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Dolor en CancerDra. María Elena Echelín Suárez
Medicina del dolor y Cuidados Paliativos
INEN
2013
USA:
‣ 1 millón anual de casos nuevos por cáncer
‣ 8 millones de personas padecen cáncer
‣ 1400 muertes diarias
El cáncer causa 1 de cada 10 muertes en el mundo
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Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994.
El cáncer como problema de salud
Perú:
‣ 40,000 casos nuevos y 15,000 muertes al año por cáncer
‣ Es segunda causa de muerte.
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Cancer en Lima Metropolitana 1990-1993. Centro de Investigación en Cáncer "Maes Heller" -Agosto 1998
El síntoma mas común en el paciente con cáncer es dolor
30% en fase activa y 70% en fase avanzada de la enfermedad sufren dolor .
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The Management of Cancer Pain. Nathan I. Cherny. Memorial Sloan Kettering Cancer Center-New York. Cancer J Clin 1994;44:262
El problema del dolor en cáncer
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Tabla 1Barreras al manejo efectivo del dolor
Factores relacionados a los médicos
Incertidumbre sobre el rol de los opioides Pacientes con enfermedad temprana Pacientes con enfermedad metástasica indolente Pacientes con dolor relacionado al tratamiento
Tratamiento sub estándar
Causado por conocimiento insuficiente en analgesia Farmacoterapia Causado por evaluación inadecuada Causado por sobre estimación de riesgos –Riesgo de eventos adversos –Riesgo de adicción –Riesgo de tolerancia Causado por preocupaciones del médico acerca de regulaciones en sustancias controladas
Factores relacionados al paciente
El paciente no reporta su dolor adecuadamente Causado por deseo de enfocar tratamiento solo en cáncer Causado por estoicismo Causado por el deseo de ser complaciente Causado por el uso del dolor para seguir curso de tratamiento
Miedo de los opioides
Temor de reacciones adversas Temor de adicción Temor de tolerancia
Pobre compliance
Incapacidad de cumplimiento con programas complicados Comprensión iandecuada de dosificación
Otros Factores
Suministro Ausencia de médicos clinicamente competentes Falla en farmacias para lograr suminitro adecuado de opioides
Economicos
Costo Excesivo Cobertura inadecuada por seguros
Adapted with permission from Portenoy.
264Ca—A cancer Journal for Clinicians
Generalmente el dolor es mal
manejado
Porque el paciente tiene dolor en cancer
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El cáncer infiltra plexos
Célula neoplásica
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Produce compresión nerviosa
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Causa isquemia tisular
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Produce obstrucción
Intestino
Además de la enfermedad, también por el tratamiento y el desarrollo de metástasis
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El paciente con cáncer es sometido a:
‣ QT, RT, Hormonoterapia, Inmunoterapia, cirugía radical y procedimientos múltiples y repetitivos durante años, cada uno induciendo su propia patología. Ejemplo: Dolor neuropático y QT.
‣ El cáncer lo agota, anula, incapacita, deprime y por último mata, afectando también a toda su familia
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Se presenta en forma aguda, crónica o en rafagas
Su evolución en el tiempo es compleja: Por ejemplo, el dolor óseo metastasico es diferente en intensidad, aparición ó extensión en pacientes con neoplasias iguales.
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1413
Procedimientos Cirugía
Tratamientos
Cáncer Final de la vida
Dolor en cáncer
Como manejarlo
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AINES
Opioides: IV, IM, SC, en parche, oral, transdermico; a través de un catéter central, Porth, vía periférica ó usando una bomba elastomérica
Coadyuvantes: Gastrokineticos,antimuscarinicos, bloqueadores de bomba de protones, antidepresivos y otros
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INEN: Medicina del dolor y Cuidados Paliativos
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Se realizan 18,000 atenciones al año
Porcentual Número Atenciones
60% Hasta 2
15% 3-5
20% 6-10
5% +10
19
1-3 4-6 6-9
28.57%
47.62%
23.81%
EVA al momento de la atención-INEN-MDCP
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Dolor Varios Tumor Sint Dig Enf Resp Sint CV NR
7%3%3%5%7%
18%
57%
INEN-Med Paliativa y Dolor-Síntomas principales
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SomatoNeuropático Somático Somatovisceral Neuropático
14%19%
24%
43%
INEN-Med Paliativa y Dolor-Tipificación
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Tramal Morf Zaldiar No opioide Codeina Bupre Parche Oxic
2%4%4%7%13%
20%
49%
INEN-Med Paliativa y Dolor-Principales opioides usados
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Uso de opioides y Analgésicos adyuvantesUso de opioides y Analgésicos adyuvantesUso de opioides y Analgésicos adyuvantesUso de opioides y Analgésicos adyuvantesUso de opioides y Analgésicos adyuvantesUso de opioides y Analgésicos adyuvantesUso de opioides y Analgésicos adyuvantes
Solo +AINES +Rescate AINES+Rescate TOTAL Porcentual
Tramadol 6 6 7 3 22 49
Morfina 4 1 3 1 9 20
Zaldiar 3 1 2 0 6 13
Bupre Parche 0 0 1 1 2 4
Codeina 0 2 0 0 2 4
Oxicodona 0 1 0 0 1 2
Lidoc Parche 1 1
INEN-Med Paliativa y Dolor-Principales opioides usados
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El manejo del cáncer, así como el del dolor es cada vez mas complejo
La sobrevivencia a largo plazo es mayor pero el dolor no desaparece
Los especialistas en dolor son llamados solo cuando no hay mas opción.
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Porque no manejamos el dolor adecuadamente?
Enfoque actual para manejo del dolor debe cambiar, debiendo empezar en forma temprana
Buscando tratamiento personalizado para optimizar alivio del dolor y minimizar efectos adversos.
Enfoque debe ser holístico (Biopsicosocial) y multidisciplinario
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El manejo adecuado de una neoplasia puede aliviar el dolor en algunos pacientes e inducir dolor persistente en otros
Terapias de combinación, usando el tratamiento oncológico indicado asociado a manejo farmacológico y no farmacológico del dolor puede inducir su alivio adecuado.
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Durante años la guía para el manejo del dolor en cáncer ha sido la escalera analgésica de la OMS
Las guías de la OMS se han vuelto ineficientes (British Pain society. Cancer Pain Management 2010)
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OMS
El dolor puede ser controlado en el 90% de pacientes con cáncer (US Health Department: Practical guidelines in Pain cancer management)
30% de pacientes tratados con guías de la OMS no tienen alivio efectivo. (British Pain society. Cancer Pain Management 2010)
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Que significa el dolor para el paciente?
‣ Mal pronóstico
‣ Ausencia de autonomía
‣ Disminución en calidad de vida
‣ Pérdida de la dignidad
‣ Amenaza de sufrimiento físico
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También impacto físico y emocional:
‣ Disminución del apetito y alteración del sueño
‣ Disminución de la actividad física y de la libido
‣ Depresión-Ansiedad
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Causas indirectas de dolor:
‣ Mucositis
‣ Neuropatía pos operatoria
‣ Inflamación ó fibrosis pos RT
‣ Dolor pos Quirúrgico
‣ Estreñimiento por opioides
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Dolor óseo
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Metástasis
Fracturas
Infiltración ósea
Enfermedad ósea degenerativa
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Causas de dolor óseo
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Metástasis ósea
Osteoblastos Osteoclastos
Producción ósea
PTHTGF-beta
IGF
PTH= Hormona paratiroidea / TGF= Factor de crecimiento tumoral / beta IGF= Factor de crecimiento
semejante a la insulina
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Metástasis ósea
Osteoblastos
Aumento en númeroAumento en su génesis
Producción ósea
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Metástasis ósea
Osteoclastos
TGF-beta
Las metástasis óseas pueden ser únicas ó múltiples, pueden causar dolor ó ser asintomáticas (inicialmente)
Pueden ocurrir en un hueso único ó ser multifocales
Pueden ó no comprometer la función
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Sobrevivencia media en paciente con metástasis ósea es 2 años, pero esta expuesto a eventos óseos relacionados al cáncer (Ejemplo fracturas patológicas ).
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Mecanismos de producción del dolor óseo:
‣ Las fibras C son estimuladas por infiltrados inflamatorios secundarios a células neoplasicas y factores humorales (factor de crecimiento, citokinas, y otros)
‣ Número de neuronas en lamina I del asta dorsal aumenta en 50%. Patrón de excitación cambia
‣ Activación glial aumentada, hiper excitación, expresión de dinorfinas.
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El mejor tratamiento es de combinación:
‣ Radioterapia
‣ Manejo farmacológico
‣ Manejo no farmacológico
‣ Cirugía si es necesario
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Toxicidad de la RT externa:
‣ Produce reacción inflamatoria que puede agravar el dolor, ejemplo proctitis actinica
‣ Autolimitada. Remite en 2 semanas.
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Puede ser usada en fracturas patológicas donde la cirugía no esta indicada
Alivio temprano del dolor seguido de curación de la fractura en 6 a 12 semanas.
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Radioisótopos:
‣ Administración de estroncio IV
‣ Tratamiento de elección y de igual eficacia que RT externa mucho menos tóxico pero su logística de administración es complicada
‣ Específico en cancer de tiroides metastásico (80% de respuesta).
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Otras modalidades de tratamiento en dolor óseo por cáncer:
‣ Administración de terapia con androgenos en cáncer de próstata. Respuesta dramática en 90% de pacientes con duración de 18 meses a 2 años
‣ Administración de terapia hormonal en cáncer de mama. La respuesta en semanas
‣ Puede presentarse un burst de dolor al inducir nueva actividad ósea.
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Bifosfonatos
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Potentes inhibidores de la función de los osteoclastos
2 clases:
‣ Los que contienen nitrógeno
‣ Los que no lo contienen
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Bifosfonatos con nitrógeno:
‣ Parnidronato
‣ Alendronato
‣ Risedronato
‣ Ácido zolendronico
‣ Ibandronato
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Bifosfonatos sin nitrógeno:
‣ Etidronato
‣ Clodronato
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Mecanismo de acción:
‣ Inhibición de la enzima farnesil difosfato (FPP) en la vía del mevalonato (Bif con nitrógeno)
‣ Actúan sobre el ATP mitocondrial (Bif sin nitrógeno)
‣ Resultado final: Apoptosis del osteoclasto y de la célula tumoral.
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Disminuyen la actividad de los osteoclastos y la reabsorción ósea
Disminuyen la liberación de sustancias endógenas trazadoras de actividad osteoclastica (marcadores de recambio)
Medibles tanto en sangre como en orina, especialmente NTX
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NTX= Es un peptido proveniente de la rotura de colágeno. Biomarcador que mide tasa de recambio óseo. Medible en orina
Los niveles de NTX se correlacionan con:
‣ Tiempo de progresión
‣ Eventos relacionados al esqueleto óseo
‣ Sobrevivencia
El NTX urinario mostró la mayor seguridad diagnóstica y predijo la progresión de enfermedad metástasica en forma mas confiable
Objetivo del tratamiento con bifosfonatos: Mantener bajos niveles de NTXu
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Los bifosfonatos no solo disminuyen el dolor y uso de analgésicos sino además reducen la incidencia de fracturas patológicas .
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Todos funcionan pero los mejores son los bifosfonatos de tercera generación:
‣ Ibandronato
‣ Ácido zoledronico
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Dolor neuropático en el paciente con cáncer
Incidencia:
‣ En 37% de pacientes
‣ En un total de 55% el diagnóstico es probable.
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Dolor neuropático en el paciente con cáncer
Tipos:
‣ Asociado a quimioterapia
‣ Secundario a neoplasia de fondo: Compresión, injuria, isquemia, hemorragia
‣ Secundario a radioterapia
‣ Secundario a síndromes paraneoplasicos
‣ Cualquier otro dolor neuropatico
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Mecanismo de producción:
‣ Componente central y periférico
‣ Mecanismos múltiples que pueden coexistir en un mismo paciente y pueden variar en el tiempo
‣ Existen algunas semejanzas comunes en todos los mecanismos
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1.Daño neuronal
Ca
Ca
Ca
Ca
2. Acumulación anormal de canales íonicos en Mb
3.Descarga espontánea, reclutamiento de neuronas sanas
Asta dorsal
Receptores NMDA Sistemas gabaminergicos Sistemas opioideos
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Ca
Na
Ca
Ca
Ca
Na
Na
Na
Daño central
Respuesta anormalal
estimulo periférico
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Tratamiento:
‣ El dolor neuropático secundario a quimioterapia responde pobremente a amitriptilina, gabapentina ó lamotrigina
‣ En otros tipos de dolor neuropático asociado a cáncer la respuesta es mejor con terapia de combinación: Morfina+gabapentina+Amitriptilina+esteroides.
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Ouch... Eso duele!
Como conciliar el tratamiento y nuestra realidad?
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Por desgracia algunos problemas nuestros complican aún mas el tema del manejo del dolor
‣ Pobreza, Cultura insuficiente, abandono familiar, dinamica emocional difícil, mínimas condiciones de higiene
‣ Problemas logisticos en farmacia que dificultan acceso a medicamentos
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Entre nuestros profesionales:
‣ Derivación a especialistas es tardía
‣ No existe manejo multidisciplinario
‣ Somos muy dogmáticos
‣ No hacemos investigación relacionada a nuestra realidad
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Por ejemplo:
‣ Paciente anciana con cáncer de esófago avanzado que acude a nuestra Institución llevada por 2 familiares.
‣ MEG, no tolera vía oral
‣ Situación social: Pobreza extrema
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Tratamiento posible 1:
‣ opioides+AINES; Ruta: ?; Costo: Barato?
Tratamiento posible 2:
‣ Bomba elastomerica con opioides+aines+antiemeticos
‣ Costo: Carísimo?
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Veamos:
‣ Tratamiento barato
‣ Probablemente inefectivo. Paciente vomita continuamente
‣ Es traída al hospital: 2 personas dejan de trabajar
‣ La traen de nuevo a emergencia al no funcionar el tratamiento
‣ Gastos en movilización y algo de alimentación en las 2 ocasiones. Espera de 4 horas con suerte
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Tratamiento caro:
‣ Viene una vez
‣ Tratamiento efectivo
‣ Ahorro en horas hombre, alimentación y transporte
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Cual es mas efectivo, dependerá de un adecuado análisis económico.
Existe un campo enorme para trabajos de investigación que no estamos aprovechando adecuadamente.
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Fin
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