DİYALİZDE ROMATOLOJİK SORUNLAR ve DİYALİZ AMİLOİDOZU

DİYALİZDE ROMATOLOJİK SORUNLAR ve DİYALİZ

AMİLOİDOZU

Dr.İbrahim Akdağ

ROMATOİD ARTRİT KOLLOJEN DOKU HAST. SLE, SjS, SSc, PM-DM, MKDH VASKÜLİTLER GUT BEHÇET FMF SPONDİLOARTROPATİLER ENFEKSİYÖZ ARTRİTLER DİĞER

ARTRİTLER SÜRE

AKUT: < 6 HAFTA KRONİK: > 6 HAFTA

TUTULAN EKLEM SAYISI 1 MONO 2-3-4 OLİGO >5 POLİ

İnflamatuar Non İnflamatuar

Eklem ağrısı (+) aktiv. isth. (+) aktivite Eklem şişliği yumuşak doku kemik Lokal eritem +/- (-) Lokal ısı artışı +/- (-) Sabah tutukluğu > 60 dk <60 dk Sistemik semptom sık nadir ESR, CRP î N Hgb N veya Düşük N Serum albümin N veya Düşük N Sinovyal sıvı lök. > 2000 < 2000 Sinovyal sıvı >%75 < %75 ( % PNL )

ENFLAMATUAR ARTRİTLER-I Bağ dokusu hastalıkları (SLE,

skleroderma, polimyozit, dermatomyozit, mikst bağ dokusu hastalığı, Sjögren sendromu)

Vaskülitler Seronegatif artropatiler

Ankilozan spondilit Reiter sendromu Enteropatik artropatiler Reaktif artrit Psoriatik artrit

ENFLAMATUAR ARTRİTLER-2 Behçet Hastalığı FMF Enfeksiyonlar Kristal artropatileri Subakut bakteriyel endokardit Akut romatizmal ateş

Sek. Hiperparatiroidi

Al’a bağlı kemik hast.

Adinamik kemik hast.

Osteomalasi

KRİSTAL ARTROPATİLERİ Gut özellikle kronik atakları olan hastalarda

oligo ya da poliartiküler artrite yol açabilir. Daha önce karakteristik eklemlerde

monoartiküler atakların olması, hiperürisemi, tofüslerin varlığı ve eklem sıvısında monosodyum ürat kristallerinin gösterilmesi ile tanı konur.

CPPD kristalleri de omuz, diz ve kalçalarda yaygın harabiyete giden ve akut ataklarla seyredebilen bulgular oluşturabilir.

Hipokrat zamanından beri biliniyor 40-65 yaş, erkek Monosodyum ürat birikimi Pürin metabolizması son ürünü ÜA %80 renal, %20 GIS yoluyla

atılır

GUT

KRY’DE GUT Renal kan akımı azalmasına bağlı ürat

atılımı azaldığından ÜA serum düzeyi yüksek ancak gut atağı nadir

Diüretik, cyc-A gut atağını kolaylaştırır Hd ürik asit uzaklaştırılmasında etkin bir

yöntem İntraartiküler steroid, kolşisin, NSAID Allopurinol akut atakta kullanılmaz

HİDROKSİAPATİT KRİSTALLERİNE BAĞLI ARTROPATİ

Nadirdir Ca x P > 70 olduğunda sıklığı artar Eklem şişmesi + periartiküler tutulum

KALSİYUM OKSALAT KRİSTAL SİNOVİTİ

SEPTİK ARTRİT Viral, bakteriyel veya fungal olabilir. Bakteriyel artritler genellikle

monoartikülerdir ve kızarıklık, şişlik, ateş gibi bulgularla kendini gösterirler.

Tablo genellikle RA’dan daha dramatiktir. Sinovyal sıvı analizinde >75.000 PNL

görülmesi ve kültürde mikroorganizmanın üretilmesi ile tanı konur.

SEPTİK ARTRİT Sık damar yolu kullanımı, Üremi,

Malnutrisyon Akut monoartrit Eklem

aspirasyonu Staf aureus , Myc tuberculosis ,

Gram (-) bak. Tedavide gecikme osteomiyelit

VİRAL ARTRİT Hepatit B Simetrik tutulum Komplemanda azalma Eklem sıvısı 20000 lökosit Steril eksuda Eklem sıvısında HBsAg

gösterilebilir

TÜBERKÜLOZ ARTRİTİ Tüberküloz artriti genelde monoartikülerdir.

Subakut bir seyri vardır. Sinovyal sıvıda lenfosit hakimiyeti bulunur. Sinovyal sıvıda Tbc basilinin üretilmesi ve/veya sinovyal biyopside granülomların görülmesi ile tanıya gidilir.

VİRAL ARTRİT Hepatit enfeksiyonlarının prodrom döneminde

RA’dakine benzer poliartiküler artrit gözlenebilir. Rubella ve parvovirus enfeksiyonlarında da non-

destrüktif poliartrit görülebilir.

SPONDİLOARTROPATİ

DESTRUKTİF SPONDİLOARTROPATİ

Uzun süreli hd olgularındaki radyolojik bulgu

Disk aralıklarında daralma, eroziv değişiklikler,

kist oluşumları En sık servikal ve lomber tutulum Patogenezde hiperparatiroidi suçlanmakta Medullar bası nadir

SERONEGATİF ARTRİTLER

Aksiyel sistemi tutan hastalıklardır. Ana bulgu enflamatuar bel ağrısıdır.

HLA-B27 pozitivitesi, anterior üveit, tendonların kemiğe yapışma yerlerinde ağrı, üretrit, sirsinat balanit, gastrointestinal yakınmalar hastalık bulgularını oluşturur.

Periferik artrit bulguları gözlenebilir.

PSORİATİK ARTRİT Seronegatif artritler grubunda incelenir. Özellikle oligo ya da poliartiküler formlarını

RA’dan ayırt etmek bazen zordur. RF negatiftir. Psoriasise özgü tırnak değişiklikleri vardır. Ailede psoriasis öyküsü olabilir. Hastada

titizlikle aranması gereken psoriatik lezyonlar mevcuttur.

DİF eklem tutulumu karakteristiktir.

SJÖGREN SENDROMU Ağız ve göz kuruluğu ile karakterizedir. Sıklıkla RA’ya daha nadiren SLE,

polimyozit ve diğer bağ dokusu hastalıklarına eşlik eder.

Eklem tutulumu RA’dakine çok benzer. Ancak erozyon azdır.

Dudak biyopsisi, Schirmer testi ve Anti-RO, Anti-LA pozitivitesi ile diğerinden ayrılır.

SLE Hd’de baskılanır Genelde steroid ihtiyacı kalmaz CAPD’de alevlenmeler görülebilir

SLE Hastalığa özgü deri döküntüleri,

fotosensitivite, plevral veya perikardiyal effüzyon, anemi (kronik hastalık/hemolitik), lökopeni (lenfopeni), trombositopeni, böbrek tutulumu, santral sinir sistemi tutulumu gibi sistemik bulgular vardır.

Anti-dsDNA pozitiftir. RF % 25 oranında pozitiftir. Ancak ANA, Anti-

SM, Anti-RO, Anti-LA pozitivitesi, antifosfolipid antikorları ve C3 ve C4 düşüklüğü bulunur.

VASKÜLİTLER Tüm vaskülitlere artiküler bulgular eşlik

edebilir. Sistemik hastalıklardır. Deri bulguları (palpabl purpura),

polinöropati, retinal damar tutulumu, akciğer lezyonları, santral sinir sistemi tutulumu, gastrointestinal bulgular, böbrek tutulumu gibi bulgular eşlik eder.

Akut faz reaksiyonu, Wegener granülamatozunda c-ANCA pozitivitesi, kriyoglobülinemi gibi serolojik bulgular görülebilir.

BEHÇET HASTALIĞI

Oligo ya da nadiren poliartiküler artritle karşımıza gelebilir.

RA’daki sinovitin aksine effüzyonla karakterizedir.

Oral aft, genital ülserasyon, ostiofollikülit, eritema nodosum gibi deri bulguları, üveit, yüzeyel ya da derin tromboflebit ve daha nadiren santral sinir sistemi tutulumu ve arteriyel tutulum bulgularıyla diğer hastalıklardan ayrılır.

SİSTEMİK SKLEROZ Tüm dokularda kollajen artışı ile

karakterizedir. Artiküler tutulum hastalık bulgularındandır. Mikrostomi, deride kalınlaşma, Raynoud

Fenomeni, parmak ucu ülserasyonları, özefagus motilite bozukluğu, interstisyel akciğer fibrozu ve akselere hipertansiyon gibi bulgular artiküler semptomlardan daha belirgindir.

Anti-Scl 70 veya Anti topoizomeraz pozitiftir.

POLİ ve DERMATOMYOZİT Belirgin bulgu ağrısız proksimal kas

güçsüzlüğüdür. Oligoartiküler ya da simetrik artrit nadirdir. Yutma güçlüğü, tipik deri döküntüleri,

interstisyel akciğer fibrozu görülebilir. AST, ALT, Aldolaz, CPK gibi kas

enzimlerinde yükselme, karakteristik EMG bulguları ve pozitif kas biyopsisi ile ayrılır.

MİKS BAĞ DOKUSU HASTALIĞI

Tutulan eklemler ve erozyonlar açısından RA’ya çok benzer.

Belirgin Raynoud Fenomeni, ellerde şişkinlik (puffy hands), SLE, RA, Skleroderma ve polimyozit öğeleri taşır.

Tüm bağ dokusu antikorlarının yanında Anti-RNP pozitivitesi de gözlenir.

POLİMYALGİA RHEUMATİCA 50yaşın üzerinin hastalığıdır. RA’dakine benzer simetrik veya

oligoartiküler eklem bulguları görülebilir. Belirgin semptom omuz ve pelvik kuşakta

sabah sertliği ile birlikte görülen ağrıdır. Temporal arteritle birlikte gözlenebilir. Akut faz bulguları, alkalen fosfataz

yüksekliği ve steroide cevap karakteristiktir.

FMF Oligo ya da monoartiküler eklem

tutulumu gözlenebilir. Eklemin sıcak ve kırmızı olması karakteristiktir.

Bazen sakroiliak ya da kalça tutulumu da görülebilir.

Periyodik karın ağrıları, ateş ve serozit atakları ile aile öyküsü tanıyı koydurur.

FİBROMYALJİ Yaygın vücut ağrısı ile karakterizedir. Fizik muayenede eklemlerden çok

trigger noktaları olarak adlandırılan bölgelerde ağrı gözlenir.

Sıklıkla baş ağrısından, uyku bozukluğundan, adet düzensizliğinden ve fonksiyonel gastrointestinal sistem bulgularından yakınırlar.

SUBAKUT BAKTERİYEL ENDOKARDİT

Oligo ya da poliartrit, lökositoklastik vaskülit ve RF pozitivitesi ile karşımıza çıkabilir.

Yüksek ateş ve sistemik bulguların varlığında aklımıza gelmelidir.

Kardiak üfürüm (özellikle aort ve mitral yetersizliği), patojen mikroorganizmanın kanda üretilmesi ve ekokardiografik bulgularla tanıya gidilir.

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Daha çok pediatrik çağ hastalığıdır. Artrit genelde migratuardır. Ancak mono

ya da oligoartiküler tarzda da gözlenebilir. Eritema marginatum ya da subkutan

nodüller tanıda fazla yardımcı olmaz. Yükselen ASO titresi ve kardit tanıyı

netleştirir. 6 haftadan uzun süren artritte JCA

düşünülmelidir.

Beta 2 Mikroglobulin Amiloidozu

B2M tüm çekirdekli hücrelerde bulunur

Normalde filtre olur sonra tubuluslardan geri emilir ve parçalanır

Oluşum hızı 1500 mg/hf


Uzun süren KRY hastalarında da görülebilir

Hd süresiyle ilişkili Periferik eklemler ve vertebra Önce kıkırdak sonra sinovyum,

eklem kapsülü, tendonlara ilerler Marjinal kemik erozyonları ve

paraartiküler kistler


PERİFERAL EKLEMLEROmuz ağrısı, tutukluk- Artralji – omuz, kalça, diz bilekler- Parmak flexorlarında kr. Tenosinovit, tetik parmak

VERTEBRA- B2M epidural aralık, atl-occip. eklem birikimi- Nörolojik bası semptomları, quadriparezi


KARPAL TÜNEL SENDROMU- B2M ilk bulgusu- İlk 3 parmakta parestezi, duysal ve

motor kayıp, tenar kaslarda atrofi- Ağrı geceleri ve hd sırasında artar- Ayırıcı tanı üremik nöropati, cervical kök

basısı- Tinel belirtisi, Phalen belirtisi


RİSK FAKTÖRLERİ- yaş- Hd yaşı- Membran (polyacrylonitrile,

polysulphan vs. cuprophan)- Hd vs CAPD farklılık yok

Otoantikor oluşumuna yol açan faktörler:

1- GENETİK

2- ÇEVRESEL Enfeksiyonlar: VİRALİlaçlarGıdalarU.V. Işınları

Hormonal

Lenforetiküler

SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS

1982 ARA SLE TANI KRİTERLERİ

Malar Rash : Yüzde kelebek tarzında eritem Diskoid Rash: Eritemli, atrofik, skuamlı plaklar Fotosensitivite Oral ülserler Arthritis Serozitis: Plöritis. Perikarditis Nörolojik bulgular: Epilepsi, psikoz Renal bulgular: Persistan, proteinüri (0,5 gr/gün’den fazla)

İdrar sediment zenginliği Hematolojik bulgular: Hemolitik anemi, lokopeni, lenfopeni

Trombositepeni İmmunolojik bulgular: LE hücresi pozitifliği

Anti DNAAnti SmYalancı pozitif VDRL

Anti Nükleer Antikor Pozitifliği

SLE LABORATUVAR BULGULARI

Normokrom Normositer AnemiCombs Testi (+) Otoimmun Hemolitik AnemiLökopeni. Trombositopeni(4000 ) (100.000 )Sedimentasyon yüksekliği mevcuttur.Serum Protein elektroforezinde;Alb , Gama Glob., Ig’ler RF (+)LE Hücresi (+)C3-4 VDRL (+)PTT İdrar Tetkiki

SLE İçin Kısmen Spesifik Testler

Anti n-DNAAnti-Sm

SLE İçin Spesifik Olmayan Testler

ANAAnti histonlar

SLE RENAL TUTULUM

Klinik ve laboratuvar bulguları ile % 50-60

İF ve elektron mikroskobisiyle % 95-100

SLE’de Renal Tutulumun Sık Görülme Nedenleri

Dolaşan İmmunkompleksler

İnsitu immunkompleksler

Kapiller endotelyal yapı

Böbreğin aşırı kanlanması

Glomeruler kapiller basıncın yüksekliği

SLE’de Glomeruler Değişiklikler

Mesangial, endotelyal, epidelyal proliferasyon

Monosit ve PNL infiltrasyonu

İmmunkompleks depolanması

Nekroz odakları

Hematoksilen cisimcikler

WHO LUPUS NEFRİTİ SINIFLAMASI

1- Normal % 5

2- Mesangial Lupus GN % 15

3- Fokal Proliferatif Lupus GN % 20

4- Diffüz Proliferatif GN % 50

5- Membranöz Lupus GN % 15

SLE’de Biyopside Aktivite İndeksleri

Glomeruler hiper sellülarite

Lokosit infiltrasyonu

Karyoreksis ve Fibrinoid Nekroz

Celluler Kresentler

Hiyalin Depozitler

İnterstisyel İnflamasyon

SLE’de Biyopside Kronisite İndeksleri

Glomerulerskleroz

Fibröz kresentler

Tübüler atrofi

İnterstisyel fibröz

LUPUS NEFRİTİNDE TEDAVİ

Glukokortikoidler

Sitotoksik ilaçlar

Plazmaferez

Diyaliz ve transplantasyon

ROMATOİD ARTRİT EPİDEMİYOLOJİ

Prevelans: % 0,5-2 İnsidans: 20-30/100.000 Kadın/ Erkek: 2 Prevelans yaşla artar, ileri yaşta cinsiyet

ayrımı azalır. En sık 30-50 yaş. Tüm dünyada, her yaşta, her ırkta

görülür.

ROMATOİD ARTRİTTANI KRİTERLERİ (ARA 1987)

A- En az bir saat süren sabah tutukluğu B- Üç veya daha fazla eklemin eş zamanlı artriti: (PIF,

MKF,el bileği, dirsek, diz, ayak bileği ve MTF’lerde hekim tarafından saptanan artrit.)

C- El eklemlerinin artriti: El bileği, MKF, PIF’ların artriti D- Simetrik artrit: El, ayak küçük eklemlerinde absolüt

simetri aranmadan eklemlerin simetrik, eş zamanlı artriti

E- Romatoid nodül: Hekim tarafından görülen deri altı nodülleri

F- Romatoid faktör pozitifliği G- Radyolojik değişiklikler: Ön-arka el ve el bilek

grafilerinde periartiküler osteoporoz ve jukstaartiküler erozyonlar

ROMATOİD ARTRİTTANI KRİTERLERİ (ARA 1987)

A-D’nin en az 6 hafta sürmüş olması ve B-E’nin hekim tarafından görülmüş olması gerekir.

4 veya daha fazlası (+) ise Romatoid Artrit 2 veya daha fazlası (+) ise tanı ekarte

edilemez. ARA: Amerikan Romatizma Cemiyeti

Hastalığın ilk sınflandırması 1958’de yapılmıştır. 1987’de tanı kriterleri en güncel şekliyle belirlenmiştir.

PATOLOJİ RA primer sinovite yol açan bir hastalıktır. Deformiteden pannus sorumludur. Pannus: Sinovyal hücre artışı ve villöz

oluşumlardır. Esas etkili olduğu yer kıkırdak-kemik

bileşkesi. Anjiogenezis makrofajlar, fibroblastlar,

büyüme faktörleri (TGF-β)

OSTEOARTROZ En sık elde 1. karpometakarpal eklemde

ve ağırlık taşıyan eklemler olan dizde ve kalçada görülür. Birden fazla eklemi tuttuğunda eroziv artrit adını alır.

Ağrı mekanik tiptedir. Aktivite ve hareketle artar, dinlenmekle azalır.

Osteofit oluşumu, subkondral skleroz, kist oluşumu ile karakterizedir.

Akut faz cevabı yok denecek kadar azdır.

GENEL PRENSİPLER Öncelikle iyi bir anamnez alarak ve akut

faz reaktanlarına bakarak enflamatuar non-enflamatuar ayırımı yapılmalıdır.

Acil müdahale gerektiren bir sistem bulgusu ya da enfeksiyonun olup olmadığı tayin edilmelidir.

Spesifik ayırıcı tanı önemli değildir. Klinik seyir sırasında birçok hastalık

netleşir.

Diyaliz hastalarında romatizmal ilaç kullanımı

NSAID

- Yüksek oranda proteine bağlandığından diyalizle uzaklaştırılmazlar

- Çoğu KC’de metabolize edilir- GIS yanetki riski daha fazla- Pg sentez inhibisyonu rezidüel renal

fonksiyona etki edebilir


DMARD- Antimalaryaller - %25 doz azaltımı- Sulfasalazin aynı doz - AZA %25 doz azaltımı- KS aynı doz- Mtx %50 doz azaltımı- Cyc-A- Siklofosfamid


ANTİGUT İLAÇLAR

- Kolşisin - %50 doz azaltımı- Allopurinol - %50 doz azaltımı

(GFR<50ml/dk) %50-75 doz azaltımı

(SDBY)

TEŞEKKÜR EDERİM

Documents

DİYALİZDE ROMATOLOJİK SORUNLAR ve DİYALİZ AMİLOİDOZU