Dosar de Ingrijire 1

DOSAR DE INGRIJIRE

]DATE DE IDENTITATE

Nume: Cojocaru Prenume: Robert

Data naşterii: anul 1950 luna 10 ziua 12 vârsta 62

Domiciliu: Valea Lunga Judeţul Damboviţa

Data internării: anul 2012 luna 03 ziua 28

Data iesirii: anul 2012 luna 04 ziua 06

SURSA DE INFORMAŢII ŞI INFORMAŢIILE CULESE

- Pacientul: da, oferă numeroase informaţii cu privire la debutul afecţiunilor.

- Aparţinătorii: soţia, ne oferă informaţii cu privire la debutul afectiunilor şi a simptomatologiei.

- Alte persoane semnificative: soţia.

- Membrii echipei de îngrijire: da, de la membrii echipei de ingrijire obţinem numeroase informaţii cu

privire la afecţiuni, la posibila evoluţie a bolii pacientului şi a tratamentului.

- Documente medicale: de la membrii echipei de ingrijire obţinem numeroase informaţii cu privire la

afecţiuni, la posibila evoluţie a bolii pacientului şi a tratamentului.

- Motivele internării: Bolnavul acuză astenie fizica marcată, dispnee, febră, dureri toracice, tuse cu

expectoraţie muco-sero-purulentă, durere retrosternală cu iradiere în umărul stâng, insomnie.

Metode de culegere a datelor

- Interviul: este realizat cu pacientul dar si cu aparţinătorii.

- Istoricul bolii: pacientul: pacientul afirmă că în urmă cu aproximativ 2 zile au apărut simptomele:

astenie fizică marcată, febră, dureri toracice, tuse cu expectoraţie muco-sero-purulentă, durere

retrosternală cu iradiere în umărul stâng şi insomnie. Se administrează tratament în ambulator cu

antibiotic, dar simptomatologia nu cedează, se internează pentru tratament de spitalizare.

DIAGNOSTICE MEDICALE

Diagnosticul medical la internare: Pneumonie acută dreaptă, hepatită cronică, C.I.C.D (cardiopatie

ischemică cronică dureroasă)

Diagnosticul medical la externare: Pneumonie acută dreaptă, hepatită cronică, C.I.C.D (cardiopatie

ischemică cronică dureroasă)

Motivele internării: Bolnavul acuză astenie fizică marcată, inapetenţă, febră, dureri toracice, tuse cu

expectoraţie muco-sero-purulentă, durere retrosternală cu iradiere în umărul stâng, insomnie, transpiraţii

abundente.

Antecedente

Heredo colaterale: neagă T.BC, Lues, hepatită, epilepsie, H.I.V.

Fiziologice personale: nu precizează

Personale patologice: Hepatită virală, C.I.C.D

Condiţii de viaţă şi muncă: condiţii de igienă bune, consum de alcool în cantitate mare, fumător.

EXAMENUL CLINIC PE APARATE

Starea generală : alterată

Facies: paloare. Încercănat.

Tegumente: palide

Mucoase: limbă saburală.

Ţesut celular subcutanat: slab reprezentat, edeme ale gambelor.

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular: normoton, normokinetic

Sistem osteo - articular: integre, articulaţii mobile nedureroase.

Aparat respirator: torace normal conformat, ampliaţii toracice simetrice, sonoritate pulmonară

crescută, raluri sibilante şi ronflante diseminate bilateral, tuse cu expectoraţie muco-purulentă.

Aparat cardiovascular: regiune precordială fără modificări, matitate cardiacă în limite normale.

A.V = 86 bat./min, regulat ; T.A = 130/80 mmHg, artere şi vene periferice permeabile. Durere

retrosternală cu iradiere în umărul stâng.

Aparat digestiv: dentitie deficitara, mucoasa linguala de aspect sabural, abdomen suplu, elastic,

nedureros la palpare, tranzit intestinal prezent.

Ficat, căi biliare, splină: ficat la 2 cm sub rebort costal drept, splină în limite normale.

Aparat uro genital : loje renale libere, fara modificari, manevra Giordano negativa bilateral, mictiuni

spontane, fiziologice, nedureroase.

Sistem nervos : R.O.T (reflexe osteotendinoase) prezente simetrice, egale in amplitudine, bilateral.

Psihic orientat tempo-spatial.

EVALUARE INIŢIALĂ

Nevoia fundamentală Manifestarea de

dependenţă

Sursa de dificultate

Nevoi fiziologice

1. A respira

2. A se alimenta

3. A elimina

4. A se mişca, a avea o bună

postură

5. De a dormi şi a se odihni

6. A se îmbrăca, dezbrăca

7. A menţine temperatura în

limite fiziologice

8. A fi curat

9. A evita pericolele

10. A comunica cu semenii

11. A învăţa să-şi păstreze

sănătatea

Nevoi spiritual

12. De a păstra religia şi valori

personale

Dependent

Dependent

Dependent

Dependent

Dependent

Independent

Dependent

Dependent

Independent

Dependent

Dependent

Independent

Tuse cu expectoraţie, dispnee, dureri

toracice.

Inapetenţă, astenie fizica marcată.

Transpiraţii abundente, expectoratie

muco-sero-purulenta.

Durere toracica, disconfort general

Insomnie.

Îşi satisface singur nevoia.

Febră (38,4˚C).

Transpiraţii abundente.


Anxios.

Necesită educaţie pentru sănătate.


Nevoi sociale

13. De a fi util

Nevoi psihologice

14. De a se recreea

Dependent

Dependent

Datorită stării alterate.

Datorită stării alterate.

DIAGNOSTICE DE NURSING

1. Tuse cu expectoraţie muco-sero-purulentă.

2. Disconfort abdominal datorită greţurilor.

3. Valori ale funcţiilor vitale modificate.

4. Dureri toracice.

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR

1. Să îi ameliorez starea generală.

2. Să îi combat febra prin intervenţii autonome şi delegate.

3. Să îi diminuez tusea in 12 ore.

4. Să îi favorizez resorbţia edemelor.

ASPECTE PSIHOLOGICE

Starea de constienta: bolnav constient

Comportament : bolnavul deşi la internare prezintă anxietate şi stare de agitaţie este cooperant, îi place

sa fie în compania altor persoane, a soţiei si a copiilor.

Mod de internare: Familie

Particularitati : bolnavul a fost adus la spital de sotia acestuia.

ASPECTE SOCIOLOGICE

Mod de viata: De familie .

Mediul: rural

Ocupatie : muncitor.

Probleme sociale : nu este cazul

EVALUARE LA EXTERNARE

CONCLUZII GENERALE

Nevoia fundamentală Manifestarea de

dependenţă

Sursa de dificultate

Nevoi fiziologice

1. A respira

2. A se alimenta

3. A elimina

4. A se mişca, a avea o bună

postură

5. De a dormi şi a se odihni

6. A se îmbrăca, dezbrăca

7. A menţine temperatura în

limite fiziologice

8. A fi curat

9. A evita pericolele

Independent

Independent

Independent

Independent

Independent

Independent

Independent

Independent

Independent










10. A comunica cu semenii

11. A învăţa să-şi păstreze

sănătatea

Nevoi spiritual

12. De a păstra religia şi valori

personale

Nevoi sociale

13. De a fi util

Nevoi psihologice

14. De a se recreea

Independent

Independent

Independent

Independent

Independent


Primeste educaţie pentru

sănătate.




EPICRIZA

Pacientul în vârstă de 62 ani, se internează în secţia Medicală cu: astenie fizica marcată, inapetenţă, febră, dureri toracice,tuse cu expectoraţie muco-sero-purulentă, durere retrosternală cu iradiere în umărul stâng, insomnie, transpiraţii abundente. Se administrează tratament cu: Amoxicilina, Biseptol, Dipiridamol, Sirop expectorant, Silimarina, Furosemid, Paracetamol, Meprobamat.Evoluţia bolnavului este bună, febra scade, tusea dispare, apetitul este reluat, edemele gambelor

dispar, durerea retrosternală diminuată in intensitate, iar starea generala a barbatului este buna.

Bolnavul se externeaza la 06.04.12.

La externare se intocmeste epicriza: evolutie favorabila, regim alimentar hiposodat, hipolipidic, fara

alcool, cafea, sosuri, prajeli, condimente.

Recomandari la externare:

- Evita efortul fizic

- Va urma in ambulatoriu tratamentul prescris la externare;

Mod de examinare: familia.

Mijloc de transport: masina personala.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

DATA PROBLEMELE

PACIENTULUI

OBIECTIVELE INGRIJIRII INTERVENTII

EVALUAREAUTONOME DELEGATE

28-29.03.12 - febra

- dispnee

- junghi intercostal

-tuse cu expectoratie

- astenie

- anxietate

-sa-i asigur climat corespunzator;

-o pozitie adecvata pentru

diminuarea dispneei;

- sa-i combat febra

- sa-i ingrijesc tegumentele si sa-i

schim lenjeria de pat si de corp;

-sa-i masor functiile vitale si

vegetative si sa le notez in foaia

de observatie;

- sa educ bolnavul sa tuseasca;

- sa-i observ apetitul;

-sa-i administrez medicatia

prescrisa de medic;

-sa pregatesc bolnavul pentru

examinari biologice si

radiologice.

- pregatesc pacientul pentru

somn.

-asezam bolnavul

in salon bine

aerisit si

calduros, linistit.

-azezam bolnavul

in poz.

semisezand in

decubit lateral.

-supraveghez si

masor functiile

vitale si

vegetative.

-supraveghez

transpiratia,sterg

tegumentele

bolnavului cu un

prosop curat si

schimb lenjeria

Recoltez sange

pentru:

- V.S.H

- H.L.G

- Glicemie

- Calcemie

- Creatinina

- Uree

- T.G.P

- T.G.O

Insotesc bolnavul

la radiografie

pulmonara,adminis

trez penicilina

G,paracetamol,cod

enal,sirop

expectorant.

- Bolnav cu

subfebrilitate dupa

administrarea de

antibiotice.

- Transpiratii

diminuate.

- Apetit scazut.

- Bolnavul se

hidrateaza

corespunzator si

respecta indicatiile

medicale.

- Tusea mai frecventa

dimineata.

- Bolnavul prezinta

astenie, anxietate.

- Bolnavul nu se

odihneste

30-31.03.12

- Febra

- Frisoane

- Junghi

intercostal

- Tuse fara

expectoratie

- Astenie

- Anxietate

- supraveghez somnul pacientului


vegetative.

- sa educ bolnavul sa tuseasca.

- sa-i ingrijesc tegumentele si sa

ajut bolnavul sa sa-si efectueze

igiena personala si vestimentara

- sa observ apetitul bolnavului.

- sa masor cantitatea de lichide

ingerate.

- sa-i administrez medicatia

prescrisa.

de corp si de pat.

- hidratez si

alimentez

periodic

bolnavul,il educ

sa tuseasca.

- efectuez tapotaj

pentru

favorizarea

expectoratiei.

-Reevaluez

pacientul.

-Masor functiile

vitale si

vegetative.

-ajut bolnavul sa-

si schimbe

pozitia in pat.

-il educ sa

tuseasca,execut

tapotaj la nivelul

hemitoracelui

- administrez

: Penicilina

G,

codenal,siro

p

expectorant.

corespunzator.

-Bolnavul este cooperant;

-bolnavul subferil dupa

administrarea de antibiotice;

-tuse diminuata

-cefalee persistenta

-se odihneste mai bine.

1-4.04.12 - Subfebrilitate

- Astenie

- Tegumente

palide

- Tuse fara

expectoratie

- sa-i masor functiile vitale si

vegetative;

- sa mobilizeze bolnavul sa

efectueze plimbari scurte.

- sa administrez medicatia

prescrisa.

drept.

-ajut bolnavul sa-

si efectueze

toaleta pe

regiuni,sa-si

schimbe lenjeria

de corp si de pat.

-masor functiile

vitale si

vegetative.

-sa mobilizez

bolnavul sa

efectueze

plimbari scurte.

-efectuez cu

bolnavul exercitii

de respiratie.

-imbogatesc

regimul

-administrez:

Penicilina G,

paracetamol,coden

al,sirop

expectorant.

Au cedat:

-febra

-junghiul toracic

-anxietatea.

Se mentine usoara astenia

-apetit normal

-hidratare corespunzatoare.

4-6.04.12 - Tuse

- Usoara

astenie


vegetative;

-sa educ bolnavul sa tuseasca;

-sa administrez medicatia

indicata;

-sa educ bolnavul asupra

regimului igieno-dietetic pe care

trebuie sa-l urmeze la domiciliu.

alimentar.

-masor functiile

vitale si

vegetative;

-urmaresc cum

bolnavul isi

efectueaza toaleta

generala si

vestimentara;

-mobilizez

bolnavul;

-educ bolnavul

asupra regimului

igieno-dietetic;

-se intrerupe

tratamentul cu

penicilina;

Se administreaza

paracetamol,coden

al,sirop.

-tuse diminuata;

-functii vitale in limite

normale;

-apetit normal;

EXAMENE DE LABORATOR

Data Examene de

laborator şi

paraclinice

Valori găsite Valori normale Observaţii

29.03.12 V.S.H 38 mm/h 5 – 7 mm/h

H.L.G

- hemoglobina

- leucocite

12,2 gr

5100/mm³

14 gr.

5000- 9000 mm³

Glicemie 77 mg/dl 110 mg/dl

Creatinina 0,6 mg/dl 0,6 – 1,3 mg/dl

Uree 29,5 mg/dl 20 – 45 mg/dl

T.G.P 604/ l 0 – 474/ l

T.G.O 474/ l 0 – 404/ l

Bilirubina:

- directa

- Totala

1,15 mg/ dl

0,47 mg/ dl

0 – 1,00 mg/ dl

0 – 0,35 mg/dl

Examen urina:

- pH

- albumina

- glucoza

- sediment

- epitelii

- leucocite

- hematii

Acida

Urme fine

Absent

Rare

Rare

absent

Acida

Absent

Absent

Rare

Rare

absent

TRATAMENT

Data Medicamentul Doza unica Doza totala Calea de administrare

28-29.03.12 AmoxicilinaBiseptolDipiridamolSirop expectorantSilimarinaFurosemidParacetamolMeprobamatNa Cl Glucoza

1cp/6h2cp/12h

1fl/zi1fl/zi

4 cp/zi4 cp/zi4cp/zi3 lingurite/zi3cp/zi2cp/zi2cp/zi2cp/zi500 ml500 ml

OralaOralaOralaOralaOralaOralaOralaOralaPerfuzabilPerfuzabil

30-31.03.12 AmoxicilinaBiseptolDipiridamolSirop expectorantSilimarinaFurosemidParacetamolMeprobamatNa Cl Glucoza

1cp/6h2cp/12h

1fl/zi1fl/zi

4 cp/zi4 cp/zi4cp/zi3 lingurite/zi3cp/zi2cp/zi2cp/zi2cp/zi500 ml500 ml

OralaOralaOralaOralaOralaOralaOralaOralaPerfuzabilPerfuzabil

1-4.03.12 AmoxicilinaBiseptolSilimarinaFurosemidParacetamolMeprobamatNa Cl Glucoza

1cp/6h2cp/12h

1fl/zi1fl/zi

4 cp/zi4 cp/zi3cp/zi2cp/zi2cp/zi2cp/zi500 ml500 ml

OralaOralaOralaOralaOralaOralaPerfuzabilPerfuzabil

4-6.03.12 AmoxicilinaBiseptolSilimarinaFurosemidMeprobamat

1cp/6h2cp/12h

2cp/zi

4 cp/zi4 cp/zi3cp/zi2cp/zi

OralaOralaOralaOralaOrala

ALIMENTAŢIA

28 – 29.03.12:DIMINEAŢA

- primeste medicatia prescrisa de medic- Ceai neinducit, paine prajita, fruct.

PRANZ- i se administreaza perfuzia.- primeste medicatia.- supa de pui, o felie de paine.SEARA- primeste medicatia.- budinca de spanac, paine prajita, fruct.

30 – 31.03.12:DIMINEATA- primeste medicatia.- iaurt degresat, paine prajita, ou fiert.PRANZ- i se administreaza perfuzia.- primeste medicatia.- orez cu legume, paine prajita, fructSEARA- supa de legume, paine prajita.

1 – 4.04.12:DIMINEATA- primeste medicatia.- ceai neindulcit, paine prajita, dulceata de capsuni.PRANZ- i se administreaza perfuzia.- primeste medicatia.- budinca de legume, piept de pui, paine prajita.SEARA- primeste medicatia.- supa de legume, paine prajita, biscuiti.

4 – 6.04.12:

DIMINEATA- primeste medicatia.- ceai neindulcit, ou fiert, paine prajita, fruct.PRANZ- primeste medicatia. - strudel cu spanac, paine prajita, fructSEARA- primeste medicatia- supa de pui cu legume, orez cu lapte, biscuit.

RADIOGRAFIA PULMONARĂ

PREGĂTIREA PACIENTULUI: psihică: - se anunţă pacientul şi i se explică condiţiile în care se va face

examinarea (camera în semiobscuritate).- pacientul va fi condus la serviciul de radiologie.- Se explică pacientului cum trebuie să se comporte în timpul

examinării (va efectua câteva mişcări de respiraţie, iar radiografia se va face în apnee, după o inspiraţie profundă).

fizică:- se dezbracă complet regiunea toracică (părul lung al femeilor se leagă

pe creştetul capului); se îndepărtează obiectele redioopace.- se aşează pacientul în poziţie ortostatică cu mâinile pe şolduri şi

coatele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă filmul.

- când poziţia verticală este contraindicată se aşează pacientul în poziţie şezând sau în decubit.

- În timpul examenului radiologic se ajută pacientul să i-a poziţiile cerute de medic. Sugarii şi copii mic se fixează prin înfăşare pe un suport de scânduri sau se suspendă în hamuri (pentru a nu se iradia persoana care l-ar susţine).

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI DUPĂ EXAMEN:- Pacientul va fi ajutat sa se îmbrace; după terminarea examenului

radiologic, va fi condus la pat.- Se notează în foaia de observaţie examenul radologic efectuat şi data.

Documents

Dosar de Ingrijire 1