-
Diyalizde Akılcı İlaçKullanımı
Dr. Mustafa ARICI
Hacettepe-Nefroloji
-
T.C. Sağlık BakanlığıTürkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Akılcı İlaç Kullanımıve İlaç Tedarik Yönetimi Dairesi
Başkanlığı
-
AKILCI İLAÇ KULLANIMI
Akılcı İlaç Kullanımı tanımı ilk defa 1985 yılında Dünya Sağlık
Örgütü tarafından yapılmıştır.
Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre;
uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve
kolaycasağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır.
Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World
Health
Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI,
(25-29.12.1985).
3
-
4
Hekim
Eczacı
Hemşire
Diğer sağlık personeli
Hasta/ hasta yakını
Üretici
Düzenleyici Otorite
Diğer (Medya, Akademi vb.)
SORUMLULUK SAHİBİ TARAFLAR
-
Çoklu ilaç kullanımı
İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı
Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi
Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi
İlaç kullanımında özensiz davranılması
(uygulama yolu, süre, doz..)
Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması
UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ (1)
-
Gereksiz yere antibiyotik tüketimi
Gereksiz yere enjeksiyon önerilmesi
Gereksiz ve uygunsuz vitamin kullanımı
Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı
İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal
edilmesi
UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ (2)
-
Akılcı ilaç kullanımı tanımında yer alan maddelerden herhangi
birinin veya birkaçının karşılanamaması durumu,
Hastaların tedaviye uyuncunun azalmasına,
İlaç etkileşimlerine,
Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine,
Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına,
Advers olay görülme sıklığının artmasına,
Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur.
AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI
-
8
TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDEAKILCI İLAÇ KULLANIMI (1)
Hastanın sorununun tanımlanması,
Hekim tarafından doğru tanının konulması,
İlaçlı veya ilaçsız, etkili ve güvenilir tedavinin
tanımlanması,
Tedavinin gerçekleşebilirliğinin ve maliyetinin
değerlendirilmesi,
Tedavinin başarısı ve hastanın uyuncunundeğerlendirilmesi,
-
9
TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDEAKILCI İLAÇ KULLANIMI (2)
Eğer ilaçla tedavi uygulanacaksa uygun ilaçların seçimi,
Çoklu ilaç kullanımlarında etkileşimlerin öngörülmesi,
Her bir ilaç için uygun dozun ve uygulama süresinin belirlenmesi
ve uygun reçetenin yazılması gerekmektedir.
Bu aşamada güncel tanı ve tedavi kılavuzları esas
alınmalıdır.
Hasta ve hasta yakını tedavi hakkında bilgilendirilmelidir.
-
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Ekonomik Etmenler
İlaç Endüstrisinin
Etkileri
Alışkanlıklar
İş Yükü ve Personel Sıkıntısı
Yasal Etmenler
Yetersiz ve Eksik Bilgi
Sosyo-Kültürel Etmenler
Diğer Etmenler
10
-
DSÖ TARAFINDAN AKILCI İLAÇ KULLANIMININ TEŞVİK EDİLMESİ İÇİN
ÖNERİLEN 12 TEMEL MÜDAHALE* -1
1. İlaç kullanım politikalarını koordine edecek ve bunların
etkilerini izleyecek kurum
2. Eğitim denetim ve karar alma süreçlerinin desteklenmesine
yönelik Klinik Tanı ve Tedavi Rehberlerinden yararlanma
3. İlk seçenek tedavileri esas alan temel ilaçlar listesi
oluşturma
4. Bölgelerde ve hastanelerde ilaç ve tedavi kurulları kurma
5. Mezuniyet öncesi müfredat programında probleme dayalı
farmakoterapi eğitimi vermeyi sağlama
6. Bir gereklilik olarak hizmet içi sürekli tıp eğitimleri
düzenlenmesi
*WHO Policy Perspectives on Medicines; September 2002
11
-
DSÖ TARAFINDAN AKILCI İLAÇ KULLANIMININ TEŞVİK EDİLMESİ İÇİN
ÖNERİLEN 12 TEMEL MÜDAHALE* -2
7. Kurumsal çerçevede izleme, denetim ve geri bildirim
sistemlerinin geliştirilmesi
8. İlaçlar konusunda bağımsız (tarafsız bilgi) bilgi
kaynaklarını
kullanma
9. Kamuoyunun ilaçlar hakkında eğitilmesi
10. Etik olmayan mali girişimlerden sakınılması
11. Uygun ve zorunlu düzenlemeleri hayata geçirme
12. İlaçların ve personellerin mevcudiyetini güvence altına
almaya yönelik yeterli devlet harcamalarının sağlanması
*WHO Policy Perspectives on Medicines; September 2002
12
-
ÜLKEMİZDE
Sağlık Bakanlığı bünyesinde, akılcı ilaç kullanımı ile ilgili
çalışmalar, yaklaşık 20 yıldır sürmektedir.
12 Ekim 2010 tarihinde Bakan Oluru ile,
Akılcı İlaç Kullanımı Birimi kurulmuştur.
19 Mart 2012 tarihinde Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Bünyesinde Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım
Dairesi kurulmuştur.
13
-
AKILCI İLAÇ KULLANIMI TEMSİLCİLERİ VE İŞBİRLİĞİ
İllerde koordinasyonu sağlamak amacıyla 81 ilde İl Sağlık
Müdürlüklerinde Akılcı İlaç Kullanımı İl Temsilcisi
bulunmaktadır.
Hastane Hizmet Kalite Standartları gereğince, hastanelerde
planlama yapmak ve faaliyetlerde bulunmak amacıyla Akılcı İlaç
Kullanımı Ekipleri oluşturulmuştur.
14
-
1515
www.akilciilac.gov.tr
-
Dünyada Antibiyotik KullanmaDurumu
PNAS March 26, 2018. 201717295; published ahead of print March
26, 2018. https://doi.org/10.1073/pnas.1717295115
-
Dünyada Antibiyotik KullanmaDurumu
PNAS March 26, 2018. 201717295; published ahead of print March
26, 2018. https://doi.org/10.1073/pnas.1717295115
-
Dünyada Antibiyotik KullanmaDurumu
PNAS March 26, 2018. 201717295; published ahead of print March
26, 2018. https://doi.org/10.1073/pnas.1717295115
-
Diyalizde Akılcı İlaç Kullanımı
• İlaç sayısı ve etkileşimleri
• İlaçların GFR değerlerine göredoz ayarlanmasının yapılması
• İlaçların “diyalizmembranından geçipgeçmeme” özellikleri
-
Antihipertansifler
• Tiyazid’ler
-
Eritropoietin ve Hipertansiyon
• Hipoksik vazodilatasyon azalır• Viskozite artar• Total
periferik rezistans artar
• Epo tedavisi alan KBY hastalarının 1/3 ünde • KB > 10 mmHg•
Kuru ağırlık azaltılır• Epo dozu azaltılır veya doz atlanır• Doz
atlandıktan sonra daha düşük doz başlanır• Anti HT başlanılabilir
(tercihen KKB)
-
Oral antidiyabetikler
• Metformin birikime uğrayarak laktik asidoz !
• Glibenklamid, gliburid ve glimeprid’in kullanımlarından
kaçınılmalıdır.
• Gliklazid ve glipizid aktif metabolitleri olmadığı için
kullanılabilir.
• Tiazolidinler karaciğerde metabolize edilip atıldıkları için
renalyetmezlikte kullanılabilirler. Ancak sıvı retansiyonuna yol
açmaları nedeniyle kalp yetmezliği ve hipervolemi tedavisini
zorlaştırabilirler.
• α- glikozidaz inh kullanılmaması gereklidir.
• Repaglinid ve nateglinid renal yetmezlikte doz ayarı
gerekmeden kullanılabilir.
• Linagliptin renal yetmezlikte doz ayarı gerekmeden
kullanılabilir. kullanılabilir
-
Oral antidiyabetikler
-
Kulp Diüretikleri
• Etakrinik asit, furosemid, bümetanid.
• Hastaların % 6-7’sinde ototoksisite görülür,
• Tinnitusla başlar,
• Geçici ve reverzibl işitme kaybı,
• Nadiren vertigo,
• Yüksek dozlarda kalıcı işitme kaybı (Diyaliz hastaları).
• En yüksek risk aminoglikozid ve/veya diğer ototoksik ilaçlarla
birlikte kullanımda.
-
Antimikrobiyal İlaçlar
-
Antimikrobiyal İlaçlar
-
Antimikrobiyal İlaçlar
• Moksifloksasin renal klirensi az olduğu için KBH’da doz
ayarlanması gerektirmeyen tek florokinolondur.
• Kinolonlar santral sinir sistemi yan etkilerine,
interstisyelnefrite ve kristalüriye yol açabilirler.
• Metalik fosfat bağlayıcılar ile kullanıldıklarında
kinolonlarınemilimleri azalabilir.
• Makrolidler çoğunlukla hepatik yolla vücuttan atıldıkları için
genellikle doz ayarlanması gerekmez.
• Sulfametaksazol-trimetoprim dozu KBH’nda azaltılmalıdır. •
Trimetoprim kreatininin proksimal sekresyonunu azaltarak
GFR değişmeksizin serum kreatinini artırabilir. Ayrıca
distaltubulde K atılımını önleyerek hiperkalemiye yol
açabilirler.
-
Antiviraller
• Asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir RRF olan hastalarda
tubullerde kristalizasyona bağlı obstruktif üropatiyeneden
olabilirler. Yüksek dozları santral sinir sistemi toksisitesi
yapabilir.
• Gansiklovir ve valgansiklovir ciddi kemik iliği
toksisitesiyapabilir. Diyalizle uzaklaştırılabilir olduğu için HD
sonrası verilmelidir.
• Hepatit B ve C’nin tedavisinde kullanılan interferon,
adefovir, entakavir, lamivudin dozu renal yetmezlikte
azaltılmalıdır.
• Ribavirin birikimi ciddi anemi yaptığı için GFR˂50ml/dkise
kontrendikedir.
-
Statinler
-
• NSAİİ kulllanımına bağlı GFH düşümü geri dönüşlü bir olaydır.
Ödem, hiperkalemi, renalpapilla nekrozu nedeni olabilirler.
• Diüretikler, neoplastik ajanlar, etanol, siklosporin,
etambutol hiperürisemi yaratabilir.
• Kolşisin kas güçsüzlüğü ve polinöropati nedeni olabilir.
• Allopurinolün metaboliti oksipürinol KBY’lihastalarda
birikerek eksfoliatif dermatit nedeni olabilir.
-
Diyaliz hastalarında kan düzeylerinin ölçümü önerilen
ilaçlar:
•Aminoglikozidler
•Karbamazepin
•Siklosporin
•Digoksin
•Lidokain
•Lityum
•Fenobarbital
•Difenilhidantoin
•Prokainamid
•Kinidin
•Takrolimus
•Teofilin
•Valproik asit
•Vankomisin
-
Kullanımı özellik gösteren ilaçlar
• NSAIİ
– Renal papiller nekroz,
– RRF kaybı,
– Hiperkalemi, ödem
• Nitrofurantoin ciddi periferik nöropati !
• Spironolakton, amilorid ve triamteren hiperkalemi !
• ACE inhibitörleri, ARB’ler
– GFH düşürebilir.
– Hiperkalemi (Özellikle diyabetiklerde )
• Fenformin, metformin laktik asidoz !
• Sulfonilüreler ağır hipoglisemi !
• Digoksin dozu mutlaka düşürülmelidir.
• Yüksek dozlarda askorbik asit okzalozis !
• Kolsişin kas güçsüzlüğü ve polinöropati
-
Kumadin etkisini arttıran ilaçlar
•Siprofloksasin•Amiodaron•Phenylbutazon•Alkol (Karaciğer
hastalığı varsa) •Simetidin•Anabolic
steroidler•Kotrimoksazol•Klofibrat•Piroksikam•Balık yağı
• Diltiazem•Citalopram•Mango
•Omeprazol•Sertraline•Flukonazol•Fenofibrat•Izoniazid•Metronidazol•Propranolol•Eritromisin
-
Görüntüleme yöntemleri
• RRF korunması için: Radyokontrastsonrası HD
• 30ml/dk GFR altında ve HD hastalarında gadoliniumlu MR
kaçınılmalı
• Kontrast içermeyen görüntüleme yöntemleri tercih
edilmelidir.
-
Periton içi ilaç
• Peritonit tedavisinde doğrudan hedef dokuya ulaşır
• Hastanın kendisi uygulayabilir
• Damar yolu gerekmez
• APD hastaları
– İv ve ip yol birlikte kullanılabilir
– Tedavi süresince SAPD ye geçirilebilir
39
-
APD-peritonit
* Vankomisin: Başlangıç 30 mg/kg, devamı 3-5 günde bir 15
mg/kg
* Sefazolin: 20 mg/kg/gün
* Tobramisin: Başlangıç 1.5 mg/kg, devamı 0.5 mg/kg/gün
* Flukanozol: 200 mg 24-48 satte bir
* Sefepim: 1 gr/gün
*Uzun değişimlerde ve periton içi
40
-
İlaç Farmakokinetiği
-
İlgi ve sabrınıziçin
teşekkürler…
