Upload
truongtu
View
224
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Presidente: Prof. Giovanni Scambia
Novità mediche e strumentali per la chirurgia isteroscopica dei miomi
Dott.ssa Daniela Morricone
- preservare l’integrità della parete uterina (fertilità, emostasi)
- ridurre TC e Isterectomie
- minori costi
- migliorare l’accettabilità da parte della paziente
Miomectomia isteroscopica
Obiettivi:
Mioma
Ottiche
2.9 5 9
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
CONGRESSO SEGi Roma 2015
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA A LAMA FREDDA
© I.Mazzon
Anse fredde (I.Mazzon – K.Storz)
CONGRESSO SEGi Roma 2015
AUTORE TECNICA VANTAGGI LIMITI
Loffer et al. (1990)
Miomectomia in due tempi con resettoscopio
• - Sicurezza • Due interventi• Costi elevati • Solo miomi con uno sviluppo intramural ridotto• Fenomeno del “Sinking”• Aumentato tasso di ricorrenza
Donnez et al. (1990)
Mazzon (1995)Miomectomia con Cold loop
• Un solo intervento• Sicurezza• Minore invasività• Anche per miomi di grandi
dimensioni• Anche in caso di margini < 1cm
• Disponibilità di cold loops• Chirurgo con esperienza
Lasmar et al. (2002)
Enucleazione in toto
• Un solo intervento• Sicurezza• Minore invasività
• Il successo della procedura è maggiore per miomi con sviluppo miometrale >50%
• La forza di espulsione del miometrio è inversamente correlata al diametro della cavità uterina
Litta et al. (2003)
Hamou (1993)Hydromassage
• Un solo intervento• Sicurezza• Minore invasività
• Necessità di irrigazione e suzione controllata elettronicamente
• La contrattilità del miometrio non è prevedibile ne standardizzabile
• La migrazione della componente intramurale dei miomi nella cavità è massima per miomi con uno sviluppo intramurale ridotto
Bettocchi et al. (2002)Miomectomia isteroscopicaoffice
• Un solo intervento• Procedura ambulatoriale• Minore rischio anestesiologico• Costi ridotti
• Disponibilità di elettrodi bipolari 5Fr • Miomi G0-G1 < 1.5cm• Limitata compliance della paziente• Traininig ed elevata esperienza del chirurgo
Indaman (2004) Tecnichefarmacologicamente assistite (PGF-2α o carboprost)
• Un solo intervento• Sicurezza• Minore invasività
• La contrattilità del miometrio non è prevedibile ne standardizzabile
• Necessità di monitoraggio laparoscopico• Effetti collaterali dei farmaci
Murakami et al. (2003, 2006)
VANTAGGI E LIMITI DELLE TECNICHE PER IL TRATTAMENT O ISTEROSCOPICO DI MIOMI G1-G2 A. Di Spiezio et al, Hum Reprod Update. 2008
Inquadramento diagnostico del mioma
-Ecografia 3D con ecodoppler numero, dimensioni, margine libero, vascolarizzazione
-Isteroscopia diagnostica1)Esclusione di patologia concomitante anche cervicale
2)Numero di miomi presenti
3) Grado di penetrazione nel miometrio 0,1,2 (Wamsteker 1993, ESGE) -Grado da 0 a 2 per dimensione, localizzazione, estensione della base, penetrazione nel miometrio -Grado di complessità chirurgica da 0 a 4, da 5 a 6, da 7 a 9 (Lasmar RB et al J.Min.Inv.Gyn.2010,12(4):308-311; Fert. Ster.2011;95:2073-2077)
TERAPIA MEDICAAnaloghi del GnRh
Vantaggi
-ripristino dei valori di Hb
-riduzione della spessore em e della dimensione e vascolarizzazione del mioma
-minor rischio di intravasazione
-maggior facilità di programmazione dell’intervento
A.Di Spiezio Hum.Repr.Update 2008
TERAPIA MEDICAAnaloghi del GnRh
Svantaggi
-alti costi-effetti collaterali (vampate ecc.)-fenomeno del “sinking myoma”-rischio di recidive (miomi meno visibili)-rischio di perforazione (ridotto spessore miometriale)
A.Di Spiezio Hum.Repr.Update 2008
Kamath et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014
Non ci sono risultati sufficienti per sostenere l’impiego routinario degli
analoghi del GnRH prima della resezione isteroscopica di miomi
sottomucosi.
Sono necessari altri studi randomizzati……
TERAPIA MEDICA
Ulipristal acetato (Esmya)
-riduzione sanguinamento in oltre 90%
-più rapida riduzione del sanguinamento (7 gg) rispettoagli agonisti del GnRh (21 gg)
-riduzione del volume del mioma di maggior durata (per 6 mesi dalla sospensione della terapia)
- maggior tollerabilità (assenti sintomi menopausali)
J. Donnez 2012-2015
UPA MODULA IN SENSO ANTAGONISTA L’AZIONE DEL PROGES TERONE NEI TESSUTI BERSAGLIO FIBROMATOSO, IPOFISARIO E END OMETRIALE
Modalità di azione
Effetto diretto sui fibromi, riducendone le dimensioni
(induzione di apoptosi)
Effetto sull’ipofisi, inducendo amenorrea
Effetto diretto sull’endometrio(>16 mm nel 15%)
Utilizzo dell’Ulipristal acetato vs GnRH Analoghi prima della miomectomia isteroscopica
Attendiamo i risultati…..
VS
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
tecniche ambulatoriali:
- Office Hysteroscope 4- 5 mm (Storz)
- Versascope 3,5 mm (EthiconGynecare)
- Miniresettore di Gubbini 5 mm (Tontarra)
VERSAPOINT…… NELLA MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
Elettrodo sottile 1,7 mm
Energia bipolare
Potenza modulabile
(TAGLIO)COAGULOVAPORIZZAZIONE
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
Miomi sottomucosi
Miomi G0 (G1?) < 1,5 cm
Bettocchi S. Hum. Reprod 2002;17:2435-2438
VERSAPOINT
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA:
Tecnica OPPiuM(S.Bettocchi 2002)
Miomi sottomucosiG1 > 1,5 cm ; G2
in alcuni casi selezionati in ambulatorio!!
1) enucleazione (pinze, forbici, elettrodo bipolare)
2) slicing dopo 1 mese
VERSAPOINT
Miomectomia isteroscopica ambulatorialeLIMITI :
1)a volte mancanza di istologia
2)durata eccessiva (20-30 min.):-visione difficoltosa-peristalsi dolorosa
3) canale cervicale e paziente “permittente”
4) manualità endoscopica dell’operatore
MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA
Mini Resettore mono e bipolare 16 Fr
2009
G. GUBBINI
MINIRESETTORE
VANTAGGI
- Velocità di esecuzione
- Agevole rimozione dei frammenti
- Riduzione delle complicanze da dilatazione del canale cervicale
- Minor discomfort e maggior accettabilità per la paziente
- Bassi costi (procedura ambulatoriale!!)
MINIRESETTORE
Limiti - Dimensioni del mioma (2,5 cm)
- Miomi G0- G1 (?)
- Tipologia e struttura delle anse
- Canale cervicale e paziente “permittente”
ESECUZIONEAMBULATORIALE
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
• ambulatorio chirurgico• disponibilità anestesista
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
tecniche non ambulatoriali
- Resettoscopiacon slicinge Nd YAG laser (J.Donnez Fert. Ster. 1990)
- IUM
Truclear system(9 mm) (1000 rpm) ( Smith&Nephew2005)
Myosure device (6,25 mm) (6000 rpm) (Hologic 2009)( Emanuel MH, J. Minim.Inv. Gyn.2005;12:62-66; Miller C.E.. J.Med.2009; 2 (3):163-166)
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
Resettoscopiacon slicinge Nd YAG laser (tecnica touche no touch) (J.Donnez Fert. Ster. 1990)
- miomi < 2 cm,- durata - assenza di istologia- costi elevati
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
- Myosure device (6.25 mm) (Hologic)-Truclear system (9 mm) (Smith&Nephew)
(Emanuel MH 2005; Miller C. .2009)
- Minor durata= minor rischio di intravasazione- Minima o assente dilatazione cervicale= minor rischio perforazione- Azione di taglio meccanica, costante controllo del mioma= minor rischio di perforazione, di lesioni a organi vicini
- Assenza di effetti elettrici sul tessuto stesso e organi vicini
NECESSITA’ DI ULTERIORI VALUTAZIONI!
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
PROBLEMI ?
- Morfologia e localizzazione del mioma (calcifico! localizzazione fundica!)
-Non utilizzabile in miomi G2 (50%) (??)
- Necessità di un efficiente lavaggio in continuo (vacuum suction!) (Garcia A. OBG management. Apr. 2011;Vol. 23 N°4)
NECESSITA’ DI ULTERIORI VALUTAZIONI!
FDA Clearance October-2009; Commercial Launch- November 2009� Intra-uterine polyps and submucosal fibroids Type 0-I� Quick . Easy . Effective . Safe
1987Resettoscopio di Hallez 6,5 mm1989Resettoscopio di Iglesias 9 mm2000Resettore bipolare :
(2003 Gynecare, 2004 Olympus, 2005 Storz)2009Resettore di Gubbini da 5 mm (Tontarra)
CHIRURGIA RESETTOSCOPICA
Diametro Ottica Sistema elettrochirurgico
STORZ 26 Fr 0°,12°,30° MonopolareBipolare
CIRCON ACMI 25 Fr 12°,30° Monopolare
WOLF 27 Fr 30° MonopolareBipolare
GYNECARE 27 Fr 12°,30° Bipolare
OLYMPUS 26 Fr 0°,12° MonopolareBipolare
Principali caratteristiche dei resettori più utilizzati
RESETTORE BIPOLARE
- L’utilizzo di soluzione fisiologica come mezzo di distensione riduce ma non elimina il rischio da intravasazione
- Minima denaturazione del tessuto in profondità
- Minima carbonizzazione del tessuto
- Possibilità di trattare pazienti portatori di Pace Maker
- Minor rischio di stimolazione del nervo otturatorio
Anse termiche
Anse termiche
Ansa, 12°, piccolaAnsa, 12°, media
Ansa, 12°, grande (NEW!)
Ansa angolata, piccolaAnsa angolata, media
Fungo, per vaporizzazione al plasma
Ansa angolata, 12° e 30°
Ago (a 45°), 12° e 30°
Roller
- preservare l’integrità della parete uterina (fertilità, emostasi)
- ridurre TC e Isterectomie
- minori costi
- maggior accettabilità da parte della paziente
Miomectomia isteroscopica
Permette di…
Risolutiva solo se…
- corretta valutazione prechirurgica
- tecnica idonea
- conoscenza delle complicanze
- adeguato training dell’operatore (ruolo della didattica!)
Miomectomia isteroscopica