DISTOCIAS DE PRESENTACION, SITUACION Y POSICION

YADIRA RODRIGUEZ NIÑO

DISTOCIA

“CONDICION QUE DIFICULTA O HACE IMPOSIBLE EL PROCESO DEL PARTO”

DISTOCIAS

• DE CANAL OSEO• DE PARTES BLANDAS• DE PRESENTACION• DE SITUACION• DE POSICION• DE CONTRACCION

DISTOCIA POR SITUACION ANORMAL

• RELACION QUE EXISTE ENTRE EL EJE LONGITUDINAL DE LA MADRE Y DEL FETO

• TRANSVERSAS Y OBLICUAS• NO DIFIEREN• SITUACION FETAL NORMAL: LONGITUDINAL

DISTOCIA POR SITUACION ANORMAL

• TRANSVERSA: angulo de 90 grados, la cabeza en fosa iliaca, las nalgas en la otra y uno de los hombros en el estrecho superior de la pelvis, el acromion es el punto es el punto toconomico

• VARIEDAD DE POSICION:– Acromio iliaca derecha, dorso anterior o posterior– Acromio iliaca izquierda, dorso anterior o

posterior

EPIDEMIOLOGIA

• BAJA

• 0.3 A 1%

• La multiparidad y prematuridad son los dos factores relacionados con mayor frecuencia

ETIOLOGIA• CAUSAS MATERNAS

– Multiparidad– Malformaciones uterinas– Anomalias pelvicas – Tumores previos– Miomas

• CAUSAS FETALES– Prematuridad– Gestacion multiple– Malformaciones fetales

• CAUSAS OVULARES– Placenta previa– Cordon umbilical corto– Polihidramnios

DIAGNOSTICO

• Inspeccion: el diamero transverso predomina sobre el fondo uterino, que no sobrepasa el ombligo

• Tacto vaginal, pelvis vacia• Auscultacion del foco fetal (mas frecuente

periumbilical)• Ecografia: el mas utilizado• Radiologia

COMPLICACIONES

• Mas frecuente en el parto o con ruptura de membranas

• Ruptura uterina• Hipodinamia o hiperdinamia e hipertonia• Prolapso de cordon

CONDUCTA OBSTETRICA

• Depende de la edad gestacional, interidad de las membranas, posicion de la placenta y peso fetal estimado

• Parto imposible• Correccion espontanea al inicio de TP, son

membranas integras• Conducta expectante• Version externa a partir de las 36 semanas (en

desuso)

CONDUCTA OBSTETRICA

• Cesarea: mas dificultosa, por insicion segmentaria transversa baja, sin trabajo de parto

• Parir mediante “conduplicato corpore”• Version interna: amplia morbilidad

DISTOCIA POR PRESENTACION ANORMAL

• PRESENTACION PELVICA– Cuando las nalgas o las extremidades inferiores

del feto se relacionan directamente con el estrecho superior de la pelvis materna

– Ocurre en el 3-4%– 25-30% antes de las 28 semanas y 7% a las 32– Mayor morbilidad y mortalidad por prematuridad

malformaciones y traumatismos al nacimiento– Representa el 18% de las cesareas

PRESENTACION PELVICA• POSICION: punto toconomico, el sacro• ACTITUD: CLASIFICACION DE CRUIKSHANHK– NALGAS PURAS (SIMPLES O SOLAS)

• Determinana la dilatacion• Muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas• 60% de los casos

– NALGAS COMPLETAS• Muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los

muslos• 5-10% de los casos

– NALGAS INCOMPLETAS• Prolapsan uno o ambos pies hacia la vagina• 25-30% de los casos

ETIOLOGIAParto pretermino. Es el factor mas influyente

Factores fetales:

Malformaciones, gestacion multiple

Factores ovulares:

Placenta previa

Placenta en cuerno uterino

Oligoamnios

Hidramnios

cordon corto

Factores maternos:

Paridad

Malformaciones uterinas

Miomas

DIAGNOSTICO

• TACTO VAGINAL– Polo blando e irregular de conistencia distinta

• RX– En desuso

• ECOGRAFIA– Aporta ademas datos sobre parametros fetales y

ovulares

MECANISMO DEL PARTO DE NALGAS• ACOMODACION DEL POLO PELVIANO AL ESTRECHO SUPERIOR

– Diametro subtrocanterico se reduce y superpone con el diametro oblicuo• DESCENSO Y ENCAJAMIENTO DE LA PELVIS FETAL

– Periodo que ocurre desde la acomodacion hasta el 3er plano de Hodge, acompañada de asinclitismo del trocanter anterior

• ACOMODACION DEL POLO PELVIANO AL ESTRECHO INFERIOR– Tras un giro de 45 grados del diametro bitrocanterico al diametro anteroposterior de la pelvis materna

• DESPRENDIMIENTO DEL POLO PELVIANO– Nalga anterior,surco intergluteo y por ultimo nalga posterior, con posterior rotacion externa, que coincide

con la acomodacion de los hombros (diametro bacromial) al mismo diametro oblicuo del estrecho superior• DESCENSO Y ENCAJAMIENTO DE LOS HOMBROS• ACOMODACION DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO INFERIOR

– Con rotacion interna de 45 grados– la cabeza esta adaptando el diametro suboccipitobregmatico al diametro oblicuo del estrecho superior

opuesto• DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS

– Primero el anterior y despues el posterior– Simultaneamente baja la cabeza al estrecho inferior

• ACOMODACION DE LA CABEZA AL ESTRECHO INFERIOR– Rotacion interna de 45 grados, el occipucio se coloca debajo de la sinfisis del pubis

• DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA– Mediante flexion progresiva y utilizando un punto de apoyo por dicha flexion el occipucio

PATOLOGIA ASOCIADA

MORBILIDAD ASOCIADA A PARTO

Prolapso de cordon 6%

Atrapamiento de la cabeza fetal 8%

Traumatismos fetales 0.3-6%

MORBILIDAD ASOCIADA A LA PRESENTACION E IN DEPENDIENTE DE LA VIA DE PARTO

Prematuridad

RPM

Malformaciones y anomalias ongenitas

MORBILIDAD NO ASOCIADA A LA VIA DEL PARTO

• PREMATURIDAD– Con pevalecia de 20-40%

• RPM– Asociado frecuentemente con corioamnioitis y

prolapso de cordon• MALFORMACIONES Y ANOMALIAS CONGENITAS– Cadera– SNC– AGU– Anomalias multiples asociadas

VERSION CEFALICA EXTERNA

• Rutinaria antes del los 80s• No hay efecto significativo ni sobre la tasa de

presentacion anomala en el momento del parto, ni sobre el numero de cesareas, ni el APGAR bajo, ni las tasas de mortalidad perinatal

• Evidencia que indica la posibilidad de parto vaginal no complicado y su influencia en la tasa de cesareas con el uso concomitante de tocoliticos

• A partir de la semana 37

TECNICA

• Consentimiento informado• Monitorizacion continua• Proximo al quirofano• Decubito supino o semi fowler o ligero

trendelemburg• Perfusion continua de relajante

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

• Placenta previa• DPPNI• Oligohidramnios severo• Muerte fetal in utero• RPM• Gestacion multiple• Sensibilizacion Rh• Trabajo de parto• Trastornos de la coagulacion• Cesarea anterior• Existencia de otra indicacion de cesarea

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

• Trastornos hipertensivos• Sospecha de CIR• Deflexion de cabeza fetal• Peso fetal entre 3800 y 4500g• Placenta interna en cara anterior• Trabajo de parto ya iniciado

COMPLICACIONES

• Hemorragias• RPM• Circulares de cordon• DPPNI• Inicio de parto• Transfusion fetomaterna• Rotura uterina

PARTO VAGINAL DE UNA VERSION DE NALGAS

• Via endovenosa• Membranas intactas • Monitorizacion continua de FCF• Oxitocina• Episiotomia• Anestesia epidural• Anestesiologo y pediatra

PERIODO EXPULSIVO

• Dejar evolucionar hasta que expulse el tronco• Extraccion de los hombros y la cabeza– Maniobra de Bracht– Maniobra de Muller– Maniobra de Rojas Lovset– Maniobra de Mauriceau– Maniobra de pinard– Forceps en cabeza ultima

PERIODO EXPULSIVO

• MANIOBRA DE BRACHT– De las menos traumaticas– Cuando expulso hasta el ombligo se exterioriza un

asa del cordon y al visualizar el angulo inferior de la escapula se colocan las manos sobre el dorso fetal y los dedos pulgares sobre los muslos

– Vascular el cuerpo fetal hacia e vientre de la madre

• MANIOBRA DE MULLER– Para desprender los hombros– Rotar el dorso hasta que el D biacromial coincida

con el AP del estrecho inferior, se tracciona hacia abajo para extraer el hombro anterior y en sentido contrario para el hombro posterior

• MANIOBRA DE ROJAS LOVSET– Para extraccion de hombros– Rotar al feto por la cintura pelviana 180 grados,

traccionando hacia abajo, se extrae primer hombro, se rota otros 180 grados en sentido contrario,traccionando hacia abajo con lo que se extrae el segundo hombro tambien anterior

• MANIOBRA DE MAURICEAU– Para extraccion de cabeza– Cuando ya ha expulsado hombros, se introduce la

mano entre los muslos del feto

DISTOCIA POR ANOMALIAS DE LA POSICION

• OCCIPITO POSTERIOR– Predomina la variedad derecha posterior– Feto en situacion longitudinal y presentacion

cefalica dirigido hacia los cuadrantes inferiores de la pelvis materna y en relacion con el sacro de esta

– Persiste en el 4%– Es la causa mas frecuente de expulsivo

prolongado

POSICION FETAL EN OCCIPITO POSTERIOR

• ETIOLOGIA– FETAL• FETO PEQUEÑO• CABEZA DOLICOCEFALA O BRAQUICEFALO

– PELVICO• Acortamiento de los diametros transversos o

interespinoso

– OTROS• Debil fuerza expulsora

• DIAGNOSTICO– Tacto vaginal– Prolongacion y detencion del descenso de la

prsentacion

POSICION FETAL EN OCCIPITO POSTERIOR

• CONDUCTA OBSTETRICA– Verificar pelvis materna normal– En el periodo de dilatacion debe ser expectante– Sospechar la DCP– Sin encajamiento: cesarea– Encajado con pelvis adecuada: expulsivo y episiotomia

amplia– Persistente: cesarea– Rotacion digital o manual, forceps Kjielland o vacum

POSICION FETAL EN OCCIPITO POSTERIOR

POSICION FETAL EN OCCIPITO TRANSVERSA

• O no rota a posicion sacra o no regresa de ella• Considerar flexion incompleta de la cabeza fetal• Con frecuencia transitoria• Si persiste descartar: – Anomalia pelvica: disminucion del D AP– Deficit de fuerzas expulsoras– Relajacion del suelo pelvico– Cabeza flexionada– Feto pequeño

• DIAGNOSTICO– TP expulsivo prolongado– Tacto vaginal: coincidencia de la sutura sagital con

con el D transverso– Debe estar en IV plano

POSICION FETAL EN OCCIPITO TRANSVERSA

• CONDUCTA OBSTETRICA– Periodo de observacion prudente

– Detectar hipodinamia y aplicar oxitocicos

– Extraccion instrumental

POSICION FETAL EN OCCIPITO TRANSVERSA

DISTOCIA DEL OBJETO DE PARTO

• Malformaciones fetales• Preecisar:– Estado de malformacion (progresion)– Otras malformaciones asociadas– Alteraciones cromosomicas concomitantes– Afectacion fetal– Posibilidad de distocia– Repercision de la via del parto sobre el feto

ANOMALIAS DEL POLO CEFALICO

• Hidrocefalia la mas frecuente• Lo mas prudente: cesarea sin dejar vanzar

seriamente el problema• Si esta muerto puede drenarse LCR y optar po

parto vaginal

ANOMALIAS DEL TRONCO FETAL

• GASTROSQUISIS– Confirmada la madurez pulmonar la via de parto

es cesarea

• ONFALOCELE– Confiere mal pronostico

ANOMALIAS DE PARTES BLANDAS

• HIGROMA QUISTICO

• TERATOMA SACROCOCCIGEO

• MIELOMENINGOCELE LUMBAR O SACRO

• GEMELOS UNIDOS