DIVERTIKEL URETRA PADA WANITA

PENDAHULUAN

Divertikel uretra pada wanita merupakan suatu benjolan atau kantung pada

dinding uretra yang berhubungan dengan lumen uretra. Kasus pertama divertikel

uretra dilaporkan oleh Hey tahun 1805. Semakin banyak kasusnya pertengahan

tahun 1950-an.1,2,3

Divertikel uretra bisa congenital dan bisa didapat (acquired). Tetapi yang

bersifat congenital jarang terjadi. Teori yang paling banyak diterima adalah yang

berhubungan dengan glandula periuretralis. Obstruksi dari duktus glandula

periuretralis menyebabkan infeksi dan pembentukan abses.Selain itu juga dapat

disebabkan karena trauma yang disebabkan oleh persalinan, instrumen yang

dimasukkan ke uretra, postoperative uretra, dan operasi vagina.1,2,3,4

Gejala klasik dari divertikel adalah 3 D yaitu Dysuria, Dyspareunia,

postvoid Dribbling. Sekitar 2-11 % pasien asimptomatik dapat ditemukan secara

kebetulan pada pemeriksaan rutin atau pemeriksaan radiografi. Gejala lain dapat

berupa frekuensi, hematuria, inkontinensia urin, dan adanya massa lunak pada

vagina.1,3,5,6,7

Diagnosa divertikel uretra umumnya sudah dapat ditegakkan dari

anamnesa dan pemeriksaan fisis berupa ”Vaginal Toucher” (VT), yang didukung

oleh pemeriksaan penunjang berupa sistouretroskopi, sistouretrografi,

ultrasonografi, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).3

Komplikasi dari divertikel uretra wanita dapat menyebabkan infeksi,

pembentukan batu, dan keganasan.Terapinya dapat berupa konservatif maupun

pembedahan.1,2,3

1

ANATOMI URETRA WANITA

Uretra pada wanita merupakan saluran muskulofasial yang panjangnya 3-4

cm. Diameternya sekitar 6 mm dan muara luarnya terletak 2,5 cm di bawah

klitoris. Berawal pada leher vesika urinaria dan berakhir sebagai meatus uretra

eksterna. Terfiksasi pada dinding pelvis dan fascia pelvis (arkus tendinous

muskulus obturator) oleh ligamentum uretropelvis. Ligamentum uretropelvis

dibentuk oleh dua lapis fascia yang bersatu yaitu fascia endopelvis yang

berhadapan dengan abdomen dan fascia periuretral pada sisi dinding vagina .2,8,9,10

Lumen uretra terdiri dari lapisan epitel transisi di bagian proksimal dan

lapisan epitel berlapis gepeng tak bertanduk di bagian distal. Uretra dapat

dianggap sebagai silinder yang kaya jalinan pembuluh darah (spongiosa) yang

diliputi oleh lapisan otot polos dan lapisan otot skelet serta jaringan fibroelastis.

Gambar 1. Potongan midsagittal perineum(dikutip dari kepustakaan 10)

2

Gambar 2. Diagram skematik anatomi pertengahan uretra pada bidang koronal(dikutp dari kepustakaan 2)

Gambar 3. Penampang melintang uretra wanita(dikutip dari kepustakaan 10)

3

Pada lapisan submukosa yang tebal yang kaya pembuluh darah terletak

kelenjar periuretral. Kelenjar periuretral bertipe tubuloalveolar terdapat di

sepanjang uretra tapi paling banyak pada 2/3 distal uretra dan sebagian besar

mengalirkan isinya ke 1/3 distal uretra. Kelenjar Skene adalah kelenjar terbesar

dan terletak paling distal dan isinya dikosongkan ke meatus uretra eksterna.

Diduga pada umumnya divertikel uretra pada wanita disebabkan oleh proses

patologi yang mengenai kelenjar periuretral.2

Gambar 4. Diagram kelenjar periuretral terletak pada lapisan submukosa dengan saluran mengarah ke distal. (dikutip dari kepustakaan 2)

Uretra diliputi oleh tiga lapis otot yaitu: otot polos longitudinal di bagian

dalam, otot polos sirkuler diluarnya serta otot skelet. Otot skelet meliputi

sepanjang uretra tetapi paling banyak pada 2/3 pertengahan uretra, berbentuk

huruf U, hanya sedikit di bagian proksimal. Terdapar fascia periuretral di bawah

epitel vagina dan terlihat seperti lapisan putih yang berkilauan mengelilingi uretra

ketika insisi pada dinding anterior vagina.1,2

Aliran darah uretra diperoleh dari dua sumber. Suplai darah uretra

proksimal sama dengan suplai vesica urinaria yaitu dari arteri vesikalis inferior

sedangkan uretra distal disuplai dari cabang terminal arteri vesikalis inferior yaitu

4

arteri vaginalis yang berjalan pada superolateral dinding vagina. Aliran limfe

bagian proksimal menuju ke kelenjar limfe iliaka eksterna dan kelenjar limfe

iliaka interna sedangkan aliran limfe uretra distal menuju ke limfonodus inguinal

superfisial dan limfonodus inguinal profunda.2,8

PREVALENSI

Kurang dari 100 kasus divertikel uretra yang ditemukan sebelum tahun 1950-

an. Dengan kemajuan di bidang teknik pencitraan seperti positive-pressure

urethrography pada tahun 1950-an, maka divertikel uretra semakin sering

dijumpai.

Divertikel uretra dilaporkan terjadi pada 1 sampai 6% wanita. Bruning (1959)

menemukan divertikel uretra pada 3 dari 500 spesimen otopsi. Tahun 1967

Andersen melaporkan hasil pemeriksaan positive-pressure uretrography 300

wanita karsinoma serviks tetapi tanpa gejala saluran kemih bawah dan

menemukan divertikel uretra pada 3% di antara mereka.

Aldrige et al melaporkan prevalensi divertikel uretra pada 1,4% wanita yang

datang dengan gejala inkontinensia urin dan gejala lainnya yang terkait. Stewart et

al menemukan divertikel uretra pada 16 dari 40 wanita dengan gejala-gejala

yang jelas melalui positive-pressure uretrography.

Berdasarkan pemeriksaan endorectal coil MRI pada 140 pasien wanita

dengan gejala-gejala saluran kemih bawah ditemukan insidennya diperkirakan

sekitar 10% (Lorenzo et al 2003). Akan tetapi insiden tersebut hanya mencakup

yang ditemukan di rumah sakit rujukan tersier (rumah sakit besar) jadi tidak

mencerminkan populasi wanita secara umum.2

Pada beberapa kasus ditemukan adanya predileksi ras, yaitu wanita kulit

hitam enam kali lebih sering terkena daripada wanita kulit putih. Tetapi alasannya

belum diketahui.2,11

Kasus terbanyak didiagnosis pada wanita usia reproduktif. Walaupun

biasanya didiagnosa pada usia dekade 3-7, tetapi dapat juga ditemukan pada

semua kelompok usia.2,3,5,12

ETIOLOGI

5

Etiologi dari divertikel uretra wanita belum diketahui pasti. Diduga dapat

disebabkan karena kelainan kongenital, trauma dan infeksi. Etiologi yang

menyatakan bahwa divertikel uretra bersifat kongenital meragukan, walaupun

adanya kasus mendokong teori ini. Diperkirakan bahwa kelainan kongenital

berasal dari sisa-sisa masa embrio. Tetapi divertikel uretra ini jarang ditemukan

pada anak-anak. Yang kongenital pernah dilaporkan 1 kasus oleh Rocchi tahun

1955 dan Marshall tahun 1981 melaporkan 5 kasus divertikel uretra yang

ditemukan pada anak-anak perempuan.2,3,4

Divertikel uretra dapat juga disebabkan karena trauma pada persalinan.

Dikatakan bahwa trauma persalinan menyebabkan terjadinya herniasi dari mukosa

uretra melalui lapisan otot uretra, yang kemudian berkembang menjadi divertikel

uretra. Trauma persalinan dulu merupakan masalah dalam negara berkembang.

Bagaimanapun, dengan teknologi obstetri yang semakin berkembang, trauma

persalinan bukan menjadi masalah lagi di negara berkembang. Kenyataannya, 15-

20 % pasien yang didiagnosa dengan divertikel uretra adalah nullipara dan

divertikel uretra tidak umum terjadi pada wanita dengan frekuensi melahirkan

yang tinggi. Sumber trauma yang lain dapat berasal dari instrumen uretra,

postoperative uretra, dan operasi vagina.2,4,5,6

Infeksi yang berulang dan sumbatan duktus kelenjar periuretral sehingga

terbentuk abses yang kemudian menyebabkan ruptur kelenjar ke dalam lumen

uretra.1,6,7,13

PATOGENESIS

Ada tiga kelompok teori yang diusulkan pada patogenesis divertikel uretra

yaitu kongenital, trauma dan infeksi. Tetapi sampai saat ini teori yang paling

banyak diterima adalah teori infeksi.

Kelenjar periuretral diperkirakan sebagai tempat asal dari divertikel uretra

yang didapat. Huffman bereksperimen dengan model uretra wanita dan

didapatkan bahwa kelenjar periuretral terdapat di bagian dorsolateral uretra dan

bercabang seperti pohon pada bagian proksimal sepanjang uretra dan

6

mengeluarkan sekretnya ke dalam duktus pada sepertiga distal uretra. Juga

dituliskan bahwa inflamasi periductal dan intraductal sering ditemukan.

Peters dan Vaughn menemukan kaitan yang kuat antara adanya infeksi

sebelumnya dari Neisseria gonorrhoeae dan divertikel uretra. Bagaimanapun,

infeksi awal dan khususnya infeksi setelahnya dapat berasal dari berbagai sumber,

termasuk Escherichia coli dan bentuk bakteri lainnya yang merupakn flora vagina

normal. Meskipun demikian, menurut catatan sejarah, divertikel uretra telah

dihubungkan dengan infeksi berulang dari kelenjar periuretral dengan obstruksi,

pembentukan abses suburetra, dan selanjutnya ruptur dari kelenjar yang infeksi ke

dalam lumen uretra. Pengisian urin yang terus-menerus dari kavitas yang

dihasilkan dapat menyebabkan stasis, infeksi berulang, dan akhirnya terjadi

epitelisasi dari kavitas, membentuk divertikel uretra yang permanen. Konsep ini

awalnya diperkenalkan oleh Routh lebih dari seabad yang lalu dan sekarang

menjadi teori yang paling banyak diterima mengenai pembentukan divertikel

uretra pada wanita. Reinfeksi, inflamasi, dan obstruksi berulang pada leher kavitas

secara teori akan menimbulkan gejala-gejala pada pasien dan pembesarn

divertikel.2

Raz et al telah merumuskan hipotesis terbaru tentang patogenesis

divertikel uretra melalui pengalaman klinis yang luas tentang keadaan ini.

Termasuk pengalaman dalam diagnosis, pencitraan dan rekonstruksi divertikel

uretra.

Penulis tersebut menyatakan bahwa divertikel uretra yang didapat berawal

dari infeksi dan sumbatan kelenjar periuretral. Kelenjar periuretral normalnya

ditemukan pada lapisan submukosa pada jaringan spongiosa dua pertiga bagian

distal uretra. Infeksi berulang dan pembentukan abses pada kelenjar yang

mengalami obstruksi tersebut akhirnya menyebabkan kelenjar membesar dan

meluas.

Mula-mula massa yang meluas akan menembus jaringan spongiosa

dinding uretra kemudian semakin membesar lalu menembus lapisan otot dinding

uretra. Hal ini mengakibatkan terjadinya penonjolan ke dalam fascia periuretral.

Kavitas yang membesar tersebut kemudian semakin meluas dan menembus celah

7

di antara fascia periuretral dan ligamentum urethropelvis. Perluasan in paling

sering ke arah dorsal, yang menimbulkan massa pada dinding vagina anterior

yang dapat teraba pada pemeriksaan fisik pasien divertikel uretra. Akan tetapi

divertikel tersebut dapat meluas lagi ke arah lateral bahkan ke ventral (atap

uretra). Akhirnya kavitas abses ruptur ke dalam lumen uretra, baik secara spontan

akibat infeksi yang progresif ataupun akibat trauma, apakah penekanannya waktu

kateterisasi, waktu melahirkan. Hal ini menyebabkan terbentuknya hubungan

dengan lumen uretra. Pemahaman anatomi dan patofisiologi divertikel uretra

sangat penting untuk pendekatan bedah dan rekonstruksi divertikel uretra.2,3,11

ANATOMI DIVERTIKEL URETRA

Pada umumnya, divertikel uretra menunjukkan kavitas berepitel dengan

hubungan tunggal dengan lumen uretra. Besar diameter divertikel uretra bervariasi

0,5-5 cm dan pada kepustakaan lain dikatakan berukuran 0,2-6 cm. Yang paling

besar yang pernah dilaporkan, meluas sepanjang uretra sampai daerah peri

cervicalis.1,2,3

Epitel dari divertikel uretra dapat berbentuk kolumnair, kuboid, berlapis

gepeng, atau transisional. Pada beberapa kasus, tidak terdapat epitel dan dinding

dari divertikel uretra hanya terdiri dari jaringan ikat. Lesi ini terdapat pada fascia

periuretral.Divertikel uretra paling banyak ditemukan pada 2/3 distal urethra

dengan ostia umumnya terletak dorso-lateral. Divertikel uretra dapat meluas ke

arah distal bahkan sampai ke meatus uretra atau ke arah proksimal sampai di

bawah leher buli-buli. Selain itu, divertikel uretra juga dapat meluas ke arah

ventral (atap uretra) dan lubang muaranya terletak di ventral uretra.2,3

Pada kasus tertentu terdapat pola anatomi divertikel yang kompleks.

Divertikel uretra dapat meluas sebagian di sekitar uretra (saddlebag urethral

diverticula), anterior dari uretra, atau melingkari uretra.2

8

Gambar 5. Bentuk-bentuk divertikel uretra yang biasa ditemukan(dikutip dari kepustakaan 2)

KLASIFIKASI

Klasifikasi divertikel uretra berdasarkan sistem klasifikasi L/N/S/C3,

dimana L adalah lokasi (location) : distal, mid, proksimal uretra dengan ada atau

tidak adanya perluasan sampai di bawah buli-buli; N adalah jumlah (number) :

tunggal atau multipel; S adalah ukuran (size) , dan C3 adalah bentuk

(configuration) : tunggal, multiloculated, saddle; letak hubungannya dengan

lumen uretra (communication) : proksimal, mid, arau distal; dan ada tidaknya

kontinensia urin pada pasien (continensia).

9

Klasifikasi divertikel uretra wanita (L/N/S/C3) yang dilaporkan oleh Carey

dan Leach pada 63 pasien wanita.1

Location

(L)

Number

(N)

Size

(S)

Configuration

(C1)

Communication

(C2)

Continensia

(C3)

Di bawah

leher buli-

buli (9)

Tunggal

(57)

0,2-6,0

cm

Multiloculated

(22)

Proksimal (16) Dry (26)

Uretra

proksimal

(7)

Multipel

(6)

N/A Tunggal (41) Pertengahan

(35)

Stress (30)

Midurethra

(36)

N/A N/A Saddle-shaped

(14)

Distal (12) Urge (3)

Uretra

distal (11)

N/A N/A N/A N/A Mixed (63)

Keterangan : N/A : not available

Klasifikasi yang diusulkan oleh ahli lainnya adalah mengutamakan lokasi

divertikel uretra sebagai penentu teknik pembedahan. Jika berlokasi di distal maka

dilakukan marsupialisasi sedangkan lesi di proksimal dengan pendekatan eksisi

dan rekonstruksi.

Terakhir, yang diusulkan oleh Leng dan McGuire yang membagi divertikel

uretra menjadi dua kategori yaitu berdasarkan ada atau tidaknya fascia periuretral.

Pasien divertikel uretra yang pernah menjalani pembedahan vagina atau

pembedahan uretra sebelumnya maka lapisan fasia periuretral tinggal sedikit yang

menyebabkan pseudodivertikel. Pengetahuan akan hal ini penting pada teknik

pembedahan yang akan digunakan. Pasien tersebut biasanya memerlukan

rekonstruksi tambahan atau interposisi flap atau graft jaringan untuk rekonstruksi

uretra.1,2

GAMBARAN KLINIK

10

Gambaran klasik: 3 D yaitu Dysuria (gangguan atau kesulitan waktu

miksi, tetapi biasa diartikan sebagai nyeri pada waktu miksi), postvoid Dribbling

(urin menetes setelah miksi), Dyspareunia (nyeri vagina ketika koitus). 2-11 %

pasien asimptomatik dapat ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin

atau pemeriksaan radiografi.1

Gejala tersering adalah frekuensi/urgensi (40-100%), dysuria (30-70%)

Postvoidribbling (10-30%), dyspareunia (10-25%), hematuria (10-25%), massa

lunak (35%), inkontinensia urin (32%), batu (1-10%). Adanya massa kistik

vagina yang bila ditekan keluar cairan purulen “milk” discharge/cairan warna susu

atau kencing keruh purulen sudah merupakan tanda yang patognomosis untuk

divertikel uretra.1,3,5,6,7

DIAGNOSIS

Diagnosis dan evaluasi lengkap dari divertikel uretra dapat ditetapkan

melalui kombinasi dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan urin,

sistouretroskopi dan pemeriksaan radiologi.2

Pemeriksaan Fisik

Teraba massa pada dinding vagina anterior yang jika ditekan akan keluar dari

uretra cairan purulen, urin atau darah.2,7

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan urin

Urinalisa dan kultur urin seharusnya dilakukan. Organisme yang paling

banyak ditemukan adalah Escherichia coli. Tetapi dapat juga ditemukan

organisme lain seperti Neisseria gonorrhea, Streptococcus, dan

Staphylococcus. Kultur urin yang steril tidak menyingkirkan adanya

infeksi, sebab pasien seringkali sudah mengkonsumsi antibiotik. Pada

pasien dengan suspek keganasan, sitologi urin dapat dilakukan.2

Uretrosistoskopi

Uretrosistoskopi merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk

mengevaluasi kedaan buli-buli, uretra, muara dan rongga serta isi

11

divertikel uretra. Lebih bermanfaat jika penekanan pada leher buli-buli

bersamaan dengan penekanan divertikel. Adanya sekret purulen yang

keluar dengan manuver yang dilakukan dapat terlihat dengan uretroskop.

Ostium divertikel uretra biasanya terletak di bagian dorsolateral, 2/3 distal

uretra. Tingkat kesuksesan untuk mengidentifikasi ostium divertikel

dengan uretrosistoskopi bervariasi antara 15-89%. Adanya hasil yang

negatif dengan menggunakan uretroskop tidak menyingkirkan adanya

divertikel uretra.1,2,3

Double-balloon positive pressure urethrography

Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan dengan tingkat akurasi dan

sensitivitas tertinggi dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis lainnya.

Kateter khusus dengan dua balon yang dipisahkan beberapa sentimeter

diamsukkan dalam uretra. Kateter ini terdiri dari sebuah saluran dimana

terdapat lubang antara dua balon. Satu balon diposisikan berdekatan

dengan meatus uretra eksterna, dan balon lainnya pada leher buli-buli.

Balon kemudian dikembangkan. Kontras kemudian dimasukkan melalui

slauran dengan sedikit tekanan, melebarkan lumen uretra antara dua balon

dan memaksa kontras masuk ke divertikel uretra, memberikan gambaran

opak pada divertikel.2,13,14

Voiding sistourethrography (VCUG)

Merupakan teknik diagnostik yang familiar pada kebanyakan radiologis.

Tingkat sensitivitas 44-95%. Digunakan untuk tes skrining. Buli-buli diisi

melalui kateter, kemudian berbaring untuk mengevaluasi adanya refluks.

Setelah buli-buli penuh, pasien diposisikan dalam posisi berdiri.

Gambaran lateral, anteroposterior, dan oblik dapat ditetapkan selama dan

setelah miksi.2,14

Ultrasonografi

Sejumlah teknik ultrasonografi melalui transabdominal dan transrectal.

Pemeriksaan noninvasif ini digunakan untuk tes skrining. Selain itu juga

12

terdapat pemeriksaan ultrasonography intraoperatif endoluminal yang

dapat mengidentifikasi ukuran, lokalisasi dan isi dari divertikel.6,13

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI merupakan alat diagnostik yang memilki sensitivitas tinggi untuk

mengidentifikasi kavitas yang berisi cairan. Jika dibandingkan dengan

VCUG, MRI memilki sensitivitas yang lebih tinggi dan lebih baik dalam

menentukan ukuran dan lokasi dari divertikel.Dengan MRI, pasien tidak

perlu pemasangan kateter dan tidak terpapar radiasi.4,11

Pemeriksaan urodinamik

Pemeriksaan urodinamik merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk

menilai fungsi dari traktus urinarius bagian bawah. Selama pemeriksaan

urodinamik, idealnya gejala-gejala simptomatik yang berhubungan dengan

gangguan miksinya bisa muncul. Pemeriksaan urodinamik meliputi

pemeriksaan tekanan buli-buli, uretra , aliran urin, dan potensi

elektromiografi. Sekitar 50 % dari wanita dengan divertikel uretra

memperlihatkan inkontinensia urin pada pemeriksaan urodinamik. 2,15,16

13

Gambar 6. Double-balloon catheter(dikutip dari kepustakaan 14)

Gambar 7.Hasil VCUG memperlihatkan secara detail divertikel uretra.(dikutip dari kepustakaan 1)

14

Gambar 8. Hasil USG. Divertikel uretra multipel di bagian proksimal dengan komunikasinya tepat di bawah leher buli-buli

(dikutip dari kepustakaan 1)

Gambar 9.Gambaran MRI endoluminal bentuk-bentuk divertikel uretra.(dikutip dari kepustakaan 2)

15

DIAGNOSIS BANDING

Gambar 10. Diagnosa banding dari divertikel uretra (dikutip dari kepustakaan 4)

Kista Dinding Vagina

Kista dinding vagina biasanya muncul sebagai massa asimptomatik pada

dinding anterior vagina, tetapi dapat membesar yang menyebabkan gejala

saluran kemih bagian bawah maupun dyspareunia. Hanya dapat

didiagnosa setelah diangkat kemudian diperiksa dengan pemeriksaan

patologi anatomi.

16

Kista Duktus Gartner.

Kista duktus Gartner merupakan sisa-sisa mesonefrik dan ditemukan pada

bagian anterolateral dinding vagina dari serviks ke vagina, disertai adanya

kelainan bawaan ginjal atau ureter ektopik.

Karunkel

Karunkel uretra merupakan lesi inflamasi pada uretra distal yang pada

umumnya didapatkan pada wanita postmenopause. Lesi ini seringkali

simtomatik dan biasanya didapatkan pada pemeriksaan ginekologi. Ketika

mengalami iritasi, dapat menyebabkan bercak pada pakaian dalam atau

menjadi nyeri.

Prolaps Mukosa Uretra

Prolaps mukosa uretra muncul sebagai hernia sirkumferensial atau eversi

mukosa uretra pada meatus uretra. Melingkari uretra sehingga

berbentuk “doughnout” (donat). Bisa tanpa atau dengan gejala seperti

perdarahan, bercak, dan nyeri.Pada umumnya terjadi pada dua populasi

yaitu anak-anak prepubertas dan wanita postmenopause. Pada anak-anak

berhubungan dengan mauver valsalva atau konstipasi. Eversi dari mukosa

karena adanya proses patologi yang menyebabkan hilangnya perlekatan

antara lapisan otot polos uretra. Penyebab untuk wanita postmenopasue

kurang jelas, walaupun dikatakan berhubungan dengan defisiensi estrogen.

Kista dan abses kelenjar Skene.

Kista dan abses kelenjar Skene pada umumnya muncul sebagai massa

kistik, kecil di sebelah lateral atau inferolateral pada meatus uretra. Lesi ini

tidak berhubungan dengan lumen uretra. Lokasi paling sering di uretra

distal, dan bahkan sampai merusak meatus uretra.

Ureterokel

Ureterokel merupakan kelainan bawaan bagian distal ureter yang terletak

intramural di dinding buli-buli. Insiden ureterokel tujuh kali lebih banyak

pada anak perempuan dibanding anak laki-laki. Umumnya pada pasien

17

ditemukan adanya infeksi, tetapi gejala obstruksi dan inkontinensia

merupakan gejala awal.2,17

PENATALAKSANAAN

Konservatif

Pasien divertikel uretra yang tidak memiliki gejala yang berarti dapat

diobati dengan antibiotik. Divertikel uretra yang kecil ditangani dengan cara

konservatif, yang meliputi perbaikan keadaan umum penderita dengan

penanganan infeksi, penekanan cairan keluar setiap selesai miksi, dan aspirasi.

Marshall melaporkan bahwa pasien divertikel uretra yang masih kecil dapat

mengalami regresi spontan; hal ini merupakan kondisi yang jarang sehingga

observasi pasien merupakan pilihan yang beralasan.4,13

Pembedahan

Indikasi Pembedahan

Banyak pasien secara kebetulan divertikel uretranya ditemukan pada saat

pemeriksaan radiologi untuk penyakit lainnya. Karena tidak menimbulkan gejala

yang mengganggu maka banyak pasien menolak tindakan pembedahan Tetapi ada

laporan yang menyatakan bahwa karsinoma bisa muncul pada divertikel uretra

tanpa gejala yang mengganggu. Jika pasien tidak setuju dengan pembedahan,

maka cukup diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi dan diminta untuk

menekan di dinding vagina anterior dengan jari-jarinya setelah miksi agar urin

yang masuk ke divertikel keluar sehingga kencing tidak menetes setelah miksi

serta dapat mencegah infeksi.

Pada pasien dengan gejala-gejala yang sangat mengganggu seperti disuria,

urin menetes setelah miksi, ISK, dispareunia, dan nyeri pelvis akibat divertikel

maka harus dibedah. Pasien dengan gejala inkontinesia stress dapat segaligus

menjalani prosedur pembedahan anti-inkontinensia saat dilakukan eksisi

divertikel.2

Persiapan Pra-bedah

18

• Diberikan antibiotik profilaksis agar urin steril saat pembedahan

• Diberikan estrogen cream topikal selama beberapa minggu sebelum

pembedahan pada pasien vaginitis atropis post menopause untuk memperbaiki

kualitas jaringan di dinding vagina yang akan dibedah.

• Diberikan antibiotik parenteral terutama pada pasien ISK rekuren

• Video-urodynamic dapat membantu untuk mengevaluasi anatomi

divertikel, menilai kompetensi leher buli-buli dan untuk konfirmasi diagnosa

inkontinensia urin sebelum pembedahan.2

Prosedur Pembedahan

Berbagai jenis teknik operasi divertikel uretra telah dilaporkan sejak tahun

1805, ketika Hey melakukan insisi transvaginal dan memasukkan lint ke dalam

rongga divertikel uretra..Lapide melakukan insisi transurethral dengan membuka

divertikel ke lumen uretra dengan pisau elektroda. Prosedur endoskopik dapat

digunakan jika divertikelnya berada di bagian distal. Penggunaan endoskopi pada

divertikel yang letaknya proksimal atau pertengahan uretra harus dihindari karena

akan meningkatkan risiko inkontinensia urin iatrogenik.1,2

Spence dan Duckett melakukan teknik marsupialisasi. Teknik pembedahan

dengan melakukan insisi sepanjang dinding uretra dari meatus sampai divertikel

dan jaringan dibuang kemudian mukosa uretra dan vagina dijahit. Teknik ini

hanya digunakan pada divertikel uretra distal. Jika digunakan pada divertikel

uretra yang terletak proksimal atau pertengahan uretra maka akan meningkatkan

risiko inkontinensia.Teknik operasi lainnya adalah melakukan insisi dan

memasukkan oxidized cellulose ke rongga divertikel. Pembedahan berupa

divertikulektomi total transvaginal dengan 3 lapisan dinding uretra vagina akan

memberikan hasil yang paling memuaskan. Dapat juga dilakukan teknik operasi

dengan sedikit modifikasi pada lapisan periuretal antara uretra dan vagina dibuat 2

lapisan overlapping untuk mencegah kemungkinan fistel.Teknik yang paling

sering digunakan sekarang ini adalah teknik eksisi dan rekonstruksi. 1,3,11,17

• Pasien dalam posisi litotomi. Lalu dilakukan persiapan antiseptik vagina

standar.

19

• Pasien dipasangi kateter Foley.

• Dilakukan insisi pada dinding vagina berbentuk huruf U terbalik atau

huruf T terbalik.

A. Diberi tanda untuk lokasi irisan berbentuk huruf U terbalik pada di

dinding vagina anterior. Dilakukan retraksi dengan menggunakan Allis

clamp dan ring retraktor yang mempunyai hook.

B. Setelah dinding vagina anterior direfleksi, dibuat irisan melintang

pada fascia periuretral. Garis terputus adalah yang mau diiris melintang

C. Fascia periuretral diiris dan dipisahkan dari divertikel.

D. Divertikel dilepaskan (diangkat) dari fasia periuretral.

E. Kateter akan terlihat setelah divertikel sudah terangkat komplit.

F. Uretra dijahit dengan benang absorbable (absorbable suture)

G. Fascia dijahit dan menutup seluruh celah yang ada dengan hati-

hati.

H. Flap dinding vagina anterior ditutupkan di atas fascia yang telah

dijahit lalu dijahit dengan teknik jahitan running interlocking

absorbsable suture.

20

Gambar 11. Prosedur pembedahan(dikutip dari kepustakaan 2)

Penanganan Pasca-bedah

• Antibiotik diteruskan selama 24 jam pasca bedah.

• Perban vagina dilepas dan pasien di suruh pulang ke rumah dengan kateter

yang tetap terpasang.

• Diberikan antispasmodik untuk mencegah spasme buli-buli.

• Dilakukan VCUG pada hari ke 14 – 21 pasca bedah. Jika tidak terjadi

ekstravasasi urin maka kateter dilepas. Jika terlihat ekstravasasi maka di

VCUG lagi satu minggu ke depan.

• Pada sebagian besar kasus, tidak akan terjadi ekstravasasi setelah beberapa

minggu pasca-bedah.2

21

KOMPLIKASI

Komplikasi dari divertikel uretra meliputi infeksi (akut maupun kronik),

pembentukan batu,dan keganasan. Urin yang stasis dapat menyebabkan infeksi

berulang dan hal ini terjadi pada sekitar sepertiga pasien. Urin yang stasis,

pembentukan garam dan mukus urotelial merupakan faktor predisposisi

pembentukan batu pada sekitar 1,5-10% divertikel uretra. Inflamasi dan iritasi

kronik pada divertikel uretra dapat menyebabkan terjadinya keganasan yang

meliputi adenocarcinoma, transitional cell carcinoma,atau squamous cell

carcinoma.5

Faktor resiko untuk terjadinya komplikasi setelah pembedahan adalah

keterlambatan mendiagnosa (>12 bulan), ukuran (>4 cm) dan bentuk yang

kompleks ( bentuk sepatu kuda). Komplikasi pembedahan antara lain:

• Divertikel rekuren

• Fistel uretrovaginal

• Inkontinensia urin

• Striktur uretra

• ISK rekuren 1,2,5

PROGNOSIS

Prognosisnya setelah pembedahan cukup baik sekitar 86-100% kecuali

jika letak divertikel agak menyulitkan sehingga saat operasi sfingter uretra

eksterna rusak.11,18

22