DOBLE ANTIAGREGACIÓ EN EL TRACTAMENT DE LA CARDIOPATIA ISQUÉMICA: QUAN? COM? FINS QUAN?

Doble antiagregació a la cardiopatia isquèmica... suficient amb 6 mesos?

Dr. JA Gómez Hospital

Director. Unitat de Cardiologia Intervencionista.Àrea de Malalties del Cor.

Hospital Universitari de Bellvitge - IDIBELLUniversitat de Barcelona

L’Hospitalet. Barcelona. Spain

7 de març de 2016

Conflicts of Interest

• Honoraria for Lectures:– Daichi Sankyo, Eli Lilly, Astra Zeneca, Boston Scientific, Terumo, Hexacath

• Advisori Board:– Cardinal Health, St Jude, Izasa, Medtronic

CARDIOPATIA ISQUEMICA ESTABLE

Guidelines in Stable Coronary Artery Disease

Recommendation Class LOE

Aspirin 75 mg daily in all patients without specific contraindications (ie active GI bleeding, aspirin allergy or previous intolerance) I A

Clopidogrel as an alternative antiplatelet agent in patients with stable angina who cannot take aspirin eg Aspirin allergic IIb B

Fox K et al for the Task Force. Eur Heart J 2006; 27: 1341.Montalescot G et al for the Task Force. Eur Heart J 2013; 34: 2949.

Ciru

rgia

ICP

Trac

t Mèd

icCI

est

able

GUIDELINES SCAD undergoing PCI and Stent Implantation

Windecker S et al for the Task Force on Myocardial Revascularization. Eur Heart J 2014; 35(37): 2541.

Ciru

rgia

ICP

Trac

t Mèd

icCI

est

able

DAPT after Coronary Artery Bypass Graft: MetanàlisiAll cause Death

Cardiovascular Mortality, Myocardial Infarction and Stroke

Major Bleeding

Verma et al. BMC Surgery 2015; 15: 112.

Favours DAPT Favours SAPT

Favours DAPT Favours SAPT

Favours DAPT Favours SAPT

Ciru

rgia

ICP

Trac

t Mèd

icCI

est

able

Summary: SCAD

Patologia Presentació Estratègia Tractament Durada

CardiopatiaIsquèmica

Estable

Mèdic ASA

Percutani: BMS DAPT 1 mes

Percutani: DES DAPT 3-6 mesos

Cirurgia ASA

Síndrome Coronària Aguda

Mèdic

Percutani: BMS

Percutani: DES

Cirurgia

NSTEMI

CURE

TRITON TIMI 38

PLATO

ACCOAST

GUIDELINES NSTEMI

Roffi M et al for the Task Force for the management of ACS. Eur Heart J 2016; 37: 267.

Yusuf S et al. CURE Invest. N Engl J Med 2001; 345: 494.

Designed to compare: SAPT vs DAPTNot designed to determine DAPT durationOther considerations:

- Coronary Angio: 43,7%- PCI: 21,2%

- POBA: 18,7% of PCI- CABG: 16,5%

CURE TRIAL

Metha SR et al for the PCI-CURE Investigators. Lancet 2001; 358 (9281): 527.

PCI-CURE

Designed to compare: DAPT 1 m vs DAPT 12 m- All stent were BMS- POBA 18,7%

Resum estudis globals

TRITON TIMI 38

Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357:2001-2015

n= 13.608

PLATO

Vallentin et al. PLATO Investigators. N Engl J Med 2009; 361(11): 1045.

n= 18.624

Not designed to determine DAPT durationAll patients are on DAPT for 6-15 months.Net clinical benefit depends on the type of Stent

STEMI

American Guidelines STEMI

TRITON TIMI 38

Subestudi de l’estudi PLATO

Subestudi de l’estudi TRITON-TIMI 38

O’Gara et al. ACCF/AHA STEMI Guideline. J Am Coll Cardiol 2013; 61 (4): e78.

European Guidelines STEMI

Stent et al. Task Force Guidelines for the management of STEMI. Eur Heart J 2012; 33: 2569.

ESTUDIS PENDENTS

3000 patients with SCA (STEMI o NSTEMI)

R

6 Months DAPTn= 1500

12 Months DAPTN= 1500

18 months of follow-up after randomizationPrimary End Point: Death, MI, Stent thrombosis, Stroke, PLATO

Major Bleeding

DAPT= ASA + Clopidogrel

SMART-DATE (NCT01701453)

PI: Gwon H-C. Samsung Medical Center

1100 patients with STEMI + DES (PPCI)

R

6 Months DAPTn= 550

12 Months DAPTN= 550

18 months of follow-up after randomizationPrimary End Point: Death, MI, Any Revascularization, Stroke, TIMI

Major Bleeding

DAPT= ASA + Prasugrel or Ticagrelor

PI: Khedi E, van der Ent M. Maasstad Hospital

DAPT-STEMI (NCT01459627)

Resultats en 2016 Resultats en 2017

www.clinicaltrials.gov

Trial FRISC II RITA 3 ICTUSAño 1999 2002 2007n 2457 1810 1200Estrategia RI SI RI SI RI SIn 1222 1235 895 915 604 596Revasc H 71 9 44 10 76 405y M+IAM 19.9 24.5 16.6 20.0 18.1 22.3OR 0.73 (0.60-

0.89)0.44 (0.25-

0.76) NS

Muerte CV, IAMMuerte CV, IAM

Fox KA et al. J Am Coll Cardiol 2010; 55:2435.

A Rutine Invasive strategy reduces long term rates of cardiovascular death or MI and the largest absolute effect is seen in higher-risk patients.

Publicacions que comparen la durada de la DAPT

Ordenem: CLASSIFICACIO ESTUDIS

Temps Mínim Estudi Any Short DAPT Long DAPT

ESCURÇAR

3 mesos RESET 2012 3 12

OPTIMIZE 2013 3 12

6 mesos EXCELLENT 2012 6 12

ISAR-SAFE 2014 6 12

SECURITY 2014 6 12

PRODIGY 2012 6 24

ITALIC 2014 6 24

ALLARGAR

12 mesos ARTIC-Interr 2014 12 24

DAPT 2014 12 30

OPTIDUAL 2016 12 33

DES-LATE 2013 12 36

Resum resultats

Binder R, Lüscher T. Eur Heart J 2015; 36: 1207.

Giustino G et al. J Am Coll Cardiol 2015; 65(13): 1298.

Giustino G et al. J Am Coll Cardiol 2015; 65(13): 1298.

All-Cause Mortality

Cardiovascular Mortality

Myocardial Infarction

Stroke

Efficacy end Points

Giustino G et al. J Am Coll Cardiol 2015; 65(13): 1298.

Stent Thrombosis

Clinically significant Bleeding

Safety End Points

Elmariah S et al. Lancet 2015; 385:792.

All-Cause Death

CardioVascular Death

Non-Cardiac Death

Elmariah S et al. Lancet 2015; 385:792.

RESUM METANÀLISI

Mehran R, Giustino G, Baber U. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1103.

Estudi Short Long n Device Comentaris Data

REDUCE 3 12 1500 COMBO Stent 2016

SMART-DATE 6 12 3000 SCA: STEMI + NSTEMI 2016

DAPT-STEMI 6 12 1100 IAM 2017

GLOBAL LEADERS 1 12-24 16000 DAPT 1m Ticagrelor monoterapia 23m 2017

TWILIGHT 0 12 9000 Monoterapia Tica vs ASA+Tica 2017

SMART-CHOICE 0 3 5100 3m monoterapia P2Y12 vs 3m DAPT 2018

STAMP-DES 6 24 1393 ZES 3m DAPT+ Monoterapia Clopi 2018

ISAR-DAPT 3 6 906 COROFLEX ISAR No IAM 2019

BioFreedom 1 6-12 3020 BIOFREEDOM VS BIOMATRIX 2020

TICO-Study 3 12 3056 SCA. Ticagrelor 2020

HOST-IDEA 3 12 2132 ORSIRO 2022

Nous Estudis pendents

www.clinicaltrials.gov

Gwon HC et al. Circulation 2012;125:505-13

Palmerini T, Stone GW. Eur Heart J 2016; 37: 353.

Anàlisi de Subgrups

Major Bleeding

Cardiovascular Mortality, Myocardial Infarction, Stroke

ACS: CABG & DAPT

Verma et al. BMC Surgery 2015; 15: 112.

Summary

Patologia Presentació Estratègia Tractament Durada: mesos

CardiopatiaIsquèmica

Estable

Mèdic ASA

Percutani: BMS DAPT 1

Percutani: DES DAPT 3-6

Cirurgia ASA

Síndrome Coronària Aguda

Mèdic DAPT 12

Percutani: BMS DAPT 6

Percutani: DES 1 G DAPT 12 o més

Percutani: DES 2 G DAPT 6

Cirurgia ASA

Gilard M, Morice MC. J Am Coll Cardiol 2015; 20: 2222.

Clinically driven TLRCardiac death, MI, Stent Thrombosis

LEADERS-FREE

All patients are on DAPT for 1 month.Not designed to determine:

• DAPT duration

Urban P et al. N Engl J Med 2015; 373 (21): 2038.

Conclusions:

• En la cardiopatia isquèmica crònica estable, hi ha evidència suficient que després d'implantar un DES actual (segona generació): 3-6 mesos de DAPT.

• Les guies que recomanen la durada de la DAPT en la SCA es basen en estudis que no l’avalúen.

• Hi ha evidència que en la SCA, després d’implantar un DES de segona generació, 6 mesos de DAPT son suficients.

• Hem d’esperar els resultats de nous estudis aleatorizatsper donar una resposta més clara.

Conclusions II: Causes per ALLARGAR la DAPT(en pacients amb baix risc de sagnat)

• Del pacient:– Repetició d’esdeveniments en pacient en DAPT: restenosi, trombosi– Pacients amb càrrega ateromatosa important: malaltia multivas

amb revascularització incompleta.– Diabetes Mellitus (?).– IAM previ (?).

• Del procediment:– Alt risc de trombosi del stent: múltiples stent, tècniques complexes

de bifurcació, tronc comú.– DES de primera generació (per sort ja no s’implanten).– BVS (?).