INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALCENTRO DE ESTUDIOS CIENTIFICOS Y TECNOLOGICOS

“MIGUEL OTHÓN DE MENDIZABAL”

Atención Básica del Paciente

«PARTICIPACION DE LA ENFERMERA EN EL CUIDADO Y VIGILANCIA DE DISPOSITIVOS CLINICOS EN LOS SISTEMAS GASTROINTESTINALES,

SONDA NASOGASTRICA, GASTROCILISIS, ESTOMAS Y ENEMAS»

Grupo:5101F

La instalación de una sonda nasogástrica es un procedimiento médico–quirúrgico que consiste en el paso de la sonda hasta el estómago, introducida por vía nasal. La instalación de una sonda nasogástrica (sonda de Levin) es un procedimiento muy frecuente a nivel hospitalario; por tal razón, debe ser una maniobra ampliamente conocida por todo médico general o especialista.

Sonda Nasogástrica

Material e instrumental

1. Sonda Nasogástrica. Habitualmente es una sonda de polivinilo de una sola luz. Tiene una longitud de 120 cm, con varias marcas: la primera se encuentra a 40 cm del extremo distal, y después cada 10 cm hasta totalizar cinco marcas. Su extremo distal termina en una punta roma con un orificio concéntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles de sus últimos 10 cm. Su extremo proximal cuenta con un adaptador de un diámetro mayor que sirve de conexión a tubos de drenaje o de infusión. Para adulto, sus calibres van de 12 a 20 Fr (1 Fr = 0.33 mm), y para niños de 6 a 12 Fr. Algunas sondas tienen una marca radiopaca que permite identificar su posición mediante rayos X.

2. Guantes limpios. 3. Gel lubricante. 4. Jeringa asepto de 50 mL para irrigación o aspiración. 5. Riñón o lebrillo. 6. Tela adhesiva, de preferencia Micropore. 7. Vaso con agua, de preferencia con un popote. 8. Aspirador o dispositivo de aspiración, de pared o portátil e

intermitente. 9. Sábana clínica. 10. Benjuí. 11. Tijeras. 12. Estetoscopio. 13. Gasas o pañuelos desechables. 14. Jeringa hipodérmica de 10 mL. 15. Xilocaína en aerosol.

Técnica de instalación 1. Antes del procedimiento se requiere, si es posible, de ayuno de

por lo menos cuatro horas, ya que el paciente puede vomitar y broncoaspirar. Antes

de iniciar la colocación de la sonda se debe contar con todo el material indispensable.

2. El procedimiento debe llevarse a cabo en un área física adecuada, con buena iluminación, espacio, comodidad para el paciente y el médico y con

adecuada ayudantía. 3. Si es posible, explicar claramente el procedimiento al paciente y

pedirle su máxima colaboración. Mantener al alcance del paciente un vaso

con agua y popote, que será utilizado posteriormente durante el

procedimiento.

. Es deseable colocar al paciente en posición sentada en semifowler, ya que así se disminuye el reflejo nauseoso y se facilita la deglución (figura 3–2). 5. Ponerse los guantes limpios. 6. Determinar la longitud de la sonda midiendo del lóbulo de la oreja al orificio

nasal y de ahí al apéndice xifoides, que será la longitud necesaria para llegar al estómago; recordar que en un paciente adulto de 1.70 m de estatura la

distancia de la arcada dental a la unión esofagogástrica es de 40 cm (figura 3–3). 7. Verificar la integridad de la sonda. 8. Lubricar el extremo distal de la sonda para evitar lesión o irritación de la mucosa. 9. Seleccionar la narina más permeable, asegurándose de que no exista obstrucción

o trauma nasal; si así fuera, utilizar la vía oral como ruta alterna. 10. No se recomienda el uso de anestesia local; sin embargo, si el procedimiento es

demasiado molesto, se puede instilar xilocaína en aerosol en la bucofaringe del paciente. 11. Insertar la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60 a 90 respecto al plano de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. En este momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia delante,

apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.

. Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta (saliva o agua). Esto evita la resistencia que opone el cierre espástico del paladar blando, que ejerce presión contra el músculo constrictor

superior de la faringe (figura 3–4). 13. Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e introducir 20 a 30 cm más, para que quede libre en el estómago (figura 3–5). 14. Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la vía respiratoria

(tos, disnea o cianosis). 15. Para verificar la correcta colocación de la sonda, utilizar las siguientes técnicas: a. Aspirar con una jeringa asepto a través de la sonda; la aparición de contenido

gástrico será indicador de su posición correcta; si existe duda, medir el pH del aspirado, el cual deberá ser ácido. b. Auscultar la región del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire con una jeringa a través de la sonda; debe escucharse el flujo del aire. c. Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua para verificar que

no se produzcan burbujas; lo contrario es indicador de que la sonda se encuentra en vía aérea. d. Una demostración segura para conocer el sitio de la sonda es por medio de una radiografía simple de abdomen, sobre todo si la sonda utilizada

d. Una demostración segura para conocer el sitio de la sonda es por medio de una radiografía simple de abdomen, sobre todo si la sonda utilizada tiene alguna marca o punta radiopaca; si no es el caso, se pueden pasar 3 mL de material radiopaco hidrosoluble por la sonda. 16. Se insiste en que esta maniobra debe realizarse con destreza, decisión y cuidados extremos. 17. En caso de no tener éxito, debe ser colocada bajo visión directa

(endoscopia) por un especialista. 18. Finalmente, aplicar tintura de benzoína en la nariz o mejilla del paciente, y se procede a fijar la sonda a la zona elegida, de preferencia con cinta adhesiva hipoalergénica (Micropore), cortada en forma de alas de mariposa. 19. Conectar la sonda a la fuente de succión o derivación o, si es su indicación, proceder al lavado gástrico o a la infusión del fármaco o alimento.

Cuidados generales 1. Mantener la sonda permeable mediante irrigación y

cambios de posición. 2. Observar y anotar características del drenaje. 3. Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a través

de la sonda. 4. Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como el tipo de

aspiración empleado. 5. Detectar complicaciones en forma temprana. 6. Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales con

colutorios). 7. Se puede reponer el aspirado gástrico con solución salina o

Ringer lactato por vía endovenosa. 8. Limpieza de secreciones (narinas).

COMPLICACIONES Son muy variadas, y van desde problemas menores y de fácil solución hasta

problemas complejos que pueden tener morbilidad grave y hasta mortalidad. 1. Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal; se pueden evitar manipulando la sonda con cuidado y con una adecuada lubricación. 2. Broncoaspiración por vómito al momento de su colocación; se evita con ayuno previo, maniobras suaves y colaboración del paciente. 3. Bradicardia por estimulación vagal. 4. Lesiones en mucosa oral o faríngea; se evitan lubricando la sonda y

manipulándola cuidadosamente. 5. Resequedad bucal y faríngea por respiración oral; debe tratarse con colutorios. 6. Rinorrea secundaria a irritación local. 7. Sinusitis; debe retirarse la sonda y administrarse antibiótico. 8. Parotiditis (retiro de la sonda). 9. Laringitis (retiro de la sonda). 10. Otitis media (retiro de la sonda y administración de antibióticos). 11. Obstrucción laringotraqueal (retiro de la sonda).

12. Retención de secreciones bronquiales, por trauma y edema de mucosas faringolaríngeas.

Vale la pena realizar hidratación con nebulizaciones, oxígeno por puntas nasales, expectorantes y fisioterapia pulmonar. 13. Desequilibrio hidroelectrolítico por aspiración de importante volumen de ácido clorhídrico (HCl), principalmente hipocloremia (restitución del material aspirado mediante solución salina) y desequilibrio ácido base (alcalosis metabólica). 14. Erosión de la mucosa gástrica. 15. Esofagitis por reflujo gastroesofágico al romper la zona de alta presión del esfínter esofágico inferior. Se pueden utilizar protectores de la mucosa gástrica o bloqueadores H2. 16. Perforación esofágica por maniobras bruscas, que puede llevar a mediastinitis y fístulas traqueoesofágicas e incluso a hidroneumotórax. 17. Neumonía y/o neumonitis química por broncoaspiración; requiere tratamiento antibiótico. 18. Abscesos retrofaríngeos (tratamiento quirúrgico, drenaje de los abscesos, antibiótico). 19. Necrosis de las alas nasales por fijación inadecuada de la sonda que, al hacer presión directa sobre el borde del ala de nariz, la puede necrosar.

CONCLUSIONES 1. La instalación de una sonda nasogástrica (sonda de Levin) es un

procedimiento de rutina que todo médico debe conocer. 2. Se debe reconocer que este procedimiento representa riesgos

importantes para el paciente. 3. Es un procedimiento que, de ser posible, debe ser perfectamente

explicado al paciente, y se debe contar con su consentimiento. 4. Se debe realizar cuidadosamente, y debe ser poco traumático. 5. Se deberán tomar en cuenta los cuidados requeridos para prevenir

las complicaciones. 6. Se requiere estar pendiente de las posibles complicaciones

causadas por este procedimiento para decidir su terapéutica a la brevedad posible.

Son las maniobras que se realizan para introducir alimentos en forma líquida licuada gota a gota a través de un equipo de venoclisis y una sonda nasogástrica.

Gastrolicis

OBJETIVOS: Alimentar al paciente cuando esté incapacitado para hacerlo por sí solo.Proporcionar al paciente los requerimientos nutricionales de acuerdo a sus necesidades.

PRINCIPIOS: Una nutrición adecuada comprende cantidades suficientes de

carbohidratos, proteínas, lípidos, vitaminas y minerales. Los nutrientes proporcionan la energía que requiere el organismo para

realizar sus procesos orgánicos. Si el paciente se encuentra sentado disminuye el reflejo nauseoso y la

deglución se facilita. La cavidad bucal y el estómago están recubiertos por mucosa que al

estimularse secretan moco y facilita la introducción de la sonda. La capacidad y longitud del tracto digestivo, varía de acuerdo a la

constitución corporal.

PRECAUCIONES: Verificar que la sonda no se encuentre en vías aéreas. Verificar que el alimento se encuentre en óptimas

condiciones. Proporcionar los alimentos a la temperatura indicada

(37 a 38 grados ºC). Suspender la alimentación si se presenta vómito o

náusea.

EQUIPO: - Carro pasteur o charola con cubierta que contenga: - Un frasco limpio. - Un equipo de venoclisis. - Tripié. - Guantes - Sonda nasogástrica (levin) del número indicado. - Jeringa asepto. - Jeringa de 20 ml. - Frasco con alimento indicado - Vaso con agua - Frasco con solución fisiológica. - Tela adhesiva. - Gasas estériles. - Toalla o hule clínico - Riñón. - Aplicadores. - Bolsa para desechos - Pinza

PROCEDIMIENTO: 1. Lavarse las manos. 2. Preparar el equipo: Abrir el frasco y vaciar la dieta indicada sin que toque los bordes del frasco. Conectar el equipo de venoclisis al frasco y sellarlo, cerrar la llave de paso y

colgar el frasco en el tripié. Purgar el equipo, proteger su extremo y colocarlo en la charola. 3. Llevar el equipo a la unidad del paciente. 4. Identificar al paciente. 5. Dar preparación psicológica. 6. Dar preparación física. 7. Aislarlo. 8. Posición Fowler o Semifowler. 9. Proteger ropa de cama. 10. Realizar aseo de narinas. 11. Preparar la sonda y gasa. 12. Calzarse los guantes. 13. Tomar la sonda y medirla (de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de

ahí al apéndice xifoides), marcar la longitud.

14. Humedecer la punta de la sonda e introducirla lentamente a través de la nariz hasta llegar a la faringe.

15. Pedir al paciente que trague saliva y en el momento de la deglución pasar la sonda hasta donde se midió.

16. Verificar que la sonda no se encuentre en vías aéreas introduciendo el extremo de la sonda en un vaso con agua, la presencia de burbujeo indicará que está en vías aéreas, en ese caso retirarla inmediatamente.

17. Verificar que la sonda se encuentre en estómago extrayendo jugo gástrico. 18. Fijar la sonda con tela adhesiva. 19. Conectar la sonda al equipo de venoclisis, abrir la llave para que el alimento pase gota

a gota. 20. Al terminar de pasar el alimento, desconectar el equipo de venoclisis y cubrir su

extremo. 21. Pasar una pequeña cantidad de agua por la sonda para lavarla. 22. Proteger el extremo de la sonda con un tapón de seguridad y dejarla instalada por el

tiempo indicado. 23. Dejar cómodo al paciente al tiempo que se observan sus reacciones. 24. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. 25. Hacer anotaciones de enfermería: Cantidad y tipo de dieta. Reacciones presentadas. Fecha y hora de administración.

Una Ostomía intestinal es la incisión o estoma realizada quirúrgicamente desde una pared del intestino al exterior a través de la pared abdominal. El procedimiento puede realizarse para desviar el contenido intestinal, para descomprimir la presión que produce una lesión obstructiva o para evitar por desviación una obstrucción, por ejemplo, en el caso de un tumor maligno o benigno. Los estomas intestinales más frecuentes son la ileostomía, la cecostomía o la colostomía. La incisión puede ser instalada en forma temporal o permanente, dependiendo de la causa y del curso de la enfermedad o de la obstrucción. En pacientes con un estoma, la continuidad intestinal se restablece tras la curación, por el cierre de la ostomía en el intestino y por una anastomosis de los extremos resecados anteriormente. Individualmente cada paciente requiere de una asistencia especial basándose en sus necesidades personales; la atención debe cubrir los aspectos emocionales del paciente, debido al problema que implica adaptarse a una nueva situación, para la excreción del contenido intestinal; el cuidado de la bolsa de recolección de excretas, el cuidado de la piel periférica de la estoma, dieta apropiada, el control del olor y la vestimenta apropiada y cómoda para disimular la presencia de la bolsa de recolección.

Estoma

Conceptos

Ileostomía: Es la incisión que se realiza en el extremo proximal del íleon se exterioriza a través de la pared abdominal. Generalmente se realiza por un trastorno como colitis ulcerosa crónica o tras la extirpación del colon.

Cecostomía: Incisión realizada en el ciego (cecostomía) en la cual se inserta un tubo para descomprimir la colección producida por la obstrucción colónica. El tubo se coloca en el ciego a través de la pared del abdomen.

Colostomía: Incisión en cualquier tramo de la longitud del colon, hacia la superficie exterior de la piel, creando un ano artificial.

Material y equipo Equipo de ostomía de dos piezas y drenable. Solución antiséptica. Gasas estériles. Guía para medición del estoma. Filtro para evitar los olores desagradables. Guantes estériles y sin esterilizar. Recipiente para el depósito del drenaje. Bolsa para desechos. Hidrogel a base de Acemannan, carbohidrato derivado del Aloe

Vera, el cual es especial para proteger la piel del estoma.

Procedimiento Lavarse las manos e integrar el equipo. Explicar al paciente sobre el procedimiento que se le va a practicar; asimismo

aprovechar el momento para hacerle ver la necesidad de que aprenda a realizar por sí mismo el procedimiento, o bien de que exista la posibilidad de entrenar a un familiar. Aclarar sus dudas acerca del desarrollo de la técnica.

Colocar al paciente en posición de Fowler o decúbito lateral, del lado del estoma, como si la bolsa de la ostomía descansara sobre la cama, a la cual se colocará un hule clínico y sábana para evitar manchar la ropa de cama.

Disponer el equipo para realizar, en forma práctica, el desarrollo de la técnica.

Colocarse los guantes no estériles. Retirar, con un movimiento de arriba hacia abajo, el dispositivo y la bolsa que

contiene el material de drenaje del estoma, hacer la maniobra con cuidado para evitar derramamiento del drenaje. Si el volumen que contiene la bolsa es muy abundante, se realizará un desalojo previo en un recipiente, de preferencia desechable o bien si no se cuenta con recipiente desechable en uno reusable, en cualquiera de los casos el desecho del mismo se realizará conforme a lo estipulado en la NOM 087-ECOL-1995

Retirar los residuos de adhesivo del dispositivo anterior. Observar las condiciones del estoma, coloración, si existen datos de sangrado o de infección. Colocarse los guantes estériles. Realizar la asepsia del estoma, impregnando una gasa con solución antiséptica (solución

cloroxidante electrolítica) de amplio espectro antimicrobiano, hipoalergénica, pasar la gasa sobre el estoma sin frotar, en forma circular del centro a la periferia sin regresar, volver a repetir la operación, secar el exceso de la solución. Se recomienda utilizar la técnica “no tocar” explicada en este manual. Para este caso se utilizará solución antiséptica en spray. Proteger la piel del estoma aplicando.

Calcular el diámetro del estoma, utilizando la guía para elegir la medida que más se adapte al mismo.

Sacar de su empaque el dispositivo para la bolsa de drenaje. Retirar el protector del adhesivo del dispositivo.

Adherir el dispositivo a la piel del paciente, dejando libres las pestañas. Colocar la bolsa de ostomía, adaptándola en el área circundante del estoma, con un margen de

2 a 3 mm, aproximadamente. Colocar el filtro para evitar los olores desgradables. La parte distal de la bolsa deberá ir colocada en plano horizontal al paciente.

Desechar el drenaje de la bolsa. Utilizar guantes durante esta maniobra. Asimismo, el material de desecho (gasas y guantes) utilizados en el procedimiento conforme a la NOM 087-ECOL-1995.

Dejar al paciente en una posición cómoda. Realizar las anotaciones correspondientes, fecha, hora de la realización del procedimiento,

características del drenaje como: Color, olor, cantidad y condiciones del estoma.

Consideraciones especiales No usar soluciones antisépticas que contengan alcohol y/o benzoína, por ejercer

una acción agresiva en la piel. No utilizar cremas o pomadas que pudiesen reducir el grado de adherencia del

dispositivo de la bolsa de drenaje. Observar cambios de coloración del estoma, el color normal es rosado intenso y

brillante. Observar la aparición de edema, hemorragia, ulceraciones e infección. Vigilar la aparición de hundimientos o un prolapso del estoma. Vigilar la posible estenosis del estoma por fibrosis del anillo. Para evitarla se

realizarán dilataciones periódicas del estoma con guantes estériles y lubricante (utilizando el dedo que se adapte al diámetro del estoma).

Evitar tirones al retirar el dispositivo y la bolsa de drenaje. Se debe procurar no hacer cambios frecuentes del dispositivo de la bolsa de

ostomía, ya que favorecen la irritación de la piel. La bolsa de ostomía debe drenarse siempre que el contenido del drenaje sea muy

abundante. La educación sanitaria debe involucrar al paciente y a un familiar clave. Debe incluir

recomendaciones dietéticas, toma de medicamentos, orientación sobre la obtención y uso de dispositivos, vestimenta adecuada, sexualidad y estilo de vida.

Los enemas son líquidos que se introducen por vía rectal en la porción terminal del intestino. Se pueden emplear como evacuantes (enemas de evacuación o de limpieza, que son los más frecuentes y en los que nos vamos a centrar), para ejercer una acción local o sistémica (enemas de retención) o con fines diagnósticos (enemas con sustancias radiopacas). Cuando el volumen que se va a administrar es pequeño, se denominan micro enemas.Los enemas están contraindicados en los pacientes con patología ano rectal (hemorroides dolorosas, fisuras, abscesos) o con intervenciones quirúrgicas recientes en la zona.

Enema

Material El equipo de irrigación. Posee los siguientes

elementos: El irrigador, que es el recipiente en donde se introduce el enema. Un tubo de conexión, que parte del irrigador. Una llave de paso, la cual está acoplada al tubo de conexión (hay

equipos que no la tienen). Una sonda rectal, la cual se conecta al otro extremo del tubo de

conexión. El calibre de la sonda varía según la edad del individuo: de 22-30 French para los adultos y de 12-18 French para los niños.

El enema. La composición de un enema puede ser muy variable (por ejemplo, para un enema de limpieza de 1000 ml, introducir un 10% de lactulosa, un 10% de aceite de oliva, 1 ó 2 canuletas de microenema de citrato de sodio y completar con agua), pero al prepararlo siempre hay que tener en cuenta dos factores:

La temperatura, que debe de estar entre los 38-40oC. El volumen, que varía según la edad del individuo: 700-1000 ml

para los adultos, 500-700 ml para los adolescentes, 300-500 ml para los escolares, 250-350 ml para los preescolares y 150-250 ml para los bebés.Cuando el enema que se va a administrar es de los preparados

comercialmente, lo único que hay que hacer es seguir las instrucciones del fabricante. Normalmente vienen presentados en un envase de plástico el cual trae acoplado una cánula rectal.

Un termómetro, para comprobar la temperatura del enema. Lubricante hidrosoluble. Gasas. Guantes desechables. Pinza de Kocher, por si el equipo de irrigación no tiene llave de

paso. Una cuña. Papel higiénico. Un hule o un protector para la cama. El material para el aseo del paciente (toalla, palangana y

jabón). Un pie de suero.

Procedimiento Lávese las manos y póngase los guantes. Conecte las distintas partes del equipo de irrigación, teniendo

la precaución de cerrar la llave de paso. Explíquele al paciente el procedimiento y solicite su

colaboración. Indíquele que evacue la vejiga, ya que ello reduce la incomodidad del procedimiento.

Ayude al paciente a colocarse en decúbito lateral izquierdo, con la rodilla derecha flexionada. Esta postura, además de permitir la observación del ano, facilita que el enema fluya por gravedad a lo largo de la curva natural del recto y del sigmoide, mejorando así la retención de la solución.

Descubra la zona de las nalgas.

Coloque sobre la cama el hule o el protector. Vierta la solución en el irrigador y compruebe su temperatura. Cuelgue el recipiente en el pie de suero. Abra la llave de paso para purgar el sistema, dejando caer la

solución en la cuña. Una vez purgado el sistema, cierre la llave de paso. En caso de que no disponga de llave de paso, utilice la pinza de Kocher.

Ponga lubricante en una gasa y pásela por la sonda rectal, lubricando unos 10 cm desde su punta.

Separe la nalga superior con su mano no dominante y observe la zona anal.

Indíquele al paciente que inspire profundamente y que espire con lentitud, ya que así se promueve la relajación del esfínter anal externo.

Aprovechando una de las espiraciones (en este momento la presión abdominal es menor) introduzca la punta de la sonda rectal, girándola poco a poco y apuntando en dirección al ombligo del paciente (esta dirección sigue el trayecto anatómico del intestino grueso). La cantidad de sonda a introducir varía según la edad del individuo: de 7.5-10 cm en el adulto, de 5-7.5 cm en el niño y de 2.5-3-5 cm en el bebé. Si topa con cualquier resistencia no fuerce la entrada de la sonda, permita que fluya un poco de solución mientras el paciente realiza respiraciones lentas y profundas y luego intente proseguir con la inserción (una pequeña cantidad de solución puede diluir el material fecal que obstruye el paso de la sonda).

Abra la llave de paso o la pinza reguladora y deje que la solución entre lentamente, con el irrigador colocado a la altura de la cadera del paciente (la infusión rápida puede estimular la evacuación prematura).

Eleve el irrigador poco a poco hasta situarlo a unos 30 cm por encima del ano. Esta altura permite una infusión lenta y continua (la velocidad de infusión depende de la altura a la que se coloque el irrigador: a mayor altura, mayor velocidad).

Durante el paso de la solución tenga en cuenta los siguientes puntos:

Si el paciente se queja de sensación de plenitud o de calambres, cierre la llave de paso durante unos 30 segundos o bien descienda algo el recipiente para disminuir la velocidad de flujo.

Ante cualquier indicativo de reacción vagal (sudoración, malestar, palidez facial, palpitaciones, etc.), detenga la infusión.

Si en algún momento la entrada de líquido se hace más lenta, realice una ligera rotación de la sonda para desprender cualquier material fecal que pueda estar obstruyendo alguno de sus orificios.

Cuando haya pasado toda la solución, cierre la llave de paso o la pinza de Kocher (así no entrará aire en el recto).

Retire la sonda rectal con suavidad. Pídale al paciente que intente retener el enema durante 10

minutos. Ayúdele a colocarse en decúbito supino, ya que esta posición favorece la retención. Si el paciente tiene dificultades para retener la solución, puede ayudarle presionando ambas nalgas entre sí.

Abandone la habitación, quítese los guantes y lávese las manos.

Transcurrido el tiempo adecuado o antes si el paciente lo pide, ya se puede realizar la evacuación (en la cuña o en el inodoro). Lávese las manos, enfúndese los guantes y ayude al paciente.

Terminado el procedimiento, proceda al aseo del paciente.