Prof.Dr.İnanç MendilcioğluProf.Dr.İnanç Mendilcioğlu

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum, ABDKadın Hastalıkları ve Doğum, ABD

Diyabette Doğum şekli ve zamanı

Doğum endikasyonlarıFetal

• Nonreaktif, pozitif kontraksiyon stres test

• Reaktif pozitif kontraksiyon stres test, matür fetus

• Fetal büyümede durma ve amniyotik mayide azalma

• 40-41 haftalık gebelik

• Termde, kötü glikoz kontrolü yada intrauterin kayıp öyküsü

Doğum endikasyonlarıMaternal

• Ağır preeklampsi

• Hafif preeklampsi, matür fetüs

• Renal fonksiyonda bozulma (kreatinin klirensi <40 mL/min)

• Proliferatif retinopatiye bağlı görmede bozulma

Doğum endikasyonlarıObstetrik

• Preterm doğum,tokoliz başarısız

• Matür fetüs, indüklenebilecek serviks

Doğum zamanı

• Doğum için, kontrol altındaki diyabet vakalarında ve obstetrik takibi normal vakalarda fetal maturasyon olana kadar beklenmelidir.

• Bu süre 38,5-40 haftadır.

Sorunlar

Akciğer Maturasyonu

• Fetal hiperinsulinemi, PG pozitifleşmesini geciktirir ve RDS sıklığını arttırır.

• RDS, IDM’de matür lesitin/sfingomyelin (L/S) oranında PG yokluğunda görülebilir.

Akciğer Maturasyonu

• Flurosan polarizasyon test (TDX-FLM)

• Lamellar cisim

• Asidik fosfolipid fosfatidilgliserol (PG), fetal pulmoner maturasyon için son markırdır.

Akciğer maturasyonunda gecikme

• PG üretiminde gecikme:

GDM’de 35.9 ± 1.1 haftadan 37.3 ± 1 haftaya

Pregestasyonel diyabette 38.7 ± 0.9 haftaya kadardır.

• Glisemi kontrolü ile ilgisiz.

Moore TR, Am J Obstet Gynecol 186:641, 2002.

Akciğer maturasyonu

• 39 hafta öncesi doğumlarda, akciğer maturasyonu için amniyosentez yapılabilir.

Makrozomi ve Omuz distozisi

• 4000 g üzeri bebeklerde, tüm omuz distozilerinin 42% - 74%’si, tüm brakiyal pleksusların 56%- 76%’sı görülür.

Sacks DA and Chen W Obstet Gynecol Surv 55:229, 2000

Omuz Distozisi

• Omuz distozisi riski, IDM’li makrozomik fetüslerde, diyabetik olmayan normal gebeliklerdeki iri bebeklere göre, göğüsdeki asimetrik yağ depolanmasına bağlı olarak ve fazladır.

• Omuz distozisi riski 4000 g üzeri fetal ağırlıklarda 30% civarıdır.

Omuz distozisi ve brakiyal pleksus zedelenmesi

• Diyabetik gebelerinden doğan 4500 g ve üzeri olanlarda 8%- 20% oranında omuz distozisi gelişir. Bu bebeklerin 15% - 30%’unda brakiyal pleksus zedelenir ve bu hasarların 5% - 15%’inde kalıcı hasar oluşur.

Makrozomi Öngörüsü

• Makrozomi öngörüsünde yanılma payı ± 15%’den daha iyi değildir.

• Bu yanılgı obez fetüslerde artmaktadır.

• Makrozomik fetüsler için farklı bir formül ? Landon MB, J Matern Fetal Med 9:52, 2000.

Brakiyel pleksus zedelenmesi

• Kadın-doğumcular ve ebeler için gerçekleşebilecek en kötü komplikasyonlardan birisi….

Omuz Distozisi ve doğum• Omuz distozisi ve hasarını öngörecek bir metot

yok.• Omuz distozisi, ilerlemeyen travay durumunda,

makrozomik fetüslerde daha fazla görülmekte.

Brakiyal pleksus hasarı ve sezaryen

Doğum Şekli

• Hangi doğum şekli ?

• Sezaryen oranı %50

Doğum Şekli

• Diyabetiklerde sezaryen endikasyonu 4500 g üzeri.

ACOG 2002

• 4000 g üzeri vakalarda, obstetrik hikayeye göre ve klinik pelvimetre sonrası sezaryen yapılabilir.

Gabbe 2012

Erken İndüksiyon

• Ultrason ile fetal kilo tahmini yetersiz

• Diyabet vakalarında yüksek omuz distosisi ve brakiyal pleksus zedelenmesi.

• GDM,38. haftada indüksiyon. Daha düşük doğum ağırlığı ve omuz distosisi.

Kjos S et al. Am J Obstet Gynecol 169:611, 1993.

Doğum esnasında glikoz kontrolü

• Neonatal hipoglisemi açısından travay sırasındaki glikoz seviyeleri fizyolojik sınırlarda tutulmalıdır.

Doğum esnasında glikoz kontrolü-İnsülin infizyonu

1-Gece son doz insülin yapılır ve gece yarısından sonra bir şey yenmez.

2-Sabah kan şekeri ölçülür.3-1000 cc %5 dekstroz içine 10 Ü kısa etkili

insülin konur. 100-125 mL/saat (0,5-1 Ü/saat) gidecek şekilde ayarlanır. İnsülin ayrıca bir şırıngadan da verilebilir ( 0.25-2 U/saat).

4-Saatlik glikoz ölçümü.

Doğum esnasında glikoz kontrolü-intermitant SC

enjeksiyon1- Günlük insülin dozunun yarısı sabah

yapılır.

2-%5 Dekstroz 100cc/saat

3- Saatlik glikoz tayini

4-Glikoz seviyelerini 80-120 arası tutmak için 2-5 U kristalize insülin verilir

Doğumdan sonra glikoz kontrolü

• Sıkı takip, doğumdan sonra ilk 24-48 saati da kapsar.

• Oral gıda alınabildiğinde, gebelikteki insülin dozunun yarısı- 1/3’ü düzeyinde başlanır.

• Tip 2 DM vakalarında ilk birkaç gün hiç insülin ihtiyacı olmayabilir.

Emzirme

• Emzirme teşvik edilmelidir.

• 500 kcal/gün eklenir (100 g karbohidrat ve 20 g protein).

• İnsulin dozu emzirende daha düşüktür.

• Hipoglisemi, ilk 1 haftada ve emzirme sonrası olabilir.

Postpartum diyabet taraması

• GDM saptana kadınlarda, 7 kat daha fazla Tip 2 diyabet ihtimali vardır.

• GDM vakalarının 1/3’ü, 6-12 hafta postpartum dönemde açık diyabet, açlık glikoz bozukluğu veya bozulmuş glikoz toleransı gösterecektir.

Hunt KJ et al. Curr Diabetes Rep 10:235, 2010

Postpartum diyabet taraması

• ADA ve ACOG, GDM sonrası postpartum glikoz testi önermektedir.

ACOG 2009, ADA 2009

Postpartum diyabet taraması

Gestasyonel Diyabet

AKŞ yada 75 gr 2saatlik GTT 6-12 hafta postpartum

Diyabetes Mellitus Bozulmuş AKŞ yada bozulmuş GT yada her ikisi

Normal

Diyabet yönetimi Konsülte et

Kilo verme ve egzersiz

Her ikisi pozitif ise Metformin

Diyet

Yıllık glisemi değerlendirmesi

3 yılda bir değerlendirme

Kilo verme ve egzersiz