DOLOR TORأپCICO URGENTE Descartamos la patologأ­a coronaria ... (Pleurأ­tico, Postural, reproducible

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  • DOLOR TORÁCICO URGENTE Descartamos la patología

    coronaria aguda

    Fabiola Capilla Lozano, R4 MFYC, CS La Paz Mª Jesús Tena Huertas, R1 EFMYC, CS La Paz Sandra Torres Conde, R4 MFYC, CS La Paz

    13 de mayo de 2015

    Unidad de Emergencias de Badajoz

    Sesiones Clínicas

  • INTRODUCCIÓN

  • Dolor torácico agudo

    • Toda sensación álgica de instauración reciente, localizada entre el diafragma y la fosa supraclavicular

    • 5-15 % de consultas en los servicios de urgencias

  • Tener en cuenta:

    �¿Qué considera el paciente por tórax? Localizar el dolor (parte superior de abdomen)

    � Modo de describir las molestias (puede no incluir la palabra “dolor”)

  • Objetivo

    • Diferenciar las causas potencialmente graves, que requieren un tratamiento inmediato, de las etiologías que no lo necesitan

    • Anamnesis + EF + PC básicas (ECG, Rx tórax, estudios de laboratorio adecuados)

    Método estandarizado de valoración

  • � Con inestabilidad hemodinámica

    � Sin estabilidad hemodinámica

    IMPORTANTE

  • Procesos potencialmente graves

    • Cardiopatía isquémica • Disección aórtica • Pericarditis con taponamiento

    cardiaco • Tromboembolia pulmonar • Neumotórax a tensión • Perforación esofágica • Volet costal

    Procesos urgentes no vitales

    • Pericarditis seca • Prolapso de la válvula mitral • Neumonía • Derrame pleural • Brote ulceroso • Espasmo esofágico • Fractura costal

    Procesos banales

    • Musculoesqueléticos: costocondritis • Pleurodinia • Herpes zoster • Estados de ansiedad

  • Dificultades en el D/D

    • Metámeras C3 a D12: inervan gran cantidad de estructuras

    • Problema banal o enfermedad potencialmente mortal

    • Diferenciar dolor somático del visceral

    • Poca relación entre duración e intensidad del dolor y la gravedad

    • Datos objetivos pueden estar presentes sólo en el momento del dolor

    • En un mismo paciente pueden concurrir varios procesos que pueden originar dolor torácico

  • Datos clínicos de alarma

    • Disnea, taquicardia o cianosis • Síncope o disminución del estado de conciencia • Hipotensión o hipertensión arteriales • Síntomas vegetativos • Signos de bajo gasto cardiaco • Pulso arrítmico • Ausencia de pulsos periféricos • Signos de focalidad neurológica

  • 1. Anamnesis

    • Caracterización rápida y precisa del episodio actual de dolor torácico

    • Regla mnemotécnica: “PQRST”: – P = Presentación – Q = Cualidad – R = Irradiación – S = Síntomas acompañantes – T = Tiempo

  • 1. Anamnesis

    � Edad � Antecedentes familiares y personales � Factores de riesgo:

    � Cardiovascular � de TEP � de Enfermedad Digestiva

  • • ¿Presenta dolor en este momento? • ¿Qué estaba haciendo cuando empezó el dolor?

    • Factores desencadenantes • Factores que lo alivian

    P • ¿Cómo describiría el dolor? – Presión / Punzante / “3P”

    (Pleurítico, Postural, reproducible a la Palpación) • IntensidadQ • Localización • ¿Se dirige (irradia) hacia algún otro lugar?R • ¿Cuándo está sintiendo el dolor presenta otros síntomas? –

    Cortejo vegetativo, disnea, palpitaciones, inestabilidad, síncope, fiebre, parestesiasS

    • ¿Cuánto dura el dolor? – segundos, minutos, horas, días. • Forma de inicio – súbito / progresivo • ¿Episodios únicos o múltiples?T

  • Establecer la probabilidad de que el paciente padezca una determinada

    afección

  • 2. Exploración física

    • Ordenada

    • Dirigida a confirmar o descartar un presunto diagnóstico o, al menos, reducir la lista del diagnóstico diferencial

    • Debe caracterizar con rapidez y precisión el dolor torácico, y buscar signos potencialmente mortales

  • INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

    • CyC: IY, kussmaul • Asimetría en mov. torácicos • Aleteo nasal, taquipnea, musc.

    accesoria, cianosis • Desplazamiento de tráquea • Contusiones, fx. costales • Lesiones dérmicas • Condritis • Reproducción dolor al palpar

    AUSCULTACIÓN PULMONAR

    • Crepitantes / Estertores (uni o bilaterales)

    • Sibilancias • Disminución o

    abolición del mv • Soplo bronquial • Roce pleural

    CONSTANTES VITALES

    • FC y FR • PA ambos

    brazos • SatO2 • Temperatura • Diuresis Alteración = Grave

    EXPLORACIÓN ABDOMINAL

    • Hepatomegalia, ascitis

    • Dolor a la palpación epigástrica

    • Dolor hipocondrio derecho + Murphy +

    • Contractura abdominal

    AUSCULTACIÓ N CARDIACA

    + EXP. VASCULAR• Soplos cardiacos

    • Extratonos: S3 – S4 • Ritmo de galope • Roce pericárdico • Trastornos del ritmo • Pulsos centrales y

    periféricos

    EXTREMIDADES

    • Edemas • Temperatura • Color • Dolor a la

    palpación • Signos de TVP

    CONSTANTES VITALES

    INSPECCIÓN Y PALPACIÓN AUSCULTACIÓN

    CARDIACA + EXP. VASCULAR

    AUSCULTACIÓN PULMONAR

    EXPLORACIÓN ABDOMINAL EXTREMIDADES

  • CAUSAS DOLOR TORÁCICO Descartando la cardiopatía

    isquémica

  • 1. DOLOR MÚSCULO-ESQUELÉTICO

    - Costocondritis

    - Síndrome disfunción art. costovertebral

    - Hernia discal torácica

    - Subluxación esternoclavicular espontánea

    2. ENF REUMÁTICAS (AR, lupus, E. anquilosante, artritis psoriásica, síndrome de SAPHO)

    3. ENF NO REUMÁTICAS ( neoplasias, fx por estrés, artritis u osteomielitis , anemia cel. falciformes)

    4. PIEL Y NERVIOS SENSORIALES ( herpes zoster)

    DOLORES DE LA PARED TORÁCICA

  • • Dolor insidioso y persistente

    • Duración: horas – semanas

    • Suele localizarse en una zona específica

    • Suele exacerbarse con los movimientos y con la posición del tronco

    DOLOR MÚSCULO-ESQUELÉTICO

  • • Dolor agudo, normalmente localizado, que no se irradia, y que se reproduce con la palpación de dicha zona

    • Pueden ser mas de una localización.

    • Edad: 20-40 años • EF: no se acompaña de

    edema, eritema ni calor o deformidad.

    • TTO: AINEs 15 días + reposo relativo

    COSTOCONDRITIS

  • • VASOESPASMO CORONARIO

    • TAQUIARRITMIAS

    • CRISIS HIPERTENSIVAS

    • ENFERMEDAD VALVULAR CARDIACA

    • EL SÍNDROME CARDIACO X

    • PERICARDITIS / MIOCARDITIS / TAPONAMIENTO CARDIACO

    • S. AÓRTICOS (disección aorta, hematoma aórtico y ulcera penetrante aortica)

    DOLOR CAUSA CARDIOVASCULAR

  • • < 60ª. No FRCV • Dolor torácico tipo anginoso

    • Desencadenantes: ejercicio, tabaco, cocaína y fármacos (5FC) e hiperventilación

    • Hay una hiperreactividad del musculo liso coronario a nivel focal y una desrregulación del sistema autónomo

    • Está infradiagnosticado

    • ECG: es normal cuando no tienen el episodio

    • Holter ambulatorio y prueba de esfuerzo

    VASOESPASMO

    • TTO: pautar nitroglicerina (en el momento del dolor), 1 ó 2 puff

    • Crónico: antagonistas del calcio y nitroglicerina en parches

  • • “Corazón sensible o angina microvascular”

    • Dolor anginoso, que se descarta causa cardiaca y gatrointestinal. Las coronarias son normales.

    • AP: DM ,HVI o amiloidosis • El dolor no se alivia con

    reposo o nitratos, dura 15 min y cede solo.

    • ECG: normal, salvo en crisis de dolor, descenso transitorio ST

    • DDX: - HVI: disbalance entre oferta y demanda de oxigeno por el miocárdico

    - DM y AMILOIDOSIS: hay alteración de la microcirculación

    - MIOCARDIOPATIA POR STRESS (takobsubo)

    • TTO URGENCIA: NITROGLICERINA

    SUBLINGUAL ( hasta 3 puff)

    S. CARDIACO X

    ¡¡ EXCLUSIÓN!!

  • • ESTENOSIS AÓRTICA: angina + sincope + IC (avanzados)

    - Disnea de esfuerzo + presÍncope + angina

    - ECG: hay HVI

    - EF: soplo sistólico que se irradia hacia la carótida derecha, con disminución de la intensidad 2º tono. aumento amplitud en el pulso carotídeo y retraso , “pardus e tardus”. 4º ruido

    - TTO: RECAMBIO VALVULAR

    • ESTENOSIS MITRAL: menos frecuente dolor torácico. Dan clínica anginosa

    • ESTENOSIS PULMONAR: poco frec. en adultos.

    ENFERMEDAD VALVULAR

  • EJERCICIO LEVE ESTATINAS

    TAQ� BB a dosis bajas NO DAR DIURÉTICOS NI

    NITRATOS SI HTA � IECAS

  • • Dolor de características pleuríticas, anterior, no se irradia

    • 5% de todos los dolores torácicos

    • ECG: elevación del ST en girnalda y descenso del PR

    • EF: fiebre, roce pericárdico • TTO: monitorización, vía,

    control de constantes y AINE. Traslado hospital

    Uno de los siguientes:

    • Elevación de biomarcadores cardiacos (CK-MB, Troponina I o T).

    • Disfunción del ventrículo izquierdo de reciente aparición

    • Mialgias/artralgi