Kasus

Seorang pasien 22 tahun datang berobat ke puskesmas dengan keluhan nyeri tenggorokan saat menelan sejak ± 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh demam saaat malam hari, tidak disertai menggigil. Pasien juga mengeluh nyeri persendian, tidakada nafsu makan, dan nyer pada telinga.tidak adakeluhan batuk,mual,muntah.pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama. Pasien belumpernah berobat sebelumnya.

A. Keadaan umum dan tanda vital.Keadaan umum : lemahTekanan darah : 100/70mmHgFrekuensi nadi : 88x/menitFrekuensi nafas : 20x/ menitBerat badan : 48 kgTinggi badan : 153 cm

B. Anamnesis yang mengarah pada diagnosis, ditulis lengkapNyeri tenggorokan sejak 3 hari yang lalu, nyeri saat menelan, demam, nyeri sendi, nafasu makan menurun, nyeri pada telinga.

C. Anamnesis untuk menyingkirkan DD,ditulis lengkapNyeri tenggorokan saat menelan sejak 3 hari yang lalu yang disertai demam dn nafsu makan menurun. Pasienjuga mengeluh nyeri pada telinga dan persendiaan.

D. Pemeriksaan organ.

Organ Inspeksi palpasi perkusi auskultasiParu Simetris

Kanan=kiriNyeri tekan (-), massa (-)

Sonor kanan= kiri

Bp= vesikulerRonchi= -/-Wheezing= -/-

Jantung Ictus cordis tidak tampak

Ictus cordis tidak teraba

pekak Bunyi jantung I/II murni, reguler

abdomen Hati tidak terabaLimpaTidak terabaMassaTidak adaGinjalTidak teraba

Genito unrinaria Tidak dilakukan pemeriksaananorectal Tidak dilakukan pemeriksaanRefleks fisiologis Dalm batas normaltonsil T3-T2, detritus +/-, kripte melebar, tonsil hiperemisdan edema,

perlengketan(-)

E. Pemeriksaan kelenjar limfe

leher Kanan:Normal

Kiri:Normal

Axilla Kanan:Normal

Kiri:Normal

Inguinal Kanan:Normal

Kiri:Normal

Groin Kanan:Normal

Kiri:Normal

F Pemeriksaan penunjangyang diperlukan, ditulis lengkapDarah rutin

G Alasan mengapa diperlukan pemeriksaan penunjang tersebut, dituis dengan lengkapUntuk mengetahui diagnosis lebih pasti

H Hasil laboratorium, atau prakiraan hasil laboratorium, dituis lengkap

I Diagnosis kerja (cantumkan kode penyakit menurut ICD X)Tonsilitis akut (J03)

J Diagnosis banding (minimal 3) (cantumkan kode penyakitmenurut ICD X)Abses peritonsilerTonsilofaringitis

K Kapan menut anda pasien ini perlu dirujuk dan harus dirujuk keman, ditulis dengan lengkapApabila gejala yang ada tidak sembuhsetelah dilakukan pengobatansertaterlihat adanya komplikasi dan indikasi unutk tonsilektomi. Dan dirujuk ke pelayanan yang lebih memadai

L. status kesehatan keluarga

Nama Umur/ jenis kelamin

Hubungan keluarga

Tanda vital Riwayat penyakit

M.Rizal 48tahun/LK Ayah TD : 130/80mmHgN : 80x/menitP : 20x/ menitS : 36,7˚C

Sri Mastanti 45 tahun/PR Ibu TD : 120/80mmHgN : 84x/menitP : 24x/ menitS : 36,9˚C

Kurbianti 24 tahun/PR Kakak TD : 110/80mmHgN : 80x/menitP : 20x/ menit

S : 36,6˚CEko Wahyu 18 tahun/LK Adik TD : 110/70mmHg

N : 82x/menitP : 18x/ menitS : 36,8˚C

Muh. Fitra 13 tahun/LK Adik TD : 110/80mmHgN : 80x/menitP : 20x/ menitS : 36,6˚C

N Riwayat pengobatan terdahuluPasien sudah mengkonsumsi paracetamol tetapi belum ada perubahan

O Pengibatan/penatalaksanaan saat ini (farmakologi dan non farmakologi)

Farmakologi:Cefadroxyl sirup 2x1cAsam mefenamat 500gr 3x1Vitamin C 2x1

Non farmakologi:Jangan makan makanan yang pedasJangan minum esJangan makan gorengan

P Perkembangan penyakit:Setelah ± 1minggu berobat di Puskesmas, keadaan pasien semakin membaik. Pasien sudah tidak demam, nyeri tenggorokan mulai berkurang, tetapi pasien masih kurang nafsu makan

Kegiatan yang dilakukan pada kunjungan rumah

A. Perjalanan penyakit saat ini:Pasien mengeluh nyeri tenggorokan sejak ± 3 hari yang lalu disertai nyeri menelan. Pasien jua merasa demam,nyeri pada telinga, nafsu makan menurun.

B Riwayat penyakit keluargaTidak keluhan yang sama dalam keluarga

C Riwayat penyakit terdahuluPasien pernah mengalami fibroadenomamammaetetapi 3 bulan yang lalu sudah diopersi

Struktur keluarga

E. Diagnostk holistik

1 Aspek personalAlasan berobat : pasien datang karena ingin sembuhHarapan : pasien ingin sembuh karena ingin kembali beraktifitasKekhawatiran : pasien takiu panyakitnya akan bertambah berat

2 Aspek risiko internal Higiene makanan dan minuman yang rendah Konsumsi makanan yang merangsang

3 Aspek psikososial keluarga Faktor pendidikan yang rendah dalam pencegahan penyakit Faktor ekonomi Faktor lingkungan

F. Diagnosis sosial, ekonomi, pencarian pelayanan kesehatan dan perilaku

1. sosial Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara, ia belum memiliki pekerjaan. Pendidikan terakhir pasien adalah sarjana.

2. ekonomi3. Penggunaan

pelayan kesehatan

Pasien datang ke puskesmas hanya jika ada keluhan sakit

4. Perilaku yang tidak menunjang kesehatan

Merokok (-), alkohol (-), begadang (-), narkoba (-)

G. Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga

faktor ketrerangan Kesimpulan tentang faktor pelayanan kesehatan

Saran pelayanan kesehatan yang digunakan oleh keluarga

BPJS

Cara mencapai sarana pelayanan kesehatan

Kendaraan roda 2 (motor)

Tarif pelayanan kesehatan yang dirasakan

gartis

Kualitas pelayanan kesehatan yang dirasakan

baik

H. Lingkungan Tempat Tinggal

Kepemilikan rumah: milik sendiriDaerah perumahan : padat

Karakteristik rumah dan lingkungan Kesimpulan tentang faktor lingkungan tempat tinggal

Luas rumah : panjangx lebar 4x6bertingkat bertingkatJumlah penghuni rumah 5 orangLuas halaman rumah -Kondisi halaman sedangLantai rumah dari keramikDinding rumah dari tembokKondisi dalam rumah sedang

K. pencegahan penyakit dalam keluarga

Penyuluhan apa yang anda lakukan untuk mencegah penyakit dalam keuargaApabila pasien menderita suatu penyakit usaha apa yang anda lakukan untuk penatalaksanaan dan pencegahannya

L. intervensi pada keluarga

Hari/tanggal Intervensi yang dilakukan dan rencana tindak lanjut

Kunjungan pertama:

Kunjungan kedua

KESIMPULAN

A Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien, ditulis lengkap

B Penjelasan yang anda sampaikan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang diderita

C Penjelasan yang anda sampaikan tentang peranan pasien dan keluarganya dalam proses penyembuhan penyakit yang diderita.

D Penyluhan yang anda lakukan pada pasien dan keluarganya

E Upaya pencegahan yang anda sampaikan pada keluarganya (pencegahan primer, pencegahan sekunder, pencegahan tertier)

F Upaya yang anda lakukan sebagai seorang dokter dengan “pendekatan konsep dokter

keluarga”

A Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien, ditulis lengkap - Istirahat yang cukup (tirah baring)- Menjaga pola makan yang bergizi - Menjaga asupan cairan yang cukup untuk mencegah dehidrasi karena demam- Menjaga higienitas diri dan keluarga - Menganjurkan untuk minum obat secara teratur- Menganjurkan pasien untuk tetap mengontrol kesehatannya di puskesmas

B Penjelasan yang anda sampaikan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang diderita Demam tifoid, atau typhoid adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri Salmonella enterica, khususnya turunannya yaitu Salmonella Typhi.Penyakit ini dapat ditemukan di seluruh dunia, dan disebarkan melalui makanan dan minuman yang telah tercemar oleh tinja. Selain demam, juga akan muncul gejala lain seperti flu-like symptoms, sakit kepala, lesu, tidak nafsu makan, mual, rasa tidak nyaman di perut yang sukar dilokalisir, batuk kering, konstipasi atau diare.Selain minum obat antibiotik secara teratur, pasien sebaiknya Istirahat yang cukup (tirah baring), Menjaga pola makan yang bergizi, dan Menganjurkan pasien untuk tetap mengontrol kesehatannya di puskesmas. Cara pencegahannya yakni menjaga higienitas makanan dan minuman serta lingkungan sekitar.

C Penjelasan yang anda sampaikan tentang peranan pasien dan keluarganya dalam proses penyembuhan penyakit yang diderita.Dalam hal ini, pasien harus bisa menjaga kebersihan diri dan menjaga makanan yang dikonsumsi. Pasien dianjurkan untuk tirah baring, Makan makanan yang bergizi, rendah lemak dan lunak agar tidak memberatkan kerja usus dan mengkonsumsi obat antibiotik secara teratur Dianjurkan untuk anggota keluarga yang lain untuk tetap menjaga higienitas makanan,minuman serta lingkungan sekitar.

D

Penyluhan yang anda lakukan pada pasien dan keluarganya • Istirahat yang cukup (tirah baring / dan batasi aktivitas fisik)• Makan makanan yang bergizi, rendah lemak dan lunak agar tidak

memberatkan kerja usus • Mengkonsumsi obat antibiotik secara teratur

E Upaya pencegahan yang anda sampaikan pada keluarganya (pencegahan primer, pencegahan sekunder, pencegahan tertier) 1. Pencegahan Primer : menjelaskan tentang penyakit thypoid kepada keluarga pasien, gejala,pengobatan dan komplikasi yang dapat terjadi - Menganjurkan melakukan pola hidup bersih dan sehat 2. Pencegahan Sekunder : Menjelaskan mengenai penaganan thypoid dengan menganjurkan utnuk segera berobat, istirahat yang cukup, menjaga higiene makanan dan minum untuk mencegah komplikasi 3.Pencegahan Tersier : Menganjurkan untuk berobat secara tuntas

F Upaya yang anda lakukan sebagai seorang dokter dengan “pendekatan konsep dokter keluarga”Memberikan penjelasan kepada pasien beserta keluarganya tentang penyakit thypoid berupa penyebab,gejala,pemeriksaan, pengobatan beserta dengan komplikasi yang dapat terjadi. Selain itu memberikan informasi untuk pencegahan terhadap penyakit tersebut baik individu maupun keluarga. Melakukan pengobatan secara komprehensif,terpadu dan menyeluruh serta memantau perkembangan kesehatan pasien beserta keluargnaya