DATI ANAGRAFICI E DI TITOLARITA'

DOMANDA DI MOBILITA' TERRITORIALE PER ASSEGNAZIONE AMBITO A LIVELLO NAZIONALE

SCUOLA PRIMARIA -ANNO SCOLASTICO 2016/17DOCENTI ASSUNTI NELL'A.S. 2015/16 NELLE FASI "B" E "C" DA GAE

Pagina 1 di 17

Allegati :

Cognome

Nome

Sesso

Codice Fiscale

Data di nascita

Comune di Nascita

Provincia

Provincia di titolarità

Comune di titolarità

Scuola di titolarità

Tipo posto

Numero complessivo di anni di servizio effettivamente prestati dopo la decorrenza giuridicadella nomina nel ruolo di appartenenza (lettere A e A1)

Numero di anni derivanti da retroattività giuridica della nomina non coperti da effettivo servizio(lettere B e B2, nota 4) ovvero servizio prestato nel ruolo del personale educativo e/oderivante da servizio prestato come insegnante tecnico pretico o nel ruolo della scuoladell'infanzia o negli istituti di istruzione secondaria di primo e secondo grado

Numero complessivo di anni di servizio pre-ruolo (lettere B e B2)

Numero di anni di servizio prestati in scuole uniche o di montagna(nota 1, nota 4)

RUOLO

PRERUOLO

Numero di anni di servizio prestati in scuole speciali o ad indirizzodidattico differenziato o su classi differenziali o su posti di sostegno

RUOLO

ALTRORUOLO

PRERUOLO

Numero di anni di servizio di ruolo (almeno 3 anni) prestati senza soluzione di continuità nelcircolo/istituto di titolarità (lettera C)

Punteggio aggiuntivo (lettera D) SI NO

ANZIANITA'

Comune di ricongiungimento per il trasferimento (lettera A)

Comune dove possono essere assistiti i figli minorati, tossicodipendenti,etc. (lettera D)

Numero dei figli che non abbiano compiuto sei anni di età (lettera B)

Numero dei figli di età superiore ai sei anni, ma non superiore ai diciotto o che si trovino nellaassoluta e permanente impossibilità di dedicarsi ad un proficuo lavoro (lettera C)

ESIGENZE DI FAMIGLIA

Pagina 2 di 17

SI NO

NO

Idoneità conseguita a seguito di superamento di un pubblico concorso ordinario per esami etitoli, per l'accesso al ruolo di appartenenza o a ruoli di livello pari o superiore a quello diappartenenza (lettera A)

SI NO

Numero di diplomi di specializzazione conseguiti in corsi post-laurea (mobilità territoriale lettera B,mobilità professionale lettera C)

Numero di diplomi universitari conseguiti oltre il titolo di studio attualmente necessario per l'accesso al ruolo(mobilità territoriale lettera C, mobilità professionale lettera D)

Numero di corsi di perfezionamento e/o master di durata non inferiore ad un anno (mobilità territoriale lettera D, mobilità professionale lettera E)

Numero di diplomi di laurea conseguiti oltre al titolo di studio attualmente necessario per l'accesso al ruolo(mobilità territoriale lettera E, mobilità professionale lettera F)

SI NO

SICorso di Perfezionamento per l'insegnamento di una disciplina non linguistica in lingua straniera

senza certificazione di Livello C1 del QCER

Frequenza del corso di aggiornamento di formazione linguistica (mobilità territoriale lettera G, mobilità professionale lettera H)

TITOLI GENERALI

Il docente, ai fini del predetto passaggio dichiara di essere in possesso dei titoli richiesti per l'insegnamento della lingua inglese

SI NO

Il docente, ai fini del trasferimento richiede :

POSTO LINGUA

con certificazione di Livello C1 del QCER

Numero di partecipazioni agli esami di stato (mobilità territoriale lettera H, mobilità professionale lettera I)

Conseguimento del dottorato di ricerca (mobilità territoriale lettera F, mobilità professionale lettera G)

solo lingua

1° posto lingua 2° posto comune 1° posto comune 2° posto lingua

Pagina 3 di 17

SI NO

Provincia per la quale il docente usufruisce della precedenza prevista dall'art. 21 della L.104/92?

Il docente usufruisce della precedenza prevista per gli aventi necessità di cure a caratterecontinuativo?

Provincia per la quale il docente usufruisce della precedenza prevista dall'art. 33, comma 6,della L. 104/92?

Provincia per la quale il docente usufruisce della precedenza prevista dall' art. 33, commi5 e 7 L.104/92 (nei limiti previsti dall'art.13, comma 1, punto V del contratto mobilità)?

Assistito per il quale il docente usufruisce della precedenza prevista dall' art. 33, commi 5e 7 L.104/92 (nei limiti previsti dall'art.13, comma 1, punto V del contratto mobilità) (Per iltrasf. provinciale coniuge/genitore)

Provincia per la quale il docente usufruisce della precedenza prevista per i coniugi conviventi del personale militare o che percepisce indennità di pubblica sicurezza? (art. 13, comma 1, punto VI, contratto mobilità)

Provincia per la quale il docente usufruisce della precedenza prevista dall'art. 18 della L.3/8/99 n. 265? (art. 13, comma 1, punto VII, contratto mobilità)

Il docente usufruisce della precedenza prevista per gli utilizzati presso strutture ospedaliere?(art. 29 del contratto mobilità).

PRECEDENZA

Pagina 4 di 17

SI NO

SI NO

Il docente usufruisce della precedenza prevista per l'accesso ai corsi per l'istruzione e la formazione dell'età adulta ? (art. 30 del contratto mobilità).

SI NO

figlio

coniuge

tipologie di sostegno posseduta (contratto mobilità, art. 28, comma 9)

POSTO SPECIALE O DI SOSTEGNO

SOSTEGNO PSICOFISICI

SOSTEGNO UDITO

SOSTEGNO VISTA

SPECIALE PSICOFISICO

SPECIALE UDITO

SPECIALE VISTA

MONTESSORI

AGAZZI/PIZZIGONI

L'insegnante è ancora nel quinquennio?

Tipo posto da considerare per il trasferimento

SI NO

solo posto comune

solo posto sostegno/speciale

1°posto sostegno/speciale 2° posto comune

1°posto comune 2° posto sostegno/ speciale

Disponibilità all'insegnamento presso una scuola ospedaliera SI NO

Disponibilità all'istruzione per gli adulti SI NO

Disponibilità all'Insegnamento su lingua slovena (solo per docenti in possesso dellaspecializzazione)

SI NO

SCUOLE SPECIALI

Pagina 5 di 17

NUMEROD'ORDINE

AMBITO

AMBITI

PREFERENZE TERRITORIALI

Pagina 6 di 17

ABRUZZO AMBITO 0001ABRUZZO AMBITO 0002ABRUZZO AMBITO 0003ABRUZZO AMBITO 0004ABRUZZO AMBITO 0005ABRUZZO AMBITO 0006ABRUZZO AMBITO 0007ABRUZZO AMBITO 0008ABRUZZO AMBITO 0009ABRUZZO AMBITO 0010BASILICATA AMBITO 0001BASILICATA AMBITO 0002BASILICATA AMBITO 0003BASILICATA AMBITO 0004BASILICATA AMBITO 0005CALABRIA AMBITO 0001CALABRIA AMBITO 0002CALABRIA AMBITO 0003CALABRIA AMBITO 0004CALABRIA AMBITO 0005CALABRIA AMBITO 0006CALABRIA AMBITO 0007CALABRIA AMBITO 0008CALABRIA AMBITO 0009CALABRIA AMBITO 0010CALABRIA AMBITO 0011CALABRIA AMBITO 0012CALABRIA AMBITO 0013CAMPANIA AMBITO 0001CAMPANIA AMBITO 0002CAMPANIA AMBITO 0003CAMPANIA AMBITO 0004CAMPANIA AMBITO 0005CAMPANIA AMBITO 0006CAMPANIA AMBITO 0007

(*)

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

NUMEROD'ORDINE

AMBITO

AMBITI

Pagina 7di 17

CAMPANIA AMBITO 0008CAMPANIA AMBITO 0009CAMPANIA AMBITO 0010CAMPANIA AMBITO 0011CAMPANIA AMBITO 0012CAMPANIA AMBITO 0013CAMPANIA AMBITO 0014CAMPANIA AMBITO 0015CAMPANIA AMBITO 0016CAMPANIA AMBITO 0017CAMPANIA AMBITO 0018CAMPANIA AMBITO 0019CAMPANIA AMBITO 0020CAMPANIA AMBITO 0021CAMPANIA AMBITO 0022CAMPANIA AMBITO 0023CAMPANIA AMBITO 0024CAMPANIA AMBITO 0025CAMPANIA AMBITO 0026CAMPANIA AMBITO 0027CAMPANIA AMBITO 0028EMILIA ROMAGNA AMBITO 0001EMILIA ROMAGNA AMBITO 0002EMILIA ROMAGNA AMBITO 0003EMILIA ROMAGNA AMBITO 0004EMILIA ROMAGNA AMBITO 0005EMILIA ROMAGNA AMBITO 0006EMILIA ROMAGNA AMBITO 0007EMILIA ROMAGNA AMBITO 0008EMILIA ROMAGNA AMBITO 0009EMILIA ROMAGNA AMBITO 0010EMILIA ROMAGNA AMBITO 0011EMILIA ROMAGNA AMBITO 0012EMILIA ROMAGNA AMBITO 0013EMILIA ROMAGNA AMBITO 0014

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(*)

NUMEROD'ORDINE

AMBITO

AMBITI

Pagina 8 di 17

EMILIA ROMAGNA AMBITO 0015EMILIA ROMAGNA AMBITO 0016EMILIA ROMAGNA AMBITO 0017EMILIA ROMAGNA AMBITO 0018EMILIA ROMAGNA AMBITO 0019EMILIA ROMAGNA AMBITO 0020EMILIA ROMAGNA AMBITO 0021EMILIA ROMAGNA AMBITO 0022FRIULI-VENEZIA GIULIA AMBITO 0001FRIULI-VENEZIA GIULIA AMBITO 0002FRIULI-VENEZIA GIULIA AMBITO 0003FRIULI-VENEZIA GIULIA AMBITO 0004FRIULI-VENEZIA GIULIA AMBITO 0005FRIULI-VENEZIA GIULIA AMBITO 0006FRIULI-VENEZIA GIULIA AMBITO 0007FRIULI-VENEZIA GIULIA AMBITO 0008FRIULI-VENEZIA GIULIA AMBITO 0009FRIULI-VENEZIA GIULIA AMBITO 0010FRIULI-VENEZIA GIULIA AMBITO 0011LAZIO AMBITO 0001LAZIO AMBITO 0002LAZIO AMBITO 0003LAZIO AMBITO 0004LAZIO AMBITO 0005LAZIO AMBITO 0006LAZIO AMBITO 0007LAZIO AMBITO 0008LAZIO AMBITO 0009LAZIO AMBITO 0010LAZIO AMBITO 0011LAZIO AMBITO 0012LAZIO AMBITO 0013LAZIO AMBITO 0014LAZIO AMBITO 0015LAZIO AMBITO 0016

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(*)

NUMEROD'ORDINE

AMBITO

AMBITI

Pagina 9 di 17

LAZIO AMBITO 0017LAZIO AMBITO 0018LAZIO AMBITO 0019LAZIO AMBITO 0020LAZIO AMBITO 0021LAZIO AMBITO 0022LAZIO AMBITO 0023LAZIO AMBITO 0024LAZIO AMBITO 0025LAZIO AMBITO 0026LAZIO AMBITO 0027LAZIO AMBITO 0028LIGURIA AMBITO 0001LIGURIA AMBITO 0002LIGURIA AMBITO 0003LIGURIA AMBITO 0004LIGURIA AMBITO 0005LIGURIA AMBITO 0006LIGURIA AMBITO 0007LIGURIA AMBITO 0008LIGURIA AMBITO 0009LIGURIA AMBITO 0010LOMBARDIA AMBITO 0001LOMBARDIA AMBITO 0002LOMBARDIA AMBITO 0003LOMBARDIA AMBITO 0004LOMBARDIA AMBITO 0005LOMBARDIA AMBITO 0006LOMBARDIA AMBITO 0007LOMBARDIA AMBITO 0008LOMBARDIA AMBITO 0009LOMBARDIA AMBITO 0010LOMBARDIA AMBITO 0011LOMBARDIA AMBITO 0012LOMBARDIA AMBITO 0013

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(*)

NUMEROD'ORDINE

AMBITO

AMBITI

Pagina 10 di 17

LOMBARDIA AMBITO 0014LOMBARDIA AMBITO 0015LOMBARDIA AMBITO 0016LOMBARDIA AMBITO 0017LOMBARDIA AMBITO 0018LOMBARDIA AMBITO 0019LOMBARDIA AMBITO 0020LOMBARDIA AMBITO 0021LOMBARDIA AMBITO 0022LOMBARDIA AMBITO 0023LOMBARDIA AMBITO 0024LOMBARDIA AMBITO 0025LOMBARDIA AMBITO 0026LOMBARDIA AMBITO 0027LOMBARDIA AMBITO 0028LOMBARDIA AMBITO 0029LOMBARDIA AMBITO 0030LOMBARDIA AMBITO 0031LOMBARDIA AMBITO 0032LOMBARDIA AMBITO 0033LOMBARDIA AMBITO 0034LOMBARDIA AMBITO 0035MARCHE AMBITO 0001MARCHE AMBITO 0002MARCHE AMBITO 0003MARCHE AMBITO 0004MARCHE AMBITO 0005MARCHE AMBITO 0006MARCHE AMBITO 0007MARCHE AMBITO 0008MARCHE AMBITO 0009MARCHE AMBITO 0010MOLISE AMBITO 0001MOLISE AMBITO 0002MOLISE AMBITO 0003

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(*)

NUMEROD'ORDINE

AMBITO

AMBITI

Pagina 11 di 17

MOLISE AMBITO 0004PIEMONTE AMBITO 0001PIEMONTE AMBITO 0002PIEMONTE AMBITO 0003PIEMONTE AMBITO 0004PIEMONTE AMBITO 0005PIEMONTE AMBITO 0006PIEMONTE AMBITO 0007PIEMONTE AMBITO 0008PIEMONTE AMBITO 0009PIEMONTE AMBITO 0010PIEMONTE AMBITO 0011PIEMONTE AMBITO 0012PIEMONTE AMBITO 0013PIEMONTE AMBITO 0014PIEMONTE AMBITO 0015PIEMONTE AMBITO 0016PIEMONTE AMBITO 0017PIEMONTE AMBITO 0018PIEMONTE AMBITO 0019PIEMONTE AMBITO 0020PIEMONTE AMBITO 0021PIEMONTE AMBITO 0022PIEMONTE AMBITO 0023PIEMONTE AMBITO 0024PIEMONTE AMBITO 0025PIEMONTE AMBITO 0026PUGLIA AMBITO 0001PUGLIA AMBITO 0002PUGLIA AMBITO 0003PUGLIA AMBITO 0004PUGLIA AMBITO 0005PUGLIA AMBITO 0006PUGLIA AMBITO 0007PUGLIA AMBITO 0008

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(*)

NUMEROD'ORDINE

AMBITO

AMBITI

Pagina 12 di 17

PUGLIA AMBITO 0009PUGLIA AMBITO 0010PUGLIA AMBITO 0011PUGLIA AMBITO 0012PUGLIA AMBITO 0013PUGLIA AMBITO 0014PUGLIA AMBITO 0015PUGLIA AMBITO 0016PUGLIA AMBITO 0017PUGLIA AMBITO 0018PUGLIA AMBITO 0019PUGLIA AMBITO 0020PUGLIA AMBITO 0021PUGLIA AMBITO 0022PUGLIA AMBITO 0023SARDEGNA AMBITO 0001SARDEGNA AMBITO 0002SARDEGNA AMBITO 0003SARDEGNA AMBITO 0004SARDEGNA AMBITO 0005SARDEGNA AMBITO 0006SARDEGNA AMBITO 0007SARDEGNA AMBITO 0008SARDEGNA AMBITO 0009SARDEGNA AMBITO 0010SICILIA AMBITO 0001SICILIA AMBITO 0002SICILIA AMBITO 0003SICILIA AMBITO 0004SICILIA AMBITO 0005SICILIA AMBITO 0006SICILIA AMBITO 0007SICILIA AMBITO 0008SICILIA AMBITO 0009SICILIA AMBITO 0010

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(*)

NUMEROD'ORDINE

AMBITO

AMBITI

Pagina 13 di 17

SICILIA AMBITO 0011SICILIA AMBITO 0012SICILIA AMBITO 0013SICILIA AMBITO 0014SICILIA AMBITO 0015SICILIA AMBITO 0016SICILIA AMBITO 0017SICILIA AMBITO 0018SICILIA AMBITO 0019SICILIA AMBITO 0020SICILIA AMBITO 0021SICILIA AMBITO 0022SICILIA AMBITO 0023SICILIA AMBITO 0024SICILIA AMBITO 0025SICILIA AMBITO 0026SICILIA AMBITO 0027SICILIA AMBITO 0028TOSCANA AMBITO 0001TOSCANA AMBITO 0002TOSCANA AMBITO 0003TOSCANA AMBITO 0004TOSCANA AMBITO 0005TOSCANA AMBITO 0006TOSCANA AMBITO 0007TOSCANA AMBITO 0008TOSCANA AMBITO 0009TOSCANA AMBITO 0010TOSCANA AMBITO 0011TOSCANA AMBITO 0012TOSCANA AMBITO 0013TOSCANA AMBITO 0014TOSCANA AMBITO 0015TOSCANA AMBITO 0016TOSCANA AMBITO 0017TOSCANA AMBITO 0018

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(*)

NUMEROD'ORDINE

AMBITO

AMBITI

Pagina 14 di 17

TOSCANA AMBITO 0019TOSCANA AMBITO 0020TOSCANA AMBITO 0021TOSCANA AMBITO 0022TOSCANA AMBITO 0023TOSCANA AMBITO 0024TOSCANA AMBITO 0025UMBRIA AMBITO 0001UMBRIA AMBITO 0002UMBRIA AMBITO 0003UMBRIA AMBITO 0004UMBRIA AMBITO 0005VENETO AMBITO 0001VENETO AMBITO 0002VENETO AMBITO 0003VENETO AMBITO 0004VENETO AMBITO 0005VENETO AMBITO 0006VENETO AMBITO 0007VENETO AMBITO 0008VENETO AMBITO 0009VENETO AMBITO 0010VENETO AMBITO 0011VENETO AMBITO 0012VENETO AMBITO 0013VENETO AMBITO 0014VENETO AMBITO 0015VENETO AMBITO 0016VENETO AMBITO 0017VENETO AMBITO 0018VENETO AMBITO 0019VENETO AMBITO 0020VENETO AMBITO 0021VENETO AMBITO 0022VENETO AMBITO 0023VENETO AMBITO 0024VENETO AMBITO 0025VENETO AMBITO 0026

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(*)

NUMERO D'ORDINE(**)

AMBITO DI PARTENZASIGLA PROVINCIA

AGALANAPAQARATAVBABGBIBLBNBOBRBSCACBCECHCLCNCOCRCSCTCZENFEFGFI

PROVINCE

Pagina 15 di 17

FOFRGEGOGRIMISKRLCLELILO

(**) l'ordine di gradimento delle preferenze province deve seguire quello degli ambiti

AMBITO DI PARTENZASIGLA PROVINCIA

PROVINCE

Pagina 16 di 17

LTLUMCMEMIMNMOMSMTNANONUORPAPCPDPEPGPIPNPOPRPSPTPVPZRARCRERGRIRMRNROSASISOSPSRSSSVTATE

(*) riportare l'ordine di gradimento della preferenza

(**) l'ordine di gradimento delle preferenze province deve seguire quello degli ambiti

NUMERO D'ORDINE(**)

AMBITO DI PARTENZASIGLA PROVINCIA

PROVINCE

Pagina 17di 17

TOTPTRTSTVUDVAVBVCVEVIVRVTVV

(**) l'ordine di gradimento delle preferenze province deve seguire quello degli ambiti

NUMERO D'ORDINE(**)