Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
I
DİNAMİK KONTRASTLI MEME MRG İLE TİP 3
BOYANMA EĞRİSİ SAPTANAN KİTLE
LEZYONLARININ RETROSPEKTİF
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Ayşe BOLAT ÜÇBİLEK
UZMANLIK TEZİ
Tez Danışmanı
Doç. Dr. Figen BİNOKAY
ADANA-2010
ADANA-2010
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
I
TEŞEKKÜR
Bu çalışmanın hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen tez danışmanım Doç.
Dr. Figen BİNOKAY’a,
Tezimin oluşumundaki yardımlarından dolayı Prof. Dr. Süreyya SOYPAK’a
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinde faydalandığım Ç.Ü.T.F.
Radyodiagnostik Anabilim Dalı tüm öğretim üyelerine,
Beraber çalışmaktan keyif aldığım asistan arkadaşlarım ve radyoloji personeline,
Manevi desteklerini esirgemeyen aileme,
Her zaman yanımda ve bana destek olan eşime sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Ayşe BOLAT ÜÇBİLEK
II
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR .................................................................................................................. I İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ II TABLO LİSTESİ ....................................................................................................... IV ŞEKİL LİSTESİ ........................................................................................................... V ÖZET ......................................................................................................................... VI ABSTRACT .............................................................................................................. VII KISALTMA LİSTESİ .............................................................................................. VIII 1. GİRİŞ VE AMAÇ .....................................................................................................1 2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................2
2.1. Meme Anatomisi ................................................................................................2 2.2. Meme Embriyolojisi ...........................................................................................5 2.3. Benign Meme Lezyonları ....................................................................................5
2.3.1. Non Neoplastik ............................................................................................5 2.3.1.1. Kistler ...................................................................................................5 2.3.1.2. Proliferatif Meme Hastalığı ...................................................................6 2.3.1.3. Kanal Ektazisi .......................................................................................7 2.3.1.4. Yağ Nekrozu .........................................................................................8 2.3.1.5. Radyal Skar ...........................................................................................8 2.3.1.6. Vasküler Lezyonlar ...............................................................................9 2.3.1.7. Galaktosel .............................................................................................9
2.3.2. Neoplastik ....................................................................................................9 2.3.2.1. Fibroadenom .........................................................................................9 2.3.2.2. Hamartom (Fibroadenolipom) ............................................................. 11 2.3.2.3.İntraduktal Papillom ............................................................................. 11 2.3.2.4. Filloid Tümör ...................................................................................... 12 2.3.2.5. Adenom .............................................................................................. 13 2.3.2.6. Fibromatozis ....................................................................................... 14 2.3.2.7. Diğer Nadir Lezyonlar ......................................................................... 14
2.4. Malign Meme Kitleleri ..................................................................................... 14 2.4.1. Karsinoma İn Situ ...................................................................................... 14
2.4.1.1. Lobüler Karsinoma İn Situ (LKİS) ...................................................... 14 2.4.1.2. Duktal Karsinoma İn Situ (DKİS)........................................................ 14
2.4.2. İnvaziv Karsinomlar ................................................................................... 16 2.4.2.1. Duktal Karsinom ................................................................................. 16 2.4.2.2. Lobüler Karsinom (ILK) ..................................................................... 16
2.4.2.3. Medüller Karsinom ................................................................................. 17 2.4.2.4. Müsinöz (Kolloid) Karsinom ............................................................... 17 2.4.2.5. Papiller Karsinoma .............................................................................. 18 2.4.2.6. Tübüler Karsinom ............................................................................... 18 2.4.2.7. Paget Hastalığı .................................................................................... 19 2.4.2.8. İnflamatuar Karsinom .......................................................................... 19
2.4.3.Diğer Malign Meme Lezyonları .................................................................. 20 2.4.3.1. Lenfoma ve Lösemi ............................................................................. 20 2.4.3.2. Metaplastik Karsinom, Sarkomlar, Metastatik Meme Lezyonları ......... 20
2.5. Görüntüleme Yöntemleri .................................................................................. 20
III
2.5.1. Konvansiyonel Mamografi ......................................................................... 20 2.5.2. Dijital Mamografi ...................................................................................... 21 2.5.3. Ultrasonografi ............................................................................................ 23 2.5.4. Doppler Ultrasonografi .............................................................................. 24 2.5.5. Elastografi.................................................................................................. 25 2.5.6. Tomosentez ................................................................................................ 25 2.5.7. Computer-Aided Detection (CAD) ............................................................. 25 2.5.8. Manyetik Rezonans Görüntüleme .............................................................. 26
2.5.8.1. Teknik Özellikler ................................................................................ 27 2.5.8.2. Tanı Kriterleri ..................................................................................... 30
2.5.8.2.1. Morfolojik Kriterler ...................................................................... 30 2.5.8.2.2. Kinetik Değerlendirme ................................................................. 31 2.5.8.2.3. Bulguların Değerlendirilmesi ........................................................ 32
3. GEREÇ VE YÖNTEM ............................................................................................ 34 4. BULGULAR ........................................................................................................... 36
4.1. Olgu Örnekleri .................................................................................................. 39 5.TARTIŞMA ............................................................................................................. 44 6. SONUÇ ................................................................................................................... 48 7. KAYNAKLAR........................................................................................................ 49
IV
TABLO LİSTESİ
Tablo no Sayfa no Tablo 1. Meme kitleleri ve MRG bulguları .......................................................................................... 33 Tablo 2. Lezyonların histopatolojik tanılarının dağılımı .................................................................... 36 Tablo 3. Benign ve malign hastaların karşılaştırmalı tablosu ............................................................ 38
V
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil no Sayfa no Şekil 1. Meme dokusunun tabakaları .................................................................................................... ..3 Şekil 2. Meme anatomisi. (A) Kraniokadal diseksiyonda normal sağ meme (B) Anatomik pozisyonda cilt ve süperfasiyal fasya diseksiyonu sonrasında normal sol meme .............................. ..4 Şekil 3. Memede süt kanalları sistemi ................................................................................................... ..4 Şekil 4. 44 Yaşında hasta. Kontrol mamogramda asimetrik fokal lezyon saptanması üzerine MRG yapılmış. Sagital ve aksiyel planda alınan yağ baskılı kontrastlı T1 görüntülerde sol alt iç kadranda derin yerleşimli, düzensiz, spiküle kitle izleniyor (a,b,c). Kitlenin tip3 boyanma eğrisi gösterdiği izlenmiştir (d). Biopsi yapılan hastanın patoloji sonucu invaziv duktal karsinom olarak gelmiştir 39 Şekil 5. 42 yaşında, sağ memede spastik görünüm ve meme başında çekinti ile gelen hastaya yapılan USG inceleme sonrası multipl malign karakterde kitle saptanmıştır. Trucut biopsi öncesi dinamik kontrastlı MRG inceleme yapılan hastada, (a,b) aksiyel T1 ağırlıklı kontrastlı yağ baskılı görüntülerde sağ meme iç yarımda, meme başı içerisine uzanıp meme başında ve çevre cildinde belirgin retraksiyona yol açan düzensiz şekilli, spiküle konturlu, heterojen kitle lezyon şekillenmektedir (c). Kitlenin tip3 boyanma gösterdiği izlenmiştir. Trucut biopsi sonucu invaziv lobüler karsinom olarak gelmiştir ......................................................................................................... 40 Şekil 6. 27 yaşında sol memede ele gelen kitle nedeniyle başvuran hastaya yapılan dinamik kontrastlı MRG incelemede, (a, b, c) alınan aksiyel yağ baskılı kontrastlı T1 görüntülerde sol meme başı alt iç kadranda hafif retrakte görünümde olup, cilt altında pektoral kasa kadar uzanan nodüler ancak spiküle uzanımları bulunan kitle mevcuttur. Kitle kontrastla homojen sinyal artışı göstermektedir. (d) Alınan zaman sinyal eğrilerinde tip3 boyanma eğrisi izlenmektedir. Hastaya eksizyonel biopsi yapılmış olup patoloji sonucu fibromatozis olarak gelmiştir................................. 41 Şekil 7. 21 yaşında sağ memede ele gelen kitle nedeniyle başvuran ve aile öyküsü olan hastaya yapılan dinamik kontrastlı MRG’de; yağ baskılı kontraslı T1 (a,b) ve yağ baskılı T2 (c) görüntülerde sağ meme alt dış kadranda sınırları belirsiz ve mikrolobüle konturlu, kontrastla yoğun ve heterojen sinyal artışı gösteren kitle lezyon saptanmış olup, tip3 boyanma patenti izlendiği görülmektedir (d). Yapılan biopsi sonucu patolojik tanı fibroadenom olarak gelmiştir .................. 42 Şekil 8. 43 yaşında, sağ memede şişlik şikayeti ile başvuran hastada yapılan dinamik kontrastlı meme MRG’de; (a,b) aksiyel planda alınan yağ baskılı kontrastlı T1 görüntülerde sağ meme sola göre büyük izlenmiş olup cilt kalın ve parankim ödematöz görünümdedir. Sağ meme dış yarımda yan yana iki adet, düzgün sınırlı, kontrastla yoğun ve homojen sinyal artışı gösteren kitle lezyonlar izlenmektedir. (c) Kitlenin tip3 boyanma izlediği gözlenmiştir. Yapılan eksizyonel biopsi sonucu patolojik tanı invaziv duktal ca olarak sonuçlanmıştır ....................................................................... 43
VI
ÖZET
Dinamik Kontrastlı Meme MRG ile Tip3 Boyanma Eğrisi Saptanan Kitle Lezyonların Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi
Amaç: Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanserlerden biridir. Meme kanseri taraması için mamografi temel yöntemidir, ancak spesifisitesi düşüktür. Meme MRG morfolojik ve kontrastlanma özellikleri ile kitlenin tanımlanmasında yüksek sensitivite ve spesifisite gösterebilir. Bu çalışmada amacımız, dinamik kontrastlı meme MRG ile tip 3 boyanma eğrisi saptanan kitle lezyonlarının morfolojik özelliklerini ve benign-malign ayırımını değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Ocak 2005-Kasım 2009 tarihleri arasında dinamik kontrastlı meme MRG yapılıp kontrastlanma özelliği tip 3 olan ve biyopsi yapılan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Meme MRG incelemeleri standart bilateral meme koili kullanılarak General Electric (signa HDxt) marka 1.5 T MR cihazı ile gerçekleştirildi. Hastalar tanıları, kitlenin hangi memede görüldüğü, kadranı, kitle boyutu, şekil, sınır ve sinyal özelliklerine göre sınıflandırıldı. Çalışmaya neoadjuvan kemoterapi alan hastalar dahil edilmedi. Dinamik serilerde zaman-sinyal eğrisi için kitlenin nekrotik olmayan kısmından en az 3 farklı noktadan alınan ölçümler kullanıldı. Bulgular: 107 hasta çalışmaya alındı. Yaş ortalaması 44,63 yıl (±10,1) idi. 25 hasta (% 23,4) benign, 82 hasta (% 76,6) malign tanı aldı. Yaş ortalaması ve kitle lokalizasyonu yönünden iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Boyut açısından değerlendirildiğinde benign kitlelerin ortalama çapı 12,7 mm (±10,5) iken malign kitlelerin çapı 23,93 mm (±15,47) idi (p
VII
ABSTRACT
Retrospective Evaluation of The Mass Lesions That Diagnosed Type 3 Enhancing Curve With Dynamic Contrast Enhancing MRG
Aim: Breast cancer is one of the most common cancer among women. Mammography is basic method to screening breast cancer, but its spesificity is low. Breast MRG can show high sensitivity and specificity with its morphologic and enhancing features to determine the mass. Our aim is in this study to evaluate the morphologic features of mass lesions that determined type 3 enhancing curve with the dynamic contrast-enhanced MRG and benign-malign differentiation. Material and Method: Between January 2005-November 2009, the patients who were done dynamic contrast-enhanced MRG and that the enhancing feature was type 3 and the patients who were done a biopsy were evaluated as retreospective. Breast MRG observations were actualized by using standard bileteral breast koil with the General Electric(signa HDxt) 1.5 T MR device. The patients were classified according to their features of diagnosis, on which breast the mass was seen, dial, the mass dimension, shape, limit and signal. The patients who were getting neoadjuvan chemotherapy weren’t included to the study. In the dynamic serials, for time-signal bent, measurements that were taken from non-necrotic side of the mass at least 3 different points were used. Results: One-hundred and seven patients were enrolled in the study. Mean age was 44,63 years (±10,1 SD). Twenty-five patients (23,4%) was benign and 82 patients (76.6%) was malign diagnosis. Mean age and mass localization was no statistically significant. When evaluated in terms of dimension, the average diameter of benign masses was 12,7 mm (±10.5), and the diameter of malign masses was 23,93 mm (±15.47) (p
VIII
KISALTMA LİSTESİ
ACR : American College of Radiology Bİ-RADS : Breast İmaging Reported and data system BT : Bilgisayarlı Tomografi CAD : Computer Aided Detection CC : Kraniokaudal DKİS : Duktal Karsinoma İn Situ DM : Dijital Mamografi DQE : Detective Quantum Efficiency FOV : Field of viev IDK : İnvaziv Duktal Karsinom İLK : İnvaziv Lobüler Karsinom LKİS : Lobüler Karsinom İn Situ MLO : Mediyolateraloblik MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme ROI : Region of interest Sİ : Sinyal İntensitesi USG : Ultrasonografi
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Meme kanseri, gelişmiş ülkelerde akciğer kanseri ile birlikte kadınlarda en sık
görülen kanser türüdür. Erken tanı, prognozu etkileyen en önemli faktördür. Yapılan
mamografilerde saptanan değişikliklerin pek çoğu olası benign lezyonlar sınıfına
girmekte olup büyük bir kısmında radyolojik takip önerilmektedir.
Temel tarama yöntemi mamografidir. Sensitivitesi memenin parankim ve yağ
dokusu miktarına göre % 68-88 arasında değişmektedir. Lipomatö ve liposkleroze
memelerde bu oran yüksek iken, dens memelerde (premenopozal dönemde ve hormon
replasman tedavisi alanlarda) oldukça düşmektedir.1 Ayrıca spesifitesinin yeterince
yüksek olmaması nedeniyle benign kitleleri malign olanlardan ayıramamaktadır.
Memenin MRG ile incelenmesi hem tarama hem de meme kanserinin erken
tanısında oldukça önem kazanmıştır. MRG, meme lezyonlarının tespitinde, tüm
görüntüleme yöntemleri arasında sensitivitesi en yüksek yöntemdir (% 83-99).
Spesifisitesi ise % 37-97 arasında değişmektedir.2-7 MRG, multiplanar inceleme özelliği
sayesinde kitlelerin süperpozisyon olmadan kesitsel olarak değerlendirilmeyi sağlar.
Göğüs duvarına yakın lezyonların invazyon açısından değerlendirilmesinde önemlidir.
Konvansiyonel metodlarla saptanamayan kanserlerin tanısında, genç hasta ve dens
memelerin değerlendirilmesinde, ayrıca meme kanserinin evrelemesinde, tümör
yayılımının değerlendirilmesinde, duktusa sınırlı kanserin saptanmasında mamografiye
üstündür. Kontrastsız konvansiyonel görüntüler yanı sıra 3 boyutlu kontrastlı, dinamik
MRG verileri ile lezyon morfolojisi daha iyi değerlendirilebilmekte ve tümör kinetiği
(tümörün kontrast tutma hızı ve özellikleri) ortaya konabilmektedir.3,7-11 Yüksek
sensitivite ve spesifisite için morfolojik ve kinetik özellikler birlikte
değerlendirilmelidir.
Bu çalışmada amacımız, dinamik meme MRG ile tip3 boyanma eğrisi saptanan
kitle lezyonlarının morfolojik özelliklerini ve benign-malign ayırımını retrospektif
olarak değerlendirmektir.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Meme Anatomisi
Temel görevi tüm memelilerde olduğu gibi, insanda da süt salgılamak olan
modifiye bir apokrin ter bezidir. Temel olarak aksesuar üreme sistemi organıdır.
Erkeklerde rudimenter ve fonksiyonsuz olan bu bez kadınlarda oldukça iyi gelismistir.
Toraks ön duvarında, pektoral kasların (M. pektoralis major ve minor) üzerinde,
subkütan yağ doku içinde yüzeyel yerleşimlidir. Transvers olarak sternumun lateral
sınırı ile orta aksiller hat arasında, vertikal olarak ise 2. ve 6. kostalar arasında yer alır.
Glandüler dokunun üzerini örten yağ doku miktarı meme boyutunu ve şeklini belirler.
Memenin şekil, büyüklük ve durumu sürekli değişim içerisindedir. Puberteden sonra her
bir menstrüel siklusta, gebelik ve laktasyonda değişikliklere uğrar ve son olarak
menapozda memelerde involüsyon izlenir. Meme şekli ve boyutu, genetik, çevresel ve
diyete bağlı olarak her bireyde farklıdır. Ortalama bir meme laktasyon dışında 150-400
gr ağırlığında, 10-12 cm çapında, kalınlığı orta kısımda 5-7 cm’dir. Laktasyonda ağırlığı
genellikle 500 gramın üzerine çıkar.12 Memelerin gelişmesi ve fonksiyonu overler,
sürrenaller, hipotalamus ve hipofizi kapsayan bir nöroendokrin sistemin etkisi
altındadır.13
Meme ince bir deri tabakası ile kaplıdır ve zayıf tüyler içerir. Meme başını ve
areolayı çevreleyen meme derisi farklılık gösterir. Bu bölge kıvrımlı bir görünümde
olup, direk olarak deri yüzeyine açılan birçok ter ve yağ bezi (Montgomery bezleri)
içerir. Montogomery bezleri, laktasyon döneminde meme başı-areola kompleksinin
lubrikasyonunu sağlar. Meme göğüs ön duvarında yüzeyel fasya içersinde yer alır. Bu
fasya yüzeyel ve derin tabaka olmak üzere iki tabakaya ayrılır. Yüzeyel fasyanın
yüzeyel ve subkütan tabakası hemen derinin altındadır. Bu tabakadan başlayan fibröz
lifler meme derisine ve meme başına uzanır. Bu yapılar memenin üst tarafında daha
gelişmiş olup, cilt ve yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakası arasında uzanan, meme
parankimini destek veren, meme dokusunu sararak septasyonlara ayıran fibröz
bantlardır ve Cooper ligamanları adını alırlar. Malign meme lezyonlarında meme
derisinin içeri çekilmesi bu yapıların infiltre olması ve fibrozisinden kaynaklanır
(Şekil1).14
3
Şekil 1. Meme dokusunun tabakaları
Gelişmiş meme; asinüsler, duktuslar ve stromal elamanlardan oluşmuştur.
Asinüsler memenin salgı yapan birimidir. Memede süt kanalları sistemi asinüslerin
birleşerek terminal duktus adı verilen bir kanala açılmasıyla başlar. Terminal duktusun
biri lobül içinde (intralobüler segment) ve diğeri lobül dışında (ekstralobüler segment)
olmak üzere iki bölümü vardır. Birkaç lobülün terminal duktuslarının birleşmesi ile
laktifer duktus oluşur. Bu duktuslar birbirlerine yaklaşarak meme başına doğru ilerler ve
meme başının altında laktifer sinüs olarak isimlendirilen bir genişleme gösterirler.15
Meme, lobüler ve duktal glandüler dokuya ek olarak, kendisine yapısal destek sağlayan
fibröz konnektif doku içerir. Bu fibröz doku, glandüler elemanların sıralandığı düzenli
organize olmuş tabaka ve liflerden oluşmuştur. Memenin lenfatikleri de bu fibröz destek
çatı içinde bulunurlar. Son olarak, subkutanöz ve retromammarian alanlarda, matür
kadın memesinin boyutunda ve dansitesinde değişikliğe yol açan, değişen miktarlarda
yağ mevcuttur (Şekil 2, 3) 16
4
Şekil 2. Meme anatomisi. (A) Kraniokadal diseksiyonda normal sağ meme (B) Anatomik pozisyonda cilt ve süperfasiyal fasya diseksiyonu sonrasında normal sol meme
Şekil 3. Memede süt kanalları sistemi
Küçük miktarda meme dokusu, pektoralis major kasının inferolateral konturu
boyunca aksillaya uzanım gösterebilir ve bu oluşum Spence’in aksiller kuyruğu olarak
adlandırılır. Bu uzantı bazen ele gelen, hatta gözle görülebilen bir kitle oluşturabilir.14
Arteryal beslenme; Her iki meme aksiler arterin dalları, internal torasik arter ve
bazı interkostal arterler tarafından beslenir. Memenin üst dış kadran ve kuyruk kesimi
aksiler arterin dalları olan süperior torasik, torako-akromial arterin pektoral dalları,
lateral torasik ve subkapsüler arterler tarafından, anterior ve medial kısımları internal
5
torasik arterin perforan dalları tarafından beslenir. Torasik aortadan çıkan iki, üç ve
dördüncü interkostal arterlerin perforan dalları memenin üst kesimini, meme başı-
areolayı ve memeye komşu yapıları besler.12,14
Venöz boşalım; Areola çevresinde sirküler venöz bir ağ mevcuttur. Bu bölgenin
ve glandüler dokunun venöz drenajı arterleri ile aynı adı alarak ve onlara eşlik ederek
sağlanır. Venöz yapıda kişisel birçok varyasyon izlenir.12,14
Lenfatik boşalım; Yüzeyel ve derin pleksustan oluşur. Her iki pleksus subareolar
bölgede anastomoz yapar. Memenin lenfatik drenajı ağırlıklı olarak aksillaya doğru
gelişir (% 75). Ayrıca karşı meme lenfatiklerine, internal mammarian (parasternal) ve
interkostal zincirlere drenaj olmaktadır.
İnnervasyon; Dördüncü, beşinci ve altıncı interkostal sinirlerin anterior ve lateral
kutanöz dalları aracılığı ile olur.
2.2. Meme Embriyolojisi
Meme dokusu ektodermden gelişir. Altıncı haftada her iki tarafta aksilla ile kasık
arasında ektodermde süt çizgisi adı verilen bir kalınlaşma meydana gelir. Bu çizgi
büyük bir bölümüyle silinirken pektoral bölgelere rastlayan alanlarda devam eder ve
meme dokusunun gelişimini sağlar. Diğer alanlarda süt çizgisinin silinememesi
aksesuar meme dokularının oluşmasına neden olur. Süt çizgisinde pektoral bölgede
başlangıçta diskoid kalınlaşma olur, sonra lobüllü bir yapı ortaya çıkar. Daha sonra
solid kordonlar oluşur. İçeri doğru uzanarak tüp halini alan bu yapılar kanalları ve
memenin salgı yapan bölümlerini oluşturacaktır. Areola ve meme başı deride hafif
kalınlaşma biçiminde belirginleşir. Doğumdan kısa bir süre sonra meme başı kabararak
normal görünümünü alır.17
2.3. Benign Meme Lezyonları
2.3.1. Non Neoplastik
2.3.1.1. Kistler
Kadınlarda en sık rastlanan meme lezyonudur.18,19 Sıvı ile dolu yuvarlak veya
oval kitlelerdedir ve terminal duktal lobüler ünitten kaynaklanırlar. En sık 35-50 yaş
arasında görülürler.20 Soliter veya multipl olabilirler. Öströjen stimülasyonu ile
proliferasyona uğrayabilirler. Klinik olarak sıklıkla asemptomatiktir ve mamografi veya
6
meme ultrasonografi sırasında insidental olarak saptanır. Nadiren, özellikle
premenstrüel dönemde ağrıya neden olabilirler. Klinik muayene sırasında büyük olan
kistler palpasyonla hissedilir ve kitle kuşkusu oluşturabilir. USG kist tanısı koymada ilk
tercih edilecek yöntem olmalıdır.18 USG’de meme kistleri basit, komplike veya
kompleks olarak tanımlanırlar. Basit kistler anekoik, iyi sınırlı kitlelerdir ve duvarı net
seçilemez. Basit kistlerin tüm kriterleri varsa benign olarak tanımlanırlar ve girişim
gerektirmezler. Ağrılı kistlere semptom gidermek için aspirasyon yapılabilir. Komplike
kistler düşük dereceli internal ekolar veya kist içerisinde debris içerirler ve bu bir tabaka
olarak görülebilir. Bazı komplike kistlerde homojen internal ekolar görülebilir ve iyi
sınırlı solid kitleye benzeyebilirler. Komplike kistlerin malignensi riski % 2’den azdır
ve kısa aralıklı görüntüleme veya aspirasyon ile izlenebilirler. Kompleks meme kistleri
kalın duvarlı, kalın septalı veya solid komponenti olan kistlerdir. Berg ve ark. USG’de
kompleks kistleri, tip 1→ kalın duvarlı, kalın septalı veya her ikisi, tip 2→ bir ya da
daha fazla intrakistik kitle, tip 3→ mikst kistik ve solid komponentler, tip 4→ ağırlıklı
olarak (en az % 50) solid ve merkezde kistik odaklar olmak üzere 4 gruba
ayırmışlardır.21
Meme kistleri MRG’de sıklıkla izlenirler ve çoğunlukla tanısal ikilem
oluşturmazlar. Basit kistler T2 ağırlıklı incelemelerde üniform hiperintens sıvıdan
oluşmuştur. T1’de karşılığı düşük sinyal intensitesi (Sİ)’dir. Kistlerin içinde T1-Sİ’de
rölatif artış ve T2-Sİ’de düşüşe sebep olacak protein, hemoraji olabilir ve sıvı-debris,
sıvı-sıvı seviyeleri görülebilir. Bütün kistler ince uniform bir duvara sahip olmalıdır.
Gadolinium enjeksiyonunu takiben, kist duvarları kontrast tutabilir. Bununla beraber,
duvar baştanbaşa ince ve uniform görülmelidir. Rim tarzinda kontrast tutan bir kist, rim
tarzında kontrast tutan bir tümörle veya meme absesiyle karıştırılmamalıdır. Bu
patolojiler daha kalın ve düzensiz duvar kontrastlanması gösterir.22
2.3.1.2. Proliferatif Meme Hastalığı
Fibrokistik değişikliklerden atipik duktal veya lobüler hiperplazi ve lobüler
karsinoma in situya (LKİS) kadar genişleyen histolojik anomalileri kapsar.22,24 Atipik
hiperplazi için invaziv meme kanseri riski 3-6 kat artmıştır. Multifokal lezyonlar,
özellikle kalsifikasyon içerenlerde risk 10 kat artmıştır. Atipik hiperplazi hem ipsilateral
hem de kontralateral meme kanseri riskini arttırır.20,23 LKİS her iki memede kanser
7
gelişimi için en önemli risk faktörlerinden birisi olup meme kanseri görülme riski 8-10
kat artmıştır.23
Proliferatif meme lezyonlarının MRG bulguları değişken ve nonspesifiktir. Bir
çalışmada meme MRG yapılan 192 kadından 81’inde proliferatif bulgular mevcut olup
bunların 32’sinde (% 40) kontrast tutan lezyon olmadığı, 39’unda ise (%48) çoğunluğu
düzgün veya lobüle konturlu fokal kontrast tutan lezyon olduğu görülmüştür. 10’unda
ise (% 12) bölgesel veya duktal kontrastlanma izlenmiştir. Proliferatif meme hastalığı
ayrıca meme MRG’de heterojen kontrast tutulum dinamikleri gösterir.22 Kuhl ve
arkadaşlarının yaptığı, 266 kontrast tutan (165’i benign) meme lezyonunun dinamik
özelliklerini inceledikleri çalışmada lezyonların 62’si fibrokistik değişikliklerdi. Bu
lezyonların çoğu progresif, düşük seviyede kontrast tutulumu göstermiş olup 15’i % 80
veya daha fazla erken kontrast tutulum hızı, 8’i plato veya wash-out tipte kontrastlanma
eğrisi oluşturmuştur.3
2.3.1.3. Kanal Ektazisi
Duktal ektazi etyolojisi bilinmeyen, genellikle ana subareolar, bazen de daha ince
duktal yapılarda dilatasyon (>3mm) ile seyreden, histolojide dilate duktuslar ve
periduktal enflamasyon ile karekterize benign bir hastalıktır. Hasta asemptomatik
olabileceği gibi ağrı, hassasiyet ve palpasyonla kitle saptanabilir veya spontan meme
başı akıntısı olabilir. Dilate duktuslar palpabl olabilir yada USG ve mammografi ile
saptanabilir. Duktuslar sıvı, yoğun sekresyon ya da debris ile dolu olabilir. Duktus
içeriği sık olarak kalsifiye olur ve mammografide yoğun, çubuk benzeri sekretuar
kalsifikasyonlar olarak izlenir. Kalsifikasyonların santralinde lüsensiler izlenebilir.
Erken evredeki kalsifikasyonlar mikrokalsifikasyonları takit edebilir.22,24 MRG’de
retroareolar bölgeden uzanan dilate kanallar T2 ağırlıklı kesitlerde genellikle
hiperintenstir ve T1 ağırlıklı kesitlerde değişken sinyal intensitesi gösterir. Basit sıvıyla
dolu kanallar düşük T1 sinyali gösterirken, proteinöz veya hemorajik kanal içerikleri
değişken T1 kısalması ortaya çıkarır. Kontrastsız yağ baskılı T1 ağırlıklı kesitlerde, bu
kanallar görüntüdeki en yüksek sinyal intensitesine sahip olabilirler. 22
8
2.3.1.4. Yağ Nekrozu
Travma, geçirilmiş cerrahi, iskemi, ya da kimyasal irritasyona sekonder gelişen
hemorajik enfarkt ve geçirilmiş skarı içerir.22,25 Asemptomatik olabileceği gibi palpabl
kitle, cilt kalınlaşması veya meme başında retraksiyona yol açabilir. Yağ nekrozu
mammografide çok çeşitli görünümler oluşturabilir. Maligniteyi taklit edebilecek
şekilde spiküle kontürlü kitle, mikrokalsifikasyonlar ya da parankimal distorsiyona yol
açabilir. En tipik ve sık görülen bulgulardan biri yağ kisti diye adlandırılan, santralinde
hipodens yağ ve periferinde kalsifiye veya nonkalsifiye çeperi bulunan kitle
izlenmesidir.25-27 USG’de akustik gölgelenmesi olan ya da olmayan hipoekoik kitle, yağ
kisti, solid bileşenli kistik kitle ya da mikst kitle şeklinde izlenebilir.25 MRG
görünümleri değişkendir. Rim tarzında kontrast tutan klasik bir lipid kisti ya da
düzensiz veya rim tarzında kontrast tutan fokal bir kitle seklinde görülebilir.22
2.3.1.5. Radyal Skar
Radyal skar veya kompleks sklerozan lezyonlar gerçek skar değildirler, aksine
önceki cerrahi veya travma ile ilişkisiz idiopatik lezyonlardır. Lokal inflamatuar
reaksiyon ve kronik iskemi ile bunu izleyen yavaş enfarkt muhtemel nedenler
arasındadır. Terminolojide genel olarak 1 cm’ye kadar olan lezyonlar radyal skar, daha
büyük olanlar ise kompleks sklerozan lezyon olarak isimlendirilir. Prevelansı 1000
tarama mamografisinde 0,1 - 2, otopsi spesmenlerinde % 1,7 - 14 arasındadır. 30-60 yaş
aralığında görülürler. Çoğunlukla yağ içeren santral bir çekirdekten dışarıya doğru
ışınsal yayılım gösteren konnektif doku bantlarıyla karakterizedir. Mamografide tipik
görünümü santral radyolüsen alan ile birlikte asimetrik dansite veya parankimal
distorsyondur ve ayrı bir kitle görünümü oluşturmazlar.22,25 Radyal skarların ve invaziv
kanserlerin mamografik görüntülerinde önemli ölçüde benzerlik vardır ve patolojik
doğrulama için eksizyonel biopsi çoğunlukla gereklidir.25 MRG’de, radyal skarlar
düzensiz veya spiküle kitleler olarak görülürler.28 Kontrast tutulumu değişkendir.
Kontrast tutulumunun derecesi ve kinetiği benigniteyi düşündürürken düzensiz
morfolojileri ile invaziv kanseri düşündürürler. Lezyon içinde yağ varlığı meme
kanserlerinde olmayan bir bulgu olup, radyal skar tanısını destekleyebilir.22 Majör
klinik önemi atipik duktal hiperplazi ve karsinom ile ilişkili olmasıdır.25
9
2.3.1.6. Vasküler Lezyonlar
Mammografide izlenen en sık vasküler patoloji aterosklerotik kalsifikasyonlardır.
Diabetiklerde ve yaşlı hastalarda sık görülür. Mondor hastalığı meme bölgesindeki
yüzeyel venlerin tromboflebiti ile karekterize nadir görülen bir hastalıktır. Bu hastalık
için risk faktörleri; meme cerrahisi, meme biyopsisi, meme kanseri, enflamasyon ve
travmadır. Genellikle tek taraflıdır. USG’de tromboze damarlar yüzeyel lokalizasyonda
tübüler, anekoik, tesbih şeklinde görülür ve tromboze damarlarda spektral dopler ve
renkli dopler incelemede akım alınmaz. Mammografide tromboze damarlar yanlışlıkla
dilate duktuslar olarak yorumlanabilir. Mondor hastalığı benign ve kendini sınırlayan
bir hastalıktır.29-31
2.3.1.7. Galaktosel
Galaktosel uni ya da multiloküle, süt dolu retansiyon kistleridir. Gebelik ya da
laktasyon döneminde veya yenidoğan ve infantlarda anne hormonlarına sekonder
gelişebilir. Mamografide dens meme dokusu içerisinde gizlenebileceği gibi, oval veya
yuvarlak şekilli basit kist benzeri lezyonlar olarak izlenebilirler. Tipik bulgu 90˚ lateral
mammogramda yağ-sıvı seviyesinin izlenmesidir. USG’de kolayca komprese olabilen
tek ya da multiloküle, komprese edilebilen lezyonlar olarak izlenirler. Galaktoselin süt
içeriğine bağlı olarak iç yapısı anekoik ya da hipoekoik olarak gözlenir.32 Posterior
akustik güçlenme çoğu kez izlenir. Bu lezyonların tanısında MRG’nin yeri ve katkısı
yoktur.
2.3.2. Neoplastik
2.3.2.1. Fibroadenom
Fibroadenomlar meme lobülünün fibröz ve glandüler elemanlarının en sık benign
tümörleridir.33 Etyolojisi tam olarak bilinmemekte ve lobüllerin hiperplazisi,
distorsiyonu sonucu geliştiği düşünülmektedir. Fibroadenomlar en sık 2. ve 5. dekadlar
arasında görülür ve östrojenin aktivitesine bağlı, yavaş büyüyen tümörlerdir.34 50 yaş
üzerindeki kadınlarda görülen meme lezyonlarının sadece % 1,4’ü fibroadenom tanısı
almaktadır.35 % 10-15 oranında multipldir ve bilateral olabilir.22 Histolojik olarak mikst
epitelyal tümör grubuna dahil bu lezyonlar tümör içi stromal ve epitelyal içerik
dağılımına göre intrakanaliküler ve perikanaliküler fibroadenomlar olmak üzere iki alt
10
gruba ayrılır. Ancak bu ayrımın klinik olarak bir önemi yoktur. Genç yaşlarda
fibroadenomların epitelyal komponenti daha yoğun iken; ileri yaşlarda, özellikle
postmenapozal dönemde fibrotik komponent ağırlık kazanır. İleri yaslarda hyalin
dejenerasyon ya da kalsifikasyon sık izlenir. Kalsifikasyonlar başlangıçta periferal
noktasal görünümde iken zamanla birleşerek patlamış mısır benzeri görünüme yol
açarlar. Nadiren pleomorfik mikrokalsifikasyonlar da gözlenebilir.34
Fibroadenomlar, fizik muayenede mobil, iyi sınırlı, yuvarlak ya da lobüle kitleler
şeklinde palpe edilirler. Çoğu ağrısızdır. Tipik olarak transvers çapı, anteroposterior
çapından büyüktür. Fibroadenomlardan malignite gelişmesi nadir olup gelişen en sık
kanser % 65 oranında lobüler karsinomdur. Mamografide iyi sınırlı, oval, yuvarlak ya
da lobüle şekilli dansiteler olarak izlenirler. Karakteristik olarak çevre dokulardan
keskin bir sınırla ayrılırlar.32,36 USG’de tipik görünümü, yuvarlak-oval, düzgün kenarlı,
iyi sınırlı, homojen ya da heterojen solid lezyon şeklindedir. Fibroadenomda
hyalinizasyon, skleroz ya da kalsifikasyon geliştiğinde ultrasonda akustik gölgelenme
saptanır.25
MRG’de T1 ağırlıklı incelemelerde izo-hipointens izlenirler. T2 ağırlıklı
incelemelerde histolojik komponentin yoğunluğuna göre Sİ çeşitlidir. Epitelyal dokudan
zengin fibroadenomlar T2 ağırlıklı incelemelerde hiperintens izlenirler ve bazen meme
kistleri ile karışabilir. Fibrotik komponentten zengin fibroadenomlar T2 ağırlıklı
incelemelerde hafif derecede hipo-izointens olarak izlenirler ve yağ baskılı T2 ağırlıklı
görüntülerde izlenemeyebilirler. IV gadolinyum enjeksiyonu sonrası alınan T1 ağırlıklı
görüntülerde epitelyal dokudan zengin fibroadenomlarda yoğun kontrast tutulumu
izlenirken fibrotik dokudan zengin olanlar hiç kontrast tutmazlar veya çok az kontrast
tutulumu gösterirler.32 Düşük seviyeli, giderek artan tarzda kontrast tutulumu en tipik
olanıdır, ancak plato veya wash out şeklinde kontrast tutulum paternleride % 20
oranında görülebilmektedir. Kontrast tutan meme kitlelerinde, ince kontrast tutmayan
septasyon varlığı fibroadenom için spesifik bir özelliktir ve fibrotik tümöral
komponente bağlı olarak izlenir.37
Fibroadenomların varyasyonları izlenebilir.
Juvenil fibroadenom adölesan yaş grubunda görülen ve hızla büyüyen
lezyonlardır ve tüm fibroadenomların % 0,5-% 2’sini oluşturur. Klasik fibroadenomlara
göre daha iri, hipervasküler ve daha sellüler özelliktedir.
11
Dev fibroadenomlar ise çok büyük (>5 cm) boyutlara ulaşan lezyonlardır. Bu
lezyonlar özellikle gebelik ve laktasyon döneminde sık olarak izlenirler. Histolojik ve
radyolojik görünümleri fibroadenomdan farksızdır. Bu iki alt grup lezyon da T1 ağırlıklı
sekanslarda meme parankimine oranla izointens ya da hafif hipointens izlenirler. Tipik
olarak T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens izlenen bu lezyonlar, gadolinyum verilmesi
sonrasında T1 ağırlıklı görüntülerde içerdikleri yüksek oranda epitelyal doku varlığı
nedeni ile yoğun kontrast tutulumu gösterirler.38
2.3.2.2. Hamartom (Fibroadenolipom)
Nadir görülen benign meme lezyonlarıdır.39 Benign meme tümörlerinin % 0,7’sini
oluştururlar ve mamografide 1-16/10000 oranında rastlanırlar. Boyutları 1 ile 20 cm
arasında değişmekte olup ortalama 6 cm’dir. Histopatolojik olarak meme hamartomları
değişen miktarlarda adipoz ve fibröz doku, benign epitelyal elementler ve düz kas
fibrilleri içerir. Meme hamartomları temelde dominant dokunun oranına göre
histopatolojik olarak müskülar, kondroid, fibröz, fibroadenomatöz, adenolipomatöz
olarak sınıflandırılmıştır.40,41 Genellikle orta yaş grubu kadınlarda görülen ağrısız,
hareketli, yavaş büyüyen lezyonlar olup orta sertlikte veya yumuşak kıvamda, iyi sınırlı
kitleler olarak palpe edilirler.40 Hamartomlar mamografi de değişik oranlarda yağ,
adenomatöz ve fibröz elementler içeren parlak, keskin sınırlı lezyonlar olarak
görülürler. Hamartomun mamografik görüntüsü çoğunlukla tanı koydurucudur. Çevre
dokulardan iyi ayırt edilebilen, iyi sınırlı, yağ ve ekojen fibröz komponentler ile birlikte
heterojen internal eko, ultrasonografik bulgularıdır. MRG’de internal yağ dansitesinde,
hipointens halka içeren, heterojen iç yapı karakteristik bulgularıdır.22,42,43 Hamartomun
parankimal elemanları IV gadolinyum uygulamasını takiben malign bir lezyondan çok
daha az olarak kontrast tutulumu gösterebilir.22
2.3.2.3.İntraduktal Papillom
İntraduktal papillomlar, meme kanallarının epitelinden kaynaklanan benign
neoplazmlardır. Papillomlar çoğunlukla asemptomatiktir ve komşu dokudaki anormallik
için biopsi yapılırken rastlantsal olarak ortaya çıkar. En sık postmenopozal kadınlarda
görülür fakat herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir. Papillom varlığı, duktus içinde bir
inflamatuar reaksiyonu tetikleyebilir ve meme başı akıntısı görülebilir. Küçük lezyolar
12
(
13
Fizik muayenede düzgün ya da irregüler konturlu, 10 cm’nin üzerine ulaşan boyutlarda
kitle palpe edilir.48 Filloid tümörler geniş bir neoplastik dağılım gösterirler (benign-
borderline-malign). Benign filloides tümörü borderline veya malign olandan ayıracak
güvenli hiçbir klinik ve görüntüleme bulgusu yoktur. Sınıflama mitotik indeks gibi
histolojik analiz özellikleri gerektirir. Histolojik olarak fibroadenomara benzerler fakat
genellikle daha büyük kitleler olarak ortaya çıkarlar. Filloid tümörler, histolojik olarak
benign olsa bile eksizyonu takiben tekrarlama eğilimindedirler.49 Mamografide iyi
sınırlı, lobüle konturlu yüksek dansitede kitleler olarak görülürler. Nadiren mikro ya da
makrokalsifikasyon görülebilir. Sonografide kistik ve solid alanlar içeren, yuvarlak veya
oval konfigürasyonlu, düzgün sınırlı mikst tümör olarak izlenir.48,50 MRG’de T1
ağırlıklı incelemelerde parankim ile izointens özelliktedir ancak tümör içi kistik ya da
nekrotik komponentler hipointens izlenirler. T2 ağırlıklı incelemelerde parakime göre
izo veya hiperintenstirler. Bazı tümörler düşük sinyal intensitesine sahip internal
septasyonlar içerirler. Büyük tümörlerde solid papiller çıkıntıların kistik alanlara doğru
oluşturduğu tipik yapraksı patern görülebilir.51 Hem benign hem borderline ve malign
tümörlerde hızlı kontrastlanma görülür.
2.3.2.5. Adenom
Memenin oldukça nadir, benign lezyonudur.44 Sıklıkla genç kadınlarda izlenir ve
histolojik olarak nadir stromal komponent içeren benign epitelyal dokudan oluşan
lezyonlardır. Bu lezyonlarda fibroadenoma dönüşüm gözlenebilir. Malign dönüşüm
konusunda henüz yeterli kanıt bulunmamaktadır. Sıklıkla iki alt gruba ayrılır: tübüler
adenomlar ve laktasyon adenomları. Tübüler adenomlar genç kadınlarda izlenen iyi
sınırlı lezyonlardır. Bu lezyonlar, küçük tübüler lezyonların proliferasyonu sonucu çevre
dokudan yalancı bir kapsül ile ayrılırlar. Laktasyon adenomları hipertrofiye gland ve
buna sekonder sekretuar ürünlerden oluşur, gebelik sırasında ya da postpartum dönemde
gelişir.52 Klinik olarak hareketli, ağrısız ve iyi sınırlı ele gelen kitlelere neden olur.
Mamografide yuvarlak, oval veya lobüle şekilli, iyi sınırlı lezyonlar olarak izlenir.
“Halo” bulgusu gözlenebilir. İç yapısında mikrokalsifikasyonlar görülebilir ancak
fibroadenomlara göre daha nadirdir. USG’de posterior akustik güçlenme gözlenebilir,
ancak akustik gölgelenme de izlenebilir.32 MRG’de T1 ağırlıklı görüntülerde parankime
oranla hafif hipointens, T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens olarak görülürler. Kontrast
14
madde enjeksiyonu sonrası sıklıkla homojen kontrastlanma gözlenir. Olguların büyük
kısmında erken arteriyal fazda hızlı ve yoğun kontrast ile boyanmayı takiben hızlı
yıkanma olmaksızın artış gösteren ya da plato çizen boyanma eğrisi izlenir.44
2.3.2.6. Fibromatozis
Fibromatozis, ekstraabdominal dezmoid tümör olarak da bilinir. Fibroblastlar ve
kollajenlerden oluşur. Tanıda hastaların ortalama yaşı 37’dir. Tipik olarak palpabl sert
kitle olarak karşımıza çıkar ve maligniteden şüphe edilir. Lezyon pektoral fasyaya
yönelme eğilimindedir. Fikse olabilir ve pektoral kas, deri, meme başında retraksiyon
görülebilir. Bir çok hastada memeye minör travma ya da cerrahi öyküsü vardır.
Mamografide yuvarlak veya irregüler non kalsifiye kitle olarak görülürler. Sıklıkla
belirsiz sınırları vardır veya spikülasyon görülür.53
2.3.2.7. Diğer Nadir Lezyonlar
Leiomyom, nörofibrom, nörilemmom, kondrom ve osteomalar nadir meme
lezyonları olup genelde düzgün sınırlı, yuvarlak veya oval şekilli, fibroadenomlara
benzer görünümde lezyonlardır. Kondrom ve osteomda ise fibroadenoma benzer şekilde
kalsifikasyon izlenebilir. Tanı için histopatoloji gerekmektedir.54
2.4. Malign Meme Kitleleri
2.4.1. Karsinoma İn Situ
2.4.1.1. Lobüler Karsinoma İn Situ (LKİS)
Güncel sınıflamada LKİS karsinom olarak değil, ciddi bir lobüler atipi olarak
kabul edilir. Sıklığı % 0,8-6 arasında değişmektedir. Genellikle farklı nedenlerle
uygulanan biyopsilerle veya cerrahi sonucu tanı almaktadır. Ortalama görülme yaşı 45
olup genellikle premenopozal dönemde rastlanır. Mamografi genellikle negatif, nadiren
asimetrik opasite şeklinde bulgu vermektedirler. Meme MRG’de özgül bir bulgu
vermemekle birlikte benign proliferatif proçeslere benzer bulgu vermektedirler.55,56
2.4.1.2. Duktal Karsinoma İn Situ (DKİS)
Duktal karsinoma in situ (DKİS), invaziv kanserlerden farklı olarak bazal
membrana invazyon olmaksızın duktal epitel hücrelerin malign proliferasyonuyla ortaya
15
çıkar. DKİS, invaziv duktal kanserin öncüsüdür ve tedavi seçeneği cerrahi
rezeksiyondur. DKİS, invaziv tümörlerle ilişkili olabilir veya invaziv kanser olmaksızın
ortaya çıkabilir.57 DKİS zaman zaman bir kitle şeklinde ortaya çıkabilmesine rağmen
sıklıkla asemptomatiktir ve mamografide saptanan kalsifikasyonlarla kendini gösterir.
Tarama mamografisinin ilerlemesiyle duktal karsinoma in situ vakalarının tanısında
artış sağlanmıştır.58 En sık olarak 40-60 yaşlar arasında izlenir. Tüm meme
kanserlerinin % 0,8-5’ini oluşturur. Histopatolojik olarak mikroskopik yapılarına göre
komedo ve non-komedo olmak üzere başlıca iki ana gruba ayrılırlar. Komedo tip en
malign tip olup, daha çok solid komponentten oluşur ve belirgin nekroz, kalsifikasyon
alanları gösterir. İnvaziv tümör gibi anjiyogenezi uyarmaktadır. Non-komedo DKİS
kendi arasında solid, kribriform, mikropapiller ve papiller olmak üzere gruplara
ayrılmaktadır.54,59 Mamografide en önemli gösterge, mikrokalsifikasyon varlığıdır.
Ancak bazı olgularda mamografide mikrokalsifikasyon olmaksızın DKİS varlığı da
izlenebilir. Nadiren düzgün, irregüler ya da spiküler konturlu lezyonlar saptanabilir.
Mamografi incelemelerde saptanan her mikrokalsifikasyon DKİS anlamına gelmez ve
“v” veya “y” şeklinde, bir duktus boyunca uzanan ve dallanma gösteren ince lineer
mikrokalsifikasyonlar ile birliktelik gösterme olasılığı oldukça yüksektir (% 50-72).
Mikrokalsifikasyonlar intraduktal hücrelerin nekrozuna sekonder oluşmuş
kalsifikasyonlardır. Meme ultrasonografisinde mikrokalsifikasyon varlığı gösterilemez
ancak solid lezyon varsa ortaya konabilir.59,60 DKİS’un MRG bulguları çeşitlidir.
İnvaziv duktal karsinoma (İDK) göre okkült kalmaya meyillidir. Meme MRG ile
invaziv kanserlerin çoğunluğu saptanırken, DKİS vakalarının % 5 ile % 60’ında yanlış
negatif görüntü ortaya çıkabilir. DKİS’ın intraduktal yayılımına bağlı olarak MRG’de
lineer veya dallanan kontrastlanma paterni göstermesi beklenir. Bu patern, İDK’la
birlikte olsun ya da olmasın DKİS’da sıklıkla vardır. Daha yaygın olarak DKİS,
kümeleşmiş görünümüyle beraber bölgesel kontrastlanma gösterir. DKİS bazen,
özellikle invaziv kanserle ilişkiliyse fokal kontrastlanan bir kitle olarak da saptanabilir.
DKİS’in kontrast tutulum dinamiği çeşitlilik gösterebilir. Yüksek grade DKİS lezyon
odakları, malignite düşündüren kontrast dinamikleri göstermeye eğilimliyken (plato
veya washout) bir çok DKİS vakası benignite düşündüren progressif kontrastlanma
paterni gösterir. Bu nedenle, spesifik kontrastlanma paterni olmaksızın, özellikle duktal
16
veya segmental yayılım gösteren bölgesel kontrastlanma paternlerinde DKİS
dışlanmalıdır.22,61-64
2.4.2. İnvaziv Karsinomlar
2.4.2.1. Duktal Karsinom
En sık izlenen invaziv meme karsinomu alt grubu olup tüm meme kanseri
olgularının yaklaşık % 60-80’inini oluşturur. Terminal duktolobüler segmentten
kaynaklanır. Görüntüleme yöntemlerinde duktal karsinomların büyük çoğunluğu
irregüler konturlu nodüler lezyon ya da spiküle konturlu kitle lezyonu olarak izlenir.65
Mamografik olarak tüm meme karsinomların da olduğu gibi duktal invaziv karsinomlar,
fokal lezyon oluşturduklarında yüksek dansiteli lezyonlar olarak izlenir. Nadiren
düzgün konturlu, yuvarlak şekilli lezyonlar olarak izlenebilirler. USG ile sıklıkla
akustik gölgelenme gösteren hipoekoik lezyon şeklinde izlenir. Mikrokalsifikasyon
varlığı halinde, lezyon içinde ya da komşuluğunda multipl hiperekojen noktacıklar
olarak izlenebilir. Diffüz büyüme paterni gösteren duktal karsinomların görüntüleme
yöntemleri ile saptanması güçtür ve mamografik olarak mikrokalsifikasyonun eşlik
etme olasılığı düşüktür. Bu zeminde lokalize kitle lezyonu oluşmadığı sürece
mamografi ya da ultrasonografi ile malignite varlığı saptanamaz ve bu olguların
tanısında MRG inceleme önem taşır.60,65 MRG’de, İDK genellikle ya spiküle yada
düzensiz konturlu, fokal kontrast tutan kitle olarak ortaya çıkar. Küçük lezyonlarda
konturları değerlendirmek çok daha zor olabilir, hatta düzgün veya lobüle konturlu
fokal kontrast tutan lezyonlar bile tek başına maligniteyi dışlayamaz. Halkasal kontrast
tutulumu gibi kontrast tutulum paternleri yüksek olasılıkla maligniteyi düşündürür ve
sıklıkla İDK’da görülür. İDK, daha sık olarak wash-out veya plato kontrast tutulum
paterni gösterir.3,22,65,66
2.4.2.2. Lobüler Karsinom (İLK)
İkinci en sık tipte invaziv kanser tipidir. Tüm meme kanselerinin % 10’nu
oluşturur ve sıklığı giderek artmaktadır. Sıklıkla multisentrik olup, bilateral olma
olasılığı % 20 kadardır. Palpe edilen kitle veya invaziv duktal karsinomaya benzer
özelliklerde mamografik anormallikler ile ortaya çıkabilir veya kitle oluşturmaksızın
yaygın endürasyon şeklinde kendini gösterir, böylece klinik ve mamografik olarak
17
tanınmaları zorlaşabilir. Lobüler karsinom mamografi ile saptanamayan en sık invaziv
kanser türüdür. Çünkü muhtemelen diffüz büyüme paternine bağlı olarak dansitesi
normal fibroglandüler dokuya eşit veya daha azdır.68 Mamografide tespit edilen
kanserler arasında, sıklıkla daha zayıf prognostik özelliklerle birlikte olup daha büyük
olmaya meyillidir. Bu nedenle klinikte veya görüntülemede ortaya çıkışı daha geç
olur.69 İLK için sensivitesi en yüksek olan görüntüleme yöntemi MRG’dir. MRG ilave
olarak ek lezyonların ortaya konulmasında ve hasta yönetiminde önemlidir. İLK,
MRG’de fokal düzensiz kitle, multipl küçük odaklar veya diffüz parankimal
kontrastlanma şeklinde görülebilir. ILK, MRG ile yanlış negatif tanı alan hastaların en
sık görülenidir. ILK’ların üçte biri dinamik kontrastlanmada giderek artan şekilde
kontrast tutulm paterni gösterir veya belirgin kontrastlanma göstermez.70
2.4.2.3. Medüller Karsinom
İDK’un histolojik olarak yüksek sellülerite gösteren özel bir alt grubudur. Tüm
meme kanserlerinin % 5-7’sini oluşturur. Duktal tip kanserlere göre daha genç hasta
grubunda görülür. Otuzbeş yaşından genç kadınlarda görülen meme tümörlerinin % 11’i
medüller kanserdir. Düşük greydli ve iyi prognozlu tümörlerdir. Çoğunlukla unifokal
tümörlerdir ancak vakaların % 8-10’nunda multifokal olabilmektedir. Bilateral medüller
kanser olguları da rapor edilmiştir.71 Mammografi veya USG’de medüller kanserler
tipik olarak unifokal, lobüle veya düzgün sınırlı kitlelerdir. Bununla birlikte medüller
kanserler, duktal kanserlerin diğer tiplerine göre mammografide gizli kalmaya daha
yatkındırlar. Sonografik olarak medüller tip karsinomların ekojenitesi, bazı olgularda
kistler ile karışacak şekilde oldukça hipoekoik olabilir. Medüller kanserlerin düzgün
sınırlı olanları MRG’de fibroadenomla karışabilir. Yüksek rezolüsyonlu MRG’de
fibroadenomların genellikle kontrastlanmayan septaları vardır ve progresif kontrast
tutulum kinetiği gösterirler. Medüller kanserler T2 ağırlklı görüntülerde hiperintens
değildirler, internal septaları yoktur ve heterojen kontrast tutulumu gösterirler.72-75
2.4.2.4. Müsinöz (Kolloid) Karsinom
Müsin üreten bezlerle karekterize, invaziv meme kanseri alt tipidir. Genellikle
ileri yaştaki kadınlarda görülür. Tüm meme kanserlerinin % 1-7’sini oluşturur. Tümör
yavaş büyür ve gelişir. Prognozu iyidir. Lenf bezi metastazı hemen hiç görülmez.
18
Mamografide sıklıkla iyi sınırlı, yüksek dansiteli kitleler olarak görülürler. Lezyonun
kontur özellikleri mikrolobülasyon gösterebilir. Mikrokalsifikasyon gelişimi oldukça
nadirdir. USG’de hipoekoik, posterior akustik güçlenme veren kitlelerdir.54,65,75,76 Bu
tümörler yüksek müsin içeriğinden dolayı kendilerine has MR görüntülerine sahiptir.
Yüksek müsin içeriğine sekonder T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens, T1 ağırlıklı
sekanslarda parankime göre izo veya hipointenstir.77 Müsinöz tümörlerin kontrast tutuş
paternleride farklılık gösterebilir. İntratümöral, ekstraselüler müsin kontrast tutmazken,
müsin üreten glandüler elemanlar kontrast tutar. Bu tümörlerin solid kontrast tutuş
paternlerinin kinetiği çeşitli olabilir ve müsinöz tümörler gecikmiş veya giderek artan
tarzda kontrast tutuş paterni gösterebilir.22
2.4.2.5. Papiller Karsinoma
İnvaziv duktal karsinomun diğerlerine göre daha nadir bir alt tipidir. Tüm meme
kanserlerinin % 1-2’sini oluşturur. Genellikle nodüler büyüme gösterir. Kist duvarından
köken alan papiller tümörler, inceleme yöntemlerinde kist duvarında kontur düzensizliği
olarak yansır. Böyle durumlarda kist içeriği sıklıkla hemorajiktir. Mamografi
incelemede medüller ve müsinöz tip karsinomlara benzer şekilde düzgün sınırlı yüksek
dansiteli lezyonlar olarak izlenirler. Ancak belirtilen diğer iki grup karsinoma alt
grubundan farklı olarak mamografik incelemede sıklıkla mikrokalsifikasyon içerir.
Ultrasonografik olarak görünür olduklarında, duktus veya kist içerisine doğru büyüme
gösteren nodüler lezyonlar olarak izlenirler.78
2.4.2.6. Tübüler Karsinom
Meme kanserlerinin % 2’sini oluşturur. Tümör dokusunun % 75’ini tübüler
yapıların oluşturduğu invaziv duktal karsinomdur. Prognoz oldukça iyidir. Genellikle
yavaş büyür ve metastazları diğer invaziv kanser formlarından daha az sıklıktadır. Uzun
spikülasyonlar ve mikrokalsifikasyonlar içeren küçük tümörlerdir. Bu tümörlerde boyut
ortalaması yaklaşık bir cm bulunmuştur. Büyük oranda mikrokalsifikasyon (% 60)
gösterirler.61,67 Tübüler kanserler sıklıkla mammografi ve MRG’de spiküle kitleler
olarak ortaya çıkarlar. Sıklıkla radial skar zemininden gelişirler ve çoğunlukla radyal
skardan ayrımları güçtür. Bu nedenle, spiküle veya stellat kontrast tutan bir meme
19
lezyonu, dinamik kontrast tutuş profiline bakılmaksızın karsinomu dışlamak için
eksizyon gerektirir.22
2.4.2.7. Paget Hastalığı
Meme başının meme kanseri (invazif veya in situ) tarafından tutulması Paget
hastalığı olarak tanımlanır. Meme başında ve areolada egzamatöz veya psöriatik
değişiklikler vardır ve bunlar genellikle altta yatan maligniteyi teşhis etmede öncüdür.
Kanser subareolar duktuslarla sınırlı olabilir veya meme başına doğru dilate duktuslarla
beraber meme parenkimi içine uzanabilir. Paget, tüm meme kanserlerinin % 1-5’i
oranında izlenir. Genellikle unilateraldir. Sıklıkla menapozal veya perimenapozal
kadınlarda görülür. Paget hastalığında, bazı kadınlarda retroareolar tümör
saptanabilmesine rağmen mamografi çoğunlukla normaldir. Meme MRG’de kontrast
tutulum paterni hiç kontrast tutulumu olmaması ile malign tip yoğun ve hızlı kontrast
tutulum paterni arasında değişkenlik göstermektedir. Tanı meme başından sürüntü
örneği veya biyopsi ile konur.79-82
2.4.2.8. İnflamatuar Karsinom
İnflamatuar meme kanseri, meme kanserlerinin farklı bir alt tipini belirtmek
yerine cildin lenfatiklerine tümöral infiltrasyon gösteren klinik bir antitedir. Diffüz
meme ödemi, eritem, cilt kalınlaşması ve aksiler adenopati gibi mastit benzeri belirti ve
bulgular ile karakterizedir. Semptomlar ampirik ilaç tedavisine yanıt vermezse, tanı
koymak için cilt biyopsisi yapılır. İnflamatuar meme kanserinin mamografik bulguları,
meme büyümesi, cilt kalınlaşması, meme başı çekilmesi ve artmış dansiteyi içerir.85
Fokal kitleler veya anormal kalsifikasyonlar daha az sıklıkta görülür ve malign olmayan
meme büyüme nedenlerinden ayırımı zor olabilir.84,85 İnflamatuar meme kanserinin
meme MRG bulguları, mamografi ve fizik muayene bulgularını takip eder. Diffüz veya
peritümöral meme ödemi T2 ağırlıklı kesitlerde görülebilir.86 Cilt kalınlaşması ve
trabeküler kalınlaşmada sıktır. Kontrast uygulanmasını takiben genellikle mastittekine
benzer şekilde veya bir miktar daha fazla diffüz kontrastlanma görülür.87,88 Klinik
olarak inflamatuar kanser şüphesi olan ancak tanısı doğrulanmamış kadınlarda meme
MRG fokal kontrastlanmanın en fazla olduğu lkalizasyondan biyopsi yapmada rehber
olarak faydalı olabilir.
20
2.4.3.Diğer Malign Meme Lezyonları
2.4.3.1. Lenfoma ve Lösemi
Memenin primer Non-Hodgkin lenfoması memenin malign lezyonlarının % 0,1–
0,5’ini oluşturur. Lenfomatöz ve lösemik infiltrasyonlar genellikle dissemine hastalığın
infiltrasyonlarıdır. Mammografide diffüz dansite artışı, ciltte kalınlaşma, parankimal
nodüler kitleler ve aksiller lenfadenomegali şeklinde görülebilirler. MRG ve BT eşlik
eden sistemik hastalığı göstermeleri açısından faydalıdır.54
2.4.3.2. Metaplastik Karsinom, Sarkomlar, Metastatik Meme Lezyonları
Fibrosarkomlar en sık primer meme sarkomlarıdır. Memeye metastazlar, tüm
meme malignitelerinin % 1-2’sini oluşturur. Memeye en sık karşı memeden, lenfoma,
malign melanom, yumuşak doku sarkomları, granülositik sarkom, akciğer karsinomu,
mide, prostat, over ve serviks malignitelerinin metastazları görülebilir. Metastazlar en
sık soliter ve düzensiz konturlu kitleler şeklinde görülür. Memeye metastazların % 85’i
unilateral ve soliterdir.54
2.5. Görüntüleme Yöntemleri
2.5.1. Konvansiyonel Mamografi
Meme kanseri günümüzde akciğer kanseri ile birlikte kadınlarda en sık görülen
kanser türüdür. Mamografi memenin temel inceleme yöntemidir. Tarama yöntemi ve
tanısal amaçlı olarak kullanılır. Yoğunlukları ve atom numaraları birbirine yakın olan
memenin kas, yağ ve glandüler yapılarını incelemek amacıyla kullanılır. Geliştirilen
film ve banyo teknikleri ile kazanılan yüksek kontrast rezolüsyon özelliği, imaj
kalitesinde artış ve hastanın aldığı radyasyon dozundaki azalma ile diğer yöntemlere
göre ayrıcalıklı yer almaktadır. Mamografi tekniği klasik röntgen incelemelerine göre
bazı farklılıklar taşımaktadır. Mamografide yumuşak doku elemanlarının birbirinden
ayrılması çok önemli olduğundan incelemeler düşük kV tekniği ile gerçekleşmektedir.
Mamografi cihazlarında 25-50 kV arası voltaj, 25-100 arası mA, 0,1-0,2 sn’lik süreler
ve genellikle 0,1 ve 0,6 mm’lik fokal spotlar kullanılmaktadır. İstenilen yumuşak doku
kontrastını sağlayabilmesi için seçilen düşük kV’da etki spektrumu en fazla olan X
ışınını üretebilmek için anotta hedef madde olarak molibden bulunur. Tüpün
penceresinde x ışını absorbsiyonunu en aza indirmek için berilyum kullanılmaktadır.89
21
Mamografi çekiminde amaç, memenin yüksek kalitede görüntüsünü mümkün olan
en düşük radyasyon dozu ile elde etmektir. Çekim kalitesini etkileyen faktörler;
mamografi cihazının kalitesi, film ve kaset kalitesi, banyo cihazı ve solüsyonların
kalitesi, teknisyenin pozisyonlama bilgisi ve deneyimidir. Temel standart pozisyonlar
kraniyokaudal (CC) ve mediyolateral oblik (MLO) dur. Bu iki pozisyon birbirini
tamamlar. CC memenin anterior, santral, medial ve posteromedial kısımlarını, MLO ise
üst dış kadranı ve memenin posterior kısımlarının daha iyi incelenmesini sağlar.
Standart pozisyonların yetersiz kaldıkları durumlarda ek pozisyonlar mevcuttur. Tüm
pozisyonların ortak noktası kompresyondur. Kompresyonun amacı memeyi daha
üniform bir hale getirmek ve meme kalınlığını azaltmaktır. Kompresyon sayesinde
uygulanan radyasyon dozu azalır, hareket artefaktları önlenir, rezolüsyon artar ve doku
süperpozisyonları önlenir.90 Mamografide saptanabilecek bulgular; kitle lezyonlar,
asimetrik dansiteler, kalsifikasyonlar, cilt ve meme başı retraksiyonu, aksiller
lenfadenopati ve yapısal distorsiyondur. Kitleler her iki pozisyonda görüntülenen yer
kaplayan lezyonlardır. Eğer bulgu sadece tek pozisyonda izlenebiliyorsa fokal asimetri
terimi tercih edilmelidir. Kitleler biçimleri, kontur özellikleri ve dansiteleri ile
değerlendirilirler. Asimetrik dansiteler diffüz ya da fokal olabilirler. Genellikle
glandüler dokunun normal varyasyonlarına bağlı olarak görülürler. En fazla izlendikleri
bölge aksiler kuyruktur. Kalsifikasyonları değerlendirmede biçimleri, sayıları ve
dağılım paternleri önemlidir. Monomorfik olmaları daha çok benign olduğunu
düşündürürken, grup oluşturan, duktus trasesine uyacak şekilde lineer uzanan veya
segmenter dağılım gösteren kalsifikasyonlar malignite açısından kuşkuludur.54,92-94
Mamografinin doğruluk oranı yağlı memelerde çok yüksektir. Mikrokalsifikasyon
şeklinde bulgu veren tümörler sadece mamografi ile saptanabilir. Dens memelerde
mammografinin duyarlılığı azalır. Bu yüzden malign lezyonların % 10-15’i
mammografi ile gösterilemez. Mamografinin meme kanseri tanısında Cutrone ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada; % 73,9 sensitivite, % 53,3 spesifisite ve % 63,2
doğruluk saptamıştır.93
2.5.2. Dijital Mamografi
Dijital mamografi (DM) uzun süredir meme görüntülemesinde stereotaksik
biyopsi cihazlarında kullanılmaktaydı. Stereotaksi cihazlarında memenin küçük bir alanı
22
yalnızca biyopsi amacıyla görüntülenmektedir. Son yıllarda bu cihazlar geliştirilerek
tüm memeyi görüntüleyecek düzeye ulaşmıştır. Dijital sistemlerin en önemli özelliği
görüntünün elde edilmesi, işlenmesi ve gösterilmesi basamaklarının ayrı olarak
optimize edilebilmesidir. Ayrıca görüntülerin dijital olarak transferi ve arşivlenmeside
mümkündür.94 DM’de radyasyon reseptörü olarak dedektör kullanılır. DM
dedektörlerinde aranan özellikler yüksek kontrast ve uzaysal rezolüsyon ile yüksek
‘detective quantum efficiency’(DQE)dir. Uzaysal rezolüsyon birbirine yakın iki çizgiyi
ayırt edebilme özelliğidir ve sistemin piksel boyutunun mikrometre cinsinden değeri ile
belirlenir. Piksel başına mikrometre sayısı küçüldükçe, oluşan görüntüde daha küçük
değerler ölçülebilir ve sistemin kalitesi artar.97-99 Kontrast rezolüsyon, birbirine çok
yakın, minimal X ışın atenüasyon farklılığı gösteren iki yapıyı ayırt edebilme
yeteneğidir. Dinamik ranj ile ifade edilir. Dinamik ranj, doğru olarak ölçülebilen
maksimum ve minimum sinyallerin oranıdır. Bir mammografi sisteminin dinamik ranjı
kalsifikasyon gibi güçlü X ışını absorbsiyonu yapan dokular ile yağ dokusu gibi X
ışınını az absorbe eden dokuları aynı anda gösterecek kadar geniş olmalıdır. Dijital
sistemlerde geniş bir dinamik ranj mevcuttur ve kontrast rezolüsyonu yüksektir. Yüksek
kontrast çözümleme gücü özellikle dens meme parankiminin görüntülenmesinde yarar
sağlar. DQE, foton başına üretilen elektron sayısı olarak tanımlanır. Çıkan
sinyal/gürültü oranının, giren sinyal/gürültü oranına bölümünün karesi şeklinde
hesaplanır. Görüntüleme sisteminin performansını ölçen tek kantitatif değerlendirme
yoludur.95,99
DM sistemleri, kulanılan dedektöre göre sınıflandırılır. Dedektörler ise X ışınını
elektrik sinyaline çevirme şekillerine göre direkt ve indirekt olarak ayrılır. İndirekt
dedektör sistemlerinde X ışınının elektrik sinyaline çevrilmesi iki basamakta oluşur. X
ışınını saptayan materyal Talyum- sezyum iyodür’dür. Direkt dedektör sistemlerinde ise
X ışının absorpsiyonu ve elektrik sinyali oluşturulması tek bir basamakta
gerçekleştirilir. Direkt dedektör sisteminde sintilatör olarak selenyum kullanılmaktadır.
Meme kanseri saptama konusunda DM’nin sensitivitesi % 68, ekran-film mamografinin
sensitivitesi %70 olarak bildirilmiştir.99 Oslo II çalışmasında DM’nin kanser saptamada
istatistiksel olarak anlamlı olmasa da 50-69 yaş grubunda daha iyi olduğu
bildirilmiştir.100
23
2.5.3. Ultrasonografi
USG, meme hastalıklarının görüntülenmesinde kullanılan önemli bir görüntüleme
yöntemidir. USG, yüksek frekanslı ses dalgalarının vücutta farklı yüzeylerden geçerken
dokuların yapısına göre absorbe olması yada yansıması sonucunda görüntü elde
edilmesi esasına dayanır. İncelemede yüksek frekanslı (7,5-12 Mhz) lineer transduserler
kullanılmaktadır. USG’nin en önemli üstünlüğü birden fazla planda inceleme
yapılabilmesi ve eş zamanlı olarak değerlendirilebilmesidir. Son yıllarda prob
teknolojisindeki gelişim ve bilgisayar donanımındaki ilerlemeler ile daha iyi uzaysal ve
kontrast rezolüsyon sağlanmaktadır.101,102
Amerikan Radyoloji Koleji (American College of Radiology - ACR) meme USG
endikasyonları;103
- Mamografide saptanan lezyonların karakterizasyonu
- Mamografi görüntü alanına girmeyen veya meme dansitesi nedeniyle
mamografide görüntülenemeyen ele gelen lezyonların değerlendirilmesinde
- Ele gelen kitle şikayeti olan 30 yaş altı hastalar, gebelik ve laktasyon
dönemindeki hastalarda ilk tanı yöntemi olarak
- Abse ön tanısı
- Meme implantları ile ilişkili problemlerin incelenmesi
- Radyoterapitedavisi planlama
- Girişimsel işlemlere rehberlik (ince iğne aspirasyon biyopsisi, kor biyopsi, tel
lokalizasyonu işlemi, kist aspirasyonu)
Hastalar supin ve kontrlateral oblik pozisyonda incelenmelidir. Oblik pozisyon
için hasta incelenecek taraftaki memenin karşı tarafına doğru dönmelidir. Hasta
inceleme yapılacak meme tarafındaki kolunu yukarıya kaldırmalı ve elini başının altına
koymalıdır. Meme USG incelemesi longitudinal-transvers veya radial-antiradial
düzlemlerde yapılabilir.102 Meme lezyonlarında benign-malign ayırımında güvenilir ve
kullanışlı ultrason bulguları tanımlanmıştır. Bunlar, lezyonun kenar özellikleri,
spikülasyon varlığı, mikrolobülasyon varlığı, transvers çapın ön-arka çapa oranı, arka
akustik geçirgenlik, iç eko yapısı gibi özelliklerdir. Düzensiz kenar özellikleri,
spikülasyon, köşeli kenar özelliği, arka akustik gölgelenme, heterojen eko yapısı, yoğun
hipoekojenite meme kanserinin sık görülen sonografik bulgularındandır. Ancak, benzer
sonografik bulguların benign ve malign lezyonlarda örtüşebildiği bilinmektedir.25
24
USG’nin mikrokalsifikasyonları taımlamadaki yetersizliği, uygulacıya ve cihaza
bağlı olması, inceleme süresinin uzunluğu ve yanlış negatif sonuçlar (%0,3-47)
limitasyonlarını oluşturur. Ayrıca küçük hipoekoik tümörlerin yağ lobullerinden ayrımı
zordur, özellikle yağlı memelerde USG’nin küçük tümörleri saptamadaki duyarlılığı
düşüktür. Bazı karsinomların meme parankimine göre izoekojen olmasıda sonografik
olarak tanıyı güçleştirir. Bu nedenlerden dolayı USG meme kanseri taraması için
elverişli bir yöntem değildir. Mammografi ve USG birbirlerini tamamlayan
görüntüleme yöntemleri olup uygun endikasyonlarda birarada kullanılmalıdır.54,101
2.5.4. Doppler Ultrasonografi
1980’li yılların sonlarına doğru meme tümörlerinin değerlendirilmesinde renkli
Doppler ultrasonografi kullanılmaya başlanmıştır. Doppler USG meme lezyonlarında
vaskülarizasyonu saptayarak tanıya yardımcı bir görüntüleme yöntemidir. Sehgal ve
ark., biyopsi yapılacak 74 meme kitlesindeki çalışmalarında, malign lezyonların daha
vasküler olduğunu ve bu vaskülaritenin merkezde daha belirgin olup perifere doğru
azaldığını tanımlamışlardır. Literatürde, meme lezyonlarının analizinde Doppler
USG’nin katkısını savunan yayınlar104,105 yanı sıra değerini sınırlı bulan çalışmalarda
mevcuttur.106-108 Doppler USG’nin önemli bir kullanımı kompleks kistik– solid meme
kitlelerinin ayırımıdır. Vaskülaritenin saptanması durumunda solid kitle, debristen
ayrılabilmektedir.109 Düşük greydli invaziv kanserlerde genel olarak az veya hiç
vaskülarizasyon saptanmayabilir. Renkli Dopplerde tümörü besleyici damar
görüntülebilir. Orta greydli invaziv kanserler, yüksek greydli lezyonlardan daha az
internal akıma sahip olmaya meyillidir. Bu tümörlerde bir ya da iki damar
görüntülenebilir. Sellüler stromaya sahip fibroadenomlar ve kompleks fibroadenomlar
fazla sayıda internal vaskülarite içerebilir. Düşük ya da orta greydli kanserlerden daha
fazla vaskülerdirler. Bazı kompleks fibroadenomlar özellikle adenozis içerenler
hipervaskülerdir. Hyalinize, fibrosklerotik fibroadenomlarda küçük miktarlarda
periferal akım saptanabilir Hormon, gebelik, laktasyon ile sitümüle olan laktasyon
adenomu tipik olarak belirgin vaskülerdir.110
25
2.5.5. Elastografi
Ultrasonun dokular üzerine uyguladığı mekanik basıncın doku boyutunda
meydana getirdiği değişikliklerin ölçülmesi esasına dayanır. Birbirine komşu doku
bölgelerinde, normal dokuda işaretlenen iki küçük nokta arasındaki mesafe, sonik
enerjinin dokuyu komprese etmesinden önce ve sonra ölçülür.111 Doku katmanları
içinde işaretlenecek iki küçük nokta arasındaki mesafe, malign tümörlerde,
kompresyondan önce ve sonra değişiklik göstermezken, normal dokularda ve benign
lezyonlarda mesafe küçülecektir. Kompresyon öncesi ve sonrasındaki bu mesafe
değişikliklerinin görüntülenmesine “elastografi” denir. Elastogramda sert kitleler
hipoekoik görülürken, yağ lobülü gibi yumuşak dokular ve normal meme dokusu parlak
görülür. Elastografide kanserin çok hipoekoik görünümüne karşılık fibroadenomlar
çeşitli parlaklıklarda görülebilir. Ayrıca, elastogram görüntüsü ile konvansiyonel USG
görüntüleri karşılaştırıldığında, benign meme kitleleri elastogramda konvansiyonel
USG’deki ile aynı boyutta veya biraz daha küçük görülürken, malign kitlelerin
elastogramdaki boyutu konvansiyonel USG’ye göre daha büyüktür. Kanserin
elastogramda daha büyük boyutta görülmesinin invaziv karakterinden kaynaklandığı
düşünülmektedir.109
2.5.6. Tomosentez
Meme tomosentezi yeni bir yöntemdir. DM ünitesinin bir modifikasyonudur ve üç
boyutlu görüntü elde edilmesini sağlar. Görüntüler BT’deki algoritmaya benzer şekilde
rekonstrükte edilir. Tomosentez için çalışmalar 1980’lerde başlamıştır, ancak meme
görüntülemedeki teknik gelişmeler ile kullanılabilir hale gelmiştir. Konvansiyonel
mamografide X-ray sabit bir tüpten bir fosfor tabakaya absorbe edilirken, tomosentezde
hareketli bir X-ray ve digital bir dedektör vardır. Meme tomosentezi özellikle üst üste
binmiş lezyonların değerlendirilmesinde önemlidir. Biyopsi gerekliliği için yüksek
pozitif prediktif değer ve yüksek kanser tarama oranları olumlu yanlarıdır. Meme
tomosentezi tarama ve tanısal mamografi için güçlü bir yardımcı olabilir.112
2.5.7. Computer-Aided Detection (CAD)
CAD bir bilgisayar yazılım sistemidir. Sistem, kalsifikasyonların veya kitlelerin
genel olarak kabul görmüş geometrik karakteristiklerini taşıyan gözle farkedilebilir
26
alanları işaretler. CAD sistemleri tarama mamografilerinde kanser tanımlamada yüksek
sensitiviteye sahiptir. CAD yazılı kanserlerde yaklaşık % 90, tüm kitlelerde % 86 - 88
ve mikrokalsifikasyonlarda % 98 oranında doğru tanımlar. Spesifite yanlış pozitiflik
nedeniyle daha önemli bir sorundur. Literatürde CAD’in film okuyucunun
performansını iyileştirdiğine dair konsensus yoktur. Bazı çalışmalarda film okuyucunun
performansını arttırdığı gösterilmişken, bazılarında ise etkisinin olmadığı
saptanmıştır.113
2.5.8. Manyetik Rezonans Görüntüleme
MRG manyetik bir alanda, elektromanyetik radyo dalgalarının vücuda
gönderilmesi ve geri dönen sinyallerin görüntüye dönüştürülmesi temeline dayanan bir
görüntüleme yöntemidir. MRG, yumuşak doku kontrast çözümleme gücü en yüksek
olan radyolojik görüntüleme tekniğidir. İlk kez 1946 yılında birbirinden bağımsız olarak
aynı anda Bloch ve Purcell tarafından tanımlanmıştır. Fizik prensipler BT’den önce
geliştirilmiş olmakla birlikte görüntüleme yöntemi olarak kullanılması için uzun bir
zaman dilimi geçmiş, ilk kez 1973 yılında Lauterbur tarafından kullanılmıştır. 1980
yılında Hawkens, MRG’nin multiplanar görüntüleme özelliğini ortaya çıkarmıştır.89,114
MRG yüksek yumuşak doku kontrast rezolüsyonuna sahip olması, multiplanar ve
kesitsel görüntü alabilme yeteneği, iyonizan radyasyon içermemesi, dinamik kontrastlı
görüntülemeye olanak tanıması ve kullanılan kontrast maddelerin iyotlu kontrast
maddelere oranla güvenilir olması nedeniyle memenin incelenmesinde, konvansiyonel
meme inceleme yöntemlerine (mamografi ve USG) ek olarak, özellikle seçilmiş
olgularda kullanılmaktadır.115 MRG’nin meme kanseri saptamadaki duyarlılığı
yüksektir. Meme MRG’nin düşük özgüllüğü relatif olarak dezavantajdır.116
Meme MR Endikasyonları
- İmplantların değerlendirilmesi
- Mamografik ve sonografik olarak belirsiz lezyonların değerlendirilmesi
- Tek bir projeksiyonda izlene mamografik anormalliğin değerlendirilmesi
- Spontan meme başı akıntısının değerlendirilmesi
- Negatif mamografi/fizik muayene bulgusu olup aksiler lenf nodu metastazı olan
olgularda okkült primer meme kanserinin saptanması
27
- Biopsi kanıtlanmış meme kanserinde hastalığın lokal yayılımının saptanması
- Lokal ileri meme kanserinde cerrahi öncesi neoadjuvan tedavinin izlenmesi
- Meme koruyucu tedavinin ve rekonstrüksyonun takibi
- Meme kanseri için yüksek riskli hastaların taranması
Tüm yararlılıklarına rağmen memede manyetik rezonans görüntülemenin bir çok
limitasyonu mevcuttur. Tüm manyetik rezonans görüntülemelerde olduğu gibi
vücutlarında kardiak pacemaker, metalik protez, ferromanyetik vasküler klipler,
metalik implantları olan hastalarda görüntüleme kontrendikedir. Mutlak
kontrendikasyonlar dışında en önemli limitasyonu, meme kanserinin önemli bir
göstergeci olan mikrokalsifikasyonları belirlemede yetersizliğidir.117 Ayrıca
premenopozal kadınlarda menstrüel siklus boyunca normal glandüler dokuda kontrast
tutulumu değişkendir. Menstrüasyon öncesi haftada parankimal kontrastlanma olabilir
ve yalancı negatif sonuçlara yol açabilir. Tetkik en az parankimal kontrast tutulumunun
olduğu siklusun ortasında (ikinci hafta) yapılmalıdır.70
2.5.8.1. Teknik Özellikler
Meme MRG incelemenin teknik parametreleri dünyanın farklı bölgelerinde
değişkenlik göstermektedir. Bazı araştırmacılar yüksek uzaysal rezolüsyona önem
vermektedir ve lezyonları morfolojik özellikleri ve kontrast tutan alanın şekline göre
değerlendirmektedir.118 Avrupa kökenli bir çok yayında ise temporal rezolüsyon ve
kontrast tutulum kinetikleri daha ön plandadır.119 Günümüzde kabul gören temel
yaklaşım hem morfolojik hem de kinetik incelemeye olanak tanıyan kombine
yaklaşımdır. ACR Uluslararası Meme MRG Çalışma Grubunun verilerine göre meme
MRG incelemelerde sağlanması gereken minimum teknik gereklilikler şu şekilde
sıralanmıştır.
Manyetik alan gücü
Meme MRG ideal olarak yüksek alan gücü (1,0 Tesla ve üzeri) olan cihazlarla
yapılmalıdır. Daha düşük alan sistemlerde selektif yağ saturasyonu elde edilmesindeki
güçlük nedeniyle MRG’nin etkinliği sınırlıdır. Ayrıca T1 değerlerinin manyetik alana
bağlı olmasından dolayı kontrastla boyanma derecesinde azalma gözlenir. Kullanılan
28
manyetik alan gücü ile sinyal/gürültü oranı arasında doğrusal bir ilişki vardır. Güçlü
manyetik alanda yüksek uzaysal rezolüsyonlu görüntü oluşur.
Radyofrekans Koilleri
Yüksek görüntü kalitesi elde etmek için uygun koil seçilmesi önemlidir. İdeal bir
meme koili hasta rahatlığı ve pozisyon verme kolaylığı sağlamalıdır. Ayrıca yüksek
sinyal-gürültü oranına sahip olmalı, tüm memede sinyal uniformitesi sağlamalı ve
girişimsel işlemler için memeye kolay erişim sunmalıdır.22 Meme MRG koilleri
unilateral veya bilateral olabilir. Unilateral meme MRG tipik olarak sadece iki kanallı
koil var ise yapılabilir. Tek meme bir günde görüntülenebilir ve hasta ertesi gün karşı
meme için tekrar gelir. Çoğu güncel meme koilleri multi koil phased-array
konfigürasyonuna sahiptir ve bu bilateral meme, göğüs duvarı ve aksillaların
görüntülenmesini sağlar. Bilateral meme MRG görüntüleme şu anda 4 ve 8 kanallı
koillerle yapılmaktadır. Kanal sayısı arttıkça sinyal-gürültü oranı daha iyi olmaktadır.116
Bilateral görüntüleme meme dokusunun simetrisinin de değerlendirilmesini sağlayarak
yanlış pozitif tanıları engelleyebilmektedir. Ayrıca % 3-5 olguda karşı memede
rastlantısal olarak varolan kanseri bilateral inceleme açığa çıkarabilmektedir.115
Tercihen kompresyon uygulayabilen meme koilleri seçilmelidir. Kompresyon hem
incelenecek meme kalınlığının azaltılması hem de solunuma bağlı hareket
artefaktlarının ortadan kaldırılması açısından önemlidir. Ancak aşırı kompresyon
lezyonların kontrast tutmasını engelleyebilir.120
Hasta pozisyonu ve görüntüleme planı
Hasta prone pozisyonda tek veya iki meme serbest olarak alıcı koil içinde
pozisyonlanmalıdır. Prone pozisyon solunum sırasında göğüs duvarının ve memenin
titreşimini en aza indirir ve memeyi kalpten uzaklaştırır, böylece pulsasyon
artefaktlarının etkisini sınırlandırır. Aşağı sarkık pozisyonlama ayrıca kompresyona ve
girişimsel işlemlere izin verir.22
Görüntüleme aksiyel ve sagittal planda yapılabilir. Aksiyel plan her iki memeyi
aynı anda değerlendirebildiğinden tercih edilmektedir. Sagital plan ise yüksek
rezolüsyon ile daha ayrıntılı bilgi verebilmektedir.115 Aksiyel için sağdan sola, sagittal
29
için yukarıdan aşağıya faz kodlama yönlerinin seçilmesi önemlidir, böylece hareket
artefaktları azalır.116
Kontrast Madde Kullanımı
Bir çok tümör sadece kontrast madde verildikten sonra görüntülenebilir.
İncelemelerde 0,1-0,2 mmol/kg gadolinium şelat enjeksiyonu kullanılmaktadır. Kontrast
madde, intravenöz olarak bolus tarzında uygulanır. Uygulanan konnektör set
enjeksiyonun ardından 20 ml salin solüsyonu ile yıkanmalıdır.115,116
Görüntüleme protokolleri
Kontrastsız T2 ağırlıklı sekans: Kontrast madde öncesi alınacak alınacak fast
spin-eko T2 ağırlıklı sekans, lezyonların solid-kistik ayırımı için gereklidir. Yağ
baskılama ve ince kesitler (yaklaşık 3 mm) önerilir.
Kontrastlı T1 ağırlıklı görüntüler: Günümüzde spin eko sekanslarının yerini
gradient eko sekanslar almış durumdadır. Bu sekanslar kısa eko ve tekrar zamanları ile
daha kısa sürede elde edilebilmektedir. T1 süresini kısaltıcı etkileri daha belirgindir. .
Üç boyutlu seriler küçük lezyonları başarı ile saptayabilmekte ve işlem sonrası
rekonstrüksiyon uygulanmasına izin vermektedirler.
Faz kodlama yönünün seçimi: Kardiyak ve solunum hareketleri memede faz
kodlama yönünde artefakt oluşumuna yol açar. Bu etkiyi azaltmak için faz kodlama
yönü anteriordan posteriora olmamalıdır. Frekans kodlama anteriordan posteriora
olmalı; faz kodlama sagittal ve koronal imajlarda süperiordan inferiora, aksiyal
görüntülerde soldan sağa seçilmelidir.
Yağ baskılama: Kontrast tutan lezyonun ayırt edilebilmesi için yağ dokusunun
ortadan kaldırılması gereklidir. Bu amaçla ya yağ dokusu aktif olarak kontrast madde
enjeksiyonu öncesi baskılanır ya da işlem sonrası kontrastlı kesitlerden kontrast öncesi
kesitler çıkarılarak pasif yağ baskılama gerçekleştirilir. Bu yöntemde memede yağın
yanı sıra meme dokusu da ortadan kalkar ve kontrastlanan lezyon görünür hale gelir.
Ancak yöntem harekete hassastır.
Kesit kalınlığı: Saptanacak en küçük lezyonun hangi boyutta olacağını belirler.
İnce kesitler duyarlılığı arttırır. Kesit kalınlığının 3mm ve altında olması önerilmektedir.
30
Uzaysal rezolüsyon ve piksel boyutu: Yüksek uzaysal rezolüsyon lezyonun
görünüm özelliklerinin (şekil, iç yapı vs.) daha iyi belirlenmesini sağlar. Dar
görüntüleme alanı (Düşük FOV), ince kesitler ve düşük piksel boyutu uzaysal
rezolüsyonu arttıran faktörlerdir. Optimal görüntüleme için piksel boyutu 1 mm’nin
altında olmalıdır. Ancak yüksek uzaysal rezolüsyonlu görüntülerin elde edilmesi uzun
süreli (4-5 dk) sekanslarla olmaktadır.
Temporal rezolüsyon: Temporal rezolüsyon zaman içindeki kontrast madde
tutuluşu ile belirlenmektedir. Malign lezyonlar ilk 90-120 sn arasında kontrast
tutulumlarının tepe noktasını verdiklerinden; temporal rezolüsyon lezyonların 2 dk.
altındaki kontrast tutulum kinetiğini belirleyecek şekilde olmalıdır. Yani hızlı sekanslar
uygulanarak, önce kontrastsız kesitler alınmalı, ardından 6-7 dk. süreyle kontrast madde
enjeksiyonu sonrası aynı bölgeden tekrar tekrar görüntüler elde edilmelidir (Dinamik
inceleme). İnce kesitli uzaysal rezolüsyonu yüksek kesitlerin lezyon saptama ve
karakterize etmedeki başarıları yüksektir. Ancak bu sekanslarda sinyal/gürültü oranı ve
temporal rezolüsyon düşük olacaktır. Bu nedenle Meme MRG incelemesi
gerçekleştirilirken temporal ve uzaysal rezolüsyon arasında bir dengenin gözetilmesi
gerekmektedir.115
2.5.8.2. Tanı Kriterleri
MRG incelemede verilen kontrast madde sonrası sinyal artışı gösteren lezyonlar;