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Dislipemia Aterogénica
¿modifica el riesgo de nuestros pacientes?
Teresa Mantilla Morató
Centro de Salud Universitario Prosperidad Madrid
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
HDL
LDL pequeñas y
densas
Efecto
proaterogénico
Dislipemia aterogénica
Es la alteración lipídica más frecuente en los pacientes coronarios (60%)2
1.Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment
of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.
JAMA. 2001;285:2486-97.
2. Austin MA. Triglyceride, small, dense low-density lipoprotein, and the atherogenic lipoprotein phenotype. Curr Atheroscler Rep. 2000 May;2(3):200-7.
QM
VLDL TG
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Otros componentes de la Dislipemia
aterogénica
• Aumento del Colesterol no-HDL. • Descenso de Apolipoproteína A1. • Aumento de Apolipoproteína CIII. • Aumento del cociente Apo B/Colesterol Total. • Aumento de remanentes de TG • Aumento de la actividad de la CETP (Proteína
transferidora de ésteres de colesterol) • Aumento de la Lipasa Hepática (LH). • Descenso de la actividad de la lipoproteín lipasa
(LpL).
Krauss RM. Dietary and genetic probes of atherogenic dyslipidemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:2265-72.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Dislipemia aterogénica
Expresión fenotípica
Es la dislipemia más frecuentemente
encontrada en:
• ECV (cardiopatía coronaria) precoz.
• Situaciones de Insulinorresistencia
– Diabetes
– Sídrome Metabólico.
– Obesidad
• Hiperlipemia Familiar Combinada
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Dislipemia aterogénica en nuestro
medio
Infradiagnosticada
o 27% de los pacientes con alto riesgo.
o 34% de los pacientes con DM.
Infratratada
o < 2% de la población con dislipemia.
o < 3% de la población con cardiopatía isquémica.
Infracontrolada
o 38% de los pacientes de alto riesgo (44% de los DM) tratados con estatinas tienen hiperTG.
o 25% de los pacientes de alto riesgo (36% de los DM) tratados con estatinas tienen HDL bajo.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
MUJERES HOMBRES SCORE
Los pacientes exfumadores se anotarán como no
fumadores cuando cumplan un año del abandono de
su hábito.
Los pacientes con CT > 320 mg/dl; c-LDL > 240 mg/dl
o tensión arterial (TA) > 180/110 mm Hg se
consideran directamente como de ALTO RIESGO.
Tienen más riesgo que el calculado en las tablas los
siguientes pacientes:
•Fumadores de > 20 cigarrillos/día.
•Antecedentes familiares de ECV prematura. El riesgo
calculado debe aumentarse al menos un 50% como
factor de corrección.
•En los pacientes con índice tobillo-brazo (ITB) < 0,9
debe multiplicarse su riesgo por 2,3 o pasarse a la
categoría de riesgo superior a la calculada.
•Presencia de xantelasmas (factor de corrección de
1,4).
•PCR ultrasensible elevada > 3 mg/dl sin otra causa
que la aterosclerosis (factor de corrección 1,34).
•Síndrome metabólico (factor de corrección 1,5-2).
Blasco Valle M, Álvarez Cosmea A, Ferreras Amez JM, Lago Deibe F, Navarro Brito E, Párraga Martínez I, et al. Guía Manejo de las Dislipemias en AP.
Grupo de trabajo de la semFyC; 2012.
GUÍAS semFYC 2012 para el
tratamiento de las dislipemias Atención Primaria Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
La dislipemia aterogénica aumenta el riesgo
coronario vs solo el cLDL elevado
Brazo placebo del Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) — Análisis de subgrupo
n=284 n=284
20,9
8,5
35,9
12,2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Eventos coronarios graves Mortalidad coronaria
Ta
sa
de
eve
nto
s, %
n=237 n=237
Sólo cLDL elevado
cLDL elevado + cHDL en el cuartil más
bajo/triglicéridos en el cuartil más alto
(tríada lipídica)
cLDL=colesterol de lipoproteínas de baja densidad; cHDL=colesterol de lipoproteínas de alta densidad. Adaptado de
Ballantyne CM y cols. Circulation. 2001;104:3046–3051.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
A pesar de un tratamiento óptimo con estatinas y lograr los objetivos de cLDL persiste un riesgo de sufrir
enfermedades cardiovasculares inaceptablemente elevado
Modificado de Libby P. J Am Coll Cardiol. 2005:46:1225–1228.
100
80
60
40
20
0
Eventos coronarios graves residuales (%)
62% 75% 75% 73% 78%
Reducción de eventos coronarios graves (%)
-100
-80
-60
-40
-20
0
4S LIPID CARE Estudio HPS TNT 20.536 4.159 9.014 4.444 Núm. 10.001
-38% -25% -25% -27% -22%
Prevención Secundaria Riesgo elevado
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
% c
on
even
to
0 3 18 21 24 27 30 6 9 12 15
Meses de seguimiento
Pravastatina 40 mg cLDL 95 mg/dL (2,46 mmol/L)
(26,3%)
Atorvastatina 80 mg cLDL 62 mg/dL (1,6 mmol/L)
(22,4%)
30
25
20
15
10
5
0
Cannon et al. N Engl J Med. 2004;350:1495–1504.
El riesgo de sufrir un evento sigue siendo elevado incluso en aquellos pacientes sometidos a un tratamiento intensivo de reducción del cLDL, PROVE-IT: Muerte por todas las causas o evento cardiovascular grave
3,9%
Reducción
absoluta
del riesgo
Riesgo residual
P=0,005
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
El Riesgo Residual representa el riesgo que
permanece después de la intervención terapéutica
Riesgo Absoluto (antes de la intervención)
Reducción del riesgo (después de la intervención)
Riesgo Residual
(RR)
FR no modificables
FR modificables
Dislipemia
aterogénica
S. Metabólico
Diabetes
HTA
Tabaco
Otros
Componentes
del RR
RR
Adaptado de Jean-Charles Fruchart, Frank Sacks, Michel Hermans. Residual risk reduction initiative. R3i
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
11
Mecanismos relacionados con la
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
LDL pequeñas
y densas
Quilomicrones
remanentes
Modificaciones
Coagulación
Los TG altos tanto en ayunas como postprandiales son factores
independientes de riesgo cardiovascular
VLDL
remanentes
HDL
RQM
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
12
Incidencia de eventos coronarios
según niveles de TG y de HDL
128112
83
40 27 27109
47100
50
100
150
>200 150-199 <150
>55
35-55
<3540 27
Inc
ide
nc
ia C
HD
(po
r 1
00
0 e
n 6
añ
os
Triglicéridos (mg/dl)
HDL (mg/dl)
Incidencia de enfermedad coronaria por 1000 sujetos en un periodo de 6 años
Assman G et al. Atherosclerosis 124 Suppl (1996) S11-S20
Estudio PROCAM
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
C-HDL y enfermedad coronaria en pacientes
tratados con estatinas que alcanzan cifras muy
bajas de C-LDL Treating New Targets (TNT). Análsis de los pacientes que alcanzan
colesterol LDL <70 mg/dl
P=0.03 0
2
4
6
8
10
12
Quintil 1
(<37)
Quintil 2
(37 to <42)
Quintil 3
(42 to <47)
Quintil 4
(47 to <55)
Quintil 5
(≥55)
Riesgo relativo (95% CI) vs Quintil 1
Quintil 2 0.85 (0.57–1.25)
Quintil 3 0.57 (0.36–0.88)
Quintil 4 0.55 (0.35–0.86)
Quintil 5 0.61 (0.38–0.97)
Incid
encia
acum
ula
da 5
añ
os (
%)
Barter P et al. N Engl J Med 2007;357:1301-10.
C-HDL=colesterol de lipoproteínas de alta densidad;
C-LDL=colesterol de lipoproteínas de baja densidad
Quintil de colesterol HDL
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Elevado
Dislipemia Diabética
Descenso
Triglicéridos
VLDL
LDL y LDL pequeña y densa
Apo B
HDL
Apo A-I
“Dislipemia Aterogénica”
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Las HDL tienen múltiples beneficios cardiovasculares
Vasodilatación2,4,5 Antitrombótico4,5
HDL
Aterosclerosis
1Barter P. Eur Heart J Suppl. 2004;6(Suppl. A): A19–A22; 2Tabet F, Rye KA. Clin Sci 2009;116:87-98; 3Yvan-Charvet et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30;139-143; 4O’Connell BJ, Genest J, Jr. Circulation. 2001;104:1978–1983; 5Calabresi et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:1724–1731.
Antiinflamatorio2,3 Antioxidante2
Transporte reverso
de colesterol1
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Transporte reverso del colesterol
Adaptado de Barter P. Eur Heart J Suppl. 2004;6(Suppl A): A19–A22.
LDL
Factores de riesgo
HDL
LDL (ApoB)
HDL (ApoA-I)
ApoA-I
ApoB
SR-B1
VLDL (ApoB)
Hígado
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001 http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm
1% disminución
en LDL reduce
riesgo de EC
1%
1% aumento
en HDL reduce
riesgo de EC
3%
Lipoproteínas ricas en TG
VLDL VLDLR IDL LDL LDL pequeña,
densa
Apo B Apo
B Apo
B Apo B
Apo A
HDL
Relación entre cambios en los niveles de
cLDL y cHDL y Riesgo Coronario Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
LDL Contiene Múltiples Subclases Diferentes en Tamaño y Contenido Lipídico
.
Asociación con Riesgo Cardiovascular
Grande
Pequeña
Menos aterógenica
* La Distribución de subclases es Independiente de C-LDL.
Más Aterogénica
1
2
3
4
↓aclaramiento por LDL-R
↑entrada pared arterial ↑ retención arterial
↑oxidación Cursa resist. Insulina Cursa ↑TG y ↓ C-HDL
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
C-No-HDL Incluye Todas las lipoproteinas aterogénicas
Very low-density lipoprotein – Origen hepático – TG >> CE – Transporta lípidos del hígado a periferia
HDL
LDL
IDL
VLDL
Lip
op
rote
inas A
tero
gé
nic
as N
o-H
DL
;
Co
ntienen A
po
B1
00
Intermediate-density lipoprotein – Deriva de la pérdida de TG en VLDL
– También conocida como párticulas intermedias
Low-density lipoprotein – Procede de la pérdida de TG por IDL
– CE>>TG
High-density lipoprotein – Reduce colesterol en los tejidos periféricos
Lp(a) Lipoproteina (a)
– Formada por la adición de apo (a) a LDL
– Muy aterógena
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
¿Por qué Utilizar como Objetivo el C-No–HDL?
TG 120 mg/dL 400 mg/dL C-VLDL 24 mg/dL 88 mg/dL C-LDL 145 mg/dL 89 mg/dL C-HDL 40 mg/dL 32 mg/dL C-No–HDL 169 mg/dL 177 mg/dL TG/C-HDL 3.0 12.5 CT 209 mg/dL 209 mg/dL
Co
leste
rol (m
g/d
L)
Caso 1 Caso 2
50
100
150
200
225 TC= 209 mg/dL
HDL HDL
LDL
LDL
VLDL
VLDL
Colesterol
No–HDL=
177 mg/dL
Dos pacientes con similar nivel de CT. Sin calcular C-non–HDL, el Caso 2 puede no ser tratado y sin
embargo está en riesgo
Diana C-no–HDL = diana C-LDL + 30
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24
C-LDL vs. C-No-HDL
Ventajas del C-LDL
• Utilizado en la
mayoría estudios
• Utilizado en la guías
• Suele figurar en el
informe del
laboratorio
Ventajas del C-No-HDL
• Conceptuamente mejor (todos los lípidos aterógenos)
• FR de CI más fuerte
• Válido en HTG
• Válido sin ayuna
• Siempre es medido en perfil lipídico
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25
C-No-HDL vs. Apo B
Ventajas de Apo B
• Apo B puede ser agente causal en aterosclerosis
• ¿Fuerte predictor CI?
• ¿Complementario de C-no-HDL?
Ventajas de C-No-HDL
• Evalua mejor Contenido de Colesterol
• Gratis con perfil lipídico (no necesita determinaciones extras)
• Bien estandarizado
• Incorporado en la guías
Apo B ligeramente mejor, pero más caro. C-No-HDL, más asequible, pero añadir apo B puede se útil
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C-LDL Infraestima el Riesgo ECV en casos de
LDL pequeñas y densas LDL Grande LDL pequeña, densa
Apo B LDL-C
130 mg/dL
Menos partículas y Menor Riesgo/Particulas
Más Partículas y Mayor Riesgo/Particulas
Ester
Colesterol
Más Apo B
Otvos JD, et al. Am J Cardiol. 2002;90:22i-29i.
Perfil Lipidos:
CT 198 mg/dL
C-LDL 130 mg/dL
TG 90 mg/dL
C-HDL 50 mg/dL
C-No–HDL 148 mg/dL
Perfil Lipidos:
CT 210 mg/dL
C-LDL 130 mg/dL
TG 250 mg/dL
C-HDL 30 mg/dL
C-No–HDL 180 mg/dL
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Diámetro de LDL y Triglicéridos
R= –0.88
28
27
26
25
24
23 0 1 2 3 4 5 6
TG Plasma (mmol/l)
Diá
metr
o d
e L
DL
(n
m)
Scheffer et al. Clin Chem 1997;43:1904–12
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29
National Lipid Association - 2014
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
30
National Lipid Association - 2014 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
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CANADA 2012
Objetivos terapéuticos
• Colesterol no-HDL es un mejor objetivo que apoB por la
facilidad de su cálculo.
• En riesgo intermedio es donde se nombra a la DA.
• Tto no estatínico: subgrupo con HDL bajo y TG altos posible
beneficio pero no concluyente.
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Nonstatin safety recommendations
Future updates to the blood cholesterol guideline
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ESTRATEGIA INICIAL
ESTATINAS
PRIORIDAD
LDL
LDL : < 100 mg/dl
LDL : < 70 mg/dl
HDL
¿Son realmente objetivos secundarios?
POSTERIORMENTE ASOCIAR
Col No-HDL TG
Tratamiento DA Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
42
Terapias no farmacológicas para
aumentar el cHDL Intervención
terapéutica
Incremento en los
niveles de c-HDL (%) Mecanismo de acción
Ejercicio aeróbico
5–10 • Pre--HDL
• Transporte reverso de colesterol
• LPL y subpoblaciones ateroprotectoras
Dejar de fumar 5–10 • LCAT y transporte reverso de colesterol
• CETP
Pérdida de peso
0,009 mmol/L
(0.34 mg/dL )
por cada kilogramo de
pérdida de peso
• LCAT
• Transporte reverso de colesterol
• LPL
Consumo de
alcohol
5–15 • ABCA1
• apo A-1 y paraoxonasa
• CETP
Factores de la dieta
(n-3 PUFA, n-6
PUFA, MUFA)
0–5 • Mejora relación c-LDL: c-HDL y
subpoblaciones ateroprotectoras
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Asociar:
Ezetimibe, resinas o niacina si cLDL > 100 mg/dl.
Fenofibrato, niacina o AG Omega 3 si TG > 150 mg/dl,
cHDL < 40 mg/dl en varón, < 50 mg/dl en la mujer.
Control global del perfíl lipídico: cLDL,
TG y cHDL dentro de objetivos
terapéuticos
Dieta específica
Ejercicio físico
Control de peso
consumo de alcohol
No fumar
Si
Mantener el plan establecido
Manejo integral de la dislipemia
Objetivo primario: cLDL
Objetivos secundarios: c no-HDL, TG y cHDL
DISLIPEMIA ATEROGÉNICA
Modificación estilo de vida Estatinas
Si
Continuar con estatinas
No
¿Se alcanzan los objetivos?
No
Díaz Rodríguez, A. Manejo de la dislipemia aterogénica.Casos clinicos en hipercolesterolemia. Madrid. Euromedice 2011.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015
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Conclusiones DA
● Tres características básicas
●Niveles elevados de TG
●Niveles bajos de cHDL
●LDL pequeñas y densas
● asociada con las ECV, DM 2, SM, obesidad, hiperlipemia familiar combinada
● Valorar el Riesgo Residual .
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Conclusiones
●MEV y fármacos para conseguir los objetivos
●No-HDL mejor marcador que LDL
●Realizar un tratamiento integral de la dislipemia para reducir la ECV en estos pacientes
Colaboración
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