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DOPO EMBOLIA POLMONARE PER QUANTO TEMPO E A CHI PROLUNGARE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE?
M. AZZARITO
VILLA DELLE QUERCE
FASE ESTESAOltre i 3 mesiRecidiva legata
alle caratteristiche del paziente
FASE SUBACUTA 3 mesiTerapia orale
Recidiva legata alle caratteristiche dell’evento
FASE ACUTA 7‐10 gPreviene estensione.Terapia parenterale
EmbricataO Single drug
LA SCELTA TERAPEUTICA E’CONDIZIONATA DALLAPRESENTAZIONE CLINICA
LA SCELTA TERAPEUTICA E’CONDIZIONATA DALLE CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE
Obbligatoria per tutte leForme di TEV, e per tutte le modalità Di presentazione
FASE INDEFINITA
Oltre i 12 mesilegata alle
caratteristiche del paziente
RIGUARDA UNA CATEGORIADI PAZIENTI
Età ed incremento di TEV
Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998;158:585-617
0
200
400
600
800
1000
Età (anni)
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80
TEVTEV
EPEP±±TVPTVP
TVP isolataTVP isolata
Incide
nza
per 1
00,0
00
0-19 20-29
IL RISCHIO ASSOLUTO DI TEV NELLA POPOLAZIONE GENERALE E’ DI 0,1%‐O,2% MA AUMENTA CON L’ETA’
Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica (RIETE Registry)
Recurrence during antcoagulation Recurrence after antcoagulation
52389 pts from 2001 to 2013
100 pz con EP
Le fasi e il razionale della terapia anticoagulante: la fase estesa
Il 10% dei pazienti sviluppa in un anno la recidiva.
Anno Pazienti Eventi Indenni Tot eventiI 100 10 90 10II 90 9 81 19III 81 8 73 27IV 73 7 66 34V 66 6 60 40VI 60 6 54 46VII 54 5 49 51VIII 49 5 44 56IX 44 4 40 60X 40 4 36 64
36%
Le fasi e il razionale della terapia anticoagulante: la fase estesa
Rischio costante nel tempo
Le fasi e il razionale della terapiaanticoagulante: la fase estesa
La curva raggiunge un plateau e crolla la funzione di rischio: si individua unasottopopolazione guarita?
Thromb Haemost. 2014 Aug;112(2):255‐63
C. Martinez, et al. Epidemiology of first and recurrentvenous thromboembolism: A population‐based cohortstudy in patients without active cancer.
A total of 35,373 first VTE events:• 12,073 provoked• 16,708 unprovoked• 6592 active cancer‐associated VTE
VTE recurrence occurred in 3671 pts
DVT was more common in the young
PE was more common in the elderlyand man
Recidiva T E V Rischio emorragico
PRIME CONCLUSIONI
• Chi ha avuto una EP tende a recidivare• Alcuni più di altri• La terapia anticoagulante comporta un rischio emorragico
che ne limita l’impiego a tappeto e per sempre• Da qui la necessità di individuare chi è a maggior rischio
di recidiva
I IIa IIb III
Nei pazienti con rischio reversibile è indicata profilassi per 3 mesi B
Nei paz. Neoplastici è indicata terapia con EBPM per almeno 3-6 mesi,poi AK fino a che la malattia neoplastica non è debellata
C
Nei pazienti con EP al primo episodio idiopatica almeno 3 mesi poi rivalutare costi/benefici B
nei pazienti a basso rischio emorragico estendere la TAO B
Nei pazienti con elevato rischio emorragico interrompere B
nei pazienti al secondo episodio con embolia polmonare non provocata a basso rischio emorragico estendere la TAO B
Nei pazienti al secondo episodio con embolia polmonare a moderato rischio emorragico estendere la TAO B
Nei pazienti al secondo episodio di embolia polmonare non provocata ad elevato rischio emorragico non estendere oltre 3 mesi B
LA PROFILASSI SECONDARIA DEL VTE
provocata
Non
provocat
I°
Non
provocata
II°.
cancro
3 mesiAVK‐NAO
Almeno 3 mesi ma in realtà estesaAVK‐NAO
estesaAVK‐NAO
3‐6 mesi eparinaPoi AVK –NAO?
ASA
SECONDA CONCLUSIONE
• i pazienti con EP provocata da fattori transitori hanno necessità di breve trattamento ( recidiva 2%‐3% annuo)
• I pazienti con secondo episodio terapia a vita• I pazienti con neoplasia finché non si è risolta la malattia• I pazienti con EP non provocata almeno 3 mesi , se a basso
rischio emorragico 12 mesi e poi………
STRATEGIA DI POPOLAZIONE
1. Markers di ricorrenza di EP
Clinici
Strumentali
Laboratorio
• EP idiopatica (EP+TVP)1 a) Natura del primo episodio1 b) Recidiva di EP1 c) Neoplasie (manifeste o occulte)1 d) Obesità1 e) Sesso maschile
1 f) TVP residua1 g) Persistenza di disf VDX (??)
1h )Innalzamento del D-dimero1i) Trombofilia (??)
• Provocato o Secondario:a) associato a FR transitori
maggiori:(OR>10) chirurgia maggiore(generale ed ortopedica),
intermedi:(OR 2-9) artroscopia,chemioterapia,gravidanza/puerperio
minori:(OR<2)terapia ormonale sostitutiva o contraccettiva, chirurgia mininvasiva,viaggiaerei > 8 ore)
b) associato a FR persistentimaggiori: lesione midollare con paralisiintermedi: neoplasia,trombofiliaminori: obesità,vene varicose
• Idiopatico
1 a-b) Markers clinici IL RISCHIO DI RECIDIVA E’ CORRELATO ALLA NATURA DEL PRIMO EVENTO.IL PRIMO EVENTO TEV E’ COSì CLASSIFICATO
Fattori predisponenti alla TEV ; MAGGIORI ( odds ratio > 10)
Trombofilia Trombofilia acquisita Eventi circostanziali
Fratture anca o gambeProtesi di anca o di ginocchioChirurgia maggioreTraumiLesioni midollari
Fattori predisponenti alla TEV : INTERMEDI (odds ratio2‐9)
Trombofilia Trombofilia acquisita Eventi circostanziali
Antitrombina IIIProteina CProteina SFattore V LeidenFatt II G‐20210‐A
Insufficienza cardiorespiratoria cronicaNeoplasia maligna attivaParalisi post ictusPregressa TEVChemioterapiaTerapia contraccettiva oraleTerapia ormonale sostitutivaSindrome Anticorpi Antifosfolipidi
ArtroscopiaLinee venose centraliGravidanza o post partum
Fattori predisponenti alla TEV :MINORI (odds ratio <2)
Trombofilia Trombofilia acquisita Eventi circostanziali
Età avanzataObesitàVene varicose
Allettamento > 3 giorniLunghi viaggiChirurgia laparoscopicaGravidanza ante partum
RISK FO RECURRENCE RELATED TO INDEX EVENT
DVT oPE hanno lo stesso rischio di recidiva?
RISK FO RECURRENCE RELATED TO INDEX EVENT
years
Cumulative prob
ability of recurrence, %
Rosendaal & Eichinger, Lancet 2010
1f) Markers di laboratorio: la trombofilia
FERMIAMO L’ATTENZIONE
• LA FORMA IDIOPATICA RECIDIVA PIU’ FREQUENTEMENTE• LA TROMBOFILIA POCO AGGIUNGE SALVO LA SINDROME APA• LA SEDE DEL I° EPISODIO E’ IMPORTANTE
9.3%
17.5%
1d) Markers clinici: OBESITA’
1 e) Markers clinici: SESSO
N ENGL J MED 2004
1f) Markers strumentali: TVP residua
Predictors of recurrence after withdrawing oral anticoagulant treatment:• Elevated D‐dimer levels• Residual vein obstruction (RVO) at compression ultrasonography• Residual perfusion defects (PD) on lung scintigraphy
Poli D., et al. Risk of recurrence in patients with pulmonaryembolism: Predictive role of D‐dimer and of residualperfusion defects on lung scintigraphy.
Thromb Haemost. 2013 Feb;109(2):181‐6
• Elevated D‐dimer levels were significantly associated with VTErecurrence (p=0.003).
• RVO was present in 22% of the patients with recurrence and in7.5% of those without (p=0.07).
• No significant association was found between PD >10% and VTErecurrence, D‐dimer, or RVO.
Predictors of recurrence after withdrawing oral anticoagulant treatment:• The rate of PE resolution by CT pulmonary angiography (CTPA)
P. L. den Exter, et al. Thromboembolic resolution assessedby CT pulmonary angiography after treatment for acutepulmonary embolism.
Thromb Haemost. 2015 May 28;114(1)
• After six months of treatment, complete PE resolution hadoccurred in 84.1 % of the patients .
• During 2,5 years of follow‐up, 10.2 % of the patients experiencedrecurrent VTE.
• The presence of residual thromboembolic obstruction was notassociated with recurrent VTE (adjusted hazard ratio: 0.92)
1g) Markers strumentali: disfunzione del Ventricolo destro
1f) Markers strumentali: TVP residua
FERMIAMO L’ATTENZIONE
• LA FORMA IDIOPATICA RECIDIVA PIU’ FREQUENTEMENTE• LA TROMBOFILIA POCO AGGIUNGE SALVO LA SINDROME APA• LA SEDE DEL I° EPISODIO E’ IMPORTANTE
• SESSO MASCHILE PIU’A RISCHIO DI RECIDIVA• OBESITA’ PREDISPONE A RECIDIVA• LA TROMBOSI RESIDUA E’ UN FATTORE DI RISCHIO DI RECIDIVA
PROLONG I PROLONG II
1f) markers di laboratorio: il D-Dimer
32
Gualtiero Palareti, et al (DULCIS Investigators). D‐dimer to guide the duration of anticoagulation inpatients with venous thromboembolism: amanagement study
Blood. 2013
Predictors of pulmonary embolism in patients without anticoagulants:• age‐adjusted D‐dimer cutoff ( age × 10 in patients 50 years or older)
Righini M, et al. Age‐adjusted D‐dimer cutofflevels to rule out pulmonary embolism: theADJUST‐PE study.
JAMA. 2014 Mar 19;311(11):1117‐24
• A D‐dimer level higher than 500 µg/L but below the age‐adjustedcutoff ruled out the diagnosis of PE, with a 3‐month risk of venousthromboembolism in line with that observed in patients with a D‐dimer level lower than 500 µg/L or after a negative pulmonaryangiography result, the gold‐standard test for PE.
• In patients 75 years or older, the age‐adjusted cutoff increased 5‐fold the proportion of patients in whom PE could be ruled outwithout further imaging.
Tab 4: gli score di previsione di recidiva della TEV
Caratteristiche VIENNA score (1) DASH score(4) HER DOO2 score(5)
N° Pazienti 929 1818 646
disegno Studio prospettico metaanalisi Studio prospettico
variabili Maschi> donne. PE> di TVP prossimale>TVP distale.D‐Dimer dopo sospensione TAO
Età<50= 1 puntoD‐Dimer dopo TAO= 2 puntimaschi=1 puntouso ormoni all’inizio TEV= ‐2 punti
Uomini sempre ugualeIperpigmentazione=1Edema=1Redness=1D‐Dimer >250g/L=1
Punteggio totale Da 0 a 350 Da ‐2 a 4 punti Da 0 a 6
Recidive annuali Dal 2% al 15% in dipendenza dei valori di score
< 1=3,5%2=6,4%>3=12,3%
Maschi=13,7%Donne <1=1,6%Donne > 2=14,1%BMI>30 Kg/m2=1
DIAGRAMMA DECISIONALE
NEOPLASIA ATTIVA = FINO ALLA RISOLUZIONE DELLA MALATTIASECONDO EPISODIO: A VITA
DIAGRAMMA DECISIONALENon provocata + 2,5
E.P. + DTV + 2,5
Obesità + 1,5
Sesso maschile + 2,5
D‐Dimer positivo + 2,5
Trombosi residua + 1,5
Trombofilia + 1,5
Anticorpi Antifosfolipidi + 2,5
Malattie infiammatorie intestinali + 2,5
Provocata da fattori minori + 0,5
Etnia asiatica + 0,5
TOTALE + 20,5
Un dito verso la luna
Scompenso ventricolare destro e TEV
Un dito verso il cuore
Progetto di studio della fase cronica dell’embolia polmonare
LA FASE POST ACUTA DELLA EMBOLIA POLMONARE
1. Prevenzione della recidiva2. Ricerca del cancro occulto3. Ricerca trombofilia e collagenopatia4. Prevenzione PTS5. Ricerca e prevenzione della CTEPH
LA FASE POST ACUTA DELLA EMBOLIA POLMONARE
1. Ricerca residuo trombotico negli arti inferiori e nell’arteria polmonare 2. TAC e ecodoppler venoso a 3‐6 mesi3. Ecocardiogramma a 3 mesi e a 6‐12 mesi4. Ricerca cancro (ecografia addominale, prostatica mammaria, marcatori etc) entro 6 mesi5. Ricerca trombofilia a fine anticoagulazione
Pz dimesso
Osp. Con percorso strutturato Con counseiling Usuale percorso
LA FASE POST ACUTA DELLA EMBOLIA POLMONARE