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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
INSTITUTO A VEZ DO MESTRE
Caracterização clínica-epidemiológica dos pacientes com
diagnóstico de tuberculose atendidos em um serviço de
referência em Maceió, Alagoas
Adriana Meira Tiburtino Leite
Orientadoras:
Adriana da Silva Spinelli
Maria da Conceição Maggioni Poppe
Maceió
2009
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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
INSTITUTO A VEZ DO MESTRE
Caracterização clínica-epidemiológica dos pacientes com
diagnóstico de tuberculose atendidos em um serviço de
referência em Maceió, Alagoas
Apresentação de monografia ao Instituto A Vez do
Mestre – Universidade Candido Mendes como
requisito parcial para obtenção do grau de
especialista em Saúde da Família.
Por: Adriana Meira Tiburtino Leite
AGRADECIMENTOS
A Deus pelo ânimo e coragem que me
foi dado para concluir esta monografia;
As professoras Adriana Spinelli e Maria
Poppe, que através da atenção e
dedicação contribuíram em demasia
para a conclusão deste trabalho;
Finalmente aos demais profissionais do
Pam Bebedouro que me ajudaram no
desenvolvimento deste estudo.
DEDICATÓRIA
A Deus, amor incondicional, presença certa em todos os momentos.
Aos meus pais, Euilb e Marleide, por toda dedicação, amor e sacrifício em
prol da minha formação. Amo vocês.
Ao meu namorado, Sérgio, por compreender os momentos de ausência, pelo
incentivo indispensável para meu crescimento profissional e pelo amor
dedicado em todas as horas.
Às minhas orientadoras Adriana da Silva Spinelli e Maria da Conceição
Maggioni Poppe, por direcionar o meu caminhar, pela paciência e pelo
incentivo em meu crescimento profissional.
A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, me ajudaram no
desenvolvimento deste estudo.
Obrigada!
RESUMO
A tuberculose (TB) é uma doença de curso prolongado e com múltiplos parâmetros a serem acompanhados. Dessa forma, cria obstáculos à vigilância da saúde proporcionando assim elevadas taxas de morbi-mortalidade no município de Maceió. O objetivo deste estudo foi caracterizar, quanto à apresentação clínica, as formas de encerramento e o perfil sócio-demográfico os pacientes diagnosticados como portadores de tuberculose, usuários de um serviço especializado em Maceió, Alagoas, durante os anos de 2007 e 2008. Foi realizado um estudo retrospectivo, documental com abordagem quantitativa, exploratória e descritiva. Os dados foram coletados a partir do Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose. Com relação ao perfil sócio-demográfico houve predomínio de homens jovens, procedentes da zona urbana, em idade produtiva e com poucos anos de estudo. A TB pulmonar foi predominante, com incremento das formas extrapulmonares. Diante dos resultados dos exames laboratoriais realizados, encontrou-se uma prevalência de raio-X suspeito, porém o que chama a atenção é a não realização em alguns pacientes denotando uma falha no serviço de uma forma geral, observado também no resultado da baciloscopia. E as co-morbidades pioram o quadro da TB, o que causa aumento do número de abandonos e óbitos. Os resultados do estudo, sugerem que devem ser incentivadas medidas locais que visem aumentar o rendimento das ações de controle da tuberculose, em especial a implementação da supervisão terapêutica (DOTS) para os casos sensíveis, o que pode evitar o aparecimento de casos resistentes.
METODOLOGIA
Inicialmente foi realizado um levantamento bibliográfico sobre o tema
através da leitura de livros, artigos de revistas, manuais do Ministério da
Saúde, entre outros, para o melhor embasamento teórico-científico do estudo.
Em seguida o estudo de campo percorreu um caminho retrospectivo,
documental com abordagem quantitativa, exploratória e descritiva.
Este foi desenvolvido no Posto de Atendimento Médico (PAM)
Bebedouro, em Maceió, Alagoas, que é um setor que tem como
responsabilidade a realização, em âmbito municipal, do atendimento aos
usuários do Programa de Controle da Tuberculose a nível local, dentre outros.
A população do estudo foi constituída por todos os casos de tuberculose
que preencheram os critérios de inclusão, notificados no ano de 2007 e 2008,
atendidos por este serviço de referência. E a amostra, pelos casos confirmados
de tuberculose pela baciloscopia de escarro notificados neste período. Os
casos excluídos foram aqueles com crianças na faixa etária entre 0 e 12 anos.
Estes foram identificados pela pesquisadora no momento do recrutamento do
livro de controle de casos de Tuberculose, no Núcleo de Vigilância
Epidemiológica do setor, observando o tópico da faixa etária. Nos termos do
Estatuto da Criança e do Adolescente, segundo Brasil (1990), considera-se
criança, para os efeitos desta Lei, a pessoa até 12 anos de idade incompletos.
A amostragem foi censitária, dessa forma, será analisada a totalização da
população-alvo, exceto os que se encaixam no critério de exclusão.
A pesquisa observou as recomendações da Resolução nº
196 de
10/10/96 - Conselho Nacional de Saúde para Pesquisa Científica em Seres
Humanos. O estudo se realizou através de análise de dados secundários
fornecidos pelo livro de registro dos casos de tuberculose fornecido pelo
Núcleo de Vigilância Epidemiológica do serviço. Não houve nenhuma
informação que permita identificar os indivíduos nele incluídos, de forma a
garantir a privacidade das informações e o anonimato dos sujeitos da pesquisa,
utilizando-se os dados assim obtidos exclusivamente para os propósitos desta
pesquisa.
Os dados foram coletados através da análise do livro de registro dos
casos de tuberculose, sendo as informações pertinentes compiladas e
transcritas para um questionário previamente elaborado pela pesquisadora.
Foram analisadas no estudo variáveis demográficas (gênero, faixa etária
e escolaridade), variáveis relacionadas aos aspectos clínicos e do diagnóstico
(forma clínica da tuberculose, critério de diagnóstico, doenças ou condições
associadas); e, por fim, características da evolução dos casos.
Para apresentação dos dados foram utilizados tabelas e gráficos e os
valores de alfa serão apresentados com até quatro casas decimais.
SUMÁRIO
Pág.
INTRODUÇÃO............................................................................................ 9
CAPÍTULO I – História da Tuberculose...................................................... 13
CAPÍTULO II – Fenômenos epidemiológicos.............................................. 21
CAPÍTULO III – Vigilância em Saúde.......................................................... 28
CONCLUSÃO.............................................................................................. 36
BIBLIOGRAFIA........................................................................................... 38
ANEXO I - Termo de responsabilidade da instituição................................. 42
ANEXO II - Termo de responsabilidade e compromisso do pesquisador responsável.................................................................................................
43
ANEXO III - Formulário de coleta de dados................................................ 44
ANEXO IV - Lista de Tabelas...................................................................... 45
ANEXO V - Lista de Gráficos...................................................................... 47
INDICE........................................................................................................ 51
9
INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa e contagiosa, causada pelo
Mycobacterium tuberculosis, também conhecido por bacilo de Koch (BK)
(BRASIL, 2002). A TB é uma infecção que possui distribuição universal e seu
contágio se dá quase que exclusivamente por aerolização de secreção
respiratória (VERONESI; FOCACCIA, 2005). Calcula-se em média que, em
uma comunidade, uma fonte de doença possa infectar de 10 a 15 pessoas
através do espirro, fala e/ou tosse em um ano (SILVEIRA; ADORNO;
FONTANA, 2007).
Apesar de já ter passado mais de um século de identificação do bacilo
causador, por Robert Koch, em 1882, e transcorridos quase 60 anos da
descoberta do tratamento específico, a enfermidade ainda é responsável por
índices alarmantes (NICOLA, 1995). Dessa forma, ela é considerada um
problema de saúde prioritário no Brasil, visto que juntamente com outros 21
paises em desenvolvimento, albergam 80% dos casos mundiais da doença
(BRASIL, 2002). Estudos indicam que, para o Brasil, é esperado o surgimento
anual de 120 mil casos novos de TB, o que o coloca no ranking dos países com
maior carga de doença na 16° posição (WHO, 2006). Vale salientar que estes
dados não representam a realidade do país, pois parte dos doentes não são
diagnosticados nem notificados oficialmente (BRASIL, 2002).
Afirma Veronesi; Focaccia (2005) que a tuberculose recrudesceu em
todo o mundo, diferentemente do que se imaginou nas décadas de 1960 e
1970: com a conquista de medidas profiláticas de vacinação com a BCG e de
quimioprofilaxia e a organização dos programas de controles nacionais, bem
como uma potente quimioterapia, a doença tenderia ao efetivo controle. Este
foi facilitado por suas relações com a pandemia do HIV, pela ampliação da
miséria das populações desfavorecidas com renda familiar baixa, educação
precária, habitação ruim/inexistente, famílias numerosas, adensamentos
comunitários, desnutrição alimentar, alcoolismo, doenças infecciosas
associadas em contraste com o aumento da longevidade nas mais
10
desenvolvidas – todos rebaixadores de imunidade (ROUQUAYROL; ALMEIDA
FILHO, 2003). Contribuem também para isso, a deterioração do serviço público
de saúde, a falha na distribuição de drogas antituberculosas e a falta de
pessoal treinado para o diagnóstico, a notificação e o acompanhamento do
paciente com tuberculose (ALVES; SANT'ANNA; CUNHA, 2000 apud
MASCARENHAS; ARAUJO; GOMES, 2005).
Diante do exposto, duas perspectivas vêm sendo seguidas pelos
programas de controle da tuberculose para agir no controle efetivo da endemia
da TB: a da atenção individualizada aos pacientes e seus contactantes e a
vigilância em saúde dos agrupamentos populacionais; estas se fundamentam
na interrupção da sua cadeia de transmissão na comunidade (COSTA et al,
1998 apud PRADO et al, 2008). Nesta segunda perspectiva do controle,
Carvalho; Souza-Santos, (2005) apud Prado et al, (2008) comentam que “tem-
se buscado compreender a ocorrência da doença num nível ampliado, onde
indivíduos e espaço social interagem na produção de locais que propiciam
diferenciados riscos de adoecimento, alterando substancialmente a
programação de suas ações bem como a sua operacionalização”.
Dessa forma, Vieira et al (2007) observa que os estudos de
caracterização de casos, assim como os inquéritos de prevalência, formam
uma ferramenta importante que permite uma melhor determinação das regiões
onde a TB se apresenta com maior gravidade, indicando as medidas mais
adequadas ao seu efetivo enfrentamento. Nesta perspectiva parte-se do
pressuposto que os esforços para o diagnóstico e tratamento da doença devam
considerar não apenas a regularidade no tratamento, mas também a
caracterização sócio-demográfico/ clínico-epidemiológico dos pacientes
acometidos, justificando-se assim, a realização deste estudo.
Sendo assim, o objetivo geral do estudo é caracterizar quanto às
características clínicas e epidemiológicas os casos dos pacientes
diagnosticados como portadores de tuberculose, usuários de um serviço
especializado em Maceió, Alagoas. Enquanto que os específicos são:
caracterizar os casos de tuberculose segundo variáveis sócio-demográficas
(gênero, faixa etária e escolaridade); caracterizar os casos de tuberculose,
11
conforme apresentação clínica (pulmonar, extrapulmonar ou associações) e os
critérios diagnósticos (exames de raio-X e baciloscopia); descrever os casos
segundo co-morbidades e condições associadas (diabetes, co-infecção
HIV/tuberculose, alcoolismo, tabagismo); e descrever a evolução do tratamento
(cura, óbito, abandono de tratamento, e transferência) dos casos em que for
possível realizar o seguimento.
Assim, é relevante responder a pergunta de pesquisa: Qual a
caracterização clínica-epidemiológica dos pacientes diagnosticados por
tuberculose atendidos em um serviço de referência em Maceió, Alagoas?
A fundamentação teórica deste estudo foi embasada em grandes
pesquisadores e autores que retratam o tema com muita propriedade e
segurança sendo exemplos deles: Brasil (2002; 2005; 2006; 2008), Mosqueira
(2007) e Veronesi, Focaccia (2005). Neste sentido, foram compiladas as
informações mais importantes e inerentes ao tema proposto e estas foram
abordadas ao longo da monografia em capítulos, itens e subitens. No capítulo I
foi abordado um breve histórico sobre o desenvolvimento da doença, seu
surgimento e disseminação em algumas civilizações, bem como alguns
aspectos desta doença infecto-contagiosa: as formas de transmissão, o relato
da patogenicidade, o quadro clínico que é comumente apresentado, como é
feito o diagnóstico e o tratamento. No segundo capítulo é apresentada a
epidemiologia da mesma, as estimativas do surgimento de casos novos pela
Organização Mundial de Saúde, os fatores que interferem no surgimento da
doença e como esta se apresenta no mundo, no Brasil, no Nordeste, como
também em Alagoas; e quais as medidas cabíveis para que a infecção seja
controlada e os fatores limitantes para que isto ocorra, e a importância do
Programa de Controle Nacional da Tuberculose. Já o terceiro capítulo refere
sobre a importância da notificação dos casos para que estes sirvam de
subsídio na aplicação das medidas preventivas sendo de suma importância
para a vigilância em saúde. E por fim, o quarto e último capítulo relaciona a
importância e o impacto desta enfermidade na saúde da família, bem como a
forma que ela funciona como um elo que une o doente de tuberculose e os
12
profissionais de saúde possibilitando uma melhor adesão ao tratamento,
proporcionando a cura da enfermidade.
13
CAPÍTULO I
História da Tuberculose
Neste primeiro capítulo abordaremos o desenvolvimento histórico da
enfermidade, como a mesma se desenvolveu em algumas regiões do mundo e
especificamente no Brasil; a representação social da doença; e, finalmente, os
aspectos gerais que envolvem a doença.
Historicamente a tuberculose é retratada como “uma doença que
acompanha o homem há milênios, talvez a mais antiga conhecida da
humanidade, com registro de lesões encontradas nas vértebras de múmias
egípcias, datando de cerca de quatro mil anos” (ROSEMBERG; TARANTINO,
1997 apud MOSQUEIRA; 2007, p.23).
É lembrado também que, nos primórdios, antes de alcançar os homens,
a infecção atingiu os animais, sendo esta característica atribuída à variante que
antecedeu o Mycobacterium bovis. Dessa forma, conclui-se que possivelmente
os primeiros humanos se infectaram por ingestão de carne ou leite
contaminado, ou por via aerógena. E, consequentemente à evolução, os
bacilos mutantes de localização pulmonar e de melhor transmissão aerógena, o
que favorece a sua disseminação, conseguem firmar-se como parasitas da
espécie humana (BATES, 1993 apud VERONESI, FOCACCIA, 2005).
1.1 Tuberculose no Mundo
Conhecida pelos egípcios, árabes e entre os outros povos do oriente, a
TB permaneceu endêmica na antiguidade como uma doença sem importância
durante o feudalismo europeu, disseminando-se pelo mundo com o
colonialismo e a expansão comercial (FIUZA DE MELO; HIJJAR, 2004 apud
MOSQUEIRA; 2007, p. 24). Em seguida com a urbanização capitalista, explode
como a “grande peste branca européia”, tornando-se epidêmica e se
14
prolongando por 300 anos, de meados do século XVIII até o início do século
passado, e, sem nenhuma interferência humana, declina através do
esgotamento dos mais sensíveis e seleção dos mais resistentes e,
principalmente, pelo desenvolvimento socioeconômico (VERONESI;
FOCACCIA, 2005).
Já no continente americano foram os navegantes espanhóis e
portugueses, no século XV, e os ingleses, franceses e holandeses, nos séculos
XVI e XVII, quem introduziram e expandiram a doença, embora estivessem
presentes formas endêmicas de tuberculose das variedades humanas e/ou
bovina entre os povos pré-colombianos. Tendo como principais razões para a
introdução da peste branca no norte do continente as migrações provocadas
pelas perseguições religiosas e a busca de oportunidades, no século XVIII. E
dessa forma, somente mais tarde, já em pleno século XX, com a urbanização
provocada pelo incentivo industrial de substituição dos importados durante as
guerras mundiais, foi que as nações latino-americanas, entre elas o Brasil,
assistiram o ápice da epidemia tuberculosa (RUFFINO NETTO, 2002 apud
VERONESI, FOCACCIA, 2005).
1.2 Tuberculose no Brasil
No Brasil, seguramente a tuberculose foi introduzida pelos portugueses
e missionários jesuítas a partir do ano de 1500. Dados comprovam que houve
violenta tuberculinização dos indígenas com a chegada destes povos. Além
disso, as senzalas promíscuas e insalubres, que abrigavam os negros
desnutridos para o trabalho escravagistas, facilitaram a expansão da
enfermidade no país (MOSQUEIRA, 2007).
A descoberta do Mycobacterium tuberculosis como o agente etiológico
da tuberculose foi um marco fundamental para o conhecimento da doença, este
bacilo foi isolado, em 1882, por Robert Koch, e descrito através do cultivo e
reprodução da doença em animais de laboratório (MOSQUEIRA, 2007).
15
1.3 Representação social da doença
Nos últimos anos do século XVIII, Fernandes; Almeida; Nascimento
(2009) relatam que a tuberculose foi associada a pelo menos duas
representações: a primeira, como uma "doença romântica", idealizada nas
obras literárias e artísticas ao estilo do romantismo e identificada como uma
doença característica de poetas e intelectuais; a segunda, gerada em fins do
século XIX, qualificava a doença como "mal social" e firmou-se, claramente, no
decorrer do século XX. Relata Rosa (2007) que “associados ao medo, surgem
sentimentos de rejeição e discriminação social em relação ao doente, devido à
possibilidade de contágio”. Essas duas concepções apresentaram-se de forma
significativa no imaginário social, expressando-se por meio de uma forte
sombra estigmatizante.
Complementam Fernandes; Almeida; Nascimento (2009) que no século
XIX, a terapêutica implantada para a tuberculose fora o tratamento higieno-
dietético. Neste o doente, quando em condições favoráveis (traduzido por uma
boa alimentação e repouso e incorporando o clima das montanhas), tinha como
pressuposto a cura espontânea. Foram, então, nesta época, criados os
sanatórios e preventórios, visto que não existia nenhuma medida terapêutica
eficaz. Há relatos que informam que esta medida, apesar de não conduzir à
cura, tinha a vantagem de afastar da sociedade os casos mais contagiosos da
doença (ROSA, 2007).
No Brasil, ao longo do século XX, as instituições estatais e filantrópicas
foram as responsáveis pela formulação e implementação das políticas de
controle da tuberculose, estas atuaram, de forma diferenciada, no decorrer do
período. Nas duas primeiras décadas, as instituições filantrópicas tiveram papel
relevante na difusão e aplicação das idéias preconizadas para o combate à
tuberculose. Dentre elas, no Rio de Janeiro, foi fundada em 1900 a Liga
Brasileira contra a Tuberculose, que surgia como resultado de um movimento
de médicos e intelectuais convencidos de que não podiam se omitir no
combate à doença que causava tão alta mortalidade. Em vários estados
brasileiros criaram-se também ligas contra a tuberculose que foram, durante
16
esse período, as únicas instituições que implementaram uma política de
combate à doença (Fernandes; Almeida; Nascimento, 2009).
E por fim, informam os mesmos autores que já a partir da década de
1940, com a descoberta da quimioterapia antibiótica específica, é que o perfil
epidemiológico da enfermidade, a ação institucional e o conhecimento científico
em relação à tuberculose iriam alterar mundialmente, de forma bastante
radical, além de repercutir nas representações sobre a doença.
1.4 Processo infeccioso
1.4.1 Características gerais
É uma doença infecto-contagiosa de evolução crônica, causada pelo
Mycobacterium tuberculosis, que compromete principalmente os pulmões,
sendo capaz de atingir múltiplos órgãos e sistemas (BRASIL, 2002). A
transmissão da infecção ocorre de pessoa a pessoa através das vias
respiratórias, por meio de gotículas contendo bacilos expelidos por um doente
com TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta, através de perdigotos.
Quando estas gotículas são inaladas por pessoas sadias, provocam a infecção
tuberculosa e há o risco de desenvolver a doença.
A transmissão da infecção é possível enquanto o doente estiver
eliminando bacilos e não houver iniciado o tratamento eficaz. Pois, com o início
do esquema terapêutico recomendado, a transmissão da doença é reduzida,
gradativamente, em 2 semanas (BRASIL, 2006).
1.4.2 Patogenicidade
A patogenicidade da doença é explicada por Brasil (2008) desta forma:
17
"Após a inalação dos bacilos, esses atingem os alvéolos (primoinfecção), onde provocam uma reação inflamatória e exsudativa do tipo inespecífica. A infecção benigna pode atingir linfonodos e outras estruturas; em 90% dos indivíduos infectados, o sistema imunológico consegue impedir o desenvolvimento da doença. Em 5% dos indivíduos, observa-se a implantação dos bacilos no parênquima pulmonar ou linfonodos, iniciando-se a multiplicação e originando-se o quadro de Tuberculose primária. A Tuberculose pós-primária ocorre em 5% dos indivíduos infectados que já desenvolveram alguma imunidade, através da reativação endógena ou por reinfecção exógena, sendo a forma pulmonar a mais comum”.
Na fase da infecção, conhecida como tuberculose primária, os indivíduos
acometidos geralmente não apresentam qualquer alteração clínica, embora o
complexo primário (pequena lesão parenquimatosa pulmonar associada ao
aumento de linfonodo no hilo pulmonar ou mediastino) possa ser surpreendido
através de uma radiografia de tórax (Castiñeiras; Pedro; Martins, 2006).
1.4.3 Manifestações clínicas
É caracterizado por:
� Sintomas respiratórios: tosse persistente (com no mínimo 3 semanas de
duração), podendo esta ser inicialmente seca, irritativa e posteriormente
produtiva acompanhada ou não de escarros hemoptóicos.
� Alterações do estado geral: inapetência, astenia, emagrecimento,
anorexia, perda de peso sem causa aparente e síndrome febril (caracterizada
por ser baixa vespertina com sudorese).
� Na criança, além das manifestações respiratórias, podem surgir, entre
outras, o desenvolvimento ponderal insuficiente, a febre de mais de 1 semana
de duração, de causa não determinada, adenopatias palpáveis com sinais
inflamatórios e diarréia que não cede aos tratamentos habituais, além de outras
manifestações.
18
Entretanto, existem outras formas de tuberculose, consideradas pela
OMS como extrapulmonares, quando estas se localizam fora do pulmão,
apresentado expressões clínicas menos frequentes. São exemplos: a
tuberculose linfática, a pleural, a geniturinária, a osteoarticular, a miliar, a
meníngea, a peritoneal e outras.
1.4.4 Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico é baseado na apresentação clínica através dos sinais e
sintomas e na história epidemiológica, além de outros exames laboratoriais
como: a baciloscopia de escarro em 3 amostras em que todos os sintomáticos
respiratórios, pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia
de tórax e contatos de TB pulmonar bacilíferos quando sintomáticos
respiratórios devem realizar; a cultura do escarro que está indicada para
suspeitos de TB pulmonar com baciloscopia repetidamente negativa,
diagnóstico de formas extrapulmonares e para todas as formas de tuberculose
em pacientes HIV positivo; o exame radiológico de tórax, sendo apenas auxiliar
no diagnóstico, permitindo medir a extensão das lesões e avaliar a evolução
clínica do paciente ou de patologias concomitantes; e a prova tuberculínica
(PPD), também auxiliar no diagnóstico, indicando apenas a presença de
infecção e não é suficiente para o diagnóstico da doença (BRASIL, 2006).
Uma vez diagnosticado a enfermidade, é iniciado o tratamento. Há que
salientar que este deve ser realizado em regime ambulatorial sob supervisão,
no serviço de saúde mais próximo à residência do doente, seguindo um dos
quatro esquemas preconizados pelo Ministério da Saúde. A hospitalização é
indicada apenas para os casos graves ou naqueles em que a probabilidade de
abandono do tratamento é alta, em virtude das condições sociais do doente
(BRASIL, 2008).
Rosa (2007) cita alguns objetivos do tratamento: curar o doente com
tuberculose; prevenir a morte por tuberculose ativa ou os seus efeitos tardios;
19
evitar recidivas de tuberculose; impedir a transmissão da doença a outros
indivíduos; e evitar o desenvolvimento de resistências aos anti-bacilares.
Desde 1979 o MS padroniza dois esquemas de tratamento: um de
primeira linha, para os casos virgens de tratamento (VT), o Esquema I (E-I),
com dois meses de Rifampicina (R), Isoniazida (H) e Pirazinamida (Z) e mais
quatro meses com R e H e, um de reserva ou de segunda linha, o Esquema III
(E-III), com três meses de estreptomicina (S), Z, etambutol (E) e etionamida
(Et) e mais nove meses de E e Et, indicado para pacientes com falência ao E-I.
Para casos de meningoencefalite isolada ou associada a outras formas, é
proposto um esquema especial, o Esquema II (E-II), com dois meses de R, H e
Z e mais sete meses de R e H, com duração de nove meses, acrescido de
corticoterapia sistêmica por um período de um a quatro meses no início do
tratamento (CASTELO FILHO, 2004).
Um retratamento com o mesmo E-I era indicado para casos de retorno
positivo após abandono (RA) e para os recidivantes após cura (RC) que, em
1995, foi reforçado com o acréscimo do E, denominado de E-IR (dois meses de
R, H, E e Z e mais quatro meses de R, H e E). O regime de uso dos
medicamentos proposto à época para os esquemas normativos é basicamente
ambulatorial, diário e auto-administrado. Em 1996, uma Portaria recomenda a
tomada supervisionada dos medicamentos, três vezes por semana na fase de
ataque e duas na de manutenção (CASTELO FILHO, 2004).
Para os que não são curados com os esquemas deste sistema,
chamados de portadores de tuberculose multirresistente (TBMR), foi proposto,
após ter sido considerado validado pelo MS, em 2000, um esquema alternativo
com a associação de amicacina (AM), ofloxacina (OFX), terizidon (TRZ),
etambutol (E) e clofazimina (CLZ), com duração de 18 meses (CASTELO
FILHO, 2004).
O tratamento supervisionado é estratégia recomendável para aumentar
a adesão ao tratamento, reduzindo o abandono, elevando as taxas de cura e,
portanto, interferindo na transmissão e no risco de desenvolvimento de
resistência aos medicamentos antituberculose. Além disso, os componentes da
chamada estratégia DOTS, proposta pela OMS, que incluem compromisso
20
político, organização dos serviços de assistência à tuberculose, provimento
regular de medicamentos e incentivos aos pacientes, são hoje aceitos pelo MS
como viáveis de implementação nas diferentes regiões brasileiras, respeitadas
as particularidades locais (CASTELO FILHO, 2004).
21
CAPÍTULO II
Fenômenos epidemiológicos
O capítulo enfoca os fenômenos epidemiológicos que se referem à TB,
tendo como aporte teórico Ruffino-Netto (2001) que retrata a doença,
certamente, como uma das mais antigas que afligem a humanidade.
Apresentaremos a realidade em algumas regiões brasileiras e, além disso, as
medidas de controle impostas para conter a disseminação da enfermidade.
2.1 Epidemiologia da Tuberculose
2.1.1 No mundo
Segundo estimativas da OMS (2006), dois bilhões de pessoas,
correspondendo a um terço da população mundial, está infectada pelo bacilo
Mycobacterium tuberculosis, estando sob o risco de desenvolver a tuberculose.
Desses, 8 milhões desenvolverão a doença e 2 milhões morrerão a cada ano.
Do total de casos novos de tuberculose estimados pela OMS menos da metade
são notificados, situação que traduz a insuficiência das políticas de controle
(HIJJAR; OLIVEIRA; TEIXEIRA, 2001).
No final da década de 30 e início da década de 40 o declínio da morbi-
mortalidade apresentado pelos índices epidemiológicos está intimamente
relacionado a dois fatores: descoberta da penicilina e, posteriormente, invenção
da vacina (HISBELLO, 1996). Na década de 80, a tuberculose reapareceu com
um número de casos significativo em todas as comunidades, inclusive
naqueles países com estrutura adequada para a prevenção (KUSANO, 1995).
Há que se observar que tal fato coincidiu com mudança no comportamento da
população sendo os principais: o uso indiscriminado de antibióticos, a
22
pandemia de HIV, e com o aumento da pobreza, do consumo de álcool e do
tabagismo (MURAI, 2002).
E ao analisar as taxas de incidência e as taxas de mortalidade da
tuberculose a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1993, verificou que
estas eram de tal maneira alarmante, tanto nos países mais pobres, como nas
bolsas de pobreza dos países mais ricos, que decidiu reconhecer a
enfermidade como um grave problema de Saúde Pública a nível mundial,
considerando-a uma Emergência Global (ROSA, 2007). Sendo a quarta
principal causa de morte por doença infecto-contagiosa em adultos. É
considerada uma doença reemergente nos países ricos e “permanecente” nos
países pobres, agravando-se na maioria deles (VERONESI; FOCACCIA,
2005).
Dados da WHO (2006) mostram que, no âmbito mundial, 80% dos casos
de tuberculose estão concentrados em países localizados na Ásia, África e
América do Sul. Em 2001, o Brasil ocupava a 16ª posição no ranking mundial
entre os 21 países com 80% dos casos de tuberculose no mundo (WHO,
2006). Nesse mesmo ano, no Brasil, foram diagnosticados 110.000 novos
casos, 6.000 dos quais resultaram em óbitos, com uma incidência de
47,2/100.000 habitantes, sendo a faixa etária de 20 a 39 anos a mais atingida
(SINAN, 2005).
2.1.2 No Brasil e Nordeste
Os parâmetros e as variáveis usadas para medir a magnitude da
tuberculose no Brasil não são seguros, visto que a subnotificação dos casos
acomete o país; por essa razão, as estimativas conhecidas variam
marcadamente. No Brasil, a doença acomete principalmente pessoas nas
faixas etárias correspondentes à plenitude da capacidade produtiva e alcança
os setores de mais baixa renda da população. Por fim, a introdução no país da
pandemia da AIDS e suas conseqüências sobre diversas patologias infecciosas
23
e, particularmente, sobre a tuberculose constituem novas variáveis a serem
consideradas (VERONESI; FOCACCIA, 2005).
A região Nordeste ocupa o segundo lugar em número de casos no
Brasil, com cerca de 23.315 notificações para o ano de 2004, perdendo apenas
para a Região Sudeste, que, no mesmo ano, apresentava 36.054 casos
notificados. Entre os Estados nordestinos, Alagoas aparece em quinto lugar, no
ano de 2003, com 673 casos registrados da doença (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2009). A distribuição por formas clínicas mostrou: 60,7% de pulmonares com
baciloscopia positiva, 24,9% de pulmonares sem confirmação bacteriológica e
14,4% de extrapulmonares.
Infelizmente a tuberculose no Brasil ainda constitui um sério problema
de saúde pública e é neste cenário que deve ser caracterizada a situação da
doença, cuja avaliação epidemiológica apresenta limitações, uma vez que os
dados de notificação têm origem nas unidades de saúde que diagnosticam e
tratam a TB. Com o sucateamento que vem sofrendo a rede pública de saúde,
é provável ocorrer repercussão negativa nas atividades de busca de casos e
tratamento da TB – binômio fundamental nas ações de controle da doença.
2.2 Controle da Tuberculose
O Ministério da Saúde define a “tuberculose como prioridade entre as
políticas governamentais de saúde, estabelecendo diretrizes para as ações e
fixando metas para o alcance de seus objetivos”. As metas, no Brasil, são de
diagnosticar a doença em pelo menos 90% dos casos esperados e destes
curar pelo menos 85%. Complementando o conjunto de metas a serem
alcançadas temos a expansão das ações de controle na atenção básica para
100% dos municípios. Para isso, será necessária a ação de forma planejada e
articulada entre os gestores municipais e estaduais para garantir a implantação
das ações de controle da tuberculose (BRASIL, 2002).
24
Atualmente, enfatiza-se a importância de fatores não biológicos
determinantes da morbidade e da mortalidade. Em algumas enfermidades, a
influência de tais fatores é mais nítida, como no caso da tuberculose. A simples
presença do bacilo de Koch não basta para causá-la. Comenta Severo (2007),
que, freqüentemente, os fatores de ordem social, econômica e cultural têm que
estar presentes para que a moléstia se desenvolva. Dentre as razões para tal
situação devem-se considerar: a desigualdade social e seus determinantes, o
advento da AIDS, a multi-resistência do bacilo causador da doença, o
envelhecimento da população e os movimentos migratórios.
Já os fatores limitantes para o controle efetivo da TB, no mundo, estão
relacionados com problemas, como prevenção, diagnóstico, tratamento e a má
qualidade dos serviços de saúde (RUFFINO-NETTO, 2001). Complementa
ainda que, nas últimas décadas, o controle da TB foi fortemente negligenciado,
sendo as políticas públicas na área da saúde direcionadas para outros campos
de atuação e, consequentemente, as ações de combate à tuberculose foram
relegadas em segundo plano, por ser considerada como um problema sob
controle.
Diante disso, foi observada a necessidade da implantação de um
modelo de assistência voltado à prática de saúde participativa, coletiva e ao
mesmo tempo integral, permanentemente vinculada à realidade da
comunidade, assistida por uma equipe multiprofissional cujos objetivos de
trabalho transcendem e ultrapassam as fronteiras das Unidades de Saúde.
Este é um passo importante que, espera-se, possa mostrar impacto sobre o
problema em pauta.
Frente a esse cenário, as autoridades sanitárias vêm propondo medidas
com o propósito de reverter esse quadro. Os esforços globais e atuais para o
controle da doença justapõem três distintas dimensões: humanitária; de saúde
pública; e econômica. Aliviar a doença, o sofrimento e a morte dos indivíduos
por TB, assim como, a convocação para aproximações centradas no indivíduo,
constituem-se nos maiores interesses humanitários. Na dimensão da saúde
pública, adota-se como prioridade adotar mecanismos que possibilitem
25
diagnóstico e tratamento dos pacientes com vistas à redução da transmissão
da doença nas comunidades.
Para isso, precisa-se do desenvolvimento de um Programa de Controle
da Tuberculose (PCT) bem organizado, que dê respostas e se adapte à
reforma do setor saúde. Na dimensão econômica, o controle da TB está
relacionado com a redução dos custos diretos e indiretos para os indivíduos e
para a sociedade, com o alívio da pobreza e a promoção do desenvolvimento
(WHO, 2006).
Atualmente, o Brasil tem o Programa Nacional de Controle da
Tuberculose (PNCT), implantado pelo Ministério da Saúde, que vem sendo
aplicado como programa descentralizado e hierarquizado que se define como:
“um conjunto de ações integradas desenvolvidas pelos diferentes níveis do
governo, com a participação da comunidade, visando modificar a situação
epidemiológica através da redução da morbidade, da mortalidade e atenuar o
sofrimento humano causado pela doença, mediante o uso adequado dos
conhecimentos técnicos e científicos e dos recursos disponíveis e mobilizáveis”
(VERONESI; FOCACCIA, 2005).
Os autores afirmam que:
“O PCT, relançado em 1999 em caráter emergencial, está integrado à rede de Serviços de Saúde e é desenvolvido por intermédio de um programa unificado, executado em conjunto pelas esferas federal, estadual e municipal. Este programa está subordinado a uma política de programação das suas ações, com padrões técnicos e assistenciais bem definidos, garantindo desde a distribuição gratuita de medicamentos e outros insumos necessários até ações preventivas e de controle do agravo. Isso permite o acesso universal da população às suas ações. As metas internacionais estabelecidas pela OMS e pactuadas pelo governo brasileiro consistem em descobrir 70% dos casos de tuberculose estimados, tratar corretamente 100% destes e curá-los em 85% (SILVEIRA; ADORNO; FONTANA, 2007).
As principais ações de controle da TB são a procura de casos novos e a
quimioterapia efetiva. Os casos novos serão confirmados através do exame
direto de escarro e a baciloscopia, e entre os sintomáticos respiratórios, tosse e
26
expectoração por mais de 3 semanas, que demandam aos serviços de saúde
por qualquer motivo. Outro grupo importante a ser pesquisado são os familiares
ou contactantes desses pacientes. A proteção dos sadios, segundo o PNCT,
realiza-se pela vacinação com BCG intradérmica e pela quimioprofilaxia com a
isoniazida (VERONESI, FOCACCIA, 2005).
2.2.1 Medidas Preventivas
a) Vacinação BCG
A vacinação com BCG faz parte das medidas de controle adotadas no
Brasil, como o diagnóstico e tratamento dos casos, e a quimioprofilaxia de
contatos. Informa Castelo Filho (2004) que “a implantação de um programa de
diagnóstico e tratamento teria impacto de 8 a 10%, enquanto que a vacinação
com BCG teria impacto na redução do risco de infecção em torno de 2% a 4%,
ao ano, considerando-se uma eficácia de 80% e coberturas vacinais elevadas”.
A Organização Mundial da Saúde recomenda dose única de BCG, ao
nascimento, visto que há uma alta efetividade da vacina BCG, para proteção
de formas graves de tuberculose em crianças, sendo esta estratégia adotada
pela maioria dos países em desenvolvimento.
b) Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia da tuberculose é uma medida terapêutica que busca
prevenir a infecção pelo M. tuberculosis ou para evitar o desenvolvimento da
doença naqueles infectados. Baseia-se na “administração de isoniazida em
pessoas não infectadas para prevenir a infecção (quimioprofilaxia primária) ou
em pessoas já infectadas, mas sem sinais de doença, para prevenir a evolução
da infecção à doença (quimioprofilaxia secundária)” (CASTELO FILHO, 2004).
27
Ela está sendo avaliada pelo resultado da prova tuberculínica (PPD) que
possui altas sensibilidade e especificidade. Neste exame têm sido
recomendados três pontos de corte que definem a positividade da reação à
tuberculina: > 5mm, > 10mm, e > 15mm de enduração. Para pessoas com alto
risco de desenvolver TB ativa, se infectados com M. tuberculosis, em particular
os infectados pelo HIV, uma enduração > 5mm é considerada positiva. Para
aqueles com maior probabilidade de ter infecção recente ou para os que
apresentam alguma condição clínica que eleve o risco de progressão à doença,
uma enduração > 10mm é considerada positiva. Para pessoas de baixo risco,
grupo para o qual geralmente não é indicado o teste, uma enduração > 15mm
deve ser considerada positiva (CASTELO FILHO, 2004).
28
CAPÍTULO III
Vigilância em saúde
O terceiro e último capítulo explora as medidas utilizadas para a
vigilância em saúde, visto que é necessário conhecer e quantificar a dimensão
do problema nas sociedades; discute a importância do apoio dos familiares
frente ao doente de tuberculose, além de apresentar também os resultados e a
discussão do estudo.
3.1 O doente de tuberculose e a família
A tuberculose representa um problema importante de saúde pública,
não só pelo aumento significativo da doença, mas também pelas suas
repercussões a nível psicológico, social e familiar. A família do doente de
tuberculose tem papel fundamental na boa adesão para o tratamento desta
enfermidade, já que ela funciona como elo entre o serviço de saúde que
acompanha este tratamento e o paciente-familiar. É ela que acompanha, ajuda
e incentiva para que seja concluído, visto que é prolongado, com inúmeras
reações adversas e difícil de ser concluído devido à melhora clínica logo nos
primeiros meses de tratamento.
Considerando que “a família é uma instituição sustentadora do
desenvolvimento (social, psicológico, cultural e econômico) do homem”
(MOREIRA, 2001: 19, apud ROSA, 2007), o aparecimento de uma doença
como a tuberculose, implica uma mudança na sua estrutura, nos papéis, nos
padrões de comunicação e nas relações entre os seus membros. Os doentes
com tuberculose, na fase de contágio ficam muito debilitados fisicamente,
necessitando de cuidados físicos, por isso o apoio da família é importante, o
que contribui para uma melhor adesão ao tratamento.
29
3.1.1 A adesão ao tratamento
O tratamento da tuberculose vigente, desde 1993, é o Tratamento
Diretamente Observado de Curta Duração (DOTS), sendo o Tratamento
Supervisionado (TS) um de seus pilares, este então consiste na administração
direta do medicamento por uma segunda pessoa. No Brasil, o TS só começou
a ser incorporado pelos serviços a partir de 1998 (MONROE, 2005).
Este tratamento pode ser aplicado de forma direta na unidade de saúde,
no local de trabalho, no domicílio do doente, dentre outros (CASTELO FILHO,
2004). Sendo sempre necessária a assistência ao doente pela equipe
executora do Programa de Controle da TB, contudo, para isto é designado um
profissional de saúde específico para a realização do TS quando este é
realizado no domicílio ou em outros locais externos ao serviço de saúde, que
geralmente é um auxiliar de enfermagem (MONROE, 2005).
Este mesmo autor complementa que o TS aplicado no domicílio se
diferencia da supervisão na unidade de saúde, pois envolve a inserção da
família como ser de grande importância no elo que une o serviço de saúde e o
doente de tuberculose, por conseguinte a interação com a realidade bio-psico-
social diferente de cada realidade. Nesse contexto, a assistência torna-se mais
complexa e exige necessariamente uma organização sistematizada da atenção
ao doente/família (MONROE, 2005).
Para a implantação eficaz do TS no domicílio, é necessária a realização
em um primeiro momento com uma avaliação interna do programa que
contemple a disponibilidade de recursos (humanos e materiais) e o perfil dos
doentes a serem acompanhados e, posteriormente, com a elaboração de um
planejamento das atividades coerentes com os objetivos do programa e/ou
estratégia (MONROE, 2005).
O profissional de saúde ligado à introdução TS no ambiente familiar irá
conviver com a realidade intradomiciliar e dessa forma, identificará diversos
problemas e características peculiares. Nesse sentido, deve ser planejado de
forma individualizada, sistemática e integral um plano para a resolutividade das
30
necessidades dos doentes/família. Tais atividades devem se complementar de
forma a favorecer a continuidade das mesmas para alcançar os resultados
(adesão e cura) esperados pelo PCT e estas devem receber intervenção e
reajuste contínuo na execução do plano de atividades (MONROE, 2005).
Deste modo, é necessário repensar estratégias que subsidiem a prática
do TS no domicílio, não só para a melhoria da assistência, como também para
possibilitar a participação do doente /família no processo de tratamento,
confirmando a adesão deste no seu processo de cuidar.
3.2 RESULTADOS
3.2.1 Dados sócio-demográficos
Neste serviço foram notificados 110 casos de TB entre 2007 e 2008,
41% (45/110) em 2007 e 59% (65/110) em 2008, observamos que 88% dos
indivíduos (97/110) residiam na zona urbana, enquanto que 22% (13/110) na
zona rural. Quanto ao gênero, houve maior prevalência de pacientes
masculinos 68,2% (75/110), enquanto 31,8% (35/110) eram femininos. A idade
variou entre 13 e 59 anos, sendo a maioria de casos entre 20 a 39 anos que
corresponde a 70% (Tabela 1 – ANEXO IV).
Em relação ao grau de escolaridade, 64% dos casos (58/110) têm o
ensino básico ao fundamental, sendo 25,4% (28/110) dos casos com 1ª a 4ª
série incompleta, seguido de 21,8% dos casos (24/110) com 5ª a 8ª série
incompleta, isso mostra que um dos principais motivos da dramática
disseminação da TB é o desconhecimento da forma de transmissão da doença
(Gráfico 1 – ANEXO V).
3.2.2 Dados da apresentação clínica
31
A forma de apresentação mais freqüente foi a TB pulmonar com 81%
dos casos (89/110), seguida da extra-pulmonar com 12,7% (14/110) e por fim,
6,3% (7/110) da associação da pulmonar com a extrapulmonar (Gráfico 2 –
ANEXO IV).
No gráfico 3 (ANEXO V) observam-se as formas de apresentação de TB
extrapulmonar, sendo 38% (8/21) como ganglionar periférica, 23,8% (5/21)
como meningo-encefálica, 19% (4/21) pleural, 14% (3/21) miliar e por fim, 4%
(1/21) outra não especificada. Essa forma de TB está descrita como uma
infecção indicativa de pacientes imunossuprimidos.
Dos que apresentam a forma extrapulmonar ou a associada,
destacamos a presença de 42,8% (9/21) dos casos da comorbidade alcoolista
associado com tabagismo; 28,6% (6/21) somente tabagista; 23,8% (5/21)
somente alcoolista; 4,8% (1/21) portador de doença mental (Tabela 2 – ANEXO
IV).
Neste serviço, os casos de co-infecção TB/HIV são todos encaminhados
e transferidos para um serviço de referência justificando assim, a inexistência
de nenhum caso em que houve esta associação.
3.2.3 Dados dos exames diagnósticos
O gráfico 4 (ANEXO V) demonstra o resultado das radiografias de tórax,
apresentando suspeita de TB pulmonar em 77,3% (85/110) dos casos, 9% dos
casos (10/110) como normal. Chama atenção que em 12% (13/110) dos casos
este procedimento não foi realizado, mostrando falha no serviço de uma forma
geral.
Em se tratando dos exames radiológicos realizados durante o segmento
dos casos, verificou-se que 38,8% (38/98) apresentaram exame radiológico
compatível com uma lesão unilateral cavitária; 22,4% (22/98) lesão pulmonar
bilateral cavitária; 15,3% (15/98) lesão bilateral não cavitária; 10,2% (10/98)
32
lesão unilateral não cavitária e 13,3% (13/98) não continha informação no
prontuário (Tabela 3 – ANEXO IV).
O gráfico 5 (ANEXO V) apresenta a freqüência dos resultados da
baciloscopia de escarro sendo esta positiva em 31,% dos casos (35/110),
negativa em 28,2% (31/110), e não realizada em 40% dos casos (44/110).
No gráfico 6 (ANEXO V) observa-se a situação de encerramento, apesar
de prevalecer com 38% (42/110) a cura do processo infeccioso, mas
destacamos a alta proporção de abandono (16,4% - 18/110) e de óbitos (14,5%
- 16/110).
3.3 DISCUSSÃO
Neste estudo, a tuberculose afetou mais indivíduos do gênero
masculino, com idade entre 20 e 39 anos, dados semelhantes aos achados de
pesquisa realizada em nível nacional (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM
SAÚDE, 2009). Isso mostra que a educação cultural do homem (álcool, fumo,
trabalho sacrificado, entre outros) leva ao aumento das infecções oportunistas,
bem como em conseqüência de uma menor adesão do gênero masculino aos
serviços de saúde e, consequentemente, ao diagnóstico tardio. Já a faixa etária
demonstra que prevalece o grupo economicamente ativo, acarretando em
absenteísmo e contribuindo para a manutenção da pobreza, já que
predominantemente são estas pessoas que fornecem o sustento da família
(HIJJAR; OLIVEIRA; TEXEIRA, 2001).
Informa DGS (2004) apud Rosa (2007) que um indivíduo
profissionalmente ativo e que por ventura contrai a doença, perde em média
três a quatro meses de trabalho, o que significa uma perda de 20 a 30% do
rendimento anual familiar. Além das repercussões a nível econômico,
observamos que o surgimento da tuberculose, tem enormes consequências
também a nível social, psicológico e familiar.
O baixo grau de escolaridade da população, principalmente os que não
concluíram o ensino fundamental, revela-se como um fator importante, pois a
33
prevalência da doença relaciona-se com baixo grau de instrução dos
indivíduos, sendo um dos principais fatores para a dramática disseminação da
TB visto o desconhecimento da forma de transmissão da doença, bem como
para a não-aderência ao tratamento da tuberculose (ROUQUAYROL;
ALMEIDA FILHO, 2003).
Comentam Nogueira et al, (2008), que:
“tratando-se de doenças infecto-contagiosas, o conhecimento adequado da patologia, bem como das medidas de controle e do seu tratamento são de importância essencial para a evolução do paciente, de modo que, a formação escolar do indivíduo é bastante relevante para a compreensão da assistência à saúde, como também para a adoção de um estilo de vida mais apropriado que favoreça essa assistência”.
A predominância da forma pulmonar entre os casos do estudo é quase
equivalente (81% dos casos) com a distribuição estimada para o Brasil (90%)
pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2002) e com o estudo realizado por
Mascarenhas, Araújo, Gomes (2005) que mostra que independentemente da
faixa etária analisada, a forma pulmonar esteve presente na quase totalidade
dos casos (93,1%), enquanto os restantes (6,9%) apresentaram as formas
extrapulmonares da doença.
Como também, num estudo realizado por Monti (2000), o índice da
forma pulmonar foi de 88,8% dos doentes, e que em indivíduos infectados pelo
HIV, ocorreu a maior proporção de formas extrapulmonares e associadas,
correspondendo a 27,5% das formas clínicas. Observação esta que não pode
ser comparada com este estudo, visto que o local não atende co-infectado
TB/HIV, sendo impossível realizar tal avaliação. Por outro lado, com freqüência
menor, a forma pulmonar da tuberculose ocorreu em 66,7% dos casos
estudados no Município de Londrina, Estado do Paraná (MELO, SOARES,
ANDRADE, 1996).
Afirma Veronesi; Focaccia (2005), que a justificativa para a maior
incidência da forma pulmonar de tuberculose, detectada na maioria dos
estudos, deve-se ao fato de os pulmões serem órgãos com altas
34
concentrações de oxigênio, tornando-se o local preferencial para a instalação
do Mycobacterium tuberculosis, bactéria aeróbica estrita.
A presença da forma extrapulmonar foi acompanhada por co-
morbidades sendo a de maior prevalência o alcoolismo associado com o
tabagismo (42,8%). Justificando assim, que os indivíduos com fatores de risco
associados ou imunossuprimidos têm um maior risco de contrair a doença,
devido à desnutrição, superpopulação, às condições de moradia e ao cuidado
inadequado da saúde.
Compara Monti (2000), que houve a ocorrência de doença associada em
29,3% dos indivíduos com tuberculose sendo a mais freqüente a AIDS (11,3%),
seguida, pela ordem, por alcoolismo, diabetes mellitus e doença mental. Como
neste serviço, os casos de co-infecção TB/HIV são todos encaminhados e
transferidos para um serviço de referência justifica-se assim, a inexistência de
casos em que houve esta associação.
Complementa Veronesi, Focaccia (2005) que a anamnese realizada
entre os pacientes tabagistas com suspeita de tuberculose pulmonar, sensível
ou resistente, deve ser mais acurada em virtude de um dos principais sintomas
da doença, a tosse produtiva, geralmente ser negligenciado pelos pacientes
que se enquadram nesta categoria, sendo, portanto, fundamental a pesquisa
de modificações nas características habituais deste sintoma.
Com referência aos recursos diagnósticos, o resultado das radiografias
de tórax apresentou suspeita de TB pulmonar em 77,3% dos casos. Este
exame permite a seleção de portadores de imagens suspeitas de tuberculose e
tem importante papel na diferenciação das formas de tuberculose de
apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias entre os
pacientes com AIDS (BRASIL, 2002). Chama atenção que em 12% dos casos
este procedimento não foi realizado. Sendo então, os resultados divergentes
com o encontrado por Mascarenhas; Araújo; Gomes (2005) visto que se
verifica que o resultado da radiologia do tórax foi de "Suspeito de tuberculose
pulmonar" em 50 pacientes (34,5%), enquanto nos outros 95 pacientes (65,5%)
o estudo radiológico do tórax não foi realizado.
35
No que concerne aos resultados da baciloscopia de escarro temos esta
positiva em 31,% dos casos (35/110), negativa em 28,2% (31/110), e não
realizada em 40% dos casos (44/110). Este procedimento consiste na pesquisa
de bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR), como é o caso do M. tuberculosis,
no escarro ou aspirado pulmonar, após coloração pela técnica de Ziehl-
Neelsen e é o exame mais difundido, rápido e com a vantagem de poder ser
executado em locais de poucos recursos (Veronesi, Focaccia, 2005). Com
referência ao estudo de Mascarenhas; Araújo; Gomes (2005), a baciloscopia
apresentou resultado positivo em um número bem mais elevado, chegando a
70,3% dos casos, valor praticamente igual aos 70% estimados para o país pelo
Ministério da Saúde. Entretanto Monti (2000) informa que para o conjunto de
casos da forma pulmonar, houve confirmação bacteriológica em 50%,
detectando-se a tuberculose nos restantes, basicamente, por métodos
radiológicos.
Na situação de encerramento, o índice de prevalência de cura é baixo
(38%) visto que segundo o critério preconizado pela OMS para o controle
mundial da tuberculose, espera-se de um programa de controle eficiente que,
minimamente, 85% dos casos diagnosticados da doença sejam curados. E,
além disso, há uma alta proporção de abandono (16,4%) e de óbitos (14,5%)
que seriam 10% tolerados pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2002).
Monti (2000) em seu estudo relata que proporção de cura foi cerca de
60% e a taxa de abandono foi de 14,1%, corroborando para este estudo, e
complementa que foi observado que ocorreram piores índices de cura em
doentes que já haviam realizado tratamento para a tuberculose anteriormente.
A mortalidade por todas as causas ficou ao redor de 9%.
Já Mascarenhas; Araújo; Gomes (2005) informa que quanto à condição
de saída do paciente inscrito no Programa de Controle da Tuberculose, de
todos os casos de tuberculose notificados em Piripiri e constantes do estudo, a
taxa de cura foi de 91,7%. Ocorreu óbito em 6,9% dos pacientes, havendo
apenas um caso de abandono (0,7%) e uma transferência (0,7%) para
tratamento em outro Município.
36
CONCLUSÃO
O perfil dos pacientes analisados foi coincidente com o encontrado por
outros estudos em alguns aspectos e divergentes em outros. Neste serviço
foram notificados 110 casos de TB entre os anos estudados, com prevalência,
quanto ao gênero, de pacientes masculinos; com indivíduos que residiam na
zona urbana; idade entre 20 a 39 anos e com baixo grau de escolaridade.
A forma de apresentação clínica mais freqüente foi a TB pulmonar,
observando alguns casos da extrapulmonar, onde houve predomínio do tipo
ganglionar periférica. Dos que apresentam comorbidade, existiram em maior
número os alcoolistas associados com tabagistas.
Quanto à realização de exames diagnósticos, o estudo demonstra o
resultado das radiografias de tórax, apresentando suspeita de TB pulmonar e
que em alguns dos casos este procedimento não foi realizado, mostrando falha
no serviço de uma forma geral. Com relação à freqüência dos resultados da
baciloscopia de escarro prevalece a positividade.
Finalmente, observa-se a situação de encerramento, apesar de
prevalecer a cura do processo infeccioso, mas destacamos a alta proporção de
abandono e de óbitos.
Não resta dúvida de que o controle da tuberculose, tanto a sensível
como a multirresistente, passa necessariamente para a detecção e cura dos
novos casos. Ainda que a conclusão de um tratamento de TB apresente muitas
dificuldades, cabe aos programas de controle da tuberculose adotar estratégias
que acompanhem de maneira mais próxima possível o progresso da terapia.
Sugere-se que haja investimento no nível primário de atenção a saúde,
com melhor qualificação dos profissionais de saúde que lidam diretamente com
esta patologia, para que o diagnóstico clínico seja realizado de forma mais
precoce e que o tratamento também seja instituído, visando melhor controle
epidemiológico da doença.
37
Além disso, estratégias de suporte social, tratamentos supervisionados e
maior flexibilidade nos horários das consultas são importantes para que um
controle mais eficaz da TB seja obtido.
Outro fator fundamental seria a urgência de se investir na rede pública
de saúde a nível laboratorial a fim de melhorar a qualidade dos métodos de
diagnóstico, pois a baciloscopia apresenta baixa sensibilidade nos casos de
coinfecção TB/HIV.
Finalmente, os resultados obtidos possibilitaram conhecer as
características dos casos notificados de tuberculose e avaliar, de forma
indireta, a qualidade do Programa de Controle da Tuberculose coordenado pelo
serviço municipal de saúde de Maceió, sendo este necessitado de melhorias já
que os índices de cura são baixos e há uma alta taxa de óbito e abandono do
tratamento para a doença.
38
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42
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO
ANEXO I
TERMO DE RESPONSABILIDADE DA INSTITUIÇÃO
Eu, Maria Valdenice dos S Silva, coordenadora de Enfermagem do
Posto de Atendimento Médico Bebedouro, declaro estar ciente dos termos da
Resolução 196 de 09/10/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da
Saúde e que a pesquisadora tem recursos para realizar o projeto de pesquisa
“Caracterização clínica-epidemiológica dos pacientes com diagnóstico de
tuberculose atendidos em um serviço de referência em Maceió, Alagoas”.
Maceió, 18 de Setembro de 2009.
________________________________________________
CPF:
43
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ANEXO II
TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO DO PESQUISADOR
RESPONSÁVEL
Eu, Adriana Meira Tiburtino Leite, pesquisadora responsável pelo
projeto “Caracterização clínica-epidemiológica dos pacientes com
diagnóstico de tuberculose atendidos em um serviço de referência em
Maceió, Alagoas”, declaro estar ciente e que cumprirei os termos da
Resolução 196 de 09/10/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da
Saúde e declaro:
1. assumir o compromisso de zelar pela privacidade e sigilo das informações;
2. tornar os resultados desta pesquisa públicos sejam eles favoráveis ou não; e
3. comunicar ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Candido
Mendes sobre qualquer alteração no projeto de pesquisa, nos relatórios ou por
meio de comunicação protocolada, que me forem solicitadas.
Maceió, 18 de Setembro de 2009.
________________________________________________
CPF: 052.782.664-22
44
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PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO
ANEXO III
FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS
Procedência: € Zona rural € Zona urbana Gênero: € Feminino € Masculino Faixa etária:
€ 13 a 20 anos € 21 a 29 anos € 30 a 39 anos
€ 40 a 49 anos € 50 a 59 anos
Escolaridade:
€ Ign/branco € Analfabeto € 1ª a 4ª série incompleta € 4ª série completa € 5ª a 8ª série incompleta
€ Ensino fundamental completo € Ensino médio incompleto € Ensino médio completo € Educação superior incomple-
ta Co-morbidades:
€ AIDS € Diabetes € Tabagismo
€ Alcoolismo € Drogas ilícitas € Transtornos mentais
Forma clínica: €Pulmonar €Extrapulmonar €Pulm + Extra Se extrapulmonar
€ Pleural € Ganglionar periférica € Miliar
€ Meningo-encefálica € Outra
Exame Radiológico de Tórax:
€ Unilateral cavitária € Unilateral não cavitária € Bilateral cavitária
€ Bilateral não cavitária € Normal
Baciloscopia direta do escarro:
€ Negativa € Positiva € Não realizada Desfecho terapêutico:
€ Ign/branco € Cura € Abandono
€ Óbito por TB € Óbito por outra causa € Transferência
45
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ANEXO IV
LISTA DE TABELAS
Neste anexo estão representados em formato de tabelas os resultados
deste estudo, sendo cada uma das mesmas já abordadas anteriormente no
capítulo correspondente à discussão.
A tabela 1 apresenta os resultados das seguintes características
demográficas: procedência, gênero e faixa etária, decorrentes dos casos
notificados de tuberculose no Pam Bebedouro, Maceió, nos anos de 2007 e
2008.
Tabela 1 – Características demográficas dos casos notificados de tuberculose no Pam Bebedouro, Maceió, Alagoas, 2007 – 2008.
Freqüência dos casos Características
Nº %
Procedência
Zona urbana 97 88
Zona rural 13 22
Gênero
Masculino 75 68,2
Feminino 35 31,8
Faixa etária
13 – 19 anos 6 5
20 – 29 anos 35 32
30 – 39 anos 41 38
40 – 49 anos 22 20
50 – 59 anos 6 5
Fonte: Núcleo de Vigilância Epidemiológica do PAM Bebedouro, Maceió – AL, 2009.
46
A tabela 2 informa a freqüência das co-morbidades apresentadas diante
do resultado dos casos notificados de tuberculose no Pam Bebedouro, Maceió,
nos anos de 2007 e 2008.
Tabela 2: Freqüência das co-morbidades apresentadas pelos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro, Maceió – AL.
Co-morbidade Nº %
Alcoolismo + tabagismo 9 42,8
Diabetes mellitus 6 28,6
Alcoolismo 5 23,8
Doença mental 1 4,8
TOTAL 21 100
Fonte: Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Pam Bebedouro, 2009.
A tabela 3 demonstra a freqüência de resultado de raio-X de tórax
apresentadas pelos casos notificados de tuberculose no Pam Bebedouro,
Maceió, nos anos de 2007 e 2008.
Tabela 3: Freqüência de resultado de raio-X de tórax dos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro, Maceió – AL.
Resultado dos exames realizados
Rx de tórax n (98) % (100)
Unilateral cavitária 38 38,8
Unilateral não cavitária 10 10,2
Bilateral cavitária 22 22,4
Bilateral não cavitária 15 15,3
Não informado 13 13,3
Total 98 100
Fonte: Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Pam Bebedouro, 2009.
47
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ANEXO V
LISTA DE GRÁFICOS
Os gráficos apresentados neste anexo demonstram os resultados
presentes no estudo, sendo também previamente discutidos. O gráfico 1
mostra a freqüência do grau de escolaridade dos pacientes que participaram do
estudo e que foram notificados pelo Pam Bebedouro, Maceió, nos anos de
2007 e 2008.
9%
16%
26%
8%
22%
8%
3%
7%
1%
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
Escolaridade
Gráfico 1: Freqüência de grau de escolaridade dos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro, Maceió, Al
Ign/branco
Analfabeto
1ª a 4ª série incompleta
4ª série completa
5ª a 8ª série incompleta
Ensino fundamental completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Educação superior incompleta
Fonte: Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Pam Bebedouro, 2009.
O gráfico 2 apresenta a freqüência da forma de apresentação clínica dos
pacientes portadores da tuberculose que foram atendidos pelo Pam
Bebedouro, Maceió, nos anos de 2007 e 2008.
48
Gráfico 2: Freqüência da forma de apresentação da TB dos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro, Maceió –
AL.
81%
13%
6%
Pulmonar
Extra-pulmonar
Pulmonar + Extra-pulmonar
Fonte: Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Pam Bebedouro, 2009.
O gráfico 3 relata a freqüência dos pacientes de tuberculose que
possuem a forma de apresentação clínica extrapulmonar e que foram
notificados pelo Pam Bebedouro, Maceió, nos anos de 2007 e 2008.
Gráfico 3: Freqüência da forma de apresentação extrapulmonar da TB nos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro
Auto, Maceió – AL.
19%38%
14%24%
4%
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4
Apresentaçãoextrapulmonar
Pleural Ganglionar periférica Miliar Meningo-encefálica Outra
Fonte: Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Pam Bebedouro, 2009.
O gráfico 4 apresenta a freqüência dos resultados de raio-X de tórax dos
pacientes portadores da tuberculose que participaram do estudo e que foram
atendidos pelo Pam Bebedouro, Maceió, nos anos de 2007 e 2008.
49
Gráfico 4: Freqüência de resultado de raio-X de tórax dos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro, Maceió – AL.
2% 77% 9% 12%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Raio-X
Ign/branco Suspeito Normal Não realizado
Fonte: Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Pam Bebedouro, 2009.
O gráfico 5 demonstra a freqüência do resultado das baciloscopias dos
pacientes com tuberculose que se submeteram ao estudo e que foram
atendidos pelo Pam Bebedouro, Maceió, nos anos de 2007 e 2008.
Gráfico 5: Freqüência dos resultados da baciloscopia nos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro, Maceió – AL.
32%
28%
40%
Positivo
Negativo
Não realizado
Fonte: Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Pam Bebedouro, 2009.
E por fim, o gráfico 6 apresenta a freqüência da situação de
encerramento de cada caso dos pacientes portadores da tuberculose que
foram atendidos pelo Pam Bebedouro, Maceió, nos anos de 2007 e 2008.
50
Gráfico 6: Freqüência da situação de encerramento do caso dos pacientes portadores da infecção tuberculose assistidos pelo Pam Bebedouro, Maceió – AL.
20%
38%16%
15%
4% 7%Ign/branco
Cura
Abandono
Óbito por TB
Óbito por outras causas
Transferência
Fonte: Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Pam Bebedouro, 2009.
51
ÍNDICE
Pág.
FOLHA DE ROSTO..................................................................................... 2
AGRADECIMENTOS.................................................................................. 3
DEDICATÓRIA............................................................................................ 4
RESUMO..................................................................................................... 5
METODOLOGIA.......................................................................................... 6
SUMÁRIO.................................................................................................... 8
INTRODUÇÃO............................................................................................ 9
CAPÍTULO I – História da Tuberculose...................................................... 13
1.1 Tuberculose no Mundo......................................................................... 13
1.2 Tuberculose no Brasil........................................................................... 14
1.3 Representação social da Tuberculose.................................................. 15
1.4 Processo infeccioso.............................................................................. 16
1.4.1 Características gerais................................................................... 16
1.4.2 Patogenicidade............................................................................. 16
1.4.3 Manifestações clínicas.................................................................. 17
1.4.4 Diagnóstico e tratamento.............................................................. 18
CAPÍTULO II – Fenômenos epidemiológicos............................................. 21
2.1 Epidemiologia da Tuberculose.............................................................. 21
2.1.1 No mundo..................................................................................... 21
2.1.2 No Brasil e Nordeste..................................................................... 22
2.2 Controle da Tuberculose....................................................................... 23
2.2.1 Medidas Preventivas.................................................................... 26
a) Vacinação BCG............................................................................ 26
52
b) Quimioprofilaxia............................................................................ 26
CAPÍTULO III – Vigilância em Saúde......................................................... 28
3.1 O Doente de tuberculose e a Família................................................... 28
3.1.1 A adesão ao tratamento............................................................... 29
3.2 Resultados............................................................................................ 30
3.2.1 Dados sócio-demográficos........................................................... 30
3.2.2 Dados da apresentação clínica.................................................... 30
3.2.3 Dados dos exames diagnósticos.................................................. 31
3.3 Discussão.............................................................................................. 32
CONCLUSÃO.............................................................................................. 36
BIBLIOGRAFIA........................................................................................... 38
ANEXO I - Termo de responsabilidade da instituição................................. 42
ANEXO II - Termo de responsabilidade e compromisso do pesquisador responsável.................................................................................................
43
ANEXO III - Formulário de coleta de dados................................................ 44
ANEXO IV - Lista de Tabelas...................................................................... 45
ANEXO V - Lista de Gráficos...................................................................... 47