Upload
drrian18
View
117
Download
16
Embed Size (px)
DESCRIPTION
rehab
Citation preview
BAB II
REHABILITASI SENDI SIKU
James R. Andre, MD; Kevin E. Wilk PT; David Groh, PT
2.1 Dislokasi Sendi Siku
2.1.1 Dasar Rehabilitasi
Kebanyakan dislokasi sendi siku terjadi akibat hiperekstensi di mana prosessus olekranon terdorong masuk ke dalam fossa olekranon yang menyebabkan troklear berada di atas prosessus koronoid. Kebanyakan dislokasi sendi siku terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Dislokasi anterior terjadi hanya pada 1-2% pasien.
2.1.2 Klasifikasi
Klasifikasi umum dislokasi sendi siku membagi jejas menjadi dislokasi anterior dan dislokasi posterior. Berdasarkan posisi akhir olekranon saat istirahat terhadap distal humerus, dislokasi posterior dibagi menjadi posterior, posterolateral (paling banyak), posteromedial (paling jarang) atau lateral murni.
Morrey membagi dislokasi menjadi dislokasi komplit dan dislokasi perched. Karena menyebabkan robekan ligament yang lebih ringan, dislokasi perched memiliki fase penyembuhan dan rehabilitasi yang cepat. Untuk dislokasi komplit, kapsul anterior terganggu. Arteri brakialis juga mungkin robek atau teregang.
Banyak dislokasi sendi siku disertai dengan beberapa tipe keterlibatan ligamentum ulnar kolateral. Lebih spesifik, pita oblik anterior ligamentum ulnar kolateral juga ikut terlibat. Tullos, dkk menemukan robekan pita oblik anterior ligamentum ulnar kolateral dijumpai pada 34 dari 37 pasien yang sebelumnya mengalami dislokasi sendi siku posterior. Perbaikan ligamentum ini kadang-kadang diindikasikan pada atlet jika luka terjadi pada lengan dominan. Hal ini mengoptimalisasi kesempatan untuk kembali mengikuti level kompetisi atlet sebelumnya.
Fraktur ikutan terjadi pada sekitar 25-50% pasien dengan dislokasi sendi siku, kebanyakan fraktur terjadi pada kepala radius.
Gambar 2.1 Struktur Tulang Sendi Humeroradialis dan Humeroulnaris
Gambar 2.2 Klasifikasi dislokasi sendi siku yang disederhanakan menentukan prognosis. A, Perched (subluksasi). B, Lengkap (dislokasi).
(Dikutip dari: Morrey BF: Biomechanics of the bow and forearm, Orthop Sports Med 17:840, 1994).
2.1.3 Pertimbangan Rehabilitasi Umum
Sekuele dislokasi sendi siku yang paling umum terjadi adalah berkurangnya gerakan, terutama ekstensi.
Pada minggu ke-10, kontraktur fleksi pada sudut rata-rata 300 umum terjadi dan pada tahun kedua, kontraktur fleksi pada sudut 100 sering kali muncul. Kondisi ini tidak akan membaik seiring dengan perjalanan waktu.
Rehabilitasi terfokus pada upaya mengembalikan luas gerak awal dalam batas stabilitas sendi siku. Stress valgus pada sendi siku harus dihindari selama rehabilitasi.
Stabilisasi setelah reduksi dislokasi sendi siku harus ditentukan untuk menjamin rehabilitasi yang layak. Sendi siku digerakkan melalui latihan rentang gerak sendi pasif secara lembut, menghindari stress valgus. Redislokasi sendi siku setelah latihan rentang gerak pasif sederhana mengindikasikan adanya instabilitas valgus berat dengan ruptur ligamentum kolateral medial dan fleksor lengan bawah.
Untuk dislokasi yang stabil setelah reduksi, hasil terbaik dicapai dengan gerakan terproteksi lebih awal sebelum 2 minggu. Imobilisasi jangka panjang (lebih dari 2 minggu) berkaian dengan kontraktur fleksi yang lebih berat dan nyeri saat follow-up dan tidak mengurangi gejala-gejala instabilitas. Dislokasi sendi siku stabil efektif dengan latihan rentang gerak lebih awal dan penguatan umum sebagaimana protokol rehabilitas sendi siku lain. Stabilitas osseous inheren memungkinkan ekstensi dan fleksi lebih awal jika stress valgus dicegah setelah reduksi.
Dislokasi yang tidak stabil membutuhkan perbaikan ligamentum kolateral medial. Rehabilitasi dislokasi yang tidak stabil membutuhkan fase proteksi yang lebih panjang. Mulai pada minggu pertama, brace ROM dengan sudut antara 30-900 digunakan. Setiap minggu, pergerakan brace ini ditambahkankan sebanyak 50 ekstensi dan 100 fleksi. Pertambahan ini dikontrol secara langsung oleh sintesis kolagen dan proses remodeling yang terjadi dalam jaringan yang terlibat.
Rekurensi dislokasi sendi siku jarang dijumpai, terjadi hanya 1-2% setelah dislokasi sendi siku sederhana. Instabilitas rekuren lebih sering dijumpai jika dislokasi awal disertai dengan fraktur posterior atau jika insidens pertama terjadi pada masa kanak-kanak atau remaja.
Program rehabilitasi yang terlalu agresif dapat menyebabkan subluksasi rekueren, sedangkan program rehabilitasi yang terlalu konservatif dapat menimbulkan kontraktur fleksi; kejadian kontraktur fleksi lebih cenderung terjadi. Ekstensi sendi siku penuh kurang penting pada pasien non-atlet dan kemudian dapat sedikit dikorbankan untuk menjamin struktur sendi dan ligamentum diberikan waktu lebih lama untuk sembuh dan menurunkan risiko sublukasi atau dislokasi berulang.
Protokol Rehabilitasi
Dislokasi Sendi Siku Stabil ANDREWS & WILK
Hari 1-4 Imobilisasi sendi siku dengan splint posterior selama 3-4 hari
Memulai latihan light gripping
Memulai latihan rentang gerak aktif pada semua bidang
Memulai latihan isometrik bahu. Hindari stress valgus pada siku
Menggunakan modalitas pulsed ultrasound dan high-voltage galvanic stimulation (HVGS) jika diperlukan
Hari 5-9 Splint harus dilepas untuk memulai latihan
Memulai latihan rentang gerak aktif sendi siku beberapa kali sehari setelah splint dilepas tanpa latihan rentang gerak pasif
Memulai latihan rentang gerak aktif fleksi/ekstensi/supinasi/pronasi dan slow Upper Body Ergonometer (UBE)
Memulai latihan isometrik fleksi/ekstensi sendi siku pada berbagai sudut
Memulai penambahan latihan kekuatan bahu dengan stabilisasi sendi siku; memulai latihan isotonis pergelangan tangan
Hari 10-14 Melepaskan splint secara permanen
Meneruskan latihan rentang gerak aktif
Memulai program rehabilitasi sendi siku penuh, termasuk latihan rentang gerak pasif
Memulai penambahan latihan daya tahan, seperti toleransi sendi siku; memulai latihan supinasi dan pronasi
Melakukan latihan isotonik; hati-hati melakukan rotasi eksternal untuk mencegah stress valgus terhadap sendi siku
Brace berengsel boleh digunakan dan dikunci dari sudut 15-900 hingga 4 minggu jika ambang batas stabilitas menjadi perhatian
Kembali berolahraga Tidak diperbolehkan kembali berpartisipasi dalam olahraga hingga kekuatan (strength), daya ledak (power), dan daya tahan (endurance) 85-95% dari anggota gerak yang tidak terlibat
Brace digunakan dan dikunci sesuai dengan parameter untuk mencegah hiperekstensi sendi siku dan stress valgus ketika atlet kembali mengikuti kompetisi
Protokol Rehabilitasi
Dislokasi Sendi Siku Tidak Stabil ANDREWS & WILK
Fase 1- Fase Segera Pascareduksi
Minggu 0-3 Tujuan
Melindungi jaringan yang mulai sembuh
Mengurangi nyeri/inflamasi
Memperlambat atrofi otot
Mengatur splint atau brace ROM pada sudut kurang dari 100 daripada batas rentang gerak aktif ekstensi sendi siku
Melakukan fleksi sendi siku hingga toleransi pasien
Melakukan latihan rentang gerak aktif fleksi/ekstensi dan supinasi/pronasi pergelangan tangan, ekstensi 50 dan fleksi 100 setiap minggu (sepanjang tidak dijumpai fraktur ikutan)
Mencegah stress varus/valgus pada sendi siku
Memulai latihan lanjutan:
Latihan menggenggam
Latihan rentang gerak pergelangan tangan
Latihan isometrik bidang datar bahu (tanpa rotasi internal atau eksternal bahu); latihan isometrik biseps berbagai sudut
Menggunakan krioterapi
Menggunakan pulsed ultrasound atau HVGS
Fase 2-Fase Peralihan
Minggu 4-8Tujuan
Secara bertahap, meningkatkan latihan rentang gerak ekstensi sendi siku (100 setiap minggu)
Menstimulasi penyembuhan jaringan yang rusak
Mengembalikan dan meningkatkan kekuatan otot
Minggu 4 Mengatur brace fungsional pada sudut lebih besar 100 daripada minggu sebelumnya
Memulai latihan menggenggam ringan (light resistance) untuk lengan (1 lb)
Ekstensi, menekuk telapak tangan
Pronasi/supinasi
Fleksi/ekstensi sendi siku
Melanjutkan program rehabilitasi bahu dengan menekankan pada penguatan rotator cuff (menghindari gerakan rotasi internal/eksternal hingga minggu keenam)
Memulai latihan rentang gerak pasif lembut untuk fleksi/ekstensi sendi siku
Minggu 6 Melanjutkan latihan penguatan sendi siku
Memulai penguatan rotasi eksternal bahu
Melanjutkan program rehabilitasi bahu
Fase 3- Fase Penguatan Lanjutan
Minggu 9-13 Tujuan
Meningkatkan kekuatan (strength), daya ledak (power), daya tahan (endurance)
Mempertahankan rentang gerak penuh sendi siku
Secara bertahap, memulai aktivitas olahraga
Minggu 9 Memulai latihan eksentrik fleksi/ekstensi sendi siku
Melanjutkan program latihan isotonik untuk lengan bawah dan pergelangan tangan
Melanjutkan program rehabilitasi bahu (Thrower's Ten Program; lihat halaman 82)
Memulai latihan resistensi manual pola diagonal
Memulai program latihan pliometrik
Minggu 11 Melanjutkan seluruh latihan
Pasien boleh memulai aktivitas olahraga ringan (seperti bermain golf dan berenang)
2.2 Rekonstruksi Ligamentum Ulnaris Kolateral
2.2.1 Anatomi
Ligamentum ulnaris kolateral berawal dari epikondilus medial dan terdiri dari tiga pita, yaitu oblique anterior yang tetap meregang pada rentang gerak penuh, oblique posterior yang meregang selama fleksi dan mengendur selama ekstensi, dan oblique transversal yang tetap meregang pada seluruh rentang gerakan siku tetapi hanya sedikit berperan memberikan stabilitas medial.
Gambar 2.3 Kompleks ligamentum ulnaris kolateral dari siku, yang terdiri atas tiga kelompok serat otot (bundle), yaitu anterior, posterior, oblique transversal
(Dikutip dari: Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete, J Orthop Sports Phys Ther 17:305, 1993)
Di antara struktur jaringan lunak siku, ligamentum ulnaris kolateral memberikan kekuatan resistif utama untuk tekanan valgus yang terjadi selama kegiatan melempar (misalnya fase percepatan dan lanjutan fase melempar). Struktur ini biasanya robek akibat tarikan atau jejas valgus yang disebabkan oleh trauma berulang ketika melempar.
2.2.2 Rekonstruksi
Rekonstruksi ligamentum ulnaris kolateral adalah salah satu prosedur bedah yang paling banyak dilakukan pada atlet lempar. Selama fase percepatan melempar, tekanan sangat tinggi dan berulang yang dibebankan pada sendi siku bagian medial, sering mengakibatkan kegagalan fungsi ligamentum, radang pada tendon atau perubahan pada tulang. Hal ini dapat bervariasi sesuai dengan derajat regangan otot fleksor/pronator akibat penggunaan berlebihan hingga cedera (sprain) ligamentum ulnaris kolateral. Selain melempar, aktivitas olahraga yang dapat membebani ligamentum ulnaris kolateral, termasuk pukulan forehand pada tenis, ayunan golf yang tidak tepat, dan panco. Karena ligamentum ulnaris kolateral merupakan stabilitator utama terhadap stress valgus pada siku, rekonstruksi penting untuk atlet lempar kompetitif yang ingin kembali pada tingkat kemampuan mereka sebelumnya.
Cangkok autogen (autogenous graft), seperti halusis ekstensor longus palmaris biasanya digunakan untuk merekonstruksi ligamentum ulnaris kolateral. Cangkok kemudian menstimulasi fungsi dari ligamentum ulnaris kolateral, terutama bagian oblique anterior, memberikan pembatasan utama untuk stres valgus saat melempar. Selama prosedur tindakan bedah, nervus ulnaris dipindahkan ke sisi medial subkutan dan dilakukan pada tempat perlekatan pembungkus otot (fascia).
Tindakan pencegahan segera pasca operasi harus diperhatikan, terutama terkait dengan jaringan lunak dari tempat perlekatan fascia yang menstabilisasi nervus ulnaris. Oleh karena itu, pasien dipakaikan splint posterior pada sudur 900 selama satu minggu. Hal ini tidak menunda proses rehabilitasi secara keseluruhan. Walaupun demikian, latihan isometrik submaksimal untuk otot-otot pergelangan tangan serta otot fleksor dan ekstensor siku pada berbagai sudut dapat dimulai dalam minggu pertama jika semua stres valgus dihilangkan. Pada minggu kedua, pasien dipakaikan ROM brace yang ditempatkan pada sudut 30-900. Setiap minggu selanjutnya, gerakan ditingkatkan sebesar 5 derajat pada ekstensi dan 10 derajat pada fleksi, dengan restorasi gerakan penuh pada 6 sampai 7 minggu.
Protokol Rehabilitasi
Rekonstruksi Ligamentum Ulnaris Kolateral ANDREWS & MILK
Fase 1- Fase Segera Pascaoperasi
Minggu 0-3 Tujuan
Melindungi jaringan yang mulai sembuh
Mengurangi nyeri/inflamasi
Memperlambat atrofi otot
Minggu 1 Mengatur splint posterior agar terbentuk fleksi siku 900
Melakukan latihan rentang gerak aktif fleksi/ekstensi pergelangan tangan
Menggunakan rancangan kompresi siku (elbow compression dressing) selama 2-3 hari
Memulai latihan lanjutan:
Latihan menggenggam
Latihan rentang gerak pergelangan tangan
Latihan isometrik (kecuali eksternal bahu)
Latihan isometrik biseps
Menggunakan krioterapi
Minggu 2 Menggunakan ROM brace yang diatur antara sudut 30-1000
Memulai latihan isometrik pergelangan tangan
Memulai latihan isometrik fleksi/ekstensi siku
Melanjutkan seluruh latihan sebelumnya
Minggu 3 Menggunakan advance brace antara sudut 15-1100 (secara bertahap meningkatkan rentang gerak, 50 ekstensi dan 100 ekstensi setiap minggu)
Fase 2-Fase Peralihan
Minggu 4-8Tujuan
Secara bertahap, meningkatkan rentang gerak
Menstimulasi penyembuhan jaringan yang rusak
Mengembalikan dan meningkatkan kekuatan otot
Minggu 4 Mengatur ROM brace (antara sudut 100-1200)
Memulai latihan menggenggam ringan (light exercise) untuk lengan (1 lb)
Ekstensi, menekuk telapak tangan (wrist curls)
Pronasi/supinasi
Fleksi/ekstensi sendi siku
Melanjutkan program rehabilitasi bahu dengan menekankan pada penguatan rotator cuff (menghindari gerakan rotasi internal/eksternal hingga minggu keenam)
Memulai latihan rentang gerak pasif lembut untuk fleksi/ekstensi sendi siku
Minggu 6 Mengatur ROM brace antara sudut 0-1300; melakukan latihan rentang gerak aktif antara sudut 0-1450 (tanpa brace)
Melanjutkan latihan penguatan sendi siku
Memulai penguatan rotasi eksternal bahu
Melanjutkan program rehabilitasi bahu
Fase 3- Fase Penguatan Lanjutan
Minggu 9-13 Tujuan
Meningkatkan kekuatan (strength), daya ledak (power), daya tahan (endurance)
Mempertahankan rentang gerak penuh sendi siku
Secara bertahap, memulai aktivitas olahraga
Minggu 9 Memulai latihan eksentrik fleksi/ekstensi sendi siku
Melanjutkan program latihan isotonik untuk lengan bawah dan pergelangan tangan
Melanjutkan program rehabilitasi bahu (Thrower's Ten Program; lihat halaman 82)
Memulai latihan resistensi manual pola diagonal
Memulai program latihan pliometrik, termasuk rotasi batang tubuh dan latihan pliobal dengan minitramp
Minggu 11 Melanjutkan seluruh latihan
Pasien boleh memulai aktivitas olahraga ringan (seperti bermain golf dan berenang)
Fase 4- Fase Kembali ke Aktivitas Semula
Minggu 14-26 Tujuan
Terus meningkatkan kekuatan (strength), daya ledak (power), daya tahan (endurance)
Secara bertahap, memulai aktivitas olahraga
Minggu 9 Memulai program melempar berdasarkan interval tertentu (fase 1) eksentrik fleksi/ekstensi sendi siku
Melanjutkan program penguatan
Menekankan latihan penguatan dan fleksibilitas siku dan pergelangan tangan
Minggu 22-26 Pasien dapat kembali mengikuti kompetisi melempar (hanya untuk atlet melempar)
Protokol Rehabilitasi
Rekonstruksi Ligamentum Ulnaris Kolateral JOBE, BREWSTER, dan SETO
Program rehabilitasi ini dirancang untuk mengembalikan atlet lembar ke level kompetisi sebelumnya sekitar 1 tahun setelah pembedahan. Jobe melaporkan penting untuk mengikuti periode rehabilitasi ini secara lengkap untuk menyediakan waktu untuk revaskularisasi tendon dan mempertahankan viabilitasnya
Minggu 0-2 Imobilisasi siku
Memulai latihan menggenggam
Minggu 2-4 Melepaskan splint
Memulai latihan rentang gerak pasif dan latihan rentang gerak aktif dengan bantuan sendi siku
Memulai latihan rentang gerak aktif sendi bahu (jika dibutuhkan)
Minggu 4-6 Melakukan latihan gerak aktif sendi bahu dan siku
Memulai latihan penguatan
Fleksi/ekstensi pergelangan tangan
Pronasi/supinasi lengan bawah
Minggu 6- bulan 2 Melanjutkan latihan gerak aktif sendi bahu dan siku
Melanjutkan latihan penguatan pergelangan tangan dan lengan bawah
Menambah porsi latihan penguatan sendi siku
Menambah penyimpangan resistif radialis dan ulnaris sesuai dengan keperluan
Bulan 3-5 Menghindari stress valgus terhadap siku dan gerakan balistik dalam renyang sendi siku terminal
Memulai latihan penguatan dengan resistensi ringan dnegan menekankan latihan otot rotator cuff
Memulai seluruh latihan pemposisian tubuh
Memulai latihan melambungkan benda pada jarak 30 kaki, lalu ditingkatkan hingga 50 kaki, tanpa putaran, 2-3 x/minggu, 10-15 menit setiap sesi latihan
Bulan 5-5,5 Melanjutkan latihan penguatan ekstremitas atas
Melanjutkan latihan melambungkan benda pada jarak 50-60 kaki kaki, tanpa putaran, 2-3 x/minggu, 10-15 menit setiap sesi latihan
Bulan 5,5-6 Menambahkan latihan rotasi internal sendi bahu pada posisi side-lying
Melanjutkan latihan penguatan dan program pemposisian seluruh tubuh
Memukul bola pada hari lainnya, tidak lebih dari 30 kaki, 10-15 menit setiap sesi latihan
Bulan 6-6,5 Memukul dengan putaran ringan, 40-50 kaki, 15-20 menit setiap sesi latihan, 2-3 x/minggu
Bulan 6,5-7 Memukul dengan lembaran lurus dengan kecepatan normal, 60 kaki, 20 menit setiap sesi latihan, 2-3 x/minggu
Bulan 7-7,5 Meningkatkan jarak lempar hingga 100 kaki dengan kecepatan normal, 20-25 menit setiap sesi latihan, 2-3 x/minggu
Bulan 7,5-8 Melanjutkan lemparan jarak jauh ringan dari 150 kaki, dengan mengembalikan bola ke tempat asal pada 5-6 lambungan, 20-25 menit setiap sesi latihan
Memulai siklus melempar hari ke-12; melempar 2 hari, istirahat 1 hari; mengulangi latihan 4 kali.
Bulan 8-8,5 Outfielders
Meningkatkan jarak lemparan hingga 200-250 kaki, di mana bola mencapai tempat awal pada beberapa lambungan, 20-25 menit setiap sesi latihan
Pitcher dan Infielders
Latihan luar dan dalam: memulai lemparan pada kecepatan setengah dari kecepatan normal, secara bertahap meningkatkan jarak lempar hingga 150 kaki. Secara bertahap, menurunkan jarak lemparan hingga mencapai jarak posisi melempar normal. Melakukan latihan ini 30-35 menit pada siklus melempar hari ke-12
Bulan 8,5-9 Outfielders
Meningkatkan jarak lemparan hingga 300-350 kaki, di mana bola mencapai tempat awal pada 1-2 lambungan dengan kecepatan normal hingga kecepatan normal penuh, 30-35 menit setiap sesi latihan
Menggunakan siklus melempar hari ke-12
Pitcher dan Infielders
Latihan luar dan dalam: Secara bertahap, mengurangi waktu latihan melempar ke luar dan ke dalam dan meningkatkan waktu lembaran dari posisi bermain normal, kecepatan normal hingga kecepatan normal penuh, 30-35 menit setiap sesi latihan
Menggunakan siklus melempar hari ke-12
Bulan 9-9,5 Outfielders
Memulai lemparan pendek dan singkat dari jarak 100-150 kaki, hingga kecepatan penuh, 30 menit setiap sesi latihan
Menggunakan siklus melempar hari ke-12
Pitcher dan Infielders
Latihan mengayunkan pemukul dengan hingga kecepatan penuh, 30 menit setiap sesi latihan
Menggunakan siklus melempar hari ke-12
Bulan 9,5-10,5 Seluruh pemain
Kembali untuk melempar dari posisi permainan normal, hingga kecepatan penuh, dengan penekanan pada teknik dan ketepatan; 25-30 menit setiap sesi latihan
Menggunakan siklus melempar hari ke-12
Bulan 10,5-11 Seluruh pemain
Melanjutkan latihan melempar dari posisi permainan normal, 7/8 hingga kecepatan penuh, secara bertahap meningkatkan waktu latihan melempar
Bulan 11-12 Seluruh pemain
Melakukan simulasi sesuai kondisi saat pertandingan
Pitcher
Pemanasan dengan sejumlah tepat lemparan dan lambungan untuk rata-rata jumlah babak pertandingan, mengambil waktu istirahat antarbabak pertandingan. Mengulangi simulasi ini 2-4 kali dengan periode istirahat hari ke-3 hingga ke-4 di antaranya
Rangkuman Protokol Rehabilitasi
Rekonstruksi Ligamentum Ulnaris Kolateral JOBE, BREWSTER, dan SETO
Minggu 0-2 Memulai latihan menggenggam dengan softball sementara pasien masih imobilisasi dalam splint pascaoperatif
Minggu 2-4 Melepaskan splint
Memulai latihan rentang gerak pasif dan latihan rentang gerak aktif dengan bantuan sendi siku
Memulai latihan gerak aktif secara lembut pada sendi bahu untuk mempertahankan rentang gerak, namun menghindari rotasi internal dan eksternal. Karena ketika siku difleksikan dan ada gaya yang menyebabkan rotasi bahu di bawah siku, timbul gaya valgus yang tidak tepat terhadap sendi siku
Minggu 4 Melakukan latihan penguatan sendi siku dan pergelangan tangan dalam rentang gerak penuh
Latihan penguatan sendi siku
Fleksi/ekstensi
Pronasi/supinasi
Latihan penguatan pergelangan tangan
Fleksi dan ekstensi
Melanjutkan latihan sendi bahu secara aktif
Melanjutkan latihan mengenggam resistif dalam batasan tidak nyeri yang dihasilkan saat mengerakkan siku
Minggu 6 Menambahkan penyimpangan radialis dan ulnaris sejalan dengan latihan penguatan
Secara hati-hati memonitor jumlah resistensi fleksi pengelangan tangan serta pronasi dan supinasi lengan bawah. Beban yang berlebihan akan menyebabkan ketidaknyamanan pada jaringan lunak akibat robeknya massa fleksor pronatur saat pembedahan
Bulan 3-4 Pasien harus memiliki rentang gerak sendi siku yang penuh tanpa nyeri atau ketidaknyamanan pada akhir rentang.
Memulai latihan daya tahan (misalnya, berlari, berenang, bersepeda)
Pada bulan 4-5, menambahkan resistensi ringan saat latihan penguatan bahu (dengan penekanan pada rotator cuff)
Menghindari tekanan valgus terhadap sendi siku, rotasi internal sendi bahu dengan 900 abduksi lengan, dan rotasi eksternal
Bulan 3-5 PROGRAM LATIHAN MELEMPAR
Pasien melakukan program latihan melempar pada hari lainnya untuk mengurangi stress dan kelelahan pada cangkok
Memberikan terapi panas pada sendi bahu dan siku selama 10-15 menit sebelum masing-masing sesi latihan melempar dan mempertahankan fleksibilitas jaringan
Memberikan es selama 10-15 menit setelah sesi latihan untuk mengurangi respons inflamasi
Tidak melanjutkan terapi jika ada lebih dari nyeri minor atau nyeri jangka panjang (misalnya, nyeri yang berlangsung lebih dari 15-20 menit setelah menyelesaikan latihan melempar)
Langkah pertama adalah latihan melambungkan ringan tanpa putaran untuk meminimalisasi tekanan valgus.
Jarak lemparan awal 30-40 kaki, dengan latihan melempar 10-15 menit setiap sesi latihan. Latihan ditingkatkan sedikit demi sedikit hingga 50 kaki pada bulan ke-6
Pada bulan ke-6, ligamnetum yang direkonstruksi dapat mentoleransi stress valgus sehingga latihan memukul bola tanpa putaran dapat dimulai
Pada bulan ke-8, lakukan program latihan melempar sesuai dengan posisi masing-masing (outfielders, infielders, dan pitcher; lihat outline, halaman 74)
2.3 Epikondilitis Lateral dan Medial
2.3.1 Dasar Rehabilitasi
Epikondilitis lateral klasik (tennis elbow) disebabkan oleh mikrotrauma berulang yang menyebabkan degenerasi tendon ekstensor karpi radialis tendon brevis. Beban otot eksentrik berulang berlebihan terlibat dalam perkembangan epikondilitis lateral. Perubahan aktivitas reguler pasien atau sindrom penggunaan berlebihan (overuse syndrome) harus dicari dalam riwayat perjalanan penyakit sebagai faktor pemicu. Nyeri saat ekstensi pergelangan tangan yang terbatas dan ekstensi siku penuh dapat membedakan apakah ekstensor carpi radialis longus atau ekstensor carpi radialis brevis yang terlibat.
Gambar 2.4 Bekas otot ekstensor lateral
(Digambar ulang dari: Tuloss H; Instr Course Lect, 1991)
2.3.2 Mekanisme
Epikondilitis Lateral
Pada pemain tenis, pukulan backhand dan ekstensi pergelangan tangan yang tidak tepat atau memutar pergelangan tangan dapat menyebabkan tendonitis ekstensor overuse, khususnya otot ekstensor karpi radialis brevis (Gbr.2-4). Servis dengan raket pada posisi pronasi dan menggertakkan pergelangan tangan untuk memberikan putaran juga dapat menyebabkan epikondilitis lateral. Kegiatan yang melibatkan penggunaan berulang-ulang berkas otot ekstensor (extensor wad) selain tenis dapat pula menyebabkan epikondilitis lateral.
Epikondilitis Medial
"Golfers elbow" siku kanan pada ayunan golf menggunakan tangan kanan lebih umum disebabkan oleh ayunan saat memukul bola dengan lengan kanan dibandingkan mengayunkan pemukul dengan lengan kiri atau batang tubuh. Ayunan yang tidak lazim ini menyebabkan stress pada kelompok otot pronator fleksor. Swimmers elbow (juga termasuk epikondilitis medial) disebabkan oleh gerakan mekanis yang tidak tepat saat melakukan gaya punggung. Gejala dari epikondilitis medial ini berupa nyeri pada kelompok otot asal dengan terbatasnya fleksi pergelangan tangan, pronasi pergelangan tangan, atau keduanya, yang juga dapat diamati saat menggengam.
2.3.3 Pertimbangan Rehabilitasi Umum
Rehabilitasi progresif epikondilitis melalui tiga tahap secara berurutan. Pada fase pertama (fase akut), tujuan utama rehabilitasi adalah untuk mengurangi inflamasi dan nyeri pada otot yang terlibat. Pemosisian submaksimal dapat dimulai pada fase ini jika latihan tidak menimbulkan nyeri. Metode terapi yang dianjurkan untuk nyeri dan inflamasi termasuk krioterapi, whirlpool, HVGS, pijat gesekan, dan fonoforesis. Lontoforesis dengan menggunakan antiinflamasi, seperti deksametason juga dapat dipertimbangkan. Hal ini penting untuk mencegah gerakan yang menyakitkan, seperti gerakan mencengkam, yang memperburuk daerah tersebut.
Fase kedua berupa fase subakut yang melibatkan latihan penguatan aktif dan pengenalan terhadap kegiatan fungsional. Baik latihan penguatan konsentrik maupun penguatan eksentrik dapat dilakukan dalam kelompok otot yang terlibat. Sama seperti halnya dengan gangguan siku lainnya, latihan penguatan sendi bahu perlu dilakukan bila dijumpai berkurangnya kekuatan otot bahu. Paparan bertahap terhadap kegiatan yang menimbulkan stress dimulai menjelang akhir fase ini dan ditingkatkan hanya jika kegiatan dapat dilakukan tanpa menimbulkan nyeri.
Tujuan fase ketiga (fase akhir) adalah mengembalikan atlet sesuai dengan olahraga yang mereka geluti dan mampu melakukan aktivitas dengan tingkat kesulitan tinggi yang mereka lakukan sebelumnya. Hal ini dapat dicapai dengan meningkatkan latihan penguatan dan ketahanan sambil mempertahankan fleksibilitas sendi.
Secara keseluruhan, rehabilitasi meliputi latihan peregangan lembut (gentle strecthing exercise) yang dimulai dengan fleksi, ekstensi, dan rotasi pergelangan tangan (Gambar 2-5). Latihan ini dilakukan selama 10 detik dan diulang selama 5 sampai 10 kali. Peregangan berlebihan (vigorous strecthing) dihindari hingga pasien bebas nyeri.
Gambar 2.5
A. Latihan peregangan ekstensor pergelangan tangan. Genggam tangan dan secara perlahan-lahan menekukan pergelangan tangan ke bawah hingga regangan berkelanjutan dirasakan. Tahan selama 10 detik. Ulangi 5 kali setiap sesi latihan, beberapa kali sehari.
B. Latihan peregangan fleksor pergelangan tangan. Genggal tangan dan perlahan-lahan memperluas pergelangan tangan hingga regangan berkelanjutan dirasakan. Tahan selama 10 detik. Ulangi 5 kali setiap sesi latihan, beberapa kali sehari.
Bila cedera disebabkan oleh beban eksentrik yang berlebihan, penguatan eksentrik penting dilakukan untuk mencegah kekambuhan (Gbr. 2-6, A). Selain pronasi dan supinasi lengan bawah, latihan resistif meliputi fleksi dan ekstensi pergelangan tangan. Latihan dilakukan dalam rentang gerakan yang tidak menimbukan nyeri (Gambar 2-6, B-E, dan 2-7).
Gambar 2.6 Latihan eksentrik ekstensi pergelangan tangan dengan pita karet
Gambar 2.6 B. Latihan resistif fleksi pergelangan tangan; C. Latihan resistif ekstensi pergelangan tangan; D. Latihan resistif fleksi siku; E. Latihan resistif ekstensi siku
Gambar 2.7 Latihan ekstensor dan fleksor pergelangan tangan. Pasien menggulung tali yang diikatkan dengan beban di ujungnya. Beban ditingkatkan secara progresif. Fleksor bekerja saat genggaman lengan ke arah depan, sedangkan ekstensor bekerja saat genggama lengan ke arah belakang.
(Dikutip dari: Galloway M, DeMaio M, Mangine R: Rehabilitative technique in the treatment of medial and lateral epicondylitis, Orthopedics 15(9):1089, 1992)
Gambar 2.8 Pita lengan T-pneumatik aircast dikunci hanya di ujung distal hingga medial epikondilum. Pita lengan digunakan dengan aktivitas normal sehari-hari, seperti halnya dengan aktivitas kerja atau olahrga repetitif.
(Dikutip dari: Aircast Corporation, Box T, Summit, New Jersey 07901.)
Modifikasi peralatan (equipment modification) dapat membantu meliputi meningkatkan ukuran pegangan raket, menurunkan regangan senar, dan memilih raket yang memiliki peredam getaran yang baik (grafit, keramik, komposit). Ada beberapa ketidaksepakatan pada ukuran pegangan raket dalam literatur, dan studi terbaru menunjukkan bahwa ukuran pegangan raket tidak sepenting yang diperkirakan sebelumnya.
Lateral counterforce bracing diyakini dapat mengurangi besarnya ketegangan otot pada daerah yang mengalami kerusakan muskulokutaneus (Gambar2-8). Counterforce bracing dapat digunakan sebagai pelengkap, namun bukan pengganti latihan penguatan otot.
Epikondilitis adalah kondisi patologis umum dan sering hilang timbul dan berkembang menjadi kronis. Oleh karena itu, proses rehabilitasi sangat penting untuk dilanjutkna hingga nyeri minimal atau tanpa nyeri sama sekali. Komponen aktivitas tingkat tinggi yang menyebabkan stress biasanya dapat dikurangi dengan mengubah frekuensi, intensitas, atau durasi permainan.
Protokol Rehabilitasi
Epikondilitis WILK & ANDREWS
Fase 1-Fase Akut Tujuan
Mengurangi nyeri/inflamasi
Memicu penyembuhan jaringan
Memperlambat atrofi otot
Krioterapi
Whirlpool
Peregangan untuk meningkatkan fleksibilitas
Latihan isometrik
HVGS
Fonoforesis
Pijat gesekan (friction massage)
Iontoforesis (dengan antiinflamasi, seperti deksametason)
Menghindari gerakan yang menimbulkan nyeri (seperti menggenggal)
Fase 2-Fase Subakut Tujuan
Meningkatkan fleksibilitas
Meningkatkan kekuatan dan daya tahan otot
Meningkatkan aktivitas fuingsional dan mengembalikan fungsi
Menekankan latihan penguatan konsentrik/eksentrik
Berkonsentrasi pada kelompok otot yang terlibat
Fleksi/ekstensi pergelangan tangan (lihat gambar 2.6 A)
Pronasi/supinasi lengan bawah
Memulai latihan penguatan bahu (jika terjadi penurunan kekuatan otot)
Memulai latihan fleksibilitas
Menggunakan counterforce brace
Melanjutkan penggunaan krioterapi setelah latihan atau fungsi
Memulai pemulihan secara bertahap ke aktivitas penuh stress
Secara bertahap memulai kembali gerakan yang menimbulkan nyeri sebelumnya.
Fase 3-Fase Kronis Tujuan
Meningkatkan kekuatan dan daya tahan otot
Mempertahankan/meningkatkan fleksibilitas
Secara bertahap kembali berolahraga atau melakukan aktivitas tingkat tinggi
Melanjutkan latihan penguatan (dengan penekanan pada latihan eksentrik/konsentrik)
Melanjutkan untuk menekankan latihan untuk memperbaiki gangguan bahu dan kekuatan siku
Melanjutkan latihan fleksibilitas
Secara bertahap, mengurangi penggunaan counterforce brace
Menggunakan krioterapi sesuai kebutuhan
Secara bertahap, mulai kembali berolahraga
Modifikasi peralatan (ukuran genggaman, tegangan senar, playing surface)
Menekankan program maintenance
Galloway, DeMaio, dan Mangine juga membagi pendekatan klinis rehabilitasi medik pada epikondilitis (medial atau lateral) menjadi tiga tahapan:
Fase awal yang diarahkan untuk mengurangi inflamasi dan mempersiapkan pasien menjalani fase kedua
Fase kedua menekankan pemulihan kekuatan dan daya tahan. Faktor pemicu spesifik diidentifikasi dan dimodifikasi.
Fase ketiga melibatkan rehabilitasi fungsional yang dirancang untuk mengembalikan pasien ke level aktivitas yang diharapkan.
Protokol ini juga berdasarkan pada derajat keparahan gejala awal dan temuan objektif pada terapi awal.
Protokol Rehabilitasi
Rehabilitasi Epikondilitis Medial dan Lateral Berbasis Evaluasi GALLOWAY, DE MAIO & MANGINE
Dasar: Pasien memulai protokol rehabilitasi berdasarkan gejala mereka dan temuan objektif pada pemeriksaan fisik. Fase awal pada masing-masing protokol diarahkan untuk memulihkan rentang gerak pergelangan tangan dan siku. Fase 2 meliputi latihan penguatan dan kembali ke aktivitas semula secara terstruktur
Protokol 1
(gejala berat)Protokol 2
(gejala ringan/sedang)Protokol 3
(gejala menghilang)
Kapan Nyeri saat istrirahat
Nyeri tekan terlokalisasi
Nyeri saat ekstensi terbatas pergelangan tangan yang minimal.
Bengkak
GSD (Grip strength difference) > 50%
Hilang kemampuan gerakan lengan tangan/siku >5 Nyeri saat beraktivitas
Nyeri tekan terlokalisasi minimal
Nyeri minimal saat fleksi/ekstensi terbatas pergelangan tangan
GSD > 50 %
Tidak ada gangguan gerak Tidak nyeri saat melakukan aktivtas sehari-hari
Tidak ada nyeri alih
Rentang gerak penuh
GSD < 10%
Evaluasi Lama gejala
Nyeri alih
Penilaian kekuatan menggenggam
Palpasi siku
Penilaian gerakan
Riwayat trauma/ aktivitas berlebihan
Diagnosis banding Lama gejala
Nyeri alih
Penilaian kekuatan menggenggam
Palpasi siku
Penilaian gerakan
Riwayat trauma/ aktivitas berlebihan
Diagnosis banding Tinjauan cedera awal/ aktivitas berlebihan
Identifikasi persyaratan untuk kembali melakukan aktivitas diinginkan
Identifikasi defisit fungsional yang tersisa
TerapiFase 1 (mengurangi inflamasi)
Istirahat
Latihan rentang gerak pasif
Terapi dingin
Obat-obatan
Fase 2 (Rehabilitasi)
Membatasi aktivitas
Terapi dingin
Terapi peregangan (statis)
Latihan penguatan (isometrik)
Ultrasound
HVGS
Beralih ke protokol 2 bila sudah ada toleransi
Indikasi pembedahanFase 1 (mengurangi inflamasi)
Istirahat
Latihan rentang gerak pasif
Terapi dingin
Obat-obatan
Fase 2 (Rehabilitasi)
Membatasi aktifitas
Latihan fleksibilitas
Latihan penguatan
Pijatan gesek transversal
Terapi dingin
HVGS
Ultrasound
Beralih ke protokol 2 Latihan fleksibilitas sebelum beraktivitas
Latihan penguatan
Isokinetik
Isotonik
Modalitas
Whirlpool
Es setelah beraktivitas
Modifikasi teknik
Modifikasi peralatan
Counterforce bracing
Pijatan gesek
Secara bertahap kembali beraktivitas
Tujuan Menghilangkan nyeri saat istirahat
Toleransi peregangan/ latihan penguatan dengan ketidaknyamanan minimal
Memperbaiki rentang gerak
Mempertahankan kondisi kardiovaskular Tidak nyeri saat melakukan aktivitas sehari-hari
Tidak nyeri saat melakukan peregangan/ latihan resistensi progresif
Rentang gerak penuh
Mempersiapkan rehabilitasi fungsional
Mempertahankan kondisi kardiovaskular Bebas nyeri saat kembali beraktivitas
Mencegah kekambuhan, mempertahankan latihan peregangan
2.4 Rehabilitasi Siku pada Atlet Lempar
2.4.1 Dasar Rehabilitasi
Slocum adalah orang pertama yang mengklasifikasikan cedera siku akibat melebar menjadi ketegangan medial dan cedera akibat beban kompresi valgus.
Stress valgus ditambah dengan paksaan ekstensi adalah mekanisme patologik mayor dari throwers elbow.
Ketegangan dihasilkan oleh aspek medial sendi siku. Kompresi dihasilkan oleh aspek lateral sendi siku. Lihat kolom di bawah ini untuk klasifikasi cedera akibat melempar.
Klasifikasi Cedera Sendi Siku pada Atlet Lempar
Stress Medial
Robekan dan ketegangan otot fleksor
Avulsi epikondilum medial
Lemahnya atau robekan ligamentum kolateral medial
Traksi nervus ulnaris
Kompresi Lateral
Hipertrofi kepala radius dan capitellum
Nekrosis avaskular capitellum
Fraktur osteokondral kepala radius atau capitellum
Ekstensi Paksa
Pembentukan osteofit olekranon pada ujung prossesus olekranon
Pembentukan loose body
Pembentukan jaringan parut dan deposisi fibrosa pada fossa olekranon
2.4.2 Prinsip Rehabilitasi Umum
Rehabilitasi kompleks sendi siku pada atlet lempar membutuhkan program rehabilitasi yang diarahkan secara hati-hati untuk mejamin kembalinya gerakan dan fungsi sendi siku secara utuh. Setelah pembedahan, gerakan sering kali hilang akibat perubahan berat kesesuaian, anatomi kapsul, jaringan lunak sendi siku. Untuk mencapai fungsi penuh tanpa komplikasi, program terapi progresif bertahap harus dilakukan. Program ini membutuhkan kriteria spesifik pada masing-masing tingkat sebelum masuk ke tahapan yang lebih lanjut. Tujuan akhir adalah untuk mengembalikan atlet berolahraga secepat dan seaman mungkin.
Beberapa prinsip kunci perlu dipertimbangkan selama rehabilitasi atlet lempar dengan gangguan sendi siku. Pertama, efek imobilisasi harus diminimalisasi. Kedua, jaringan yang mulai sembuh jangan pernah diberikan beban yang berlebihan. Ketiga, pasien harus memenuhi kriteria spesifik sebelum melanjutkan dari satu fase ke fase selanjutnya selama proses rehabilitasi. Keempar, program rehabilitasi harus berdasarkan penelitian ilmiah dan klinis terbaru. Kelima, program rehabilitasi harus dapat diadaptasi oleh setiap pasien dan tujuan spesifik pasien. Terakhir, prinsip dasar terapi ini harus dilanjutkan dengan proses rehabilitasi.
Rehabilitasi siku pada atlet lempar secara umum melewati 4 fase lanjutan. Kriteria tertentu harus dipenuhi pada setiap level sebelum menempuh tahapan selanjutnya. Hal ini memungkinkan atlet dapat melanjutkan latihan sesuai langkah berdasarkan pembatas penyembuhan jaringan.
Fase 1 melibatkan upaya mendapatkan kembali gerakan selama imobilisasi pascapembedahan. Nyeri, inflamasi, dan atrofi otot juga harus diterapi.
Cara umum untuk menangani inflamasi dan nyeri meliputi modalitas, seperti krioterapi, HVGS, ultrasound, and whirlpool. Teknik mobilisasi sendi juga dapat digunakan untuk membantu mengurangi nyeri dan menstimulasi gerakan.
Untuk meminimalisasi atrofi otot, latihan isometrik submaksimal fleksor dan ekstensor siku serta pronator dan supinator lengan atas harus dimulai lebih awal. Latihan penguatan bahu juga harus dimulai relatif lebih awal untuk mencegah kelemahan fungsional. Perawatan harus dilakukan lebih awal dalam program rehabilitasi untuk membatasi gerakan rotasi eksternal yang dapat menimbulkan stres valgus pada struktur medial sendi siku.
Kontraktur sendi siku umum dijumpai setelah cedera atau pembedahan siku ketika rentang gerak tidak diterapi dengan tepat. Pencegahan kontraktur ini merupakan kunci utama. Latihan rentang gerak lebih awal penting untuk memelihara kartilago artikular dan memicu penyusunan serat kolagen yang layak. Peningkatan secara bertahap dan pemulihan lebih awal ekstensi penuh pasif sendi siku penting. Beberapa teknik populer untuk meningkatkan rentang gerak yang terbatas adalah mobilisasi sendi, peregangan kontraksi dan relaksasi dengan beban ringan, peregangan jangka panjang untuk pemulihan ekstensi penuh sendi siku.
Mobilisasi sendi dapat dilakukan pada sendi humeroulnar, humeroradial, dan radioulnar. Ekstensi siku terbatas cenderung berespons terhadap peluncur (glide) posterior ulna pada humerus. Derajat mobilisasi tergantung pada fase rehabilitasi dan efeknya (Tabel 2.1).
Tabel 2.1 Derajat Ossilasi Mobilisasi Sendi
Derajat 1Amplitudo sempit, hanya mampu melakukan sebagian kecil gerakan; digunakan untuk neuromodulasi nyeri dan meningkatkan lubrikasi sendi; regangan minimal pada kapsul sendi
Derajat 2Amplitudo luas, hanya mampu melakukan rentang gerak menengah; digunakan untuk neuromodulasi nyeri dan miningkatkan lubrikasi sendi; stress tingkat menengah pada kapsul sendi
Derajat 3Amplitudo luas, mampu melakukan rentang gerak tengah hingga akhir gerak; digunakan untuk meregangkan kapsul; stress tingkat menengah
Derajat 4Amplitudo sempit, mampu melakukan rentang gerak akhir; digunakan untuk menghasilkan regangan berat pada kapsul dan ligamentum
(Dikutip dari: Maitland GD: Vertebral manipulation, London, 1977, Butterworths)
Teknik lain untuk memulihkan ekstensi penuh sendi siku adalah peregangan jangka panjang dengan beban ringan. Peregangan melawan tekanan pasif yang baik dapat dicapai melalui latihan mengangkat beban sebesar 2-4 lb atau penggunaan pita elastis dengan fase istirahat ekstremitas atas pada fulcrum hanya pada sisi proksimal sendi siku untuk memungkinkan ekstensi yang lebih luas. Peregangan ini harus dilakukan selama 10-12 menit untuk memasukkan peregangan jangka panjang intensitas ringan. Peregangan dalam jarak ini dilakukan untuk mendapatkan respons jaringan kolagen kenyal, yang menyebabkan pemanjangan permanen jaringan lunak. Jika intensitas peregangan ini terlalu kuat, timbul nyeri dan/atau respons protektif otot lainnya, yang dapat menghambat pemanjangan serat kolagen.
Fase kedua atau fase peralihan terdiri atas upaya peningkatan kekuatan, daya tahan, dan mobilitas sendi siku secara keseluruhan. Untuk melanjutkan fase ini, pasien harus mampu melakukan rentang gerak penuh sendi siku (0-1350), nyeri atau nyeri tekan minimal atau tidak ada sama sekali nyeri, dan kekuatan kelompok otot fleksor dan ekstensor sendi siku yang baik (4/5). Selama fase ini, latihan penguatan isotonik ditekankan pada seluruh kompleks lengan dan bahu.
Fase ketiga merupakan fase penguatan lanjutan. Tujuan utama fase ini adalah untuk mempersiapkan atlet dalam pemulihan partisipasi fungsional dan permulaan aktivitas melempar. Program penguatan total lengan digunakan untuk meningkatkan kekuatan, daya tahan, dan kontrol neuromuskular terhadap seluruh tungkai. Perpindahan ke fase ketiga membutuhkan demonstrasi rentang gerak penuh tanpa nyeri, tidak nyeri atau nyeri tekan, dan 70% kekuatan dibandingkan dengan sisi kontralateral.
Latihan pliometrik sangat bermanfaat pada fase ini. Latihan ini dapat menyerupai dengan dekat aktivitas fungsional, seperti aktivitas melempar dan mengayun dan dilakukan dengan kecepatan yang lebih tinggi. Latihan ini juga mengajarkan atlet untuk memindahkan energi dan menstabilisasi area yang terlibat. Latihan pliometrik menggunakan siklus jangka pendek peregangan otot, kemudian mengunakan latihan ekstensi otot eksentrik/konsentrik. Contohnya, penekanan lebih berat diberikan pada struktur otot biseps selama fase rehabilitasi ini karena berperan penting secara eksentrik selama deselerasi dan dalam melanjutkan fase gerakan melempar dengan mencegah hiperekstensi. Salah satu aktivitas pliometrik spesifik melibatkan latihan dengan pipa. Melakukan dengan posisi fleksi sendi siku dan fleksi 600 sendi bahu, pasien menyudahi pegangan isometrik, mengawali fase eksentrik. Saat ekstensi penuh dicapai, atlet dapat kembali memfleksikan siku secara cepat dan melanjutkan fase konsentrik. Aktivitas eksentrik menghasilkan peregangan otot, kemudian mengaktivasi berkas otot dan menghasilkan kontraksi konsentrik yang lebih hebat.
Target utama latihan penguatan selam fase ini adalah biseps, triseps, dan otot fleksor/pronator pergelangan tangan. Biseps, fleksor pergelangan tangan, dan pronator mengurangi stress valgus pada siku selama gerakan melempar. Sementara itu, kelompok otot yang mengalami stress pada fase ini adalah triseps dan rotator cuff. Triseps digunakan dalam fase akselerasi gerakan melempar, sedangkan rotator cuff membantu penguatan total lengan.
Untuk meningkatkan kekuatan bahu, atlet melempar melakukan serangkaian latihan isotonik submaksimal yang dikenal sebagai program Throwers Ten (Tabel 2.2)
Tabel 2.2 Program Throwers Ten
1. Latihan halter (dumbbell exercise) untuk struktur otot deltoid dan suprasupinatus
2. Abduksi horizontal prone bahu
3. Ekstensi prone bahu
4. Rotasi internal pada sudut 900 abduksi bahu dengan tubing
5. Rotasi eksternal pada sudut 900 abduksi bahu dengan tubing
6. Latihan fleksi/ekstensi siku (exercise tubing)
7. Latihan penguatan otot serratus anterior-push up berkelanjutan
8. Fleksi dan ekstensi bahu pola diagonal D2 dengan exercise tubing
9. Press-up
10. Latihan halter (dumbbell) fleksi/ekstensi dan pronasi/supinasi pergelangan tangan
Rehabilitasi cedera siku berbeda dari program rehabilitasi lainnya pada atlet lempar. Pada tahap awal, latihan rentang gerak ekstensi siku dilakukan untuk mencegah kontraktur fleksi sendi siku. Selanjutnya, stress valgus perlu diminimalisasi melalui pemposisian fleksor siku dan pergelangan tangan serta kelompok otot pronator. Akhirnya, bahu, terutama struktur rotator cuff harus dilibatkan dalam proses rehabilitasi. Rotator cuff penting untuk pola lemparan, dan jika tidak diperkuat, akan terjadi masalah bahu pada masa mendatang.
Fase 4, fase akhir program rehabilitasi atlet lempar adalah kembali ke aktivitas semula. Tahapan ini menggunakan program melempar progresif interval (lihat di tabel) untuk secara bertahap meningkatkan beban kerja ekstremitas atas dengan mengontrol jarak, frekuensi, dan durasi melempar.
PROGRAM INTERVAL MELEMPAR (INTERVAL THROWING PROGRAM)
Fase 1
45- Foot Phase
Langkah 1 : A. Lemparan pemanasan
B. 45 kaki (25 lemparan)
C. Istirahat 15 menit
D. Lelemparan pemanasan
E. 45 kaki (25 lemparan)
Langkah 2 : A. Lemparan pemanasan
B. 45 kaki (25 lemparan)
C. Istirahat 10 menit
D. Lemparan pemanasan
E. 45 kaki (25 lemparan
F. Istirahat 10 menit
G. Lemparan pemanasan
H. 45 kaki (25 lemparan)
60-Foot Phase
Langkah 3 : A. Lemparan pemanasan
B. 60 kaki (25 lemparan)
C. Istirahat 15 menit
D. Lemparan pemanasan
E. 60 kaki (25 lemparan)
Langkah 4 : A. Lemparan pemanasan
B. 60 kaki (25 lemparan)
C. Istirahat 10 menit
D. Lemparan pemanasan
E. 60 kaki (25 lemparan)
F. Istirahat 10 menit
G. Lemparan pemanasan
H. 60 kaki (25 lemparan)
90-Foot Phase
Langkah 5 : A. Lemparan pemanasan
B. 90 kaki (25 lemparan)
C. Istirahat 15 menit
D. Lemparan pemanasan
E. 90 kaki (25 lemparan)
Langkah 6 : A. Lemparan pemanasan
B. 90 kaki (25 lemparan)
C. Istirahat 10 menit
D. Lemparan pemanasan
E. 90 kaki (25 lemparan)
F. Istirahat 10 menit
G. Lemparan pemanasan
H. 90 kaki (25 lemparan)
120-Foot Phase
Langkah 7 : A. Lemparan pemanasan
B. 120 kaki (25 lemparan)
C. Istirahat 15 menit
D. Lemparan pemanasan
E. 120 kaki (25 lemparan)120-Foot Phase (lanjutan)
Langkah 8 : A. Lemparan pemanasan
B. 120 kaki (25 lemparan)
C. Istirahat 10 menit
D. Lemparan pemanasan
E. 120 kaki (25 lemparan)
F. Istirahat 10 menit
G. Lemparan pemanasan
H. 120 kaki (25 lemparan)
150-Foot Phase
Langkah 9 : A. Lemparan pemanasan
B. 150 kaki (25 lemparan)
C. Istirahat 15 menit
D. Lemparan pemanasan
E. 150 kaki (25 lemparan)
Langkah 10 : A. Lemparan pemanasan
B. 150 kaki (25 lemparan)
C. Istirahat 10 menit
D. Lemparan pemanasan
E. 150 kaki (25 lemparan)
F. Istirahat 10 menit
G. Lemparan pemanasan
H. 150 kaki (25 lemparan)
180-Foot Phase
Langkah 11 : A. Lemparan pemanasan
B. 180 kaki (25 lemparan)
C. Istirahat 15 menit
D. Lemparan pemanasan
E. 180 kaki (25 lemparan)
Langkah 12 : A. Lemparan pemanasan
B. 180 kaki (25 lemparan)
C. Istirahat 10 menit
D. Lemparan pemanasan
E. 180 kaki (25 lemparan)
F. Istirahat 10 menit
G. Lemparan pemanasan
H. 180 kaki (25 lemparan)
Langkah 13 : A. Lemparan pemanasan
B. 180 kaki (25 lemparan)
C. Istirahat 10 menit
D. Lemparan pemanasan
E. 180 kaki (25 lemparan)
F. Istirahat 10 menit
G. Lemparan pemanasan
H. 180 kaki (25 lemparan)
Langkah 14 : Memulai melempar gundukan atau kembali ke posisi masing-masing
PROGRAM INTERVAL MELEMPAR (INTERVAL THROWING PROGRAM)
Fase 2
Tahap 1 : Hanya bola cepat (fastball only)
Langkah 1 : Interval melempar
15 lemparan dengan mound 50%
Langkah 2 : Interval melempar
30 lemparan dengan mound 50%
Langkah 3 : Interval melempar
45 lemparan dengan mound 50%
Langkah 4 : Interval melempar
60 lemparan dengan mound 50%
Langkah 5 : Interval melempar
30 lemparan dengan mound 75%
Langkah 6 : 30 lemparan dengan mound 75%
45 lemparan dengan mound 50%
Langkah 7 : 45 lemparan dengan mound 75%
15 lemparan dengan mound 50%
Langkah 8 : 60 lemparan dengan mound 75%
Tahap 2 : Hanya bola cepat (fastball only)
Langkah 9 : 45 lemparan dengan mound 75%
15 lemparan pada latihan memukul
Langkah 10 : 45 lemparan dengan mound 75%
30 lemparan pada latihan memukul
Langkah 11 : 45 lemparan dengan mound 75%
45 lemparan pada latihan memukul
Tahap 3
Langkah 12 : 30 lemparan off mound 75%
pemanasan
15 lemparan dengan mound 50%
bola yang terpukul (breaking balls)
Langkah 13 : 30 lemparan off mound 75%
30 bola yang terpukul 75%
Langkah 14 : 30 lemparan dengan mound 75%
60-90 lemparan pada latihan memukul
25% breaking balls
Langkah 15 : simulasi permainan : meningkat sebanyak 15 lemparan per babak
Program interval melempar hingga 120-foot phase merupakan pemanasan. Semua lemparan harus dilakukan di hadapan pelatih untuk menjamin lemparan yang tepat. Menggunakan speed gun untuk membantu pengendalian lemparan.
Protokol Rehabilitasi
Transposisi Nervus Ulnaris Subkutan Terisolasi WILK & ANDREWS
Fase 1-Fase Gerakan Segera Tujuan
Memungkinkan penyembuhan jaringan lunak di sekitar nervus
Mengurangi nyeri dan inflamasi
Memperlambat atrofi otot
Minggu 1 Memasang splint posterior dalam keadaan fleksi siku 900 dengan pergerakan bebas pergelangan tangan (gendongan untuk kenyamanan)
Dressing kompresi
Latihan: latihan menggenggam, latihan rentang gerak pergelangan tangan, latihan isometrik bahu
Minggu 2 Melepaskan splint posterior untuk latihan dan mandi
Menambahkan latihan rentang gerak siku (latihan rentang gerak pasif 15-1200)
Memulai latihan isometrik siku dan pergelangan tangan
Melanjutkan latihan isometrik bahu
Fase 2-Fase Peralihan Tujuan:
Memulihkan rentang gerak penuh bebas nyeri
Meningkatkan daya ledak (strength), kekuatan (power), dan daya tahan struktur otot ekstremitas atas
Secara bertahap, meningkatkan bebas fungsional
Minggu 3 Melepaskan splint posterior
Menambahkan porsi latihan rentang gerak, menekankan pada ekstensi penuh
Memulai latihan fleksibilitas untuk ekstensor/fleksor pergelangan tangan, supinasi/pronasi lengan bawah, fleksi/ekstensi siku
Memulai latihan penguatan ekstensor/fleksor pergelangan tangan, supinasi/pronasi lengan bawah, fleksi/ekstensi siku, dan program rehabilitasi bahu
Minggu 6 Melanjutkan seluruh latihan sebelumnya
Memulai aktivitas olahraga ringan
Fase 3-Fase Penguatan Lanjut Tujuan
Meningkatkan daya ledak (strength), kekuatan (power), dan daya tahan.
Secara bertahap mulai berolahraga
Minggu 8 Memulai program latihan eksentrik
Memulai latihan pliometrik
Melanjutkan latihan penguatan dan fleksibilitas bahu dan siku
Memulai program interval melempar
Fase 4-Fase Kembali Beraktivitas Tujuan
Secara bertahap, kembali berolahraga
Minggu 12 Kembali mengikuti kompetisi melempar
Melanjutkan program latihan Throwers Ten (lihat halaman 82)
2.5 Artroplasti (Dekompresi Posterior) Siku
2.5.1 Dasar Rehabilitasi
Indikasi artroplasti dekompresi posterior pada siku artroskopik adalah adanya kompartemen posterior osteofit yang sering disebabkan oleh beban berlebihan saat ekstensi valgus, seperti pada melempar baseball. Tujuan utama setelah artroplasti seperti halnya prosedur artroskopi lainnya adalah mengembalikan rentang gerak penuh siku dan pergelangan tangan secepat mungkin. Seringnya nyeri dan inflamasi pada struktur tulang sering kali memperlambat pemulihan ekstensi siku. Penambahan latihan gerak harus berdasarkan pada frekuensi nyeri, inflamasi, dan penyembuhan jaringan lunak. Gerakan harus sekurang-kurangnya dilakukan sedikitnya pada sudut antara 15o hingga 90o selama 10 hari setelah operasi, mencapai pada susut 10o hingga 100o selama 2 minggu. Selama 20 hingga 25 hari setelah operasi, pasien harus mampu melakukan rentang gerak penuh sendi siku.
Protokol Rehabilitasi
Artroskopi Siku (Kompartemen Posterior/Beban Ekstensi Valgus)
Fase 1-Fase Gerakan Segera Tujuan
Meningkatkan gerakan, memulihkan rentang gerak penuh
Mengurangi nyeri dan inflamasi
Memperlambat atrofi otot
Hari 1-4 Melakukan latihan rentang gerak untuk toleransi (ekstensi/fleksi dan supinasi/pronasi)
Sering kali ekstensi siku tidak mungkin dilakukan akibat nyeri
Memberikan tekanan lembut saat ekstensi
Memulai peregangan fleksi/ekstensi pergelangan tangan
Memulai latihan menggengam (putty)
Memulai latihan isometrik:
Ekstensor/fleksor pergelangan tangan
Ekstensor/fleksor siku
Mengunakan dressing kompresi, es 4-5 x/hari
Hari 5-10 Melakukan latihan rentang gerak untuk toleransi (sedikitnya 20-900)
Memberikan tekanan lembut saat ekstensi
Melakukan mobilisasi sendi untuk mengembalikan rentang gerak
Melanjutkan peregangan fleksi/ekstensi pergelangan tangan
Melanjutkan latihan isometrik
Melanjutkan penggunaan es dan kompresi untuk mengontrol pembengkakan
Hari 11-14 Melakukan latihan rentang gerak untuk toleransi (sedikitnya 10-1000)
Memberikan tekanan lembut saat ekstensi (3-4 x/hari)
Melanjutkan teknik mobilisasi sendi
Memulai latihan halter (dumbbell) ringan biseps, triseps
Fleksor/ekstensor, supinator/pronator pergelangan tangan
Melanjutkan penggunaan es setelah latihan
Fase 2-Fase Peralihan Tujuan:
Meningkatkan daya ledak (strength), kekuatan (power), dan daya tahan
Minggu 2-4 Melakukan latihan rentang gerak penuh (4-5 x/hari)
Memberikan tekanan lembut saat ekstensi siku
Melanjutkan latihan halter (dumbbell) ringan biseps, triseps
Memulai program rehabilitasi bahu (terutama rotator eksternal, rotator cuff)
Minggu 4-7 Melanjutkan seluruh latihan sebelumnya
Memulai program rehabilitasi ringan tubuh bagian atas
Melanjutkan penggunaan es setelah aktivitas
Fase 3-Fase Penguatan Lanjut Tujuan
Meningkatkan daya ledak (strength), kekuatan (power), dan daya tahan.
Secara bertahap mulai berolahraga
Kriteria untuk memulai fase 3:
Rentang gerak penuh tanpa nyeri
Kekuatan sedikitnya 75% dari sisi kontralateral
Tidak ada nyeri atau nyeri tekan
Minggu 8-12 Melanjutkan latihan halter (dumbbell) ringan biseps, triseps
Melanjutkan program rehabilitasi bahu
Melanjutkan peregangan siku dan bahu
Memulai program rehabilitasi interval dan bertahap untuk kembali berolahraga
Protokol Rehabilitasi
Artroskopi Siku
Fase 1-Fase Gerakan Segera Tujuan
Memulihkan rentang gerak penuh, tanpa nyeri pergelangan tangan dan siku
Mengurangi nyeri dan inflamasi
Memperlambat atrofi otot
Hari 1-2 Melepaskan bulky dressing; menggantikan dengan dressing elastis.
Memulai latihan rentang gerak pergelangan tangan dan siku
Memulai latihan menggengam (putty)
Memulai latihan fleksibilitas: ekstensi/fleksi, supinasi/pronasi pergelangan tangan
Memulai latihan penguatan isometrik (bahu, siku, pergelangan tangan)
Hari 3-7 Melanjutkan latihan rentang gerak penuh aktif dan aktif dengan bantuan (rentang gerak penuh pada hari ke-7)
Memulai latihan isotonik penguatan struktur pergelangan tangan dan siku
Hari 8-14 Melanjutkan seluruh latihan sebelumnya
Melanjutkan latihan rentang gerak (0-1250); menekankan pada ekstensi siku penuh
Fase 2-Fase Peralihan Tujuan:
Meningkatkan daya ledak (strength), kekuatan (power), dan daya tahan
Menormalisasi artokinematik sendi
Minggu 3 Memulai program rehabilitasi ekstentrik siku
Memulai latihan penguatan bahu
Melanjutkan latihan rentang gerak siku
Fase 3-Fase Penguatan Lanjut Tujuan
Melanjutkan untuk meningkatkan kekuatan dan daya tahan.
Mempersiapkan atlit untuk secara bertahap kembali melakukan aktivitas fungsional
Kriteria untuk memulai fase 3:
Rentang gerak penuh tanpa nyeri
Tidak ada nyeri atau nyeri tekan
Uji isokinerik yang memenuhi kriteria untuk melempar
Pemeriksaan klinis yang memuaskan
Minggu 5 Melanjutkan seluruh latihan penguatan dan fleksibilitas (program Throwers Ten, h. 83)
Memulai interval latihan melempar (fase 1, h. 83)
Fase 4-Fase Kembali Beraktivitas Tujuan
Secara bertahap, kembali melakukan aktivitas fungsional
Melanjutkan latihan penguatan ekstremitas atas
Minggu 7 Memulai aktivitas olahraga kompetitif
Melanjutkan program Throwers Ten
Melanjutkan latihan fleksibilitas (terutama peregangan ekstensi siku)
Melanjutkan seluruh latihan pergelangan tangan/siku
2.6 Fraktur Terisolasi pada Kepala Radius
2.6.1 Dasar Rehabilitasi
Klasifikasi fraktur kepala radius berdasarkan Mason merupakan klasifikasi yang paling banyak digunakan dan bermanfaat untuk terapi (Gambar 2-9). Terapi rehabilitasi pun dilakukan berdasarkan pada klasifikasi ini. (Tabel 2-3)
Gambar 2.9 Klasifikasi Masson untuk fraktur kepala radius
(Dikutip dari: Broberg MA, Morney BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow, Clin Orthop 216:109, 1987)
TABEL 2-3 Klasifikasi Fraktur Kepala Radius Berdasarkan Mason
TipeDeskripsi
Tipe INondisplaced fraktur Sering tidak tampak pada gambaran radiologiTanda posterior fat pad positif
Tipe IITepi fraktur kepala radius dengan pergeseran, depresi, atau angulasi
Tipe III Fraktur comminated seluruh kepala radius
Tipe IV Fraktur disertai dengan dislokasi dan jejas terkait lainnya
2.6.2 Terapi
Fraktur nondisplaced tipe 1 memerlukan sedikit imobilisasi atau tidak membutuhkan imobilisasi sama sekali. Latihan rentang gerak aktif dan pasif dapat dimulai segera setelah cedera untuk mempercepat pulihnya rentang gerak secara penuh. Pemposisian dalam keadaan fleksi dan eksensi, isometris supinasi dan pronasi, dan isotonik pergelangan tangan dan bahu dapat dilakukan segera (biasanya dalam minggu pertama) setelah cedera. Tekanan pada kepala radius harus diminimalisasi. Tiga sampai 6 minggu fleksi dan ekstensi aktif sendi siku dapat dilakukan, bersamaan dengan latihan isotonik pergelangan tangan.
Fraktur tipe II dan III biasanya membutuhkan reduksi terbuka dengan fiksasi internal. Imobilisasi sering kali diperlukan dalam waktu singkat, diikuti dengan latihan rentang gerak, baik secara aktif maupun pasif.
Fraktur comminuted tipe IV sering kali membutuhkan stabilisasi sendi siku dan eksisi fragmen dan biasanya menyebabkan beberapa keterbatasan fungsional. Rentang gerak penuh jarang kembali dan nyeri siku kronis dapat menetap.
Terapi untuk fraktur tipe I, II, III dan IV dijelaskan pada Tabel 2.4.
TABEL 2.4 Terapi Fraktur Kepala Radial pada Olahragawan
TipeTerapi
Tipe I (nondisplaced)
Tipe II
Tipe III
Tipe IV (comminuted) Imobilisasi minimal dan latihan gerak tahap awal
ORIF* dan latihan gerak tahap awal
ORIF and latihan gerak tahap awal jika memungkinkan
Reseksi kepala radius, pemeriksaan sendi distal (cedera Essex- Lopresti), menjaga prognosis untuk kembali ke olahraga
*Open reduction and internal fixation (reduksi terbuka dan fiksasi internal)
Protokol Rehabilitasi
Fraktur Kepala Radius
Fraktur tipe I atau tipe II atau III diterapi dengan ORIF
Fase 1-Fase Gerakan Segera Tujuan
Mengurangi nyeri/inflamasi
Memulihkan rentang gerak penuh pergelangan tangan dan siku
Memperlambat atrofi otot
Minggu 1 Memulai latihan rentang gerak aktif dan aktif dengan bantuan siku; latihan rentang gerak minimal diperbolehkan (15-1050) dalam 2 minggu
Memulai latihan menggengam/mendempul (putty/gripping exercises)
Memulai latihan penguatan isometrik (siku dan pergelangan tangan)
Memulai latihan penguatan isotonik pergelangan tangan
Fase 2-Fase Peralihan Tujuan
Mempertahankan rentang gerak penuh siku
Meningkatkan latihan penguatan siku
Secara bertahap, meningkatkan beban fungsional
Minggu 3 Memulai latihan penguatan bahu; terfokus pada rotator cuff
Melanjutkan latihan rentang gerak siku (fleksi/ekstensi penuh)
Memulai latihan resistensi ringan fleksi/ekstensi (1 lb)
Memulai latihan rentang gerak aktif dengan bantuan dan pasif supinasi/pronasi untuk toleransi
Minggu 6 Melanjutkan latihan rentang gerak aktif sengan bantuan dan pasif supinasi/pronasi hingga rentang penuh
Menambah porsi program rehabiltasi bahu
Menambah porsi latihan penguatan siku
Fase 3-Fase Penguatan Lanjut Tujuan
Mempertahankan rentang gerak penuh siku
Meningkatkan daya ledak (strength), kekuatan (power), dan daya tahan.
Secara bertahap mulai berolahraga
Minggu 7 Melanjutkan latihan rentang gerak aktif dengan bantuan dan pasif supinasi/pronasi penuh
Memulai latihan eksentrik fleksi/ekstensi siku
Memulai program latihan pliometrik
Melanjutkan program isotonik lengan bawah, pergelangan tangan, dan bahu
Melanjutkan latihan hingga minggu ke-12
2.7 Artroplasti Siku
2.7.1 Dasar Rehabilitasi
Artroplasti siku dapat diindikasikan untuk kondisi berikut:
Nyeri, ketidakstabilan, dan ankilosis bilateral, seperti pada pasien rheumatoid arthritis stadium lanjut 3 atau 4 yang tidak responsif terhadap manajemen medis.
Kegagalan interpositional atau artroplasti anatomis.
Kegagalan artroplasti prostetik.
Artrodesis dalam posisi fungsional yang buruk.
Setelah reseksi en bloc untuk tumor.
Artrosis degeneratif yang gagal debridemen dan eksisi longgar.
Rheumatoid arthritis di mana sinovektomi dan eksisi kepala radial telah gagal.
Kontraindikasi artoplasti siku meliputi:
Infeksi aktif.
Hilangnya fungsi fleksor atau flail elbow akibat kelumpuhan motorik.
Pasien menerima keterbatasan aktivitas.
Kurang memadainya kualitas kulit posterior.
Persediaan tulang yang tidak adekuat atau ketidakstabilan ligamen dengan resurfacing implants.
Sendi yang neurotropik
Prostese siku dapat diklasifikasikan menjadi semiconstrained (engsel longgar atau engsel lemah), nonconstrained (minimal constrained), atau fully constrained. Prostese fully constrained sekarang tidak lagi digunakan karena tingkat kegagalan yang cukup tinggi.
Protokol Rehabilitasi
Penggantian Total Siku*
Hari 3 Melepaskan bulky dressing dan menggantikan dengan dressing kompresif ringan
Memulai latihan rentang gerak aktif siku dan lengan bawah 6x/hari selama 10-15 menit
Latihan rentang gerak aktif harus dilakukan dengan posisi siku mendekati tubuh untuk menghindari regangan berlebihan dari ligamnentum kolateral siku yang direkonstruksi
Memastikan splint ekstensi siku terpasang antara sesi latihan dan pada malam hari.
Minggu 2 Latihan rentang gerak pasif dapat dimulai pada siku
Stimulasi elektrik fungsional (functional electrical stimulation) dapat dimulai untuk menstimulasi biseps, triseps, atau keduanya
Minggu 6 Melepaskan splint ekstensi siku sepanjang hari jika stabilitas siku adekuat
Latihan rentang gerak dapat dilakukan pada fase ini dengan posisi siku menjauhi tubuh.
Minggu 8 Melepaskan splint ekstensi siku pada malam hari
Memulai latihan penguatan tangan dan lengan bawah secara bertahap dan lembut
Melakukan terapi dalam batas kenyamanan pasien
* Dikutip dari: Cannon NM: Diagnosis and treatment manual for physicians and therapists, ed 3, 1991, The Hand Rehabilitation Center of Indiana, PC.
DAFTAR PUSTAKA
Andrews JR, Schemmel Sp, Whiteside JA: Evaluation, treatment, and prevention of elbow injuries in throwing athletes. In The upper extremity in sports medicine, St. Louis, 1990, Mosby.
Andrews JR, Whiteside JA: Common elbow problems in the athlete, J Orthop Sports Phys Ther 17(6): 289, 1993
Bennet JB, Tullos HS: Acute injuries to the elbow. In The upper extremity in sports medicine, St. Louis, 1990, Mosby.
Broberg MA, Morney BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow, Clin Orthop 216:109, 1987
Cannon N: Diagnosis and treatment manual for physicians and therapists, Indianapolis, 1991, Hand Center.
Galloway M, DeMaio M, Mangine R: Rehabilitative technique in the treatment of medial and lateral epicondylitis, Orthopedics 15(9):1089, 1992
Maitland GD: Vertebral manipulation, London, 1977, Butterworths
Morrey BF: Biomechanics of the bow and forearm, Orthop Sports Med 17:840, 1994
Setto JL et al: Rehabilitation following ulnar collateral ligament reconstruction of the athletes. J Orthop Sports Phys Ther 14:100, 1991
Tullos HS, Bennett J, Spephard D: Adult elbow dislocations mechanism of instability, Instr Course LectI 35:69, 1986
Wilk KE: Rehabilitation of the complex. In Andrews JR, Soffer S, editors: Elbow arthroscopy, Philadelphia, 1994, Mosby
Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete, J Orthop Sports Phys Ther 17:305, 1993
Wilk KE et al: Strecth-shortening drills for the upper extremities: theory and clinical application, J Orthop Sports Phys Ther 17(5):525, 1993