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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA E CIRÚGICA DE PEQUENOS
ANIMAIS
DISPLASIA COXOFEMORAL
Bárbara Costa Ribeiro da Silva
Brasília, Dez. 2006.
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BÁRBARA COSTA RIBEIRO DA SILVA
Aluna do Curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos
Animais
DISPLASIA COXOFEMORAL
Trabalho monográfico de
conclusão de curso de
Especialização em Clínica Médica
e Cirúrgica de Pequenos Animais,
apresentado a UCB como requisito
para a obtenção do título
Especialista em Clínica Médica e
Cirúrgica de Pequenos Animais,
sob a orientação da Prof Alexandre
Mazzanti
Brasília, Dezembro de 2006
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SUMARIO
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................04
CAPÍTULO II - SINAIS CLÍNICOS..........................................................................................05
CAPÍTULO III - DIAGNÓSTICO..............................................................................................07
3.1 -- Sinais Radiográficos........................................................................07
3.2 -- Exames Físicos...............................................................................08
3.3 – Diagnóstico Diferencial................................................................ ...10
CAPITULO IV – TRATAMENTO.............................................................................................11
4.1 – Terapia Conservadora.....................................................................11
4.2 – Terapia Cirúrgica.............................................................................12
4.2.1 – Osteotomia Tripla.........................................................................14
4.2.2 – Osteotomia Intertrocantérica........................................................16
4.2.3 – Ostectomia de Cabeça e Colo Femorais.....................................17
4.2.4 – Alongamento do Colo Femoral....................................................17
4.2.5 – Substituição Total da Articulação Coxofemoral...........................18
4.2.6 – Miectomia Pectínea.....................................................................19
4.2.7 – Sinfisiodese Púbica Juvenil.........................................................20
CONCLUSÃO..........................................................................................................................21
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................................22
4
1 – Introdução
Em meados de 1930, Schenelle descreveu pela primeira vez a displasia
coxofemoral, como uma afecção rara. Denominava-se, na época subluxação
congênita bilateral da articulação coxofemoral (SMITH, 1997).
A displasia coxofemoral caracteriza-se por um desenvolvimento falho da
articulação coxofemoral caracterizado por vários graus de frouxidão dos tecidos
moles ao redor, instabilidade, malformação da cabeça femoral e acetábulo, os
quais permitem subluxação em idade precoce (OLMSTEAD, 1998).
Embora todas as raças se encontrem em risco, a displasia afeta mais
comumente cães de raças grandes e gigantes. Esta afecção é a causa mais
importante de osteoartrite coxofemoral do cão (OLMSTEAD, 1998; BRINKER,
PIERMATTEI, FLO 1999). Entre as raças mais acometidas encontram-se o São
Bernardo, Golden Retrievers e Rottweillers. Embora de incidência elevada, os
casos comprovados devem ser menores que os de fato, uma vez que os
proprietários tendem a submeter os animais não displásicos ao exame
radiológico (SMITH, 1997).
No Brasil, esta afecção apresenta elevada incidência e há registros de
índices de 72,4% em Pastores Alemães em Minas Gerais, 72,2% em uma
amostra de raças de grande porte na região de Marília, e 75% na raça
Rottweiler na região metropolitana do Recife (SOUZA, TUDURY, 2003).
A instabilidade articular ocorre à medida que o desenvolvimento e a
maturação musculares se atrasam com relação à taxa de crescimento
esquelético. Os primeiros 60 dias de vida correspondem ao período mais
crítico, e quando o estresse e o peso exercidos sobre a articulação coxofemoral
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excedem os limites da força dos tecidos moles da sustentação, ocorre
instabilidade articular (OLMSTEAD, 1998).
Acredita-se que a displasia coxo-femoral tenha uma causa genética,
com significativo grau de hereditariedade (SMITH, 1997). Em suma,
crescimento excessivo, exercícios, nutrição e fatores hereditários estão
relacionados à ocorrência de displasia coxofemoral. A base fisiopatológica
dessa afecção é uma disparidade entre a massa muscular da articulação
coxofemoral e um desenvolvimento ósseo rápido. Como resultado disso,
desenvolve-se frouxidão ou instabilidade na articulação coxofemoral, o que
predispõe a articulação a alerações degenerativas, como esclerose óssea
acetabular, osteofitose, espessamento do colo femoral, fibrose da cápsula
articular e subluxação ou luxação da cabeça femoral (LA FUENTE et al, 1997;
MERCK, 2001; SOUZA, TUDURY, 2003).
2 – Sinais Clínicos
Os sinais clínicos da displasia coxofemoral quando discretos, são pouco
evidenciados pelos proprietários, e sua manifestação irá variar de acordo com
a idade do animal. Existem dois grupos reconhecíveis clinicamente: o de cães
jovens entre quatro e doze meses de idade, e o de animais acima de quinze
meses de idade, que apresentam afecção crônica (BRINKER, PIERMATTEI,
FLO, 1999).
A maioria dos pacientes terá sinal de Ortolani positivo, que é o “estalo”
produzido pelo movimento da cabeça femoral deslizando para dentro e para
fora do acetábulo, conforme se faz movimento de abdução no membro pélvico
(OLMSTEAD, 1998; BRINKER, PIERMATTEI, FLO; 1999; HULSE, JOHNSON,
2002; NOGUEIRA, TUDURY, 2002;).
Cães jovens geralmente manifestam sinais agudos de afecção unilateral
(ocasionalmente bilateral), caracterizada na redução súbita na atividade
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locomotora, associada à acentuada dor nos membros pélvicos. Nestes animais
pode-se observar dificuldade em se levantar após exercícios ou repouso,
intolerância a exercícios e atividades como correr e pular, e os músculos das
áreas pélvicas e das coxas são fracamente desenvolvidos (BRINKER,
PIERMATTEI, FLO, 1999; HULSE, JOHNSON, 2002).
Nesta fase, a cabeça femoral pode apresentar-se subluxada, ou com
luxação completa. Já em cães adultos, é comum o desenvolvimento de uma
doença articular degenerativa com graus variando entre discreta a severa
(SOUZA, TUDURY, 2003).
Os sinais súbitos que aparecem em cães jovens ocorrem devido a
microfraturas nas bordas acetabulares que aparecem conforme a cabeça
femoral é subluxada. A dor resulta da tensão e ruptura dos nervos do periósteo.
Ocorre hemorragia e formação de osteófitos no acetábulo e colo femoral. Estes
geralmente não se tornam radiograficamente visíveis até os 17 ou 18 meses de
idade, embora, em alguns casos, possam ser observados prematuramente aos
12 meses de idade. Estas fraturas consolidam-se com a maturidade do
esqueleto, com isso, as articulações coxofemorais tornam-se mais estáveis e a
dor é acentuadamente diminuída. A maioria dos cães displásicos entre doze e
quatorze meses de idade anda e corre livremente e não tem dor aparente,
apesar da aparência radiográfica da articulação. O padrão de locomoção como
“coelho” é bem característico nesta afecção (BRINKER, PIERMATTEI, FLO;
1999).
Em cães mais velhos os sinais são diferentes, pois a afecção articular
degenerativa crônica é associada à dor. A claudicação geralmente é bilateral,
embora eventualmente manifeste-se de forma unilateral. Os sinais podem ser
contínuos, ou podem surgir de forma aguda após vigorosa atividade que resulte
em ruptura ou outra lesão de tecidos moles da articulação anormal. A maioria
dos sinais clínicos decorre de mudanças degenerativas prolongadas dentro da
articulação. O animal pode apresentar claudicação após exercício vigoroso ou
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prolongado, um modo de locomoção alterado, e freqüentemente crepitação e
movimentação restrita da articulação. O cão geralmente prefere sentar a
permanecer em estação e levanta-se com grande dificuldade (COOK,
TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996). Com a atrofia dos músculos
pélvicos e da coxa os trocânteres maiores tornam-se muito proeminentes,
ainda mais se a articulação coxofemoral estiver subluxada. Ao mesmo tempo,
os músculos do ombro se hipertrofiam em virtude do deslocamento cranial de
peso e uso maior dos membros torácicos. O sinal de Ortolani raramente está
presente devido ao arrasamento do acetábulo e fibrose da cápsula articular. A
displasia coxofemoral torna-se mais severa quando o animal também
apresenta rompimento de ligamento cruzado parcial ou completo, ou problemas
de coluna tais como afecções de disco ou mielopatia degenerativa. O exame
clínico e as radiografias ajudam na detecção de problemas adicionais de
joelho, enquanto um teste de propriocepção retardado ou ausente pode ser útil
na distinção de problemas de coluna vertebral (BRINKER, PIERMATTEI, FLO,
1999), concomitantes ou não.
3 – Diagnóstico
3.1 – Sinais Radiográficos
O exame radiográfico é essencial para o diagnóstico da displasia
coxofemoral. Segundo Brinker, Piermatei, e Flo (1999) e Fossum (2002), a
“Orthopedic Foundation for Animals” estabeleceu sete graus para a
classificação da coerência radiográfica entre a cabeça femoral e o acetábulo. O
cão deve ter mais de dois anos de idade para se aplicar a estas graduações.
As três primeiras são consideradas dentro da normalidade:
1 – Excelente: conformação quase perfeita
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2 – Boa: conformação normal para a raça e a idade
3 – Razoável: menos que o ideal, mas dentro dos limites radiográficos
4 –Fronteira: nesta categoria anormalidades coxofemorais menos
importantes não podem ser claramente acessadas por causa do
posicionamento não ideal durante os procedimentos radiográficos. É
recomendado que outra radiografia seja realizada dentro de seis a oito meses.
Os animais displásicos classificam-se em três categorias:
1 - Leve: desvio mínimo do normal com apenas achatamento leve da
cabeça femoral e pequena subluxação.
2 - Moderada: desvio nítido do normal, com evidência de acetábulo raso,
cabeça femoral achatada, congruência articular pobre e, em alguns casos,
subluxação com acentuadas alterações na cabeça e colo femorais.
3 - Grave: luxação completa da articulação coxofemoral e grave
achatamento da cabaça femoral e acetábulo.
No caso de animais precoces, o posicionamento apropriado da vista
ventrodorsal é extremamente crítico. O animal deve ser anestesiado para o
posicionamento correto em decúbito dorsal com os fêmures estendidos
paralelos um ao outro e ao chassi, ligeiramente rotacionados internamente,
posicionando as patelas na linha média dos joelhos (COOK, TOMLINSON,
CONSTANTINESCU, 1996; BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999; SOUZA,
TUDURY, 2003). Já nos casos mais avançados, as alterações são tão
evidentes que o posicionamento torna-se menos importante. As alterações
radiográficas associadas a displasia coxofemoral variam de subluxação da
cabeça femoral a artropatia severa (OLMSTEAD, 1998).
Cães com graus moderado a grave são mais propensos a serem
clinicamente afetados (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). Porém, segundo
Merck (2001) e Fossum (2002), os sinais clínicos quase sempre não se
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correlacionam com os achados radiográficos. Alguns cães com displasia
moderada ou grave são assintomáticos.
A confiança na avaliação radiográfica de displasia coxofemoral está em
função da idade do cão. No Pastor alemão, esta é de 70% aos 12 meses, 83%
aos 18 meses, e 95% aos 24 meses. Em geral, a avaliação entre os 12 e 18
meses tem confiança de 85% comparada com a avaliação aos 24 meses
(BRINKER, PIERMATTEI, FLO 1999).
Pra que seja feito uma diagnóstico correto de displasia coxofemoral,
através do raio X, é necessário que a radiografia esteja muito nítida, em
contraste adequado, evidenciando o bordo acetabular dorsal e a estrutura
trabercular da cabeça e colo femorais. Além disso, é de suma importância que
o animal esteja bem posicionado (SOMMER, GRIECO, 1997).
Recomenda-se que os animais que forem usados para a reprodução
passem por um controle de seleção radiográfica. Esta é uma forma de se evitar
que a displasia seja transmitida para seus descendentes. Entretanto,
eventualmente pais que apresentem articulações coxofemorais normais,
poderão transmitir a doença. Existem trabalhos que afirmam que quando os
pais são displásicos, as chances da prole adquirir a afecção é de 92%
(SOMMER, GRIECO, 1997)
3.2 – Exame Físico
À observação, o contorno pélvico de um animal normal é maciço e
arredondado, encurvando-se ventralmente em direção às vértebras caudais.
Quando o animal apresenta constante subluxação da cabeça femoral, a pelve
passa de arredondada à quadrada, denominando-se pelve em forma de caixa.
Quando isto ocorre, indica que as articulações coxofemorais estão mal
formadas, podendo estar ou não em avançado estágio de luxação e/ou
degeneração (SOUZA, TUDURY, 2003).
10
O Sinal de Ortolani é um achado da palpação originalmente usado na
Medicina Humana como indicador de displasia coxofemoral. O paciente deve
estar profundamente anestesiado. O paciente pode estar em decúbito dorsal ou
lateral. Ao realizar a abdução do fêmur, o sinal de Ortolani será positivo quando
for produzido um “click”, que é o som produzido quando a cabeça femoral
subluxada entra no acetábulo. O sinal de Barlow também tem origem na
Medicina Humana. Este exame é semelhante ao de Ortolani, porém nele, o
som de “click” ocorre quando o fêmur é aduzido e ocorre luxação da cabeça
femoral ( NOGUEIRA, TUDURY, 2002).
A palpação de filhotes de seis a oito semanas de idade para
identificação de frouxidão articular coxofemoral pelo método de Bardens tem
demonstrado ser estatisticamente significante na detecção de displasia
coxofemoral em cães de raças de risco. Bardens relatou a precisão de 83% na
detecção de displasia coxofemoral em filhotes. A técnica é melhor realizada em
filhotes de 8 a 9 semanas de idade e requer sedação profunda ou anestesia
geral leve. Com o filhote ao seu lado, o polegar de uma mão se apóia na
tuberosidade isquiática e o dedo médio na espinha ilíaca dorsal. O dedo
indicador da mesma mão é colocado no trocânter maior à medida que a outra
mão eleva o fêmur lateralmente, tirando a cabeça femoral do acetábulo. O
quanto se ergue pode ser medido pela observação do dedo indicador no
acetábulo. Embora este seja um método muito subjetivo, um simples aparelho
de alavanca tem sido descrito para permitir uma medida objetiva. Existe
correlação entre o grau de frouxidão e a presença de displasia coxofemoral aos
doze meses de idade (SMITH, 1996; BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999).
A utilidade do sinal de Ortolani não tem sido documentada em filhotes
nesta faixa de idade, mas uma correlação similar seria esperada, já que ambos
os métodos constatam a frouxidão da articulação coxofemoral. A palpação da
frouxidão da articulação em animais adultos nem sempre sugere confiabilidade,
uma vez que fibrose na cápsula articular e arrasamento do acetábulo podem
11
ocorrer. Não obstante, a crepitação pode ser detectada à manipulação articular.
O exame geral ortopédico e radiográfico é mais importante nesta situação (LA
FUENTE et al., 1997; BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999).
Pacientes jovens com claudicação são apresentados para consulta pela
primeira vez entre cinco e dez meses de idade (HULSE, JOHNSON 2002).
O diagnóstico definitivo de displasia coxofemoral tem que ser baseado
em radiografias. Em cães jovens, entretanto, com o início de claudicação, as
radiografias podem não mostrar as alterações. A palpação para o sinal de
Ortolani é geralmente útil. No cão mais velho, escutar a crepitação com o
ouvido do examinador ou com o estetoscópio no trocânter maior geralmente
ajuda.
Diagnosticar a origem da claudicação quando existem problemas
intercorrentes como ruptura de ligamento cruzado ou luxação patelar é
problemático, principalmente quando cada uma destas condições é conhecida
por ser ocasionalmente assintomática. Se o cão tem apresentado lesão de
ruptura de ligamento cruzado, este problema geralmente é acessado
primeiramente. Após a recuperação da cirurgia, se a claudicação ainda
persistir, as articulações coxofemorais são então tratadas (BRINKER,
PIERMATTEI, FLO, 1999).
Um diagnóstico correto da displasia coxofemoral, como causa de
problemas clínicos, baseia-se em idade, raça, história, achados físicos e
alterações radiográficas (HULSE, JOHNSON, 2002).
3.3 – Diagnóstico Diferencial
Vários problemas neurológicos e ortopédicos causam sinais clínicos
semelhantes. Em cães jovens, a claudicação deve ser diferenciada de
panosteíte, osteocondrose, separação fiseal, osteodistrofia hipertrófica e lesão
completa do ligamento cruzado cranial (HULSE, JOHNSON, 2002). Em cães
mais velhos é necessário eliminar condições neurológicas, como a síndrome da
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cauda eqüina, e ortopédicas, como a ruptura do ligamento cruzado, poliartrite,
trauma e neoplasia óssea antes de atribuir os sinais clínicos à displasia
coxofemoral (COOK, TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996; HULSE,
JOHNSON, 2002).
4 – Tratamento
No momento do diagnóstico, as alterações patológicas da displasia
coxofemoral são freqüentemente irreversíveis. Nenhum tratamento é efetivo em
restaurar completamente a articulação displásica. O objetivo do tratamento é
aliviar a dor, reduzir as alterações degenerativas secundárias e melhorar ao
extremo a função articular (COOK, TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996).
4.1 – Terapia Conservadora
As opções conservadoras e cirúrgicas estão disponíveis para animais
jovens e maduros que sofrem dor no quadril secundária à displasia deste.
Embora a intervenção cirúrgica precoce melhore o prognóstico de uma função
clínica aceitável, em longo prazo, aproximadamente 60% dos pacientes jovens,
que se submetem a tratamento conservador, recuperam a função clínica
aceitável com a maturidade. Os demais necessitam de tratamento clínico ou
cirúrgico posterior em algum momento de suas vidas (HULSE, JOHNSON,
2002).
A terapia conservadora é indicada em animais suavemente afetados e
naqueles com episódio inicial de claudicação. Deve-se restringir a atividade
para permitir que a resposta inflamatória dentro da articulação diminua. A
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redução do peso em animais obesos também é essencial (COOK,
TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996; OLMSTEAD, 1998; BRINKER,
PIERMATTEI, FLO, 1999; MERCK, 2001). É importante enfatizar ao
proprietário que um animal com lesão aguda deve cumprir um repouso mesmo
que ele queira se exercitar, ou que pareça ter recuperado a função normal
(HULSE, JOHNSON, 2002).
O uso de analgésicos e de outros agentes antiinflamatórios é indicado
para muitos animais (OLMSTEAD, 1998; BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999;
MERCK, 2001; HULSE, JOHNSON, 2002). Os antiinflamatórios não esteroidais
mais utilizados na Medicina Veterinária são a aspirina1 tamponada e
fenilbutazona2. (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999; HULSE, JOHNSON,
2002)
A administração dos antiinflamatórios deve ser na menor dose eficaz,
adicionada a alimentos e a drogas citoprotetoras (HULSE, JOHNSON, 2002). O
uso de antiinflamatórios não esteroidais têm sido muito usado, como o
carprofeno3 (4,4 mg/kg, VO, SID ou 2,2 mg/kg, BID), que possui menos efeitos
colaterais gastrintestinais. (OLIVA, et al, 2004; BUDSBERG, 1996).Trabalhos
recentes sugerem que glicosaminoglicanos (4,4 mg/kg, IM, a cada três a cinco
dias, por até oito aplicações), têm efeito antiiflamatório benéfico.
Corticosteróides podem ser usados com muita cautela, por causarem
imunossupressão, supressão da adrenal e acentuarem o dano da cartilagem.
Sais de condroitina-glicosamina e hialuronato têm sido investigados (COOK,
TOMLINSON, CONTANTINESCU, 1996).
O tratamento conservador prolongado para a dor associada à doença
articular degenerativa crônica engloba o controle de peso, exercício e
administração de fármacos antiinflamatórios. O animal deverá ser pesado
semanalmente e deve ser determinada a ingestão calórica. O exercício é
importante para manutenção de peso apropriado. Só deve ser permitida a
atividade de grande intensidade com pouca duração após um período
14
adequado de aquecimento. Os antiinflamatórios só devem ser administradas
quando necessário, e não devem substituir o controle de peso e programa de
exercícios moderados. Caso a dor associada à displasia crônica do quadril
impeça que o animal se exercite, deve-se reduzir a ingestão calórica para evitar
ganho de peso (HULSE, JOHNSON, 2002).
O tratamento conservador não corrige a afecção primária nem impede a
progressão da doença (COOK, TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996).
Quando a terapia conservadora não for mais efetiva ou se o paciente
encontrar-se constantemente incapacitado por um período extenso, deve ser
considerada alguma das terapias cirúrgicas (OLMSTEAD; 1998).
4.2 – Terapia Cirúrgica
A cirurgia é indicada quando o tratamento conservador não é eficaz,
quando se deseja o desempenho atlético, ou em pacientes jovens quando o
proprietário deseja retardar a progressão da doença articular degenerativa e
aumentar a probabilidade de uma boa função do membro em longo prazo
(HULSE, JOHNSON, 2002).
É sempre um dilema para o veterinário ortopedista decidir o tipo de
tratamento para um cão em especial quando os sinais de displasia se
desenvolvem em idade prematura. Embora os resultados da osteotomia pélvica
tripla sejam encorajadores, devemos analisar bem, pois 76% dos cães
diagnosticados com displasia coxofemoral em idade jovem nunca tiveram
sinais clínicos sérios da afecção nos quatro anos e meio seguintes. Não
podemos prever como será o desenvolvimento do filhote, então devemos
analisar cuidadosamente a decisão de se realizar cirurgia prematuramente, já
que os resultados são previsíveis. Se o animal é destinado a permanecer em
casa, a abordagem conservadora é provavelmente a mais racional. Se o cão
for de esporte ou cão de trabalho “atleta”, a abordagem mais agressiva deve
15
ser seguida em idade jovem, quando as possibilidades de procedimento
reconstrutivo são melhores.
As terapias cirúrgicas podem ser divididas em dois grupos: aquelas que
fornecem alívio da dor, e aquelas que previnem ou diminuem as possibilidades
de futura afecção articular degenerativa.
As cirurgias preventivas são realizadas em cães displásicos jovens, de
grande porte e em crescimento. O fundamento destas cirurgias é realinhar a
pelve ou cabeça femoral, para que então a cabeça femoral assente-se mais
profundamente no acetábulo em formação. Isto resulta em melhor cobertura da
cabeça do fêmur pelo acetábulo, reduzindo a quantidade de subluxação
presente. As osteotomias pélvicas triplas ou osteotomias intertrocantériacas
são exemplos deste último tipo. O alívio da dor pode resultar da prática de
miectomia pectínea, osteotomia da cabeça e colo femorais, ou artroplastia total
da articulação coxofemoral (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999).
Alguns estudos recentes têm demonstrado que o uso de determinados
antiinfamatórios não esteroidais (AINEs) pode ser mais efetivo que o emprego
de analgésicos opióides para o tratamento da dor pós-operatória em cães e
gatos. Eles diminuem a inflamação porque bloqueiam a enzima responsável
pela transformação do ácido araquidônico em uma série de substâncias que
desencadeiam o processo inflamatório como: prostaglandinas, tromboxana e
prostaciclinas. Esse mecanismo explica porque tais agentes promovem
analgesia em processos que cursam com inflamação (OLIVA, et al, 2004).
4.2.1 – Osteotomia Tripla
No candidato ideal para esse procedimento, o acetábulo recobre um
pouco a cabeça femoral e não ocorrem sinais de artropatia degenerativa na
16
articulação coxofemoral (OLMSTEAD, 1998). O animal não deve apresentar
acetábulo raso, nem afecção neurológica (BRINKER, PIERMATTEI, FLO,
1999).
É indicado em animais de quatro a oito meses de idade, a fim de tomar
vantagem da capacidade de remodelamento dos ossos imaturos, e antes que a
cartilagem articular seja gravemente lesionada. Porém o mais importante a se
considerar é que, se o acetábulo estiver preenchido por tecido ósseo, ou se a
borda acetabular dorsal estiver perdida devido a esclerose óssea, ou se a
cartilagem da cabeça femoral estiver destruída, a osteotomia pélvica não vai ter
resultado de sucesso (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999).
Os objetivos desta cirurgia são aumentar a intensidade de recobrimento
acetabular sobre a cabeça femoral através de giro da porção acetabular
pélvica, manter a arquitetura e a congruência normais da cabeça femoral e do
acetábulo e impedir o desenvolvimento de artropatia degenerativa
(OLMSTEAD, 1998).
Técnica Cirúrgica
Para a realização desta técnica será necessário o uso de um serrote
oscilante, osteótomo e martelo, retratores auto-retentores, retratores de
Hohmann e instrumentação para inserção de placa e parafusos ósseos, além
de kit cirúrgico e material de sutura padrão.
A osteotomia requer que seja feita excisão através da margem púbica,
assoalho isquial e corpo ilíaco. Com o paciente em decúbito lateral, abduza a
perna enquanto mantém o fêmur perpendicular ao acetábulo. Localize a origem
do músculo pectíneo e centralize a incisão cutânea de 6 cm sobre este ponto.
Incise os tecidos subcutâneos para isolar ainda a origem do músculo pectíneo
na eminência íleopectínea. Libere a origem do músculo pectíneo para expor a
margem cranial do púbis. Faça a reflexão do periósteo das superfícies púbicas
cranial, lateral e caudal. Para proteger os tecidos moles durante a osteotomia,
17
coloque retratores de Hohman em colher, craniais ao púbis e dentro do forame
obturador, em sentido caudal. Proceda à osteotomia adjacente à parede medial
do acetábulo. De forma alternativa, osteotomize uma porção do púbis. Suture o
tecido mole e a pele utilizando métodos padrão.
Em seguida, proceda à osteotomia do assoalho isquial. Faça uma
incisão na pele a meio caminho entre a proeminência medial do isquio e a
tuberosidade lateral. Faça uma incisão no plano vertical, começando 4 cm
proximais ao assoalho isquial e estendo-se a 3 cm em sentido distal. Incise os
tecidos subcutâneos e fáscia profunda. Faça uma incisão de 3 cm através da
inserção periosteal do músculo obturador interno da crista dorsal do assoalho
isquial. Levante o músculo obturador em sentido cranial ao forame obturador.
Em seguida, incise a origem periosteal do músculo obturador externo na crista
ventral do assoalho isquial e reflita o músculo da superfície ventral do ísquio
em sentido cranial ao forame obturador. Coloque dois retratores de Hohmann
em colher para proteger o tecido mole; insira um deles no forame obturador em
sentido dorsal e outro em sentido ventral. Dirija o osteótomo de caudal a cranial
alinhado com o centro dos retratores de Hohmann; isto centralizará a linha de
osteotomia dentro do forame obturador. Feche a incisão após completar a
osteotomia do ílio. Neste momento, faça dois furos em cada lado da osteotomia
adjacentes um ao outro. Aplique fio ortopédico através dos furos e torça-os em
forma de oito para estabilizar a osteotomia. Suture a face do músculo obturador
interno na face do músculo obturador externo, em seguida feche o tecido
subcutâneo e a pele utilizando métodos padrão.
Em seguida, proceda a osteotomia do ílio para permitir a rotação do
acetábulo. Faça uma incisão a partir da extensão cranial da crista ilíaca em
sentido caudal um a dois centímetros além do trocânter maior. Centralize a
incisão sobre o terço ventral da asa ilíaca. Incise os tecidos subcutâneos e
gordura glútea ao longo da mesma linha para visualizar o septo inter-muscular
entre o músculo glúteo superfial e a parte curta do músculo tensor da fáscia
18
lata. Incise o septo muscular para separar o músculo da fáscia lata e músculo
glúteo médio em sentido cranial e o tensor da fáscia lata e músculos glúteos
superficiais em sentido caudal. Em sentido cranial, proceda a dissecção aguda
para separar o músculo glúteo médio e cabeça longa do músculo tensor da
fáscia lata. Palpe a margem ventral do ílio e faça uma incisão no osso próximo
da inserção ventral dos músculos glúteos profundo e médio. Isole e ligue os
vasos ílio lombares e faça a reflexão do músculo glúteo a partir da superfície
lateral do ílio. Incise a origem do músculo ilíaco na margem ventral ílio e faça a
reflexão do músculo a partir da superfície ventral. Levante o periósteo desde a
superfície medial do ílio com levantador periosteal. Coloque dois retratores de
Hohmann em colher para proteger o tecido mole durante a osteotomia: um
deles medial ao ílio para refletir o músculo ilíaco e o outro sobre a crista dorsal
do ílio para retrair a massa muscular glútea. Avalie a posição cranial da
osteotomia colocando pla de osteotomia de modo tal que o furo da placa fique
um a dois centímetros craniais ao acetábulo. Proceda a osteotomia ilíaca com
um serrote elétrico, em linha perpendicular ao eixo longo da hemipelve.
Lateralize o seguimento caudal com uma pinça de fixação óssea e fixe uma
placa apropriada de osteotomia neste seguimento. Em seguida, reduza a
osteotomia e aplique parafusos de placa entre a fáscia do músculo do glúteo
médio e a fáscia do tensor da fáscia lata em sentido cranial entre o músculo
glúteo superficial e o tensor da fáscia lata em sentido caudal. Aproxime a
gordura glútea profunda, tecido subcutâneo e pele, utilizando métodos padrão
(HULSE, JOHNSON, 2002).
No período pós-operatório, é indicado o exercício em casa ou passeios
com coleira por quatro a seis semanas, tempo no qual o lado oposto é operado,
se necessário. Em filhotes de quatro a sete meses gravemente displásicos, o
lado oposto deve ser operado em duas a três semanas, já que as estruturas
ósseas e cartilagíneas estão remodelando-se rapidamente (BRINKER,
PIERMATTEI, FLO, 1999).
19
4.2.2 – Osteotomia Intertrocantérica
Para a realização desta técnica também é importante que o paciente
possua degenerações mínimas na articulação, e que tenha idade próxima a
maturidade esquelética (seis a oito meses). Também é necessário que possua
aumento acentuado no ângulo de anteversão e/ou de inclinação. Esta cirurgia
tem os objetivos de reduzir os ângulos de inclinação e anteversão, e posicionar
a cabeça femoral mais profundamente na taça acetabular.
Após a cirurgia o paciente deve ser afastado de exercícios por oito
semanas. Um número significante de pacientes não apresenta dor e
permanece com mobilidade normal, porém alguns pacientes desenvolvem
artropatia degenerativa (OLMSTEAD, 1998).
4.2.3 – Ostectomia de Cabeça e Colo Femorais
Este procedimento cirúrgico é indicado em todas as idades e obtém mais
sucesso em animais com menos de 18 kg. Ele tem o objetivo de remover a
cabeça e colo femorais eliminando os pontos de contato dolorosos na
articulação e permitindo que uma articulação de tecido fibroso substitua a
articulação de esfera e encaixe.
O animal deve ser encorajado a fazer uso do membro operado três a
sete dias após a cirurgia. Devem ser tiradas radiografias para documentar a
quantidade e a configuração do osso remanescente. Em média leva-se dois a
três meses para que o membro atinja o seu nível funcional pós-operatório
definitivo. Em alguns animais o modo de andar ficará próximo do normal, já em
outros poderá ser observada uma anormalidade óbvia da marcha.
Como se forma uma articulação de tecido cicatricial após a cirurgia,
todos os animais apresentarão uma limitação dos diversos movimentos. A
importância clínica dessa limitação depende da atividade do animal, do seu
tamanho e da quantidade de tecido cicatricial restritivo presente. Como não se
20
obtém uma massa muscular normal, pode ocorrer atrofia acentuada do
membro. O fêmur pode se deslocar dorsalmente com relação à pelve. Se o
deslocamento for grande, a deambulação pode ser percebida com o animal
com as pernas para trás e com a soldra quase em extensão completa
(OLMSTEAD, 1998).
4.2.4 – Alongamento do Colo Femoral
O alongamento do colo femoral tem sido proposto como tratamento
primário para cães displásicos que têm cobertura acetabular dorsal adequada,
mas com articulações coxofemorais instáveis devido à força muscular
insuficiente para impedir a subluxação coxofemoral. Estes cães tipicamente
têm colo femoral curto, e algumas raças como o Chow chow e o Akita são
predispostas a este problema. Candidatos adequados para alongamento colo
femoral devem ter ângulo de subluxação de 0° ou menos, e ângulo de borda
acetabular dorsal normal. Se o ângulo de rotação acetabular necessário para
impedir o sinal de Ortolani (aproximadamente igual ao ângulo de redução)
exceder 30°, é provavelmente melhor acrescentar comprimento ao colo femoral
do que exceder 30° de rotação, já que fazer isto cria problemas com a abdução
da articulação coxofemoral. O alongamento do colo femoral tem o mesmo
efeito de rotação de 10° do acetábulo.
No período pós-operatório, o cão é confinado à casa ou coleira por 4 a 6
semanas. O lado oposto deve ser operado após 3 ou 4 semanas, se for
necessário (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999).
4.2.5 – Substituição Total da Articulação Coxofemoral
Este procedimento é indicado em animais de grande porte acima de 12 a
14 meses de idade, pois ele não deve ser praticado antes que as metáfises
estejam fechadas. Não existe limite etário superior, porém deve-se avaliar o
animal idoso quanto a doenças sistêmicas.
21
O uso mais comum do procedimento é em pacientes maduros, nos quais
o tratamento conservador não é eficaz. Este procedimento exige um alto grau
de habilidade técnica e o uso de boas técnicas assépticas e cirúrgicas para que
se obtenha sucesso, proporcionando uma articulação indolor e mecanicamente
sadia para toda a vida do paciente (OLMSTEAD, 1998; HULSE, JOHNSON,
2002).
Esta técnica consiste na substituição de uma articulação coxofemoral
degenerativa pôr uma prótese acetabular em cálice e uma prótese femoral
(BRINKER, PIERMATEI, FLO, 1999; HULSE, JOHNSON, 2002). O implante é
precedido pela remoção da cabeça e colo femorais e preparação do acetábulo
e canal medular femoral através de escavação e amoldamento para receber os
implantes. Vários tamanhos de próteses estão disponíveis, permitindo
substituição na maioria dos cães acima de 18 kg (BRINKER, PIERMATTEI,
FLO, 1999).
Após a cirurgia o animal deverá permanecer sem atividades durante dois
meses. Na maioria dos casos os animais sentem um alívio significativo na
articulação, não necessitando então da substituição no outro membro
(OLMSTEAD, 1998).
4.2.6 – Miectomia Pectínea
Pode-se fazer este procedimento em cães de todas as idades, e ele não
exclui uma tentativa de outros procedimentos caso não se obtenha sucesso
(OLMSTEAD, 1998).
Uma variedade de operações no músculo pectíneo tem sido proposta
para tratar a displasia coxofemoral e prevení-la, dentre elas incluem a
miectomia, miotomia, tenectomia, e tenotomia. Todas são descritas para aliviar
22
a tensão produzida pelo músculo e transmitida para a articulação coxofemoral.
Tem sido especulado que a força dorsal exercida na cabeça femoral comprime-
a contra a borda acetabular dorsal e então contribui para o desenvolvimento de
displasia coxofemoral. Estudos subsequentes têm indicado nenhum efeito na
prevenção da displasia coxofemoral através da tenotomia pectínea ou
miotomia. Entretanto, melhora sintomática realmente resulta em muitos animais
adultos com a ressecção pectínea após algum período de tempo.
A ressecção pectínea não afeta as mudanças radiográficas associadas a
displasia coxofemoral, as mudanças degenerativas progridem no mínimo tão
rápido após a cirurgia quanto o fariam sem a intervenção cirúrgica. É possível
que a maior abdução do fêmur resulta, com posição mais vara da cabeça
femoral relativa à pelve, que coloca a cabeça mais profundamente no
acetábulo. O alívio da dor possivelmente resulta do aumento de áreas
sustentadoras de peso na cabeça e colo femorais, diminuindo portanto a carga
por unidade de cartilagem articular. A tensão na cápsula articular também pode
ser diminuída. Por causa da articulação estar ainda estável, entretanto, as
mudanças degenerativas continuam e a dor geralmente retorna após período
variável de tempo indo de alguns meses a anos. Não se pode predizer por
quanto tempo os efeitos da cirurgia serão benéficos, então esta cirurgia só será
efetivamente útil em casos onde efeitos a curto prazo são aceitáveis, tais como
completar um campeonato ou algo do gênero (BRINKER, PIERMATTEI, FLO,
1999).
A atividade deve ser restringida por 2 semanas no pós-operatório. Uma
complicação comum que pode ocorrer é a formação de seroma, que só requer
aspiração ou drenagem se for muito grande, pois, geralmente, o fluido se
absorve e não necessita de nenhum tratamento (OLMSTEAD, 1998).
Segundo Brinker, Piermattei e Flo (1999) deve ser iniciado exercício
moderado 2 a 3 dias após a cirurgia para minimizar a possibilidade de
23
formação de faixas fibrosas no local de excisão, o que poderia restringir a
movimentação do fêmur.
4.2.7 – Sinfisiodese Púbica Juvenil
Esta é uma técnica inovadora e simples que foi desenvolvida em 1996.
Assim como a osteotomia tripla, a sinfisiodese é indicada em pacientes jovens
que não apresentem alterações muito significativas na articulação. O ideal é
que o animal esteja entre 16 e 20 semanas de idade e que possua excessiva
lassidão articular. Quanto mais jovem o animal vier a ser operado, melhor será
o resultado da cobertura acetabular, pois em pacientes com idade superior a 24
semanas esta técnica tem demostrado não ser capaz de produzir uma rotação
acetabular suficiente para evitar a progressão da doença articular à longo
prazo.
O objetivo desta técnica é interromper o processo de alterações
articulares que levam futuramente à subluxação ou luxação articular e as
lesões degenerativas da articulação coxofemoral características de
osteoartrose.
A cirurgia consiste na interrupção iatrogênica do desenvolvimento dos
ossos púbicos, produzindo com isto, em longo prazo, uma rotação acetabular
semelhante à obtida pela osteotomia tripla, que resulta numa melhor cobertura
da cabeça femoral e redução da lassidão articular.
Logo após a cirurgia o paciente poderá ser levado para casa, com
cuidados pós-operatórios mínimos e sem restrição de exercícios. Esta técnica
tem as vantagens possuir um curto tempo cirúrgico, reduzidos requerimentos
em equipamentos e instrumentação, além de ser a única técnica cirúrgica que
permite tratar as duas articulações em um único procedimento (TUDURY,
NOGUEIRA, 2003).
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5 – Conclusão
Uma das afecções mais prevalentes na articulação coxofemoral de
cães, a displasia coxofemoral é a causa mais importante de ósteo-artrite
coxofemoral do cão.
A ocorrência de displasia coxofemoral pode ser reduzida, mas não
eliminada, pela reprodução somente de cães com articulações coxofemorais
radiograficamente normais.
É importante que o clínico veterinário avalie todas as possibilidades de
tratamento para cada animal, de acordo com sua idade, raça, sinais clínicos e
as condições do proprietário.
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6 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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