DISTOCIAS América Suárez IP/ Karla Saldivar RGO/Dr. Dosal

DISTOCIASAmérica Suárez IP/ Karla Saldivar RGO/Dr. Dosal

DEFINICIÓN. Eutocia Distocia

Del griego

Del griego

Parto normal. Cualquier anormalidad en el mecanismo del parto que interfiera con la evolución fisiológica del mismo (OMS).

Sinónimos:Trabajo de parto disfuncional.Progresión anormal del trabajo de parto.Los factores relacionados son múltiples y sus

repercusiones perinatales pueden ir desde lesiones menores hasta daño cerebral grave.

Romero GG, Ríos LJC, Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet

Mex 2007;533-38.

INCIDENCIA.

México: 35.1% /Mundo 18.3%.

Nulíparas 25%/ Multíparas 10%.

40% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA, 1994).

Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States, 1985 and 1994. Am J Pub Health. 1998. 88, 9 Romero GG, Ríos LJC,

Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;533-38.

FACTORES RELACIONADOS

Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4), 620-4 Romero GG, Ríos LJC, Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;533-38.

MATERNOS

Edad materna < 18 o >35 años.Multiparidad/Nuliparidad.Pelvis no ginecoide.Lesión uterina concomitante.Defectos congénitos pélvicos. Madre con antecedente de distocia.Cesárea previa.Embarazos post-término. Óbito previo. Trabajo parto prolongado o instrumentado.Inducción trabajo parto con PG. Ganancia de peso >12 Kg. Talla < 155 cm.Bajo o alto peso al nacer.Ruptura de membranas > 12hrs.

FETALES

Producto >4000 g. (N0) Normal. Producto masculino.Presentación dif. Cefálica.

CAUSAS DE DISTOCIAS 3P’S.

.

POTENCIA(Fuerzas expulsivas)

PRODUCTO PELVIS(CANAL DE PARTO)

Contractibilidad uterina inadecuada.

Múltiples marcapasos uterinos.Malformaciones uterinas.Infección uterina.

Falta de fuerza para pujar.

Agotamiento materno.Discapacidad materna.Bloqueo epidural sensorial y motor.

Posición anormal de la cabeza fetal.

Presentación occipitoposterior.Detención transversa profunda.Anormalidades de deflexión.Asinclitismo.

Anormalidades fetales.

Hidrocefalia.Masas cervicales y sacras.Hidropesía fetal.

Estrechez pélvica – disfunción uterina: causa más común de distocia. DCF. Tipo de pelvis.Deformaciones pélvicas.Atresia vulvar incompletaCondiloma acuminado extensoTabique longitudinal o transversal vaginal CaCuFibromaCarcinomaSarcomaEstenosis cervicalDesplazamientos uterinosMiomatosis uterina Tumor ovario

TIPOS DE DISTOCIAS.

Tipos dedistocia

Prolongaciones

Retrasos

Detenciones

Fase latente prolongada

Retraso de la fase activa.Descenso retrasado.

Desaceleración prolongada.Detención de la dilatación.Detención del descenso.

.

CURVA DILATACIÓN-DESCENSO/TIEMPO (NULIPARA)

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tiempo en trabajo de parto (hrs)

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aceleraciónaceleración

pendientemáxima

pendientemáxima

desaceleracióndesaceleración

fase latente fase activa 2a etapa

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

CURVA DILATACIÓN-DESCENSO/TIEMPO (MULTIPARA)

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fase latente fase activa

aceleraciónaceleración

pendientemáxima

pendientemáxima

desaceleracióndesaceleración

2a etapa

Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

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fase latenteprolongadafase latenteprolongada

FASE LATENTE PROLONGADA.

fase latentenormal

fase latentenormal

.

CAUSA (ALT. FUERZAS EXPULSIÓN) DX MANEJO

Contracciones uterinas aumentadas o disminuidas en intensidad, con polisistolia bradisistolia, cortas o prolongadas, o irregulares.POLARIDAD INVERTIDA

Nulíparas > 20hrs. Multíparas > 14hrs.

Reposo, hidratación y analgesia con narcóticos. Amniotomía y Oxitocina.

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fase activaretrasada

fase activaretrasada

FASE ACTIVA RETRASADA.

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CAUSA DX MANEJO

Desproporción cefalopélvicaProblemas de la deflexión

Nulíparas< 1.2cm/hrMultíparas <1.5cm/hr

Oxitocina y Cesárea

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retrasodel descenso

retrasodel descenso

DESCENSO RETRASADO.

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CAUSA DX MANEJO

Analgesia epidural.Bloqueo motor. Agotamiento físico.

Nulíparas< 1.0cm/hrMultíparas <2cm/hr

Continuar trabajo de parto (Madre no agotada y FCF nl)Cesárea

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desaceleraciónprolongada

desaceleraciónprolongada

DESACELERACIÓN PROLONGADA.

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CAUSA DX MANEJO

Posición fetal anormal.Desproporción cefalopélvica.

Nulíparas >3hrsMultíparas >1hr


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)

interrupciónde la dilatación

interrupciónde la dilatación

DETENCIÓN DE DILATACIÓN.

.

CAUSA DX MANEJO

Contracciones uterinas ineficaces

Nulíparas >2hrsMultíparas >2hrs


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interrupcióndel descensointerrupción

del descenso

INTERRUPCIÓN DEL DESCENSO.

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CAUSA DX MANEJO

Contracciones uterinas ineficacesDesproporción cefalopélvicaPosición fetal anormalAsinclitismo

Nulíparas >1hrMultíparas >1hr

Oxitocina si madre no esta agotada y FCF nl. Cesárea

DIAGNÓSTICO.

Historia clínica: Historia de contracciones: Trabajo de Parto. Historia obstétrica previa. Historia de factores de riesgo.

Exploración física. Partograma. Fuerzas expulsivas. Anormalidades del producto. Canal de parto.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Exploración abdominal. Maniobras de

Leopold. Exploración pélvica.

Dilatación, borramiento y posición. M: 1 hrs N: 2 hrs.

.http://es.wikipedia.org/wiki/Maniobras_de_Leopold

CANAL DE PARTO.

Determinación del tipo de pelvis. Pelvimetría clínica. Pelvimetría por rayos X, TAC o RMN. Pelvimetría por ultrasonido.

Se combinan las medidas fetales de US con las pélvicas por rayos X o TAC para obtener el índice fetopélvico.

.

PELVIMETRÍA

Roma A y Úbeda B. Pelvimetría por Resonancia Magnética. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(4):203-8

PELVIMETRÍA


*

PELVIMETRÍA


*

*

TRATAMIENTO.

Opciones de tratamiento/prevención. Amniotomía. Estimulación con

oxitocina. Uso de analgesia

epidural. Revisión conjunta. Manejo activo del

trabajo de parto.SOGC. Clinical practice guidelines: Dystocia.

Policy statement no. 40, October 1995.

COMPLICACIONES DE LA DISTOCIA. Lesiones fetales por mala posición. Sufrimiento fetal.

DESPROPORCION CEFALOPÉLVICA

DEFINICIÓN

Condición de origen materno, fetal o mixto, dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolución del parto por vía vaginal.

Congénitas, resultado de carencias nutricionales, tumores, traumatismos, o alteraciones de la columna vertebral o de las extremidades inferiores.

Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN

2007;11(3).

ESTRECHEZ PÉLVICA

Ocurre cuando existe un acortamiento importante de cualquiera de las dimensiones internas de la pelvis ósea.

Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN 2007;11(3).

TIPOS DE PELVIS.

Antropoide

Androide

Ginecoide

Platipeloide

Tipos de pélvis. Medicina Humana.

En: http://carlossantorum.blogspot.com/20

09/09/tipos-de-pelvis-femenina-y-masculina.html. El

11/01/10

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO FATP + Dil. >3cm + 4 contracciones/10min +

rotura artificial de membranas + vigilancia fetal monitorizada estricta.

Dx si 2 - 3 horas la presentación no se encaja y la dilatación cervical no progresa, indicación de cesárea.

Si hay manifestaciones de sufrimiento fetal hay que suspenderla e indicar cesárea.

Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN

2007;11(3).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

PATRÓN DE MARTHIUS

Fase activa prolongada.

Detención secundaria de la dilatación .

Compromiso del descenso.

PATRÓN DE MARRUZ

Desaceleración prolongada.

Compromiso del descenso.


DISTOCIA DE HOMBROS

DEFINICIÓN

Imposibilidad de uno o ambos hombros de atravesar el estrecho superior.

Urgencia obstétrica.

Patología de la obstetricia más vinculada con el trauma al nacimiento (20-50%).

Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41.

FACTORES DE RIESGO

Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier.

París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10, 1999, P8.

50 % ocurren en fetos con un peso

normal

MECANISMO DE PRODUCCION

Diámetro biacromial excede el diámetro del estrecho superior.

Presión a la altura de la sínfisis pubiana por las fuerzas endógenas 4-9 veces > exógena. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev.

Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10,

1999, P8.

2/3

MANEJO Signo de la

Tortuga. NO TRACCIÓN. NO PRESIÓN

FUNDICA. <60 seg. Episiotomía

profiláctica amplia. Maniobra de

McRoberts.Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev.

Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10,

1999, P8.

MANEJO

M. Rubin 2. Tracción de la

cabeza hacia abajo y presión suprapúbica moderada.

Anestesia general.

Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007;

26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10,

1999, P8.

MANEJO M. de Wood. M. de Rubin. M. de

Jacquemier.

Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev.

Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros.

Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, 5-

067-A-10, 1999, P8.

MANEJO

Maniobra de Gaskin.

Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10,

1999, P8.

MANEJO

M. de Zarate. M. de Zavanelli.

Cesárea electiva en fetos de más de 4.000 g evitaría el 44% de las distocias de hombros.

Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf.

Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier.

París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10, 1999, P8.

HELLPER

30 a 60 seg en cada maniobra H… CALL FOR HELP. E…EVALUATE FOR EPISIOTOMY. L…LEGS. McRoberts. P…SUPRAPUBIC PRESSURE. E…ENTER. Rubin. Woods. R…REMOVE THE POSTERIOR ARM R…ROLL THE PATIENTS. Gaskin.


1999, P8.

COMPLICACIONES

Injuria del plexo braquial (1 c/6).

Fractura de clavícula o húmero.

Encefalopatía hipóxica-isquémica con daño neurológico.

Hemorragia posparto (11%).

Desgarros perineales de cuarto grado (3,8%).

Endometritis. Ruptura uterina.

FETALES MATERNAS

Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26

(1): 37-41.

COMPLICACIONES

Parálisis de Erb (C5-6) 50%: Deltoides, biceps, supra-infraespinosos y braquirradiales.

Parálisis de Glumpke (C8-T1) 40%: + mús. Intrinsecos de la mano, flexores y extensores.


1999, P8.

CONSIDERACIONES LESIÓN DE PLEXO BRAQUIAL Puede ocurrir dentro del útero antes del trabajo

de parto y no estar relacionada con el desprendimiento de los hombros (71%). En ausencia de FR (50%). En el brazo posterior cuando el hombro anterior se

impacta en el pubis. En cesáreas con fetos en presentación cefálica de

vértice. Sin relación con el tipo o número de maniobras utilizadas

para desimpactar el hombro fetal. Asociada a otras lesiones de nervios periféricos. Con evidencia electromiográfica de denervación

muscular en el postparto inmediato.Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de

hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41.

PRESENTACIÓN PÉLVICA

DEFINICION

Aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pélvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo uterino.

Vizcaino A. Parto Pélvico. En: http://www.slideshare.net/UABCMEDICINA/parto-pelvico. El: 18/01/10

EPIDEMIOLOGÍA

3-4%.

Frecuencia a medida que edad gestacional.


FACTORES DE RIESGO

Prematuros Relajación uterina. # Gestas. Tumor pélvico. Estrechez pélvica. Hidramnios. Oligohidramnios. Hidrocefalia y anencefálea. Antecedente de PPN. Anomalías uterinas.


TIPOS DE PRESENTACIÓN

http://www.migor.org/ginecologia.htm. http://httpwww.taringa.net/comunidades/mentesanaencuerposano/165254/Presentaciones-de-parto_.html

55%

VARIACIÓN DE POSICIONES.

Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, 1988.18; 407-429. Dr. Viscaino.

RIESGOS PARA LA MADRE Y EL FETO

>> Incidencia de complicaciones.

> Incidencia de infección.

Rotura uterina. Desgarros a

diferentes niveles. Atonía uterina.

Prolapso de cordón.

Fx. femúr, clavícula y húmero.

Enlongación plexo braquial.

MADRE FETO


CRITERIOS RECOMENDADOS PARA INTENTO DE PARTO VAGINAL EN PPN Peso fetal <3,500cc. D. biparietal <96mm. Pélvis adecuada, radiológica y clínicamente. Nalgas Puras o Completa. Cabeza flexionada. Ausencia de anomalías fetales. No contraindicaciones para vía vaginal. Ausencia de patología concomitante.

American College of Obstetricians and Ginecologists. American College of Radiology.

Incumplimiento de alguno de los criterios anteriores en indicación

de cesárea.

INDICE DE CARRERA

TIEMPOS DE PARTO PÉLVICO. 10 TIEMPOS. Acomodación de nalgas. Descenso de nalgas. Rotación interna de nalgas. Desprendimiento de nalgas. Rotación externa de nalgas y acomodación de hombros. Descenso de hombros. Rotación interna de hombros y acomodación de la cabeza. Desprendimiento de hombros y descenso de cabeza. Rotación externa de hombros y rotación interna de la

cabeza.

Desprendimiento de cabeza. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana,

edición 20, 1988.18; 407-429. Dr. Viscaino.

MANIOBRA DE PINARD

Descenso de un pie en el parto de presentación de nalgas.


MANIOBRA DE ROJAS

Rotar el cuerpo del feto 180°, primero izquierda, luego derecha. Traccionando hacia abajo desde la pélvis fetal.


MANIOBRA DE PAGOT

Se introduce índice y pulgar de la mano homónima del brazo que se quiere descender.

Pulgar en axila fetal e índice a lo largo del húmero.

Se tracciona hacia abajo y el brazo de desliza sobre la cara del feto.


MANIOBRA DE MAURICEAU

Dedo índice y medio en el maxilar inf.

Piernas a ahorcadas en el antebrazo.

Con la otra mano gancho sobre el cuerpo.

Tracción. Presión suprapúbica

suave.

Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20,

1988.18; 407-429. Dr. Viscaino.

MANIOBRA DE BRACHT

Tomas al feto por ambos pies y llevarlo hacia arriba y hacia atrás.

Curveando su cuerpo sobre el dorso.

Acercando su extremidades inferiores al dorso de la madre.


MANIOBRA DE PRAGA

Extracción de la cabeza fetal cuando no hay rotación anterior de la cabeza fetal.

Mientras 2 dedos de una mano toman los hombros del feto con la espalda hacia abajo, desde abajo, la otra mano tironea los pies sobre el abdomen de la madre.


USO DE FORCEPS PIPER EN CABEZA ÚLTIMA


GRACIAS

BIBLIOGRAFÍA

Romero GG, Ríos LJC, Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;533-38.


Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41.

Roma A y Úbeda B. Pelvimetría por Resonancia Magnética. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(4):203-8.

Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, 1988.18; 407-429.

Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10, 1999, P8.

Tipos de pélvis. Medicina Humana. En: http://carlossantorum.blogspot.com/2009/09/tipos-de-pelvis-femenina-y-masculina.html. El 11/01/10

Vizcaino A. Parto Pélvico. En: http://www.slideshare.net/UABCMEDICINA/parto-pelvico. El: 18/01/10.

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