Upload
others
View
13
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kronik Böbrek Hastalarında ve Diyaliz Hastalarında 25 (OH) Vitamin D : öneminin yeniden
anlaşılması
Prof. Dr. Hülya Taşkapan
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Nefroloji rehberlerinde vitamin D’ nin yeri
Rehberlerimiz diyor ki (K-DOQI,KDIGO Vb):
KBH da iPTH (KBH evre 3: 35-70pg/ml; evre 4: 70-110pg/ml) üzerinde ise serum 25 (OH) vitamin D bakılmalı, 25 (OH)D <15 ng/ml ise vitamin D2 (ergocalciferol) verilmelidir.
Diyaliz hastalarında iPTH >300pg/L ise aktif vitamin D verilmelidir.
Biz nefrologlar, Vitamin D ile ilgili bazı konuları gözden kaçırıyor olabilir miyiz?
Vitamin D
Deri + UV ışını
Vitamin D3
Vitamin D2
Karaciğer
25(OH)D3 1,25(OH)2D3-
Böbrek
Parakrin
1 hidroksilaz
1 hidroksilaz
Vitamin D
Vitamin D, biyolojik olarak inaktif. 125(OH)2D3 ün öncüsü
Vitamin D nin nutrisyonel durumunun göstergesi 25(OH)D düzeyi
125(OH)2D3 bir çokdokuda bulunan VDR başlanarak etkisini gösteriyor.
Besinler
Dolaşımdaki ana vitamin D formuo 25(OH)Vit D • 1,25(OH)2 Vit D
Fizyolojik olarak etkin form 1,25(OH)2Vitamin D
25 (OH) Vit D’nin yarı ömrü 2-4 hafta
1,25 (OH)2 Vit D’nin yarı ömrü 4 saat
Endocrine Reviews 29: 726–776, 2008
Ana kaynak güneş ışığı Tüm vücudun yazın gün ortası 10-15 dakika güneş ışığı
ile minimal eritem dozu oluşturacak şekilde karşılaşması(~1 MED) Ξ 15 000 IU (375 g) oral
Ellerin, yüzün ve kolların maruz kalması (~%15 vücut yüzeyi) ~1/3 MED : ~1000 IU
Kış mevsimi, koyu cilt, güneş koruyucu kremler ve yaşlılık daha az Vit D sentezine neden olur.
1/3 MED üretebilmek için güneş ışığına maruz kalmanın miktarı enleme, mevsime, günün saati, deri tipine göre değişmektedir.
UV kısa süreli karşılaşma uzun süreli yüksek doz UV ile karşılaşmaktan daha iyi.
Yüksek doz UV previtamin D nin yıkılmasına neden olmaktadır.
Güneş ışığı- UV 290-315nm
Zenith açısı sabah erken ve akşam saatlerinde D vitamini sentezi efektif olmaz
Ülkemizde vitamin D sentezi Nisan-Kasım ayları arasında
Pişmiş dana karaciğeri 15IU /100g
Vitamin D eklenmiş margarin
400IU/100g
Yumurta beyazı 20IU/100g
Konserve uskumru balığı 300IU/100g
Taze Salmon balığı 400IU/100g
Taze ringa balığı 1400IU/100g
Salamura ringa balığı 600IU/100g
Güneşlenme (10 dakika kol ve
bacaklar, 0.5 Minimal Eritem Dozu)
3000IU
Diyette vitamin D kaynakları
Doğum – 50 yaş 200 IU/gün
Gebelik & Laktasyon 200 IU/gün
51 – 70 yaş 400 IU/gün
70 yaş 600 IU/gün
Ne kadar vitamin D gereksinim var?
National Institutes of Health Office of Dietary Supplements
Vitamin D nasıl ölçülür?
Serum 25(OH)D düzeyi
Yetersizliği: < 20 ng/mL (50 nmol/L)
Eksikliği: 20-31 ng/mL (50-80 nmol/L)
Yeterli: >= 32 ng/mL (80 nmol/L) “Normal”: 54-90 ng/mL
Türkiye’de vitamin D eksikliği
Adolesan (Kış-Yaz) %59 - %25
Postmenapozal kadınlarda % 50-75
Acta Paediatr. 2006;95:1266-9Arch Gerontol Geriatr. 2005;40:53-60Qual Life Res. 2007 Nov;16(9):1491-9
Dünya da vitamin D eksikliği Avrupa 50-55%
Orta Doğu 80-84%
Asya 60-65%
Latin Amerika 50%
Pasifik 59%
25 (OH) D ve Tüm Sebeplere Bağlı Mortalite 13 331 birey - the Third National Health and Nutrition Examination Survey
Melamed ARCH INTERN MED 2008
Melamed ARCH INTERN MED 2008
Wang, T. J. et al. Circulation 2008;117:503-511
HT olanlarda (A) ve olmayanlarda B kardiyovasküler olay geçirme olasılığı ve Vitamin D yetersizliği
1739 Framingham Offspring Study katılımcısı (ortalama yaş 59 yıl; %55kadın; beyaz, daha önceden bilinen KVH yok).
ortalama 25-OH D düzeyi 19.7 ng/mL.
%28 kişide 25-OH D <15
%9 da having 25-OH D <10 ng/mL.
Ortalama izlem süresi 5.4 yıl
Vit. D eksikliği olanlar:----
Vitamin D ve immun sistem Bakteriyel defans mekanizmasında artma
Otoimmün fenomene tolerejenik profilde artma
Dendritik hücreler ve diğer antijen sunan hücrelerin matürasyon, differansiyon ve fonksiyonlarının düzenlenmesi
T lenfositlerden sitokin salınımının baskılanması
Vitamin D Anti-mikrobiyal Aktivite
Endojen Anti-mikrobiyal Peptidler
MAKROFAJ
N
Kathelisidin Gen
Aktivasyonu
25(OH)D
1,25-(OH)2D
1-hidroksilazMikrop
+
Vitamin D ve enfeksiyonlar Vitamin D anti-mikrobiyal aktivite
Ana aktivasyon defensin geni aktivasyonu
KatheliSidin, LL-37, bir antimikrobiyal peptit (AMP) potent
antiendotoksin aktivitesi
LL-37 bakteriyel enfeksiyonlar ile savaşta yer aldığı ile ilgili güçlü
deliller, viral enfeksiyonlar ile savaşta artan deliller mevcut
Vitamin D, the TH2 immun yanıtta ve maktofaj ve monosit
üretimini artırmakta
Mookherjee N, et al. Expert Opin Ther Targets 2007
Vitamin D ve influenza
0
5
10
15
20
25
Kış İlkbahar Yaz Sonbahar
Plasebo
800İU gün
2000İU gün
Aloi et al Epidel Infect 2007
Vitamin D görevleri ve eksikliği
Fizyolojik sistem Biyolojik yanıt Vitamin D eksikliği ve Hastalıklar
Bütün hücreler Hücre siklusun düzenlenmesi
Hücre proliferasyonun önlenmesi
Kanser,
Prostat, meme, kolon, lösemi ve diğerleri
Kalsiyum dengesi Bağırsaktan Ca emilimi,
Kemik remodeling
Rikets, osteomalasi,osteoporoz
İmmun sistem Makrofaj fonksiyonlarının uyarılması,Dendritik vr T hücre fonk.
Enfeksiyonlarda artma, tbc, Otoimmün hast.,Tip 1 DM, MS, psöriasis
Pankreas ß hüc. İnsulin salınımı Bozulmuş glikoz intoleransı, DM
Kalp-kardiyovasküler Renin anjiotensin düzenlenmesi, koagülasyon, fibrinoliz,Kalp kas fonk.
Yüksek reninli HT, artmış trombogenezis
Kas Kas iskelet sisteminin gelişimi
Kas gücünün artırılması
Miyopati, artmış düşme
Beyin (Henüz araştırma aşamasında) Sıçanlarda davranış değ.
Kalsitriol üretimi ve kronik böbrek hastalığı
Anca Gal-Moscovici ve Stuart M. Sprague Kidney Int 2010
Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4
1 hidroksilaz pozitif ve negatif doku
Zehnder et al. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism
A, normal böbrek korteksi pozitif boyanma (kahverengi) proksimal tübül ve distal tübülde (büyütme 3250).
B, Negatif kontrol böbrek korteksi (büyütme 3200).
Normal ve patolojik dokularda 1 hidroksilaz Ekspresyonu A. Normal insan dersinin
immunohistokimyasal analizinde 1a-hidroksilaz proteinin epidermisin stratum bazalisinde güçlü ekspresyonu (büyütme 3150)
B. psöriyatik deride epidermisin düzensiz stratum spinosum kısmından ekspresyonu (3100; B).
C. deride negatif kontrol
D saç follikülünden 1a-hydroxylase protein ekspresyonu (3250 B).
E–H, insan lenf nodunda (3100; E); normal tonsil, ( 3200; F);
lenf nod granuloma (;3100; G), ve sarkoidozda deriden expesyon (3150; H).
Zehnder et al. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism
Somjen D. et al. Circulation 2005:1666-1671
Vasküler düz kasta 1,25(OH)2D3 üretimi
Böbrek dışındaki dokularda 1 Hidroksilaz enzimi
Doku mRNA Protein Enzimatik aktivite
Kaynak
Kolon Bises ve ark.
Dendritik hücreler
- - Adorini ve ark.
Endotel hücreleri
Zehnder ve ark.
İnsan beyni - - Eyles ve ark.
Meme Segersten ve ark.
Pankreas Townsend ve ark.
Parathormon Evans ve ark.
Plasenta Segersten ve ark.
Prostat Ma ve ark.
Deri, keratinositler
Bikle ve ark.
Diyaliz hastalarında vitamin D eksikliği
Türkiye ve Yunanistan dan 273 PD hastası
(36-420 kuzey enlemleri)
Vit D yetmezliği %92
K/DOQ1 guidelines,
Vitamin D yetmezliği 25(OH)D3< = 15 ng/ml
Ciddi yet.:<5 ng/ml).
Vit D eksikliği : 16 -30 mg/ml
Normal: 25(OH)D3 30 ng/ml.
0
10
20
30
40
50
Ciddi
Vit. D
yet.
Orta
derece
Vit. D
yet.
Vit. D
eksikliği
Normal
Vit.
D
Taskapan ve ark.Turkish Multicenter Peritoneal Dialysis Study Group (TULIP), Compare-PD Study Group, GRECE
Compare-PD Study Group Canada, CANADAClinical Nephrology 2006
Ciddi vitamin D yetmezliği olanların % 17,
Orta derece Vitamin D yetmezliği olanların %37 si aktif vitamin D preparatları kullanmaktaydı.
Diyabetik hastaların, %18.9 ve diyabetik olmayan PD hastalarının %32 si aktif vitamin D almaktaydı (p=0,044).
Taskapan ve ark.Turkish Multicenter Peritoneal Dialysis Study Group (TULIP),
Compare-PD Study Group, GRECECompare-PD Study Group Canada, CANADA
Clinical Nephrology 2006
25 (OH)D düzeyini etkileyen faktörler
Değişkenler R2 0.228
Bağımlı Bağımsız P
25OHVitD3 Yaş -0.186 0.001
Ca 0.129 0.011
DM olması 0.129 0.020
1.25(OH)2D3 0.331 0.000
Vitamin D düzeyleri ve KBH
168 KBH (evre2-5)
Ortalama izlem süresi 48 ay (2-6yıl)
48 hasta diyalize başladı
78 hasta öldü.
Plazma 25(OH)D KBH progresyonu ve ölümün negatif bağımsız göstergesi
[25(OH)D düzeyleri 1,25(OH)2 D den daha iyi bir gösterge]
Ravani ve ark. Kidney International 2009
Kronik Böbrek Hastalığında Vitamin D Eksikliği ve Anemi
16,301 birey- the Third National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANESIII).
GFRKendrick ve ark. Am J Nephrol 2009
Kendrick ve ark. Am J Nephrol 2009
Anemi
Kendrick ve ark. Am J Nephrol 2009
Periton diyalizi hastalarında serum 25 (OH) D düzeyleri ve survi
Aylar
Wang ve ark. AmJ Clin Nutr 2008;87:1631– 8.
230 PD hastası3 yıl izlem
Diyabet ve 25(OH) Vitamin D
Wang ve ark. AmJ Clin Nutr 2008;87:1631– 8.
HR (%95 Cl) p
Yaş yıl 1.02 (1.01,1, 04) 0.010
DM 2.25 (1.58,3.21) 0.001
Koroner arter hst. 2.03 (1.36, 3.04) 0.001
Diyaliz süresi 1.00 (0.99-1.00) 0.001
LDL kolesterol 0.84 (0.70,1.02) 0.001
CRP 1.012 (1.01, 1. 3) 0.047
Subjektif global değ.
Hafif malnutrisyon-normal 2.05 (1.38,3. 04) 0.001
Orta ve ciddi malnutrisyon-normal
2.75 (1.74,4.36) 0.001
Rezidual GFR 0.85 (0.75,0.95) 0.006
25 (OH)D (nmol/L) 0.57 (0.37,0.87) 0.009
Albumin 0.94 (0.91,0.97) 0.001
Sol ventrikül kitle indeksi 1.006 (1.004,1.008) 0.001
Sol ventrikül volüm indeksi 1.025 (0.18, 1.033) 0.001
Cinsiyet,Hb,PTH, Ca, P, Aktif vitamin D kullanımı (kalsitriol-alfacalcidol) için p0.05Yee ve ark. AmJ Clin Nutr 2008;87:1631– 8.
Ölümcül veya ölümcül olmayan kardiyovasküler olaylar-Cox Regresyon analizi
Vitamin D eksikliği–ani kardiyak ölüm ile birliktedir
1108 hemodiyaliz hastası
İzlem süresi 4 yıl
Ciddi vitamin D eksikliği (≤25 nmol/L),
Orta derece vitamin D eksikliği (25 - ≤50 nmol/L),
Vitamin D yetmezliği
(50 - ≤75 nmol/L),
vitamin D yeterli (75 nmol/L)].
Drechsler ve ark. European Heart Journal 2010
25 (OH)D ve Kardiyovasküler Olaylar
German Diabetes and Dialysis Study
Diyabetik 1108 hemodiyaliz hastası
İzlem süresi 4 yıl
Ciddi vitamin D eksikliği (≤25 nmol/L),
Orta derece vitamin D eksikliği (25 - ≤50 nmol/L),
Vitamin D yetmezliği
(50 - ≤75 nmol/L),
vitamin D yeterli (75 nmol/L)].
Drechsler ve ark European Heart Journal 2010
İnme ve Vitamin D
1108 hemodiyaliz hastası
İzlem süresi 4 yıl
Ciddi vitamin D eksikliği (≤25 nmol/L),
Orta derece vitamin D eksikliği (25 - ≤50 nmol/L),
Vitamin D yetmezliği
(50 - ≤75 nmol/L),
vitamin D yeterli (75 nmol/L)].
Drechsler ve ark European Heart Journal 2010
Crude (HR) ve %95 Cl Düzeltilmiş
Model 1
Düzeltilmiş
Model 2
Ani kardiyak ölüm 1.59 (1.14–2.23)
P : 0.007
1.55 (1.08–2.23)
P : 0.017
1.58 (1.09–2.27)
P:0.015
İnme 1.45 (0.94–2.23)
P:0.09
1.30 (0.81–2.07)
P:0.27
1.27 (0.79–2.03)
P:0.32
Miyokard infarktüsü 0.99 (0.73–1.35)
P:0.96
1.04 (0.76–1.44)
P:0.79
1.02 (0.74–1.40)
P:0.92
Kalp yet. ölüm 0.96 (0.50–1.85)
P:0.90
0.97 (0.47–2.00)
P:0.94
0.93 (0.45–1.92)
P:0.84
Kardiyovasküler olay 1.18 (0.96–1.43)
P:0.11
1.15 (0.93–1.42)
P:0.19
1.12 (0.91–1.38)
P:0.29
Enfeksiyonlardan ölüm 1.44 (0.98–2.12)
p:0.06
1.46 (0.96–2.23)
P:07
1.42 (0.96–2.15)
P:0.10
Bütün nedenlere bağlı mortalite
1.38 (1.16–1.64)
P:0.001
1.39 (1.15–1.68)
P:0.001
1.36(1.13–1.68)
P:0.001
Model 1: yaş, cinsiyet, mevsim, KAH, KKY, sistolik KB, sigara, diyaliz süresi, UF volum, BMI, LDL-, HDL-kolesterol, CRP, HbA1c, atorvastatin, beta-bloker, ACE inhibitör, diuretik. Model 2: ek olarak PTH, Ca, ve P.
Drechsler ve ark European Heart Journal 2010
Günlük aktiviteler sırasında vücut ağrısı ve vitamin D
Bir kesitsel çalışma 530 kronik PD hastası
24 merkez: Kanada, Yunanistan ve Türkiye.
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) ile ağrı değerlendirilmesinde hastaların % 52.9 (kadınların % 61.3 ve erkeklerin % 49.5 de, p<0.05) ağrı saptandı.
Ağrısı olan hastaların 25 (OH) D düzeyleri belirgin düşük. Serum 1,25 (OH)D düzeyleri açısından fark yok.
Taskapan ve ark.Turkish Multicenter Peritoneal Dialysis Study Group (TULIP), Compare-PD Study Group, GRECE
Compare-PD Study Group Canada, CANADADialysis and Transplantation 2005
PD hastalarında vitamin D yetersizliği ve insulin direnci
Bindal ve Taskapan, Int. Urol Nephrol 2010
Hemodiyaliz hastalarında kolekalsiferol replasmanı64 HD hastası 20.000IU/hafta kolekalsiferol replasmanı (%57 hasta hedef değere ulaştı.)
Başlangıç
Haziran 2004
Sonlanma
Şubat 2005
p
25(OH)D (nmol/L)
16,69,6 79,4 27,1 p0,05
Kalsiyum (mmol/L)
2,20,1 2,30,1 p0,05
Fosfor (mmol/L)
5,21,6 5,11,3 p0,05
CaxP (mmol2/L2)
3,81,2 4,01,1 p0,05
iPTH (pmol/L) 22,321,7 21,823,0 p0,05
Guillaume ve ark. Nephrol Dial Transplant (2008)
Replasman öncesi ve tedavinin altıncı ayında 25(OH) D düzeyleri
Guillaume ve ark. Nephrol Dial Transplant (2008)
Vasküler fonksiyon bozukluğuaterogenez
Kronik böbrek hastalığında vitamin D eksikliği
Renin Anjiotensin sistem/İnsülin direnci
KBH ve KVH progresyonu
Oksidatif stressİmmün bozukluk
Hiperparatiroidizmhipokalsemi
İnflamasyonTromboz
VDK hipertrofisiHipertansiyon
Zang ve ark. Kidney Int. 2007
Biz nefrologlar, Vitamin D ile ilgili bazı konuları gözden kaçırıyoruz.
Vitamin D replasmanın etkileri ile ilgili çalışmalara gereksinimiz vardır.