DISTOSIA DISTOSIA

Dr.Petrus Juntu,Sp.OG

Bagian Obstetri Ginekologi Bagian Obstetri Ginekologi Rumah Sakit Umum Santo AntoniusRumah Sakit Umum Santo Antonius

Proses persalinan

ditentukan oleh 4 faktor yaitu :1.Faktor tenaga (Power)2.Faktor janin (Passenger)3.Faktor jalan lahir (Passage)4.Faktor psikis ibuBila terdapat gangguan pada ke-4 faktor tersebut maka proses persalinan akan terganggu proses persalinan tidak maju DISTOSIA

Distosia

Definisi Persalinan yang sulit dimana tidak terdapat / kurang kemajuan dalam proses persalinan

Penyebab DISTOSIA

1. Kelainan pada His (POWER)2. Kelainan pada Jalan lahir (Passage)

- Jalan lahir keras- Jalan lahir lunak

3. Kelainan pada Janin (Passenger)4. Psikis Ibu

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN TENAGA (HIS)

HIS : Kontraksi Uterus dalam Persalinan.His normal : Kontraksi uterus mulai dari kornu ke fundus

kemudian menjalar merata ke seluruh korpus uteri dengan dominasi fundus, amplitudo 40-60 mmHg berlangsung 60-90 detik intervalnya 2- 4 menit. Sewaktu relaksasi tonus uterus kurang dari 12 mmHg.

His normal akan menyebabkan :1. Penipisan dan pembukaan serviks2. Penurunan bagian bawah janin

Bila dalam proses persalinan di dapatkan :

1. His tidak kuat < 60 mmHg2. Durasi < 60 detik3. Intervalnya panjang 4. Kontraksi tidak teraturKeadaan diatas disebut INERSIA

Sifat Inersia Uteri

Kurang kuat Instensitasnya kurang, bahkan jarang Dinding uterus waktu kontraksi dapat

ditekan ke dalam, biasa timbul pada fase aktif dan disebut Inersia uteri hipotonik

Insiden + 4 % dari semua persalinan

Menurut terjadinya INERSIA primer (fase laten)

Sukar ditentukan karena sering persalinan belum mulai (false labour)

Perbedaan antara true labour dan false labour

INERSIA Sekunder (fase aktif): Pernah His adequat kemudian terjadi INERSIA

INERSIA Terdiri dari : Hipertonik (uncoordinated hypertonic

uterine contraction) Hipotonik (Tonus otot uterus kurang)

Inkoordinate Uterine Action (Uncoordinate hipertonik Uterine Contraction) Tidak ada koordinasi antara SAR dan SBR, akibatnya :

Sifat his berubah-ubah, tidak ada koordinasi Kontraksi lebih kuat sehingga lebih kuat dari

pada his normal, dengan tonus tinggi Tidak ada efisien untuk pembukaan serviks Disertai dengannyeri hebat Kelainan biasanya pada fase laten

Etiologi Tidak diketahui sebagian besar Fungsi yang berperan yaitu :

Presentasi anak / kesempitan panggul

Kelainan letak janin / kelainan posisi anak

Heriditer Emosi & ketakutan

Perbedaan Inersia hipotonus dan hipertonus : Hipotonus Hipertonus

- 4% dr persalinan - 1% dr persalinan- Fase aktif - fase laten- Tidak nyeri - Nyeri berlebihan- G. Janin lambat - G. Janin cepat terjadi- Rx.oksitosin baik - Rx. Oksitosin tidak

baik- Sedatif sdkt pengaruh - Besar pengaruh

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

1.1. Partus lamaPartus lama

2.2. Ruptura Uteri Ruptura Uteri

3.3. Kematian dan infeksiKematian dan infeksi

4.4. Maternal Exhaution / Maternal Exhaution / kelelahan ibu : dengan tandakelelahan ibu : dengan tanda Subfebril < 38Subfebril < 3800 C C Nadi cepat > 100 x / mnt Nadi cepat > 100 x / mnt Acetonuria Acetonuria Meteorismus Meteorismus

TERAPI :1. Inersia Uteri Hipotonus

Tanpa kelainan panggul dan janin+ Pecahkan ketuban + Bila tidak berhasil :

Oksitosin drip+ Observasi secara seksama

2. Inersia Uteri Hipertonus- Petidin 50 mg - Tokolitik :Duvadilan, Nifedipin

Partus Presipitatus :Persalinan sekitar 3 jam :

• Sering terjadi pada multiparaBahaya – bahayanya :

• kontraksi terlalu kuat & kurang tahanan jln lhr• Bisa menyebabkan trauma pada kepala/intra kranial bleeding• Bisa lahir di WC • Mudah terjadi perlukaan jalan lahir • Kelainan letak pada anak / panggul sempit bisa terjadi ruptura uteri.

Distosia Karena Kelainan Jalan lahir

A. Kelainan jalan lahir Tulang Jalan lahir terbagi atas : 1. Jalan lahir keras (Tulang dan Sendi)2. Jalan lahir Lunak (Otot, Jaringan ikat)

JALAN LAHIR KERASTerdiri dari :

1. Os Coxae (Os Illium, Os Ischium, Os Pubis)

2. Os Sacrum3. Os Coccygis

Sendi – Sendi :1. Articulatio Sacroilliaca (Os Sacrum

dan Os Illium)2. Articulatio Sacrococcygeus (Os

Sacrum dan Os Coccygis)3. Sympisis Ossis PubisKedudukan Tulang-tulang dan

articulationyamembentuk rongga panggul.

Rongga Panggul di bagi atas :1. Pintu Atas Panggul : Ukurannya :a. Conjugata Vera : 11 cmb. Conjugata Diagonalis : CV= CD – (1,5

cm)c. Diameter Transversa : 12,5-13 cmd. Diameter Obligue : 13 cm2. Ruang Tengah Panggul :a. Bidang terluas 13 X 12,5 cmb. Bidang tersempit 11,5 X 11 cmc. Jarak interspina ischiadika 11 cm

3. Pintu Bawah Panggul :a. Ukuran antero-posterior 10-11 cmb. Ukuran melintang 10,5 cm’c. Arkus pubis dengan sudut > 90o

Menurut Caldwell & Moloy Jenis panggul dibagi berupa :

P. Ginekoid (45%) paling baik P. Antropoid (35%) P. Andropoid (15%) P. Platipeloid (5%)

Pada panggul ukuran apapun jenisnya normal, kelahiran pervaginam dgn janin berat badan normal tidak akan mengalami kesukaran.

Akibat pengaruh : Gizi, Herediter, Penyakit, Lingkungan Ukuran panggul menjadi lebih kecil dari normal.

Terdapat bentuk panggul anomali yang menyebabkan distosia.

Kelainan Panggul Menurut Munro Kelainan Panggul Menurut Munro Kerr : Kerr : Perubahan bentuk karena keluhan Perubahan bentuk karena keluhan

Pertumbuhan :Pertumbuhan : A. Panggul Naegel : 1 sayap sacrum (-)A. Panggul Naegel : 1 sayap sacrum (-) B. Panggul Robert : 2 sayap sacrum (-)B. Panggul Robert : 2 sayap sacrum (-) C. Split Pelvis : Panggul terbuka ke depan C. Split Pelvis : Panggul terbuka ke depan D. Panggul asimilasi : D. Panggul asimilasi :

Terjadi penambahan os sacrum (n) 5 ruas Terjadi penambahan os sacrum (n) 5 ruas

6 ruas : asimilasi 6 ruas : asimilasi

4 ruas : asimilasi 4 ruas : asimilasi

Perubahan bentuk karena gangguan pada tulang-tulang panggul & sendi Rachitic / osteitis TBC Osteomalacia Neoplasma Fraktur Atrofi, karies, nekrosis Penyelesaian pada art. Sakroiliaka

& art. Sarkrokoksigea

Perubahan bentuk karena Perubahan bentuk karena penyesuaian kaki :penyesuaian kaki : Koksitis Koksitis Luksasio Koksae Luksasio Koksae Atrofi atau kelumpuhan satu Atrofi atau kelumpuhan satu

kaki kaki

Perubahan bentuk karena Perubahan bentuk karena gangguan panggul tulang gangguan panggul tulang belakang :belakang : Kifosis Skoliosis Spondilostosis

Diagnosa panggul sempitDiagnosa panggul sempit Anamnesa - Persalinan yang terdahulu

- Petunjuk keadaan panggul Inspeksi - Melihat panggul dari luar

(Pemeriksaan panggul luar) - Melihat tinggi badan ibu :

yaitu TB < 145 cm

Palpasi : melalui cara :1. Metoda Muller – Munrokerr2. Osborn Test 3. Muller test

Kesempitan panggul bisa pada : 1. Pintu Atas Panggul (inlet) 2. Ruang Tengah Panggul (mid pelvic) 3. Pintu Bawah Panggul (outlet) 4. Kombinasi (PAP, RTP, PBP).

Cara Periksaan Kesempitan Panggul•Metode Muller – Munro Kerr Tangan kiri memegang kepala anak, lalu dorong masuk ke panggul ibu dan 2 jari kanan periksa sudah berapa jauh kepala masuk (PD), & Ibu jari menilai dari atas simphysis, kepala menonjol atau tidak.Dinilai : - Apakah kepala bisa masuk s/1 Hodge III

- Tidak Masuk s/i H III : Muller Munro Kerr (+) - Masuk : Muller Munro Kerr (-)

2. Osborn Test Kepala didorong masuk ke rongga panggul, lalu dinilai tonjolan dari simphysis setinggi berapaBila tonjolan > 2 cm : Osborn test (+) Bila tonjolan < 2 cm : Osborn test (-)

3. Muller Test Kepala didorong s/i masuk ke spina ischiadika Kriteria masuk / tidak Bila masuk : PD (-) Bila tidak masuk : PD (+)

Kesempitan Panggul P.J. Borderline Pada PAP :

P. Sempit ringan/P. relatif (CV 9 – 10 cm) P. Sempit ( CV 6-8 cm) Extrim / primer P. Sempit absolut / mutlak ( CV < 6 cm )

Faktor penting : - CV - Linea Inominata

RTP (Mid Pelvis)Terjadi bila :

1. Diameter interspinarum ≤ 9 cm2. Bila Diameter transversa +

diameter sagitalis posterior <13,5 cmSecara klinis kesempitan mid pelvis bila ditemukan :

Spina menonjol (midpelvis arrest) Side walls konvergen Ada kesempitan outlet

Pintu Bawah Panggul :- Bila Diameter transversa dan diameter sagitalis Posterior < 15 cm- Arkus Pubis <90o

- Menyebabkan ruptur perineal yang luas

Pelvimetri (Pengukuran Panggul)

1. Pelvimetri Luar

Kel. Pengukuran PBP (outlet) dalam beberapa hal khusus pada panggul miring

2. Pelvimetri dalam (Pelvimetri klinik)Sangat penting menilai keadaan ; PAP (inlet) serta panggul tengah dan memberikan gambaran yang jelas untuk PBP. Mis : Pada primi dengan kehamilan 36 mgg/lebih dan

Pada multi kemungkinan ada kesempitan panggul

3. Pelvimetri Rontgenologik Didasarkan atas indikasi yang nyata dalam masa antenatal maupun masa persalinan

4. USG (ultrasonografi)Mengukur penampang Biparietal

Pelvimetri luar menggunakan alat jangkar seperti : Mahn Oseander Collin Boudeloque

Penanganan : PAP P. Sempit ringan : Trial of Labour

P. Sempit : Sectio CaesareaP. Sempit absolut : Anak

mati/hidup SC

Penanganan CPD : SC Partus Percobaan

Syarat : His normal / adekuat, serviks lunak, anak dalam letak belakang kepala dan hidup

Simfisiotomi Kraniotomi

Trial of Labor (Partus Percobaan)

• Penilaian kemajuan persalinan, untuk memperoleh bukti ada tidaknya panggul sempit relatif

• Penilaian berdasarkan :1. Perubahan pembukaan serviks2. Penurunan kepala3. Rotasi kepala

Syarat-syarat :• His normal dan adekuat• Serviks lunak• Janin letak kepala dan hidupTrial of labor dihentikan bila :1. Pembukaan tidak atau kurang maju2. Keadaan ibu dan anak kurang baik3. Ada lingkaran retraksi patologis4. Kala II dalam 1 jam Diameter

terbesartidak melewati PAP

Test of Labor Merupakan fase akhir dari Trial of

labor Di mulai pada pembukaan lengkap Berakhir 1 jam setelahnya Bila 1 jam kepala turun sampai H III

dikatakan test of labor berhasil

Bahaya pada Ibu o/k panggul sempit :Bahaya pada Ibu o/k panggul sempit :

1. Partus lama > 18 jam 2. His yang kuat Ruptur uteri 3. Terjadi iskemi nekrose tjd lubang

/fistula : vesiko servicalis, vesiko vaginalis, rekto vaginalis

4. Infeksi intra partum o/k sering dilakukan p.d Panggul Sempit di PBP Simfisiolisis sering terjadi robekan pada Ruptura Perinei

Bahaya pada anak / janin : Me kematian perinatal Prolapsus funikuli (tali pusat)

Tali pusat menumbung : ……. Ketuban sudah pecah

Tali pusat terkemuka : ….. Ketuban belum pecah Ketuban pecah dini Terjadi moulage yang berlebihan robekan

pd tentorium serebeli/selaput otak perdarahan intrakranial

Fraktusa os parietale kepala janin

B. Kelainan Jalan Lahir Lunak1. Distosia serviksa. Rigid serviks : pada primitua atau

luka pada serviks (parut)b. Serviks gantung (Hanging serviks)

Serviks tergantung seperti corongc. Serviks konglumer (conglumeratio

cervix)OUI terbuka lengkap tapi OUE tidak terbuka

d. Edema serviks

2. Kelainan pada Himen,Vagina dan vulva3. Kelainan lain yaitu :a. Tumor jalan lahir : kista/polip vagina dllb. VU penuhc. Skibalad. Kelainan letak servikse. Ginjal yang turun kedalam rongga

pelvisf. Kelainan bentuk uterusg. Dasar panggul/perineum tegang, ketat

Distosia Karena Kelainan Janin

1. Kelainan pada Letak Kepalaa. Letak DefleksiPresentasi Puncak Kepala

PD : didapatkan UUB paling rendah dan sudah berputar kedepan

- Etiologi : - Kelainan panggul (picak)- Bentuk kepala bundar- Anak kecil dan mati- Kerusakan dasar

panggul

- Mekanisme Persalinan : UUB di depan dengan glabella dibawah simfisis sebagai hipomoklion. Diameter fronto occiput melewati PAP

- Komplikasi : Partus yang lama dan robekan jalan lahir yang luas.Mortalitas anak (9%)

Presentasi Muka - Bagian terbawah adalah muka dgn

defleksi maksimal- Frekwensi : 0,27 – 0,5 %

- Etiologi :a. Primer : - Ansefalus -

Hidrosefalus-Kongenital anomali-Struma- Congenital shortening of

the cervial muscle- Higroma koli- Lilitan tali pusat

b. Sekunder :- Panggul sempit - Tangan menumbung

- grande multipara dll

- Tindakan :1. Pembukaan lengkap : Versi dan ektraksi

atau ekstraksi vakum/forcep2. Pembukaan kecil : seksio sesarea3. Primigravida : seksio sesarea

- Pimpinan persalinan1. 80-90% dapat lahir biasa2. Ibu tidur miring kesamping sebelah

dagu3. Usahakan merubah letak dengan prasat

Reposisi mento anterior menjadi posterior

Cara Schart Cara Zangemeister-ThornPresentasi Dahi- Kepala antara fleksi dan defleksi, dahi

pd posisi terendah dan paling depan.- Etiologi : - Anak kecil atau mati

- Penempatan dahi persisten

- seperti letak muka