMPHub. Dengan pasien : Ayah

B. Riwayat KesehatanKeluhan UtamaSaat MRS              : Demam, diare, disertai muntahSaat pengkajian      : Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam, disertai muntah.

Riwayat Penyakit SekarangIbu mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari, lalu dibawa ke Balai Pengobatan AS SYIFA Desa Waru Kulon Pucuk Lamongan.

Riwayat Penyakit DahuluIbu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam sekali warna kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau makan.

Riwayat Penyakit KeluargaIbu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang perna mengalami sakit diare seperti yang di alami klien.

Riwayat SosialIbu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya dan ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah.

C. Pemeriksaan FisikKeadaan umum          : klien lemah, panas, muntah dan diareKesadaran                   : composmentisTTV                            : Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu 390 C,RR 22x/mntPemeriksaan Head to toe

a) Kepala   Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit kepala bersih.

b) Mata      Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata cowong.

c) Mulut   Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.

d) Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip.

e) Telinga Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad serumen.

f) Leher    Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.

g) Dada Inspeksi         : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan

dinding dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan. Palpasi           : Tidak ada benjolan mencurigakan Perkusi          : paru-paru sonor, jantung dullnes Auskultasi   : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak

ada suara nafas tambahan.h) Perut

Inspeksi   : simetris Auskultasi   : Peristaltik meningkat 40x/mnt Palpasi     : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik

Perkusi        : Hipertimpan,perut kembung Punggung   : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis,

lordosis, skoliosis) tidak ada nyeri gerak.

i) Genetalia   jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit perineal kemerahan

j) Anus            Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.

k) Ekstremitas Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas, tidak ada odem.

D. Pengkajian Fungsional Gordon1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang  penting, jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.

2. Pola nutrisi dan metabolicMakan    : Ny. “ S “ tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum sakit diare mau menghabiskan 1 porsi makan.Minum   : Ny. “ S “ minumnya tidak terlalu banyak.

3. Pola EliminasiBAK     :5x/hariBAB     :5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir

4. Pola aktifitas dan latihanPasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan

5. Pola istirahat tidurPasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidurPola persepsi sensoris dan kognitifPasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya

6. Pola hubungan dengan orang lainPasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya

7. Pola reproduksi / seksualKlien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia

8. Pola persepsi diri dan konsep diriKlien ingin sembuh dengan cepat

9. Pola mekanisme kopingJika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan

10. Pola nilai kepercayaan / keyakinanKeluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Allah SWT.

  Pemeriksaa Serologi/ ImunologiJenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Tes widal-O - (Negatif) Negatif-H 1/80 Negatif-PA - (Negatif) Negatif-PB -(Negatif) Negatif

Therapy  :1.      Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.2.      Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500 mg/ml) : Golongan Analgesik3.      Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina 200mg/ 2ml) : Antasida dan Ulkus4.      Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik.

  ANALISA DATA          Nama pasien       : Ny. “S”                                     No. Ruangan     : Kenanga          Umur              : 23 tahun

Data Masalah keperawatan EtiologiDS : klien mengatan berak kuning kehijauan bercampur lendirDO : Turgor kulit menurun, mulut kering, malas makan

Gangguan keseimbangan cairan

Output yang berlebihan

DS : Pasien mengatakan bahwa mengalami perut kembungDO : setelah dilakukan perkusi diketahui klien distensi, klien tampak menahan kesakitan.Peristaltik : 40x/ menitSkala nyeri :P : sebelum dan sesudah BABQ : nyeri seperti teremasR : pada regio epigastriumS : skala nyeri 5T : sering

Gangguan rasa nyaman (nyeri)

Hiperperistaltik

DS : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kaliDO :klien tampak lemas, mata cowong.

Gangguan pola eliminasi BAB

Infeksi bakteri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan2.      Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik3.      Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri

INTERVENSI

No.Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1 Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan 2x24 Jam dengan Tujuan : volume cairan dan elektrolit dalam tubuh seimbang (kurangnya cairan dan elektrolit terpenuhi)Dengan KH :-          Turgor kulit cepat kembali.-          Mata kembali normal-          Membran mukosa basah-          Intake output seimbang

1.        pantau tanda kekurangan cairan2.        observasi/catat hasil intake output cairan3.        anjurkan klien untuk banyak minum4.        jelaskan pada ibu tanda kekurangan cairan5.        berikan terapi sesuai advis :-          Infus RL 15 tpm

1.      Menentukan intervensi selanjutnya2.      Mengetahui keseimbangan cairan3.      Mengurangi kehilangan cairan4.      Meningkatkan partisipasi dalam perawatan5.      mengganti cairan yang keluar dan mengatasi diare

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam denganTujuan : rasa nyaman terpenuhi, klien  terbebas dari distensi abdomendengan  KH :-          Klien tidak menyeringai kesakitan.-          Klien mengungkapkan verbal (-)-          Wajah rileks-          Skala nyeri 0-3

1.      Teliti keluhan nyeri, cacat intensitasnya (dengan skala0-10).2.      Anjurkan klien untuk menghindari allergen3.      Lakukan kompres hangat pada daerah perut4.      Kolaborasi-          Berikan obat sesuai indikasi-          Steroid oral, IV, & inhalasi-          Analgesik : injeksi novalgin 3x1 amp (500mg/ml)-          Antasida dan ulkus : injeksi ulsikur 3x1 amp (200mg/ 2ml)

1.      Identifikasi karakteristik nyeri & factor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok & untuk mengevaluasi ke efektifan dari terapi yang diberikan.2.      Mengurangi bertambah beratnya penyakit.3.      Dengan kompres hangat, distensi abdomen akan mengalami relaksasi, pada kasus peradangan akut/peritonitis akan menyebabkan penyebaran infeksi.4.      Kortikosteroid untuk mencegah reaksi alergi.5.      Analgesik untuk

mengurangi nyeri.3 Setelah Dilakukan

Tindakan Keperawatan 2x24 Jam dengan Tujuan : Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari dengan KH :-          Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt )-          Leukosit : 4000 – 11.000-          Hitung jenis leukosit : 1-3/2-6/50-70/20-80/2-8

1.      Mengobservasi TTV2.      Jelaskan pada pasiententang penyebab daridiarenya3.      Pantau leukosit setiap hari4.      Kaji pola eliminasi klien setiap hari5.      Kolaborasi-       Konsul ahli gizi untuk memberikan diet sesuai kebutuhan klien.-       Antibiotik: cefotaxime 3x1 amp (500mg/ml)

1.      kehilangan cairan yang aktif secar terus menerus akan mempengaruhi TTV2        Klien dapat mengetahui penyebab dari diarenya.3        Berguna untuk mengetahui penyembuhan infeksi4        Untuk mengetahui konsistensi dan frekuensi BAB5        Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada kebutuhan.

3IMPLEMENTASI  KEPERAWATANNama pasien         : Ny. “ S “                                No.ruangan       : kenangaUmur                    : 23 tahun

TGL/JAM

NO.Dx IMPLEMENTASI RESPON PS TTD

10/10 1516.00

16.15

16.25

21.00

11/11/15 06.30

07.30

1,2,3

1

1,2

1,2

1,3

2,3

-          Mengkaji keluhan pasien-          Mengobservasi TTV setiap 8 jam

-          Menentukan tanda-tanda kekurangan cairan-          Memasang infus RL 15 tpm

Memberikan obat:         Injeksi Novalgin 1 amp         Injeksi Ulsikur 1 amp         Injeksi Cefotaxime 1 amp-          Menganjurkan untuk klien banyak minum

-          Menganjurkan klien untuk istirahat dan melakukan kompres hangat pada daerah perut-          Mengobservasi TTV-          Mengganti infus RL 15 tpm-          Mengkaji pola eliminasi klien

Memberikan obat:         Injeksi Novalgin 1 amp

DS : Klien mengatakan bahwa BAB       berkali-kali, muntah, dan perut kembung.DO : Turgor kulit menurun,mulut kering, mata cowong, dan menahan kesakitanTD = 80/50 mmHg, S = 390 C, N= 112, tampak lemah ,RR 22x/mnt

DS : klien mengatakan akan minum yang banyakDO  :Turgor kulit berkurang, mukosa mulut kering,disertai muntah.

DS  : expesi wajah klien sedikit rileksDO  : keluarga kooperatif,dan akan memberikan banyak minum agar klien tidak dehidrasi

 DS  : -DO  : Ny. “ S “ keluarga kooperatif

DS  : -DO  : TD = 100/70, S = 380, N = 100x/mnt, RR = 20x/mnt

DS  : -DO  : Keluarga kooperatif

DS  : Klien mengatakan akan makan

08.50

11.30

14.00

12/11/1506.00

06.30

08.00

08.30

10.00

1,3

1,2

3,2

1,2,3

3

1,3

2,3

3

         Injeksi Ulsikur 1 amp         Injeksi Cefotaxime 1 amp

Observasi/catat hasil intake output cairanMenganjurkan makan dalam porsi sedikit tapi sering.

-          Menyuruh pasien banyak minum agar tidak dehidrasi-          Jelaskan pada keluarga tanda-tanda kekurangan cairan

 Memberikan obat:         Injeksi Dexa 1 amp         Injeksi Ulsikur 1 amp         Injeksi Cefotaxime 1 amp

-          Mengopservasi  TTV-          Mengganti cairan infus + drip Neurobio

Menganjurkan makan dalam porsi dikit tapi sering

Mengopservasi tanda tanda dehidrasi

Memberikan obat         Injeksi Ulsikur 1 amp         Injeksi Cefotaxime 1 amp

Observasi leukosit

dalam porsi kecil tapi sering.DO  : Keluarga kooperatif

DS  : pasien mengatakan akan minum sesering mungkinDO  : Ny. “S” keluarga kooperatif

DS  : -DO  : Ny. “ S “ keluarga kooperatif

DS : -DO : TD = 100/70, S = 370, N = 100x/mnt, RR = 22x/mnt

DS : klien mengatakan akan makan dalam porsi kecil tapi sering.DO  :  keluarga kooperatif

DS  : -DO  : Turgor kulis sedikit membaik , mukusa mulut lembab, muntah berkurang,diare berkurang.

 DS  :pasien mengatakan nyeri saat disuntikDO  : Obat masuk tidak ada tanda alergi

DS : -DO : Leukosit :  8600/mm3Hitung jenis leukosit : 1-3/2-6/50-70/20-80/2-8

EVALUASI KEPERAWATAN

No.Dx Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD

1.

2.

3.

10/11/2015 S : Kien mengatakan bahwa masih merasa lemasO : -    Klien masih tampak lemas-          Aktifitas klien masih dibantu keluarganyaA : Masalah belum teratasiP : Intervensi 1-4 dilanjutkan

S : Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa sakitO : -    Kien tampak menyeringai kesaklitan-          Klien terus memegangi perutnya-          Skala nyeri 3A : Masalah belum teratasiP : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

S  : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kali,sudah mulai berkurang 2x/hari, masih merasa mual tapi tidak sampai muntah.O : - klien BAB 2x/hari       - Turgor kulit kembali < 1 detik       - Mata tidak cowong       - Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan porsi  makannya       - Klien tidak muntahA : Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi sebagianP : Pertahankan intervensi 1-4  dilanjutkan-          Kaji intak output cairan setiap 8 jam-          Pantau tanda-tanda dehidrasi

1. 11/11/15 S : Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehatO : -    Klien tampak lebih sehat-          Klien lebih mandiri dalam melakukan aktifitasnya-          Turgor kulit < 1 detik kembali-          Mata tidak cowong-          Mukosa mulut tidak keringA : Masalah teratasi

2.

3.

P : Intervensi dihentikan

S : Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit berkurangO : Klien menyeringai menahan sakit, skala nyeri 2A : Masalah tertasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-2/harimual sudah berkurang, tidak muntah lagi.O : -    Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit lunak-          Klien menghabiskan  makanannya-           Klien tidak muntah-          Turgor kulit kembali < 1 detik-          Mata tidak cowong-          Mukosa mulut tidak kering-          Klien minum 1000cc/hariA : Masalah teratasi sebagaianP : Intervensi 1-4 dilanjutkan

1.

2.

12/11/15 S: Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak sakitO : -    Skala nyeri 0-          Klien tidak menyeringai kesakitanA : Masalah teratasiP : Intervensi dihentikan

S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak merasa mual dan muntah, konsistensi BAB lunak.O : -    Klien BAB dengan konsistensi lunak-          Klien tidak merasa mual dan muntah-          Klien menghabiskan porsi makannya dan minum kurang lebih 1500cc/hari-          Jumlah leukosit normalA : Masalah teratasiP : Intervensi dihentikan