Diyaliz Tedavisi Temel Prensibleri Tedaviye başlama Zamanı

Vasküler Giriş yolları

Prof.Dr.Neval Duman

A.Ü:T.F.Nefroloji Bilim Dalı

Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım

Evre GFR (mL/dk/1.73 m2) Yaklaşım90 Tarama/Risk azaltımı

1 90 Tanı/Progresyonu yavaşlatma

KVH risk azaltımı

2 60-89 Progresyonu saptama

3 30-59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi

4 15-29 RRT’ye hazırlık

5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa)

Son dönem böbrek yetmezlikli hasta

SEMPTOMLAR• Halsizlik, çabuk

yorulma• İştahsızlık, kilo kaybı• Kaşıntı• Bulantı-kusma, diyare• Parestezi• Huzursuz ayak• Bilinç değişiklikleri• Kanamalar• Nefes darlığı• Göğüs ağrısı• Öksürük, balgam

BULGULAR Hipertansiyon Solukluk Kirli sarı cilt rengi Ciltte kaşıntı izleri Ciltte ekimozlar Kalp yetmezliği

bulguları Perikardial frotman Aritmi Ödem Nörolojik bulgular

Renal Replasman Tedavisine Hazırlık

• Diyalize başlama zamanının belirlenmesi

• Diyaliz tipinin seçilmesi

• Vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması

• Transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme

DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANI

Diyalize Başlama Zamanı

DİYALİZE BAŞLAMAZAMANI

Üremiye bağlı ciddi, yaşamı Üremiye bağlı ciddi, yaşamı tehdit edici ve irreverzibl özelliktehdit edici ve irreverzibl özellik

taşıyıcı taşıyıcı komplikasyonlarınkomplikasyonlarıngelişme riskinin bulunmasıgelişme riskinin bulunması

• Kontrolsüz hipervolemi

• Perikardit• Ensefalopati• Nöropati• Kanama diyatezi• Malnütrisyon• Şiddetli kusma, diyareGFH < 8-10 ml/dk

Erken diyaliz

Diyabetik hastaDiyabetik hasta

Kalp yetmezlikli hastaKalp yetmezlikli hasta

Malnütrisyonlu hastaMalnütrisyonlu hasta

Çocuk hastaÇocuk hasta

GFH 15-25 ml/dkGFH 15-25 ml/dk

DİYALİZDİYALİZ

DİYALİZİN FİZYOLOJİK

PRENSİPLERİ

YETERLİ ÜREMİK TOKSİN ATILIMIYETERLİ ÜREMİK TOKSİN ATILIMI

YETERLİ SIVI ATILIMIYETERLİ SIVI ATILIMI

Diyaliz tedavisi iki kompartmanlı bir modeldir.Diyaliz tedavisi iki kompartmanlı bir modeldir.

Yarı geçirgen bir membranla ayrılmış kan ve diyalizat Yarı geçirgen bir membranla ayrılmış kan ve diyalizat kompartmanları arasında solüt ve sıvı transportukompartmanları arasında solüt ve sıvı transportugerçekleşir.gerçekleşir.

Diyaliz Membranları Solüt Transport Mekanizmaları

Diffüzyon

Ultrafiltrasyon

Konveksiyon

Absorbsiyon

Membran Transport Mekanizmaları-I

Diffüzyon

• Mol ağ. 5000 kadar olan toksinlerin geçişi membranın her iki tarafındaki solüt konsantrasyon gradiyentine bağlıdır.

• Membranın diffusif geçirgenliği: Diffusyon Coefficentı(geçigenlik katsayısı) ile membran kalınlığı

arasındaki orandır.

Membran Transport Mekanizması-IIKonveksiyon ( Sürükleme )

• Membranın diyalizat ve kan kompartmanları arasındaki basınç farklılığı ve solütlerin membran duvarına çarpma sıklılığına bağlı solüt geçirgenliğidir.

• Büyük moleküllerin geçişinde rol oynar.Membranın suyu geçirme kapasitesi ve membran

yapısına(por çapı) bağlı olarak artar

Yüksek geçirgenlikli membran(High-flux membran)

Yüksek etkinlikli membran (High-efficiency)

Membran Transport Mekanizmaları-III Ultrafiltrasyon.

• Membranın iki tarafında bulunan kan kompartmanı ile diyalizat kompartmanı arasındaki basınç farkı solütlerin geçirgenliğini etkir.

Membran Transport Mekanizması Absorsiyon

• Genellikle sentetik membranların yüzeyinin içerdiği pozitif ve negatif yükler – İlaçlar

– Kan proteinleri

– Üremik toksinler• Beta 2 mikroglb - Koagülasyon proteinleri

• Eritropoetin - Kininogen

• Kompleman proteinleri -Faktör IX

• Fibrinogen -Lızozim

• Sitokrom c -Retinol bağlayıcı protein

• Endotoksinler - TNF

Solüt transport mekanizmaları

DİFFÜZYONDİFFÜZYON

Konsantrasyon gradientiile doğru orantılı

Solütün büyüklüğü ileters orantılı

KONVEKSİYONKONVEKSİYON

Ultrafiltrasyon iledoğru orantılı

Refleksiyon katsayısıile ters orantılı

Hemodiyalizin prensipleri

HastaHasta

Diyalizat Diyalizat

UltrafiltrasyonUltrafiltrasyon

HidrostatikHidrostatik basınçbasınç

HH

Hemodiyaliz ile periton diyalizi arasında solüt ve su transportundaki

farklılıklar

• Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir.ile daha iyi temizlenir.

• Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir.periton diyalizi ile daha iyi temizlenir.

• UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile periton diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır.sağlanır.

• Fazla miktarda sıvının kısa sürede Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir. daha etkindir.

Membran

_________________________________________________ Modifiye olmamış sellulozik olanlar

CuprofanCuproammonium rayonSCE

Modifiye edilmiş sellulozik olanlarCellulose (di) asetatCellulose triasetat

Semisentetik olanlarHemophanSMC

Sentetik olanlarPolisulfon PMMAPolyamide PolyethersulfonePAN

UpToDate 9.2, June 2001.

Solütlerin Klirensine etkiyen faktörler

Diyalizörün etkinliği Membranın Yapısı

İnceliği Yüzey alanı Porların genişliği

• Solütün moleküler ağırlığı• Kan akım hızı • Dializ solüsyonu akım hızı • Kanın dolaşımı ( Arteryel ve venöz iðne yerleri )

Diyaliz Tedavi Modelleri   

1. Konvansiyonal hemodiyaliz a.sellulozik diyalizörb.sentetik diyalizör

 2. Yüksek etkinlikli (high efficiency) hemodiyaliz

a.sellulozik diyalizörb.sentetik diyalizör

3. High flux hemodiyaliz   4 . Hemodiafiltrasyon   5. Hemofiltrasyon

Diyaliz Tipi Tercihi

DİYALİZ KARARIDİYALİZ KARARI

BİLGİLENDİRMEBİLGİLENDİRME

Özel kontrendikasyonlarHasta tercihiSpesifik yararlarHD olanağıSosyal nedenler

HD PD

HEMODİYALİZ İÇİN VASKÜLER GİRİŞ

YOLU OLUŞTURULMASI

Diyaliz İçin Hazırlık

DİYALİZE BAŞLAMA KARARI

HEMODİYALİZHEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİPERİTON DİYALİZİ

Kalıcı Vasküler Giriş Peritona Ulaşım

Olası diyaliz zamanındanOlası diyaliz zamanındanen az 3 ay önceen az 3 ay önce

Olası diyaliz zamanındanOlası diyaliz zamanındanen az 1 ay önceen az 1 ay önce

Vasküler Giriş Oluşturulması

• Önemli böbrek yetmezliği bulunan hastalarda dominant olmayan kol AV fistül için ayrılmalı,

• Bu kol venlerine ponksiyon yapılmamalı,

• Acil diyaliz gereksinimi doğan olgularda fistül için ayrılan veya henüz fistül oluşturulmuş kol tarafına venöz kateterizasyon yapılmamalıdır.

Hemodiyaliz için vasküler giriş

GEÇİCİ VASKÜLER GİRİŞGEÇİCİ VASKÜLER GİRİŞ

(Venöz kateterizasyon)(Venöz kateterizasyon)

İnternal jugulerİnternal jugulerSubclavianSubclavianFemoralFemoral

Çift lümenli kateterlerÇift lümenli kateterler

3 haftadan uzun süre3 haftadan uzun süre kullanılmamalıdırkullanılmamalıdır

Femoral kateterler Femoral kateterler 48-72 saat kullanılabilir48-72 saat kullanılabilir

Hemodiyaliz için vasküler giriş

Arter ile ven arasında anastomoz oluşturma işlemiArter ile ven arasında anastomoz oluşturma işlemi Arterio-venöz fistülArterio-venöz fistül Arterio-venöz graftArterio-venöz graft

KALICI VASKÜLER GİRİŞKALICI VASKÜLER GİRİŞ

Fistül grefte tercih edilmelidir.Fistül grefte tercih edilmelidir. Fistül oluşturmak için ideal lokalizasyon, hastanın dominantFistül oluşturmak için ideal lokalizasyon, hastanın dominant olmayan üst ekstremitesinin mümkün olan en distalidir.olmayan üst ekstremitesinin mümkün olan en distalidir.Fistül oluşturulduktan sonra 3 haftadan erken kullanılmamalıdır.Fistül oluşturulduktan sonra 3 haftadan erken kullanılmamalıdır.

HEMODİYALİZİN KLİNİK

UYGULAMASI

YETERLİ DİYALİZ

Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden

morbidite ve mortalitenin azaltılması vemorbidite ve mortalitenin azaltılması ve

hastanın yaşam kalitesinin arttırılmasıhastanın yaşam kalitesinin arttırılması

Hemodiyaliz reçetesi

Haftalık seans sayısıHaftalık seans sayısı2/7

3/7

Seans süresiSeans süresi 4 saat

Kan akım hızıKan akım hızı

Diyalizat akım Diyalizat akım hızıhızı

200-400 ml/dk

500-600 ml/dk

1

2

3

4

5 Diyalizörün (membranın) özellikleriDiyalizörün (membranın) özellikleri

TipiTipiHollow fiber

Paralel platea

Hemodiyaliz reçetesi

b Yüzey alanıYüzey alanı 0.8-2.0 m2

c YapısıYapısıModifiye biyolojik

Sentetik

6 Ultrafiltrasyon miktarıUltrafiltrasyon miktarı

Diyalizatın bileşimiDiyalizatın bileşimi

AntikoagülasyonAntikoagülasyon

Kuru ağırlık

7 Bireysel değişiklikler yapılmalı

8Standart heparin

Alternatif uygulamalar

Diyaliz Tedavi Modelleri   

1. Konvansiyonal hemodiyaliz a.sellulozik diyalizörb.sentetik diyalizör

 2. Yüksek etkinlikli (high efficiency) hemodiyaliz

a.sellulozik diyalizörb.sentetik diyalizör

3. High flux hemodiyaliz  4. Hemodiafiltrasyon  5. Hemofiltrasyon

Membran yapısı

Modifiye biyolojik Modifiye biyolojik membranlarmembranlar

KuprofanKuprofan

Sellüloz asetat

Sentetik Sentetik membranlarmembranlar

PolisülfonPolisülfon

PoliakrilonitrilPoliakrilonitril

Modifiye biyolojik membranlar daha ucuzdur.Modifiye biyolojik membranlar daha ucuzdur.

Sentetik membranlar daha etkindir. Özellikle orta veSentetik membranlar daha etkindir. Özellikle orta vebüyük molekül ağırlıklı toksinler daha iyi temizlenir.büyük molekül ağırlıklı toksinler daha iyi temizlenir.

Sentetik membranlar daha biyo-uyumludur.Sentetik membranlar daha biyo-uyumludur.

HDHD PDPD• SodyumSodyum 135-145135-145 132-134132-134 mEq/L mEq/L

• PotasyumPotasyum 1-21-2 0 0 mEq/LmEq/L

• KalsiyumKalsiyum 2-42-4 2.5-3.5 2.5-3.5 mEq/LmEq/L

• MagnezyumMagnezyum 0.5-1.00.5-1.0 0.5-1.5 0.5-1.5 mEq/L mEq/L

• KlorKlor 98-12498-124 95-107 95-107 mEq/LmEq/L

• Tampon Tampon BikarbonatBikarbonat LaktatLaktat

30-4030-40 35-40 35-40 mEq/LmEq/L

• GlukozGlukoz 0-0.20-0.2 1.36-3.86 1.36-3.86 gr/dlgr/dl

Diyaliz solüsyonunun bileşimi

KURU AĞIRLIKKURU AĞIRLIK

Hastanın övolemik diyaliz çıkış ağırlığı

Yavaş ve ılımlı bir şekilde belirlenmeli

Vücut ağırlığı haftada 0.5-1 kg azaltılmalı

Postdiyaliz KB <120/80Hipotansiyon veya kramp

İntradiyalitik hematokrit monitorizasyonu Plazma ANP düzeyi USG ile v. cava inferior çapının ölçülmesi EKO ile sol ventrikül çapının ölçülmesi Biyoimpedans pletismografi

Yeterli solüt klirensiYeterli solüt klirensi

Kan basıncınınKan basıncınınkontrolükontrolü

Yeterli beslenmeYeterli beslenme

Aneminin kontrolüAneminin kontrolü

Uygun volüm kontrolüUygun volüm kontrolü

Asit-baz dengesininAsit-baz dengesininkontrolükontrolü