Dor Toracica 3

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O eletrocardiograma (ECG) é, indubita-velmente, a principal ferramenta, ao lado dahistória clínica e do exame físico, no diagnós-tico e na avaliação prognóstica do pacientecom dor torácica sugestiva de isquemiamiocárdica. Além de ser um recurso diag-nóstico de rápida obtenção e de baixo cus-to, o impacto clínico do ECG é tão substan-cial que deve ser realizado rotineiramenteneste cenário1. Também é extremamentevantajoso no atendimento pré-hospitalar doinfarto agudo do miocárdio (IAM) quando,nos casos de dúvida, poderá ser transmitidoatravés de fax para análise por especialista.Verifica-se uma significativa redução notempo de início de tratamento (trombólise ouangioplastia primária) dos pacientes que seapresentam com elevação do segmento ST2.

Enquanto a elevação do segmento STem paciente com dor torácica identifica ha-bitualmente e com alta probabilidade umIAM3, o infradesnivelamento do segmentoST sugere angina instável de alto risco ou

infarto sem elevação do ST4,5. Por outrolado, um traçado normal do ECG, emboranão suficiente para excluir o diagnóstico, re-laciona-se freqüentemente com prognósticomais favorável6-9.

Apesar dessas virtudes, é importanteconsiderar as limitações do ECG no diag-nóstico das síndromes coronárias agudas3:

• O traçado eletrocardiográfico reflete oinstantâneo de um fenômeno dinâmico e evo-lutivo caracterizado pelo desequilíbrio entreoferta e consumo de oxigênio no miocárdio.

• As 12 derivações podem não detectaráreas pequenas de isquemia ou de infarto.Infartos na localização dorsal ou lateral, se-cundários à oclusão da artéria circunflexa,podem não ser detectados pelas derivaçõesusuais10. A mesma dificuldade também édescrita no diagnóstico do infarto de ventrí-culo direito11.

• Alterações eletrocardiográficas prévias,como ondas Q, bloqueios de ramo, repola-rização precoce ou padrão de hipertrofia po-dem dificultar a análise do traçado no aten-dimento inicial.

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• Dificuldades na interpretação das alte-rações eletrocardiográficas são peculiaresda síndrome coronária aguda. O treinamentoadequado dos médicos que atuam em servi-ços de emergência é crucial para escolha daopção terapêutica. A prescrição de trombo-lítico no IAM, por exemplo, está condiciona-da ao encontro de elevação do segmento STem pelo menos duas derivações contíguasou de bloqueio completo de ramo esquerdorecente12.

• As alterações eletrocardiográficas de-vem ser interpretadas dentro do contexto clí-nico. Quando o quadro clínico é altamentesugestivo de isquemia miocárdica, um eletro-cardiograma normal não afasta a possibili-dade diagnóstica. Por outro lado, diante desintomas pouco definidos, as alterações ele-trocardiográficas podem sugerir o diagnós-tico de síndrome isquêmica em pacientecom alta probabilidade de doença arterialaterosclerótica.

• Similarmente aos demais testes diag-nósticos, a sensibilidade e a especificidadedo eletrocardiograma não são perfeitas. Noentanto, quando se adotam critérios rigoro-sos para o diagnóstico de infarto, a sensibi-lidade varia entre 40% e 80% e a especifi-cidade de 75% a 90%1. Na angina instávelo eletrocardiograma é geralmente menosexpressivo.

Com o objetivo de vencer as limitaçõesdo traçado eletrocardiográfico clássico, tan-to no diagnóstico como na localização dosdistúrbios isquêmicos do miocárdico, e ain-da melhorar sua sensibilidade, foram pro-postas a monitorização do segmento ST13,14

e a introdução de novas derivações paradetectar alterações em áreas “silenciosas”do ventrículo esquerdo.

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O segmento ST e a onda T correspon-dem às fases 2 e 3 do potencial de açãotransmembrana e representam a repolari-

zação ventricular. A onda T é o registro grá-fico do vetor resultante da seqüência derepolarização do miocárdio. O vetor da ondaT possui a mesma direção e o mesmo sen-tido dos vetores resultantes da despola-rização ventricular representadas grafica-mente pelo complexo QRS. Assim, em con-dições normais a onda T é positiva nas de-rivações em que o complexo QRS é positi-vo e negativa nas derivações em que o QRSé negativo (Fig. 11.1). Quando ocorre isque-mia, a onda T altera tanto sua voltagemquanto seu aspecto morfológico. Estas alte-rações são decorrentes do retardo na velo-cidade de repolarização da região submeti-da ao processo isquêmico15.

As anormalidades da onda T são comunsporque o processo de repolarização é extre-mamente sensível às mudanças fisiológicas,farmacológicas e orgânicas. Embora as alte-rações da onda T sugiram presença de umaanormalidade, seu registro é relativamentefreqüente mesmo na ausência de doença.

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Assim, as mudanças da onda T devem serinterpretadas com cautela e correlaciona-das com variáveis clínicas e laboratoriais.

O processo isquêmico miocárdico podeocorrer tanto no subepicárdio quanto nosubendocárdio. O registro gráfico naisquemia subepicárdica resulta em onda Tcontrária ao sentido do vetor de ativaçãoventricular na região isquêmica. A onda Tserá simétrica e oposta ao complexo QRS.Na isquemia subendocárdica a onda T apre-senta vetor com a mesma direção e sentidodo complexo QRS. Nesta situação, enquan-to no epicárdio a repolarização ocorre nor-malmente, no subendocárdio ela se faz deforma mais lenta. Assim, a onda T mantéma polaridade concordante com o complexoQRS, mas com amplitude maior. Na Fig.11.2 estão representadas duas situações clí-nicas com alterações eletrocardiográficas naonda T típicas de isquemia miocárdica.

As alterações da onda T descritas comu-mente representam isquemia em determina-

da região do miocárdio, ocasionada pelaqueda do fluxo sangüíneo, decorrente dedoença aterosclerótica coronária. No entan-to, outras situações clínicas como taquicar-dias, anemia, distúrbios metabólicos comohipocalemia ou hipercalemia podem resultarem distúrbios semelhantes.

As alterações no segmento ST e naonda T são condições importantes no diag-nóstico de evento isquêmico miocárdico3.A elevação do segmento ST está associadaem até 80% dos casos com IAM. Por ou-tro lado, o infradesnivelamento do ST podeocorrer tanto em situação de isquemia tran-sitória (na angina instável) como também noIAM que evolui sem elevação do segmentoST.

Para análise adequada da depressão dosegmento ST, considera-se o grau de infra-desnivelamento a 80mseg do ponto J, querepresenta a zona de transição entre o finaldo complexo QRS e o início do segmentoST. Infradesnivelamentos maiores ou iguaisa 0,5 mm são considerados anormais15.

As alterações de ST são consideradas debaixa especificidade, uma vez que além dadoença arterial coronária, outras situaçõesclínicas podem determinar estas anormalida-des. Entre elas incluem-se a hipertrofia ven-tricular esquerda, as miocardiopatias e a im-pregnação digitálica.

Designa-se corrente de lesão, a repre-sentação do vetor que se dirige para a zonalesada — região do miocárdio que sofreu oprocesso isquêmico. Assim, como o eletro-do explorador encontra-se sempre na super-fície torácica, diante do epicárdio, teremos acorrente de lesão subendocárdica que serefere ao vetor de lesão apontando para oendocárdio afastando-se do eletrodo explo-rador. Na corrente de lesão subepicárdica, ovetor aponta em direção ao eletrodo explo-rador colocado na região do epicárdio ondeocorreu a lesão isquêmica. Desta forma re-gistra-se uma elevação do segmento ST. NaFig. 11.3 estão representadas duas situaçõesclínicas com alterações eletrocardiográficastípicas de lesão miocárdica.

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A onda Q é a expressão eletromiocár-dica da necrose resultante do sofrimentoisquêmico mantido durante algumas horassem reperfusão. Constitui um elemento diag-nóstico de infarto do miocárdio, sem definir,no entanto, quando o mesmo ocorreu, se forencontrada isoladamente num traçadoeletrocardiográfico inicial. Vale ressaltar quea presença apenas da onda Q contribui pou-co para o diagnóstico nas síndromes coro-nárias agudas. Em apenas 6% dos casos éa única manifestação de IAM3,16.

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Os novos conhecimentos fisiopatológicose a evolução tecnológica no campo da far-macologia e do tratamento intervencionistapermitiram a redução significativa na mor-bimortalidade dos pacientes com síndromescoronárias agudas.

Sabe-se hoje que a angina instável e oIAM ocorrem devido à formação de trombosobre uma placa aterosclerótica rota. Apren-demos ainda, que o infarto é um processodinâmico, a extensão da necrose ocorre emhoras e pode ser contida com a reperfusão

da área de risco17. Assim, o diagnóstico pre-coce do quadro isquêmico agudo e a rápidadetecção do IAM são cruciais para a melhorabordagem terapêutica. O ECG é o examemais rápido e mais seguro para atingir esteobjetivo4,18.

Embora nos pacientes atendidos com des-conforto torácico, o ECG inicial seja consi-derado não diagnóstico em aproximadamen-te 50% dos casos, é inegável sua contribui-ção para a estratificação de risco clínico. Otraçado eletrocardiográfico realizado nosprimeiros 10 minutos do atendimento ao pa-ciente com suspeita de isquemia miocár-dica, coloca-o em um dos três grupos comprognósticos diferentes e que exigem estra-tégias terapêuticas específicas19:

a) Elevação do segmento ST ou bloqueiocompleto de ramo esquerdo (novo ou presu-mivelmente novo).

b) Infradesnivelamento do segmento STc) ECG normal ou não diagnósticoA Tabela 11.1 resume os aspectos diag-

nósticos, prognósticos e a estratégia tera-pêutica entre os pacientes com síndromeisquêmica miocárdica aguda de acordo como ECG.

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Na presença de sintomas, a elevação dosegmento ST maior ou igual a 1mm em pelomenos duas derivações contíguas diagnos-tica com alta probabilidade o IAM. A sen-sibilidade é de 40% a 75% e a especifici-dade fica entre 80% e 90%. A obtenção detraçados seriados com análise criteriosa dosegmento ST e da onda T e a realização dederivações adicionais como V

3R, V

4R,e V

7— V

9, podem aumentar a sensibilidade para

85% a 90%15. As alterações eletrocardio-gráficas nas diferentes derivações do ECGpermitem classificar topograficamente oIAM (Tabela 11.2)

Os pacientes com elevação do segmen-to ST são, de início, considerados de alto ris-

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co para óbito por arritmias malignas, insufi-ciência ventricular esquerda ou rotura mio-cárdica. No estudo GUSTO-IIb4 que envol-veu 12.142 pacientes com manifestaçõesclínicas sugestivas de isquemia miocárdicaem repouso nas 12 horas precedentes e al-terações eletrocardiográficas compatíveis,28% deles apresentavam elevação do seg-mento ST de pelo menos 0,05mV. Este foi ogrupo que apresentou a maior mortalidadeem 30 dias (9,4%). Estes pacientes têm, por-tanto, indicação para tratamento trombolíticoou angioplastia primária, o que confere im-portante mudança no prognóstico.

O tratamento inicial com nitrato, antipla-quetário e betabloqueador pode, algumas

vezes, levar à regressão da elevação do seg-mento ST, mesmo sem a terapêutica dereperfusão, sugerindo o diagnóstico de sín-drome de Prinzmetal, associada à presençade lesões coronárias graves com grande ris-co de infarto ou de óbito20,21.

As Figs. 11.4 e 11.5 são exemplos deECG mostrando, respectivamente, IAM emlocalizações anterior e inferior.

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Os pacientes que apresentam infradesni-velamento do segmento ST igual ou maiorque 1mm no traçado inicial são considera-dos como portadores de angina instável de


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alto risco ou IAM sem elevação do ST. De-vem ser encaminhados para tratamento in-tensivo em unidade apropriada e receber tra-tamento otimizado que inclui: aspirina, hepa-rina, nitratos, betabloqueadores e inibidoresda glicoproteína IIbIIIa.

A constatação de níveis séricos elevadosde marcadores de necrose miocárdica leva aodiagnóstico de IAM não-Q. Recomenda-se queestes pacientes sejam encaminhados preco-cemente (em 24 a 48 horas) para o estudocineangiográfico. Neste grupo o tratamentofibrinolítico não acrescentou benefícios, ten-do sido mesmo prejudicial22 (Fig. 11.6).

Estudos das décadas de 80 e 90 têm de-monstrado pior prognóstico entre os pacien-tes que se apresentam com clínica de angi-na instável e eletrocardiograma inicial cominfradesnivelamento do segmento ST23-26. Odiagnóstico final, na maioria das vezes, é deIAM não-Q. São geralmente portadores dedoença coronária multivascular, mais idosos,e evoluem mais freqüentemente com insufi-ciência ventricular esquerda e com maiorrisco de óbito ou de recorrência de eventosisquêmicos, embora com prognóstico inicialmelhor do que aqueles que apresentam ele-vação do segmento ST.

Entre os pacientes do estudo TIMI III-B,o grupo com infradesnivelamento do seg-mento ST (12% deles) apresentou taxa anual

de morte ou de infarto não-fatal de 11%.Quando se considerou o infradesnível até0,5mm a taxa anual de eventos chegou a16,3%27.

A evolução destes pacientes aos 30 diasapós o atendimento inicial foi demonstradaem dois importantes estudos: Nyman ecol.26, no estudo RISC, verificaram, nesteperíodo, 12% de óbito ou de reinfarto entreos pacientes com infradesnivelamento dosegmento ST, enquanto entre aqueles quenão apresentavam alterações de ST e T ataxa foi de 3,4%. No estudo GUSTO-IIB,constatou-se 10,5% de óbito ou de reinfartoentre os pacientes com infradesnível de ST,enquanto aqueles com elevação do ST apre-sentaram 9,4% (p<0,001) na taxa desteseventos4. Neste estudo também se observouque a concomitância de supra e infradesni-velamento do segmento ST identifica piorprognóstico entre os pacientes com clínicasugestiva de isquemia miocárdica, com taxade óbito e de reinfarto aos 30 dias de 12,4%.

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Os pacientes que apresentam no atendi-mento inicial ECG normal, ou com altera-ções não características de evento isquê-mico agudo, são considerados de risco inter-mediário ou baixo para evoluir com óbito ou

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IAM nos 30 dias seguintes. Conseqüente-mente, devem ser mantidos em observaçãopor 12 horas para avaliação da evolução clí-nica (recorrência dos sintomas) e possívelelevação sérica dos marcadores de necrosemiocárdica (CK-MB ou troponina), além dapresença de alterações dinâmicas de ST-Tnos traçados eletrocardiográficos subse-qüentes. A ocorrência destes eventos estra-tifica o paciente no grupo de alto risco, exi-gindo tratamento intensivo. Já aqueles quenesse período mantêm-se estável, não apre-sentando alterações eletrocardiográficas deevento agudo, são considerados de baixo ris-co e deverão ser encaminhados para testesnão-invasivos provocadores de isquemiapara definição prognóstica.

Cerca de 20% dos pacientes que se apre-sentam com angina instável e ECG normaltêm coronárias normais ou com placas ate-roscleróticas não-obstrutivas (menor que50% de obstrução). Os pacientes hiperten-sos constituem um grande contingente des-te grupo28.

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Diante de um quadro clínico sugestivode síndrome isquêmica miocárdica aguda, apresença de um bloqueio de ramo direito

pode não trazer maiores dificuldades nodiagnóstico de IAM, principalmente quandose detecta elevação de pelo menos 1mm nosegmento ST. Já as alterações próprias darepolarização do segmento ST e da onda Tque acompanham o bloqueio completo doramo esquerdo tornam difícil o diagnósticode infarto agudo nestas condições.

O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) éusualmente uma condição preexistente, maspode estar associado à ocorrência do infarto,o que se traduz num sério problema, poisnesta situação deve-se decidir pela terapiade reperfusão. Estima-se que nos EstadosUnidos 100.000 pacientes por ano têm IAMcom BRE e apenas 5% recebem trombo-lítico29. A Fig. 11.7 mostra o traçado eletro-cardiográfico de um paciente com BRE ecom clínica sugestiva de IAM.

Atualmente recomenda-se que, nos paci-entes com dor torácica sugestiva de isque-mia miocárdica aguda e ECG com BRE as-sociado ao quadro (ou quando se desconhe-ce a presença prévia desta anormalidade),seja considerado o diagnóstico de IAM eindicada a terapêutica de reperfusão commedicamento trombolítico ou com angio-plastia primária19.

Vários estudos, desde a década de 1950,procuraram estabelecer critérios para o

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diagnóstico de IAM na vigência do BRE30-32.Sgarbossa e col.32, em 1996, estabeleceramum algoritmo com base em três critérios quepode ser utilizado na análise do ECG inicial,para o diagnóstico de IAM na vigência deBRE (Tabela 11.3).

Mais recentemente, Sokolove e col. de-monstraram concordância estatisticamentesignificante não só entre os cardiologistascomo também entre médicos emergencistasno diagnóstico de IAM analisando o ECGcom BRE utilizando esse algoritmo33.

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Estudos do final da década de 1980 mos-traram que, entre os pacientes admitidos comangina instável, a monitorização com o sis-tema Holter detecta episódios de alteraçõesdo segmento ST e da onda T no período ini-cial do tratamento mesmo entre os assinto-máticos. Os pacientes que apresentavamesse tipo de alteração evoluíram com maiorrisco de IAM ou de necessidade de revascula-rização por sintomas recorrentes, tanto ao fi-nal de 30 dias quanto depois de dois anos36,37.

Entre os pacientes que apresentam ECGnormal ou não-diagnóstico (com alteraçõesdiscretas de ST), o que se tem proposto naprática é repetir o traçado em intervalos deminutos ou de horas durante o período deobservação.

A monitorização contínua do segmentoST é possível graças a um microproces-sador programável que pode adquirir e ana-lisar o segmento ST das 12 derivações acada 20 segundos. O traçado inicial servecomo modelo e alterações subseqüentes no

segmento ST (0,2mV em uma derivação ou0,1mV em duas) disparam um alarme, quan-do então o ECG é registrado para análise domédico38.

Da mesma forma como se recomendade modo sistemático a monitorização do rit-mo cardíaco nos pacientes com suspeita deisquemia miocárdica aguda, a monitorizaçãodo segmento ST nas 12 derivações podecontribuir para importantes intervenções te-rapêuticas. Além disso, a monitorização con-tínua do segmento ST do ECG pode detec-tar, precocemente, os candidatos à terapêu-tica trombolítica ou a angioplastia. Tambémentre os pacientes com angina instável con-siderada de baixo risco, o infradesnivela-mento do segmento ST em traçados eletro-cardiográficos subseqüentes pode reestrati-ficá-los para grupo de risco mais alto e in-dicar terapêutica otimizada: anticoagulantese antiplaquetários endovenosos, além de pro-cedimentos intervencionistas.

Entre os pacientes com dor torácica ediagnóstico de infarto, 50% não apresentamalterações eletrocardiográficas típicas. Nes-te grupo 20% vão apresentá-las nos 60 a 90minutos seguintes. A monitorização contínuado segmento ST nas 12 derivações pode be-neficiar estes pacientes com a terapia trom-bolítica39.

Embora alguns relatos de casos38,40,41 játenham previamente demonstrado a maiorsensibilidade da monitorização contínua dosegmento ST em relação ao ECG inicialpara detecção do IAM, o estudo de Fesmiree col.12, de 1988, foi o primeiro a demonstrarmaior sensibilidade e especificidade destemétodo não só para o IAM como também na

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isquemia miocárdica aguda como um todo13.Incluindo mil pacientes em um estudo obser-vacional, os autores verificaram que a moni-torização contínua do segmento ST foi maissensível para o diagnóstico de IAM (68,1%versus 55,4%; p<0,0001) e para síndrome co-ronária aguda (34,2% versus 27,5%; p< 0,001)do que o ECG inicial. E ainda, este métodofoi mais específico para o diagnóstico de sín-drome coronária aguda (99,4% versus 97,1%;p<0,01) comparado ao primeiro traçado.

No estudo de Gibler e col.13 com 1.010 pa-cientes suspeitos de cardiopatia isquêmica,para avaliação de um programa de atendi-mento à dor torácica, 829 (82,1%) foram li-berados para casa. Os pacientes de baixoou moderado risco foram mantidos em ob-servação por nove horas para esclarecimen-to diagnóstico. A monitorização contínua dosegmento ST detectou 11 casos de isquemiaou infarto entre os 52 com doença cardíaca.Encontrou-se sensibilidade de 21,2%, espe-cificidade de 99,4%, valor preditivo positi-vo de 64,7% e valor preditivo negativo de95,9%. Deve-se ressaltar que a populaçãoincluída neste estudo tem baixa prevalênciade isquemia miocárdica aguda e talvez amaior utilidade deste método seja entreaqueles com alta prevalência desta sín-drome42.

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Embora não estejam disponíveis, ainda,estudos mais amplos para melhor definiçãodo impacto clínico das derivações adicionaisno traçado eletrocardiográfico, algumas situa-ções parecem tornar clara a importânciadas mesmas18.

É inegável a relevância das derivaçõesdireitas V

3R e V

4R para detecção do infarto

do ventrículo direito. Estas alterações defi-nem o diagnóstico com uma sensibilidade de100% e especificidade de 87%43. Contri-buem tanto para a definição prognóstica doinfarto como também direcionam a terapêu-

tica (indicação de trombolítico e não indica-ção de nitrato, por exemplo).

As derivações posteriores V7 e V

8 me-

lhoram a sensibilidade do eletrocardiogramapara a detecção dos infartos que comprome-tem a parede posterior do ventrículo esquer-do. Esta contribuição é particularmente im-portante no esclarecimento diagnóstico napresença de infradesnivelamento do seg-mento ST na parede anterior (V

1 e V

2).

O ECG inicial mostrando infradesnive-lamento do segmento ST de maior magnitu-de nas derivações V

1 e V

3 pode se consti-

tuir em importante dilema diagnóstico eterapêutico. Este achado pode correspondertanto ao IAM ocorrendo na região dorsal doventrículo esquerdo com implicações tera-pêuticas óbvias, trombolítico ou angioplastiaprimária, como também ao IAM sem suprade ST acometendo a parede anterior, emque o tratamento específico não inclui o usodo trombolítico, mas indica a necessidade deinibidores glicoprotéicos IIbIIIa. Asfour ecol.42, analisando o grupo de pacientes cominfradesnivelamento do segmento ST demaior magnitude em V

1 e V

3 em relação

àqueles que apresentavam esta mesma alte-ração em outras derivações ou mesmo quenão as apresentavam, sugerem que os pri-meiros tinham infartos de maior magnitudelocalizados na região dorsal do ventrículoesquerdo, enquanto nos outros as áreas denecrose eram de menor extensão.

O mapeamento de superfície precordialrequer equipamento sofisticado para aquisi-ção dos dados e processamento dos mesmos.Apesar de alguns estudos de eficácia teremmostrado aumento da sensibilidade e da espe-cificidade do ECG com este recurso no diag-nóstico do infarto18, sua utilização ainda seencontra restrita ao campo experimental.

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Ao lado do desaparecimento da dor, anormalização do segmento ST do ECG tem


sido considerada o sinal mais valioso na ava-liação precoce do sucesso terapêutico dareperfusão no IAM. Estes sinais eletrocar-diográficos incluem a rápida normalização daelevação do ST, a progressiva inversão daonda T na sua porção terminal, um aumen-to do número de extra-sístoles ventricularese a ocorrência de ritmo idioventricular ace-lerado. A curva de CK-MB com pico pre-coce de liberação desta enzima tambémcontribui, de modo retrospectivo, para o diag-nóstico de sucesso da reperfusão44-46.

Os excelentes resultados obtidos com aangioplastia de resgate, na falha da terapêu-tica trombolítica47,48, tornaram de fundamen-tal importância o reconhecimento precocedo resultado da reperfusão farmacológica.

A regressão da elevação do segmentoST é considerada o parâmetro mais prático,objetivo e precoce do sucesso da reperfusãoe do adequado funcionamento da microcir-culação45,46,49. Está também associado a me-nor extensão do infarto, melhor função doventrículo esquerdo e melhor evolução clíni-ca dos pacientes49.

O decréscimo de 70% ou mais da eleva-ção do segmento ST no ECG, 90 minutosapós a infusão de trombolítico, está associa-do à patência da coronária responsável peloinfarto com 95% de probabilidade, comoverificado no subestudo de 444 pacientes doTIMI-1446. A mortalidade aos 30 dias entreos pacientes que apresentaram regressãodo supradesnível de ST de 70% ou mais foide 1%. Já naqueles que apresentaram me-nos de 30% de redução do supra ou que nãoa apresentaram foi respectivamente de4,2% e 5,9% (P <0,01).

De acordo com a observação do estudoInTIME-II, os pacientes com regressão com-pleta de infradesnivelamento do segmentoST após 60 minutos da administração dotrombolítico apresentaram taxa de mortali-dade discretamente mais baixa do que aque-les em que a regressão do supra de ST sedeu aos 90 minutos51.

Estes dados têm importante implicaçãoclínica. A avaliação da elevação do segmen-

to ST aos 60 minutos do tratamento trombo-lítico representa significativo fator prognós-tico e deve ser utilizado como parâmetropara a terapêutica otimizada do IAM. A fa-lha na regressão de pelo menos 70% dosupradesnível de ST indica necessidade deangioplastia de resgate e consideração deoutros recursos terapêuticos, como potentesantiagregantes plaquetários, balão intra-aórtico e medicamentos visando à melhoriado fluxo tecidual50,51.

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O sucesso do moderno tratamento dassíndromes coronárias agudas é o resultadonão só do desenvolvimento de recursosterapêuticos mais eficazes, como tambémdo melhor diagnóstico. Neste contexto, oECG tem contribuído ainda para a estra-tificação prognóstica e o correto direciona-mento terapêutico.

O uso otimizado do ECG, ampliando oseu potencial diagnóstico, é fundamental paraa melhoria da qualidade no atendimento aospacientes com dor torácica aguda. Assim sejustifica todo investimento na pesquisa e notreinamento constante dos responsáveis peloatendimento destes pacientes, objetivando omelhor aproveitamento deste instrumentodiagnóstico tão valioso.

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