Upload
amalsehat13
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
1/26
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap
2 2 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan
3 3 Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen
4 3 Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan
5 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan
6 AP 1.2 1Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit
7 AP 1.3 5Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang (terkait dengan identifikasi pasien sesuai
kebutuhan medis dan keperawatan)
8 1Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit
9 2Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit
10 3Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisi
mereka, perencanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur rumah sakit.
11 5
Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang cukup
dengan asesmen seorang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum untuk pasien-
pasien ini
12 AP 3 5Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan secara
tertulis
13 AP 5.1 3 Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan berbahaya
14 APK 1 5 Ada kebijakan yang menetapkan apa saja standar skrining dan tes diagnostik yang diperlukan sebelum masuk
15 Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan, termasuk:
16 . pendaftaran layanan rawat jalan
17 . penerimaan pasien rawat inap;
18 . penerimaan langsung dari layanan gawat darurat
19 . proses menahan pasien untuk diobservasi
20 APK 1.1.3 4Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten (pada proses pengelolaan pasien rawat inap dan
rawat jalan jika ada penundaan/kelambatan pengobatan
21 APK 2 2 Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakit
22 APK 2.1 5 Pengalihan tanggungjawab perawatan pasien dari orang yang satu ke yang lain dijelaskan dalam kebijakan rumah sakit
23 APK 3 5Kebijakan rumah sakit memandu proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit selama perawatan
yang direncanakan. Pasien diberi kartu izin keluar untuk jangka waktu tertentu
24 APK 3.2 6 Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan
25 APK 3.3 5 Rekam medis berisi daftar rangkuman yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit.
DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
AP 1
AP 1.1
AP 1.4.1
AP 2
APK 1.1 6
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
2/26
26 APK 4.4 2Rekam medis pasien yang dirujuk/transfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah
sakit yang merujuk
27 HPK1 5 Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.
28 1Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya dalam proses
perawatan.
29 2Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat mereka baik
di dalam maupun di luar rumahsakit.
30 HPK 2.3 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi).
31 HPK 3 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang proses komplain).
32 HPK 6 1 Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur
33 HPK 6.4.1 1 Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah
34 HPK 7 7Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan (untuk
penelitian)
35 1 Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.
36 2 Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.
37 4 Ada kebijakan mengenai penyediaan vaksinasi dan imunisasi staf
38 5Ada kebijakan mengenai evaluasi, konseling, dan follow-up mengenai staf yang terekspos penyakit-penyakit menular yang
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeks
39 KPS 9.1 1Terdapat suatu proses yang dideskripsikan dalam kebijakan untuk pemeriksaan berkas kredensial anggota staf medis pada interval
yang seragam setidaknya tiga tahun sekali
40 KPS 10 1
Rumah sakit menggunakan proses standar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan
kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan
ulang
41 KPS 11 2Ada kebijakan tentang evaluasi praktik professional yang terus-menerus dan evaluasi tahunan dari setiap anggota staf medis yang
dilaksanakan dengan proses yang seragam
42 MFK 7.3 1 Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok
43 MFK 8.2 2 Kebijakan atau prosedur yang menetapkan penggunaan produk atau peralatan yang dalam proses penarikan kembali
44 MKI 7 1 Ada kebijakan untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien
45 1Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
46 2Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk
mendapatkan akses bila diizinkan
47 1Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada
atau konsisten dengan peraturan dan perundangundangan yang berlaku.
48 2 Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi
49 MKI 12 1Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta
informasi lainnya dari pasien
HPK 2
HPK 11
KPS 8.4
MKI 10
MKI 11
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
3/26
50 1Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur,
meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.
51 3
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu
yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam
penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
52 4Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi
dan ditelusuri, serta diimplementasikan.
53 1 Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit
54 2 Format dan lokasi pengisian d itentukan dalam kebijakan rumah sakit
55 5 Mereka yang mempunyai kewenangan untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit
56 6 Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai kewenangan yang mempunyai akses ke rekam medis pasien
57 MPO 1 1 Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh RS
58 MPO 3 5 Kebijakan RS menetapkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
59 1 Kebijakan RS menetapkan cara tepat penyimpanan produk nutrisi
60 2 Kebijakan RS menetapkan cara yang tepat penyimpanan obat-obatan radioaktif, untuk investigasi dan sejenisnya
61 3 Kebijakan RS menjabarkan cara yang tepat penyimpanan dan pengendalian obat sampel
62 2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
63 3 Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
64 1 Kebijakan dan prosedur di RS mengatur peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS
65 2Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang harus dilakukan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak
terbaca
66 MPO 7 3RS mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan (adverse effect) yang harus dicatat dalam status
pasien dan yang harus dilaporkan ke RS
67Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f), mengarahkan pelayanan pasien untuk
menjalani sedasi moderat dan dalam.
68 Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi
69 a) penerapan rencana, termasuk beda penerapan sedasi untuk dewasa dan pediatrik atau pertimbangan khusus lainnya;
70 b) dokumentasi yang diperlukan tim pemberi asuhan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
71 c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;
72 d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
73 e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan
74 f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
75 3 Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien
76 1
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk
pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi
77 2 Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur
78 PAB 6 1 Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi
MPO 3.1
MPO 3.3
MPO 4
PAB 3
PAB 5.3
1
MKI 18
MKI 19.2
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
4/26
79Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud
dan Tujuan:
80a) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
81b) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
82 c) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
83 d) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
84 PMPK 8 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC
85 PP 1 2 Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait
86 PP 2.2 1 Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit
87 PP 3.1 1 Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
88 PP 3.2 1Penggunaan tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai
89 PP 3.3 1 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
90 1 Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
91 2 Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
92 1 Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
93 2 Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
94 PP 3.6 1 Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
95 PP 3.7 1 Penggunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
96 1 Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
97 3 Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
98 5 Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
99 PP 3.9 1Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai
100 PPI 5 5 Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat (untuk mengurangi risiko infeksi/hospital associated infections)
101 PPI 7 3Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
102 1Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan/supplies yang kadaluwarsa
103 Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan:
104 a) peralatan dan materi yang tidak akan pernah dipakai ulang;
105 b) jumlah pemakaian ulang maksimum untuk tiap peralatan dan materi yang dipakai ulang;
106c) jenis kerusakan akibat pemakaian dan keretakan, antara lain, yang menunjukkan bahwa peralatan tersebut tidak dapat
digunakan lagi;
107 d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas; dan
PP 3.5
PP 3.8
2
PP 3.4
PPI 7.1.1
PMPK 6 1
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
5/26
108 PPI 7.1.1e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data pencegahan dan pengendalian infeksi yang berkaitan dengan
peralatan dan materi yang dipakai ulang
109 PPI 7.3 3 Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
110 1Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang
direkomendasikan.
111 2Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang
rentan karena immunosuppressedatau sebab lain dan staf.
112 3Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika
ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
113 SKP 1 5 Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi
114 SKP 2 4 Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara konsisten
115 SKP 3 1Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat yang
patut diwaspadai
116 SKP 4 4Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar, prosedur
benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi
117 SKP 5 3Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait dengan
perawatan kesehatan
118 SKP 6 4 Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.
119 TKP 1.2 2 Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola
120 3 Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.
121 4Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk
melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.
122 TKP 6.1 3 Rumah sakit menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer, dan pemulangan pasien yang jelas.
PPI 8
TKP 5.1
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
6/26
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy
Policy and Procedure
Criteria or Policies
Policy
Policy
Policy and Procedure
Policy
Policy and procedure
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
7/26
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
8/26
Policy
Policy or Protocol
Policy or Protocol
Policy
Policy
Policy
Policy
Plan or Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy
Policy
Policy
Policy and Procedure
Policy
Policy and Procedure
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
9/26
Policy and Definition
Policy and Procedure
Policy
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and ProcedurePolicy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy
Policy Definition
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
10/26
Policy
Policy
Policy
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
11/26
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap
2 2 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan
3 3 Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen4 3 Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan
5 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan
6 AP 1.2 1Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit
7 AP 1.3 5Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang (terkait dengan identifikasi pasien
sesuai kebutuhan medis dan keperawatan)
8 1Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien
atau kebijakan rumah sakit
9 2 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisipasien atau kebijakan rumah sakit
10 3
Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan
dalam kondisi mereka, perencanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur
rumah sakit.
11 5
Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang
cukup dengan asesmen seorang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum
untuk pasien-pasien ini
12 AP 3 5Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan
secara tertulis
13 AP 5.1 3Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan
berbahaya
14 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
15 2 Prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi spesimen
16 3 Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen
17Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat
jalan, termasuk:
18 . pendaftaran layanan rawat jalan
19 . penerimaan pasien rawat inap;20 . penerimaan langsung dari layanan gawat darurat
21 . proses menahan pasien untuk diobservasi
DAFTAR PROSEDUR YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
APK 1.1 6
AP 1
AP 1.1
AP 1.4.1
AP 2
AP 5.6
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
12/26
22 APK 1.1.3 4Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten (pada proses pengelolaan pasien rawat
inap dan rawat jalan jika ada penundaan/kelambatan pengobatan
23 APK 3.2 6 Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan
24 APK 4.4 2Rekam medis pasien yang dirujuk/transfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan
kebijakan rumah sakit yang merujuk
25 HPK1 5 Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.
26 1Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya
dalam proses perawatan.
27 2Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat
mereka baik di dalam maupun di luar rumahsakit.
28 HPK 2.3 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi).
29 HPK 3 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang proses komplain).
30 HPK 6 1 Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur
31 HPK 6.4.1 1 Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah
32 HPK 7 7Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan
(untuk penelitian)33 1 Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.
34 2 Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.
35 KPS 12 1 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf keperawatan
36 KPS 15 1Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional kesehatan
(tenaga kesehatan)
37 MFK 7.3 1 Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok
38 2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
39 3 Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
40 1 Kebijakan dan prosedur di RS mengatur peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS
41 2Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang harus dilakukan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang
tidak terbaca
42Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f), mengarahkan pelayanan
pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam.
43 Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi
44a) penerapan rencana, termasuk beda penerapan sedasi untuk dewasa dan pediatrik atau pertimbangan khusus
lainnya;
45 b) dokumentasi yang diperlukan tim pemberi asuhan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
46 c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;47 d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
48 e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan
49 f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
HPK 2
PAB 3 1
HPK 11
MPO 3.3
MPO 4
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
13/26
50 PAB 5.3 2 Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur
51 PP 1 2Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan
terkait
52 PP 3.1 1 Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
53 PP 3.2 1Penggunaan tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai
54 PP 3.3 1 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
55 1 Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
56 2 Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
57 1 Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
58 2 Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
59 PP 3.6 1 Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
60 PP 3.7 1 Penggunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
61 1Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai
62 3 Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
63 5Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai
64 PP 3.9 1Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai
65 PPI 5 5Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat (untuk mengurangi risiko infeksi/hospital
associated infections)
66 PPI 7 3Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan
praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
67 PPI 7.1.1 1Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar
profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan/supplies yang kadaluwarsa
68 2Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko
tinggi, yang rentan karena immunosuppressedatau sebab lain dan staf.
69 3Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu
pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
70 SKP 1 5 Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi
71 SKP 2 4Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara
konsisten
72 SKP 3 1Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan obat yang patut diwaspadai
PP 3.5
PP 3.8
PPI 8
PP 3.4
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
14/26
73 SKP 4 4Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar,
prosedur benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi
74 SKP 5 3Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait
dengan perawatan kesehatan
75 SKP 6 4Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah
sakit.
76 TKP 1.2 2 Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola
77 3 Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.
78 4Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.
TKP 5.1
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
15/26
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and ProcedurePolicy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Policy and procedure
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
16/26
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
17/26
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
18/26
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
19/26
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 AP 5.4 1 Terdapat suatu program manajemen peralatan laboratorium dan program tersebut diterapkan
2 PMPK 1 1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun perencanaan programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien
3 PPI 11 1Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan
profesional lain, pasien dan keluarga
4 TKP 5.4 1 Kepala departemen telah menyelenggarakan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 AP 5.5 4Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman/panduan tertulis untuk evaluasi semua reagen yang bertujuan untuk menjamin
akurasi dan ketepatan hasil.
2 PP 6 2 Pasien dengan nyeri/kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman manajemen nyeri
3 PPI 9 5 Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 AP 1.8 1Rumah sakit menetapkan kriteria yang mengidentifikasi kapan asesmen kebutuhan khusus tambahan, spesial atau lebih
mendalam perlu dilakukan. Kriteria tersebut dalam bentuk tertulis
2 APK 1.4 1Rumah sakit telah menetapkan kriteria untuk masuk dan/atau pindah bagi unit-unit atau layanan-layanan khusus dan intensifnya,
termasuk penelitian dan program lain untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien
3 APK 2 2 Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakit
4 PAB 3 6 Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dandischarge dari sedasi5 TKP 5.3 1
Kepala departemen menyusun kriteria untuk pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang diperlukan bagi staf
profesional departemen
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 MKI 18 2Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat
dikendalikan dan diimplementasikan
2 3
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu
yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalampenggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
3 4Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat
diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.
DAFTAR PROGRAM YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR PEDOMAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR KRITERIA YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR PROTOCOL YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
20/26
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 KPS 6 1 Ada rencana tertulis untuk staffing/susunan kepegawaian di rumah sakit
2 Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area risiko a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan tujuan:
3 a) Keselamatan dan keamanan (Safety and security)
4 b)
Bahan berbahaya (Hazardous materials)
5 c)
Manajemen emergensi (Emergencies)6 d)
Fire Safety
7 e)
Medical equipment
8 f)
Utility systems
9 MFK 4.1 2 Rumah sakit mempunyai perencanaan untuk mengurangi risiko yang didapatkan dari pemeriksaan/inspeksi tersebut
10 MPO 1 1 Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh RS
11 PMPK 1 1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun perencanaan programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien
12 TKP 3.2 1 Perawatan dan layanan yang akan diberikan dijabarkan dalam rencana-rencana rumah sakit
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 PMPK 2.1 1Setiap tahun pimpinan klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan panduan praktik klinis, alur
klinis/clinical pathways dan/atau protokol
NO STANDAR EP DOKUMEN
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat diMaksud dan Tujuan:
a) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b)
kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
c)
salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d)
penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
2 PMPK 8 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC
DAFTAR PRIORITY AREAS YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR DEFINISI YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
1 PMPK 6 1
MFK 2 1
DAFTAR PLANS (RENCANA) YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR FRAMEWORK YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
21/26
NO STANDAR EP DOKUMEN
1Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan
Tujuan
2 a)
identifikasi risiko;
3 b) menetapkan prioritas risiko;
4 c)
pelaporan tentang risiko;5 d) manajemen risiko;
6 e)
investigasi KTD; dan
7 f) manajemen klaim yang terkait
8 TKP 6 2 Pemimpin membentuk kerangka kerja untuk manajemen etika rumah sakit
NO STANDAR EP DOKUMEN
1PPI 6 4 Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 MFK 5 1Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya, serta mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya
tersebut di rumah sakit
2 MPO 2 1 Ada daftar obat stok obat RS atau yang tersedia dari sumber luar
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 Rumah sakit punya proses validasi data secara internal terhadap hal-hal di huruf a) sampai f) dari Maksud dan Tujuan:
2 a) Mengumpulkan ulang data oleh pihak kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
3 , .
4 c) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
5
6 ,
7
8 PPI 7 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi proses-proses yang terkait dengan risiko infeksi
DAFTAR FRAMEWORK YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
PMPK 11 1
DAFTAR RISK ASSESMENT YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR LIST YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
DAFTAR PROCESS YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
PMPK 5 2
DAFTAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
22/26
NO STANDAR EP DOKUMEN
1 MFK 4.1 1 Rumah sakit mendokumentasikan hasil pemeriksaan/inspeksi fasilitas fisik terkini dan akurat
2 MFK 7.2 5 Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan
3 MPO 7.1 1 Kesalahan obat (medication) dan KNC ditetapkan/didefinisikan melalui proses kerjasama/kolaborasi
4 TKP 1 1 Struktur tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk tata kelola danpelaksanaannya diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama.
5 2 Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam dokumen tersebut.
6 3 Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja pengelola dan para manajer akan dievaluasi dan kriteria yang terkait.
7 TKP 3.3 2 Rumah sakit memiliki deskripsi tertulis mengenai jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak
8 TKP 5.1 2Dokumen departemen atau instalasi menjelaskan layanan yang dimiliki saat ini dan yang direncanakan oleh tiap departemen
atau instalasi.
DAFTAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
23/26
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT
Program
Plan / Program
Program
Program
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT
Guideline
Guideline
Guideline
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT
Criteria
Criteria
Criteria or Policies
Criteria
Criteria
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT
Protocol
Policy or Protocol
Policy or Protocol
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
24/26
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
25/26
8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012
26/26
TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT
Document
Documented
Inspections
Document
Document
Document
Document
Document
Document