Upload
cristinafachim
View
583
Download
37
Embed Size (px)
Citation preview
DOSAR
DE
INGRIJIRE
SPITALUL: SF. ANDREI CONSTANTA
SECTIA: CARDIOLOGIE
DATE DE IDENTITATE ALE PACIENTULUI
NUME:D.R.SEX:M
VARSTA:68DOMICILIU:CONSTANTA
DATE DESPRE SPITALIZARE
DATA INTERNARII: 09.02.2015
DATA EXTERNARII: 16.02.2015
MOTIVELE INTERNARII: Pacientul se prezinta in UPU-SCJU adus de ambulanta
pentru dispnee cu otopnee, instalata paroxistic in cursul noptii, transpiratii abundente,
anxietate, agitatie, senzatie de moarte iminenta, cresterea ritmului respirator, cianoza
periorala si a extremitatilor, eliminarea de secretii spumoase, aerate rozate prin caile
respiratorii.
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
Edem pulmonar acut
SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA
SITUATIA FAMILIALA: casatorit
SITUATIA SOCIALA: clasa sociala medie
NUMAR COPII:4
PROFESIA:pensionar militar
CONDITII DE LOCUIT: mediu urban, apartament cu 3 camere
1
PERSOANE CU CARE SE POATE LUA LEGATURA
NUME:D.R.
CALITATE FATA PACIENT: Fiu
DATE DE CONTACT: 0725 65 65 75
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE: Tatal cardiac si cu BPOC-decedat in urma unui IMA
Mama cardiaca si diabetica insulinodependenta
PERSONALE SI FIZIOLOGICE: pubertate fiziologic instalata in jurul varstei de 16 ani
PERSONALE PATOLOGICE:Bolile copilariei, Apendictomie, HTA, CICD,
Hipercolesterolemie, Obezitate std. II, Guta
FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: Fumator, Consumator
ocazional de cafea si alcool
ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA
INTERNARE
Pacientul constient, greu colaborant, este adus in serviciul de urgenta al SCJU
pentru dispnee cu otopnee, instalata paroxistic in cursul noptii, transpiratii abundente,
anxietate, agitatie, senzatie de moarte iminenta, cresterea ritmului respirator, cianoza
periorala si a extremitatilor, eliminarea de secretii spumoase, aerate rozate prin caile
respiratorii.Dupa examinarea clinica se pune diagnosticul de Edem pulmonar acut si se
indica, consult cardiologic care confirma diagnosticul si incrimineaza si o Insuficienta
ventriculara stanga.Se indica internarea pacientului pe sectia de cardiologie pentru
Investigatii, tratament si ingrijiri de specialitate.
2
PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE
TRATAMENT: Oxigenoterapie 6-8 l/min, Furosemid 6 fl-20mg, Nitroglicerina pev
100 mcg./min/ injectomat, HHC-400 mg/IV, Cefort-1g/12h, Dobutamina-250mg
(10 mcg/kgcorp/min- daca T.A sistolica scade sum 100mm Hg)
EXAMINARI: Consult cardiologic, Consult boli interne, Rx: pulmonar, EKG,
Recoltare probe de sange si urina pentru examenele de laborator.
REGIMUL: hiposodat, hipolipidic, semilichid
OBSERVAREA INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE
I: 175T: 37, 4
G110R: 28
TA: 260/125 mm HgVAZ: hipermetropie-poarta ochelari
P: 118AUZ:eficient
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA, A AVEA O BUNA CIRCULATIE:
Pacientul prezinta dispnee cu ortopnee si cianoza peiorala si a extremitatilor.
2. A BEA, A MANCA:
Pacientul este inapetent ; se suprima orice administrare orala pentru alimente si apa.
3. A ELIMINA:
Pacientul prezinta eliminarea unei spute spumoase, aerate, rozate de la nivelul cailor
aeriene superioare.
Pacientul este sondat vezical pentru favorizarea eliminarilor de urina .
4. A TE MISCA, A AVEA O BUNA POSTURA:
Pacientul prezinta ortopnee ca pozitie antalgica care ii favorizeaza respiratia si
impiedica circulatia venoasa de intoarcere.
3
5. A DORMI, A TE ODIHNI:
Criza paroxistica de dispnee survine noaptea intrerupand somnul.
6. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:
Pacientul necesita ajutor in satisfacerea nevoii.
7. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:
Temperatura in limite fiziologice .
8. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE:
Accelerarea diaforezei presupune eliminarea unei cantitati mari de sudoare, fapt ce
impune efectuarea toaletei pe regiuni.
9. A EVITA PERICOLELE:
Posiblitatea agravarii starii de sanatate prin nerespectarea indicatiilor echipei de ingrijire.
10. A COMUNICA:
Comunicare ineficienta datorita statusului psiho-emotional si a epuizarii fizice in urma
travaliului respirator.
11. A TE RECREA:
Starea pacientului nu permite practicarea mijloacelor de recreere.
12. A FI UTIL :
Prin necesitatea imoblizarii, pacientul nu se poate face util familiei si societatii.
13. A INVATA:
Pacientul se arata interesat sa acumuleze noi informatii despre felul in care poate prevenii
manifestari patologice recurente.
14. A-TI PRACTICA RELIGIA:
Crestin ortodox nepracticant.
4
ALERGII: Neaga alergii la stimuli cunoscuti.
ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONSTIENTA: orientat temporo-spatial
COMPORTAMENT: agitat, anxios, greu colaborat datorita senzatie de moarte iminenta
MOD DE INTERNARESINGUR:AMBULANTA: echipaj tip C2
FAMILE:ALTUL:
PARTICULARITATI: pacientul cedeaza psihic si fizic travaliului respirator
ASPECTE SOCIALE
MOD DE VIATASINGUR:DE FAMILIE: viata de familie
INSTITUTIONALIZAT:
ALTUL:
OCUPATIIPROFESIA: pensionar militar
HOBBY:pescuitul
PROBLEME SOCIALE:
Nu se diferentiaza aspecte sociale care sa marcheze evolutia starii de sanatate fizica si
psihica.
PARTICULARITATI:
Pacientul este raportat pertinent la realitatea cotidiana si are contacte sociale firesti
cu familia, rudele si vecinii.
5
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE / DIAGNOSTICE DE NURSING:
A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE
P.E.S.- 1. Dificultate in respiratie, datorita acumlarii transudatului alveolar, manifestata
prin dispnee cu ortopnee.
2. Circulatie periferica deficitara, datorita vasoconstrictiei manifestata prin
cianoza periorala si a extremitatilor.
A BEA, A MANCA
P.E.S.- 1.Alimentatie si hidratare deficitara datorita necesitatii suprimarii oricarei
administrari orale manifestata prin aport caloric si hidric insuficient, scadere ponderala.
2. Regim dietetic hiposodat datorita indicatiilor terapeutice, manifestat prin
refuz alimentar si inapetenta.
A ELIMINA
P.E.S. -1. Dezechilibrul eliminarilor fiziologice, datorita supraincarcarii alveolare cu
transudat bronsic, manifestat prin emisia de sputa rozata aerata abundenta.
2.Dificultate prin in mictiune datorita contractiei sfincteriene, manifestata prin
retentie acuta de urina si sondajului vezical.
A TE MISCA, A AVEA O BUNA POSTURA
P.E.S. -1.Dificultate in mentinerea posturii fiziologic, datorita travaliului respirator,
manifestata prin adoptarea unei pozitii antalgice-ortopnee.
A DORMI, A TE ODIHNI
P.E.S.-1.Deficit de odihna, datorita acceselor de dispnee paraxistica, manifestat
oboseala, anxietate, nervozitate.
A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA
P.E.S.-1.Imposibilitatea mobilizarii pentru a se imbraca/dezbraca, datorita epuizarii,
manifestata prin dependenta in satisfacerea nevoii.
A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE
P.E.S.-1.Dificultate in mentinerea tegumentelor curate si integre, datorita accelerarii
diaforezei, manifestata prin necesitatea efectuarii toaletei pe regiuni la intervale scurte de
timp.
A EVITA PERICOLELE
P.E.S.-1.posibilitatea agravarii starii de sanatate, datorita nerespectarii indicatilor
echipei de ingrijire, fara manifestari prezente.
A COMUNICA
P.E.S.-1.comunicare dificila datorita dispneei, manifestata prin ingreunarea
efectuarii anamnezei.
6 INTERPRETAREA DATELOR
A TE RECREEA
P.E.S.-1.Deficit de activitati recreative, datorita starii patologice, manifestat prin
apatie, dezinteres.
A FI UTIL
P.E.S.-1.Imposibilitate de a fi util, datorita imibilizarii manifestata prin dezamagire,
tristete, nervozitate.
VINDECARE:
Posibilitate de vindecare daca pacientul colaboreaza cu echipa de ingrijire in vederea
respectarii recomandarilor, tratamentului si regimului igieno-dietetic dupa externare
STABILIZARE:
Prin conduita terapeutica de urgenta pacientul este stabilizat, funciitle vitale tinzand catre
parametrii fiziologici.
AGRAVARE: Pacientul ramane internat pentru supraveghere continua
DECES: Prin stop-cardio respirator, daca apar complicatii .
7
COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL
Pacientul sa respire bine, fara dificutate, in cel mai scurt timp, astfel sa-si diminueze
anxietatea si frica de moarte.
Pacientul sa aibe parametrii vitali in limite fiziologice in 6 ore de la debutul
Simptomatologiei.
Pacientul sa nu prezinte compicatii in 24 de ore de la debutul simptomatologiei, pe
timpul spitalizarii si dupa externare.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII
09.02.2015-04:30- prezentarea in UPU
-04:45-examen clinic, EKG, recoltare probe biologice
-04:55-montarea sondei urinare
-05:10-consult cardiologic-confirmarea diagnosticului de Edem Pumonar Acut
-05:30-examen radiologic radiografie toracica
-06:05-internarea pe sectia de cardiologie- salon cu monitoriare continua
09.02.2015-08:00-reevaluare clinica- examen cardiologic
-08:50-consult boli interne
-09:10-sistatea administrarii nitroglicerinei injectabile
10.02.2015-08:30-mutarea in salon cu paturi- pacient stabil hemodinamic si respirator
11.02.2015-08:00-recoltarea probelor biologice pentru examen de laborator
12.02.2015-09:30-reevaluare cardiologica repetarea EKG
16.02.2015-11:00-externarea
OBIECTIVUL GLOBAL
Pacientul sa respire normal, sa aibe functii vitale in limite fiziologice in raport cu
varsta si aspectele patologice asociate, sa prezinte o stare de echilibru emotional,
diminuand anxietatea si sa declare o stare de bine fizica.
8
NUME:R.SECTIA:Cardiologie
PRENUME:D.DIAGNOSTIC: Edem pulmonar acut
ALIMENTE PERMISE: supe, fructe si legume, carne slaba, peste, orez, paine integrala
ALIMENTE INTERZISE: sare, grasimi, rantasuri, dulciuri concentrate
PREFERINTE ALIMENTARE: mancarea gatita sarmale, ciorbe, cocaturi
ALIMENTATIA
DATAORA REGIM ALIMENTAR OBSERVATII
09.02.201511:00-regim hidric-ceai si supa strecurata-pacient inapetent
14:00-un iaurt degresat mic
18:00-supa strecurata
10.02.201509:00-o banana-apetit diminuat
13:00-piure de legume
17:00-iaurt degresat cu miere si cereale
11.02.201508:30-ceai cu biscuiti -apetit diminuat
11:00-200ml suc de fructe
13:00-250 g peste la gratar cu garnitura
de fasole verde
18:30-legume gratinate
12.02.201508:30-branza proaspata de vaci cu 50 g-apetit prezent
paine integrala
12:30-supa de legume
-gratar de piept de pui
18:00-iaurt degresat
13.02.201507:40-lapte 200ml, paine integrala-apetit prezent
12:30-200g peste la gratar cu brocolii
18:45-250g budinca
14.02.201508:30-iaurt degresat-apetit prezent
13:20-ciorba de pui, orez cu legume
-cartofi la cuptor cu pulpa de pui
-supa de pui
9NUME:R.SECTIA:Cardiologie
PRENUME:D.DIAGNOSTIC: Edem pulmonar acut
ALIMENTATIA
DATAORA REGIM ALIMENTAR OBSERVATII
15.02.201508:30-branza proaspata de vaci cu 50 g-apetit prezent
paine integrala
12:30-supa de legume
-gratar de piept de pui
18:00-iaurt degresat
16.02.201508:00-o banana-externarea
10NUMELE: D.SECTIA: Cardiologie
PRENUMELE: R.DIAGNOSTICUL:Edem pulmonar acut
TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU: Irbesartan 300mg-1tb/S; Isoptin RR 240
1/2tb/D; Tertensif 1,5mg 1cp/P; Lipantil Nano 1tb/P;Simvacard 20 mg 1tb/S;
Aspirin cardio 1 tb/P, Detralex 1tb/D si 1tb/S.
TRATAMENT
DATA ORA PRESCRIPTIIMEDICSEMNATURA
09.02.201504:40Furosemid 20mgX6fl-I.V.Mihai
Gl 5%-500ml-P.E.V.
Nitronal-100mcg/Kg C/min-I.V.
HHC-400mg-I.V
Miofilin 240 mg-1fl-I.V. lent
Nebulizare cu Ventolin -3 min
06:30Dobutamina 250mg-10mcg/kgC
10.02.201508:00Manitol 100ml-PEVBaluta
Cefort 1g I.V.
NaCl-500ml-PEV
Furosemid-20mgX2fl-I.V.
20:00Cefort 1g-I.V.
HHC 100mg-I.V.
Nebulizare cu Ventolin -3 min
Furosemid-20mgX1fl-I.V.
Gl 5%-250ml
11.02.201508:00Manitol 100ml-PEVBluta
Cefort 1g I.V.
NaCl-500ml-PEV
Furosemid-20mgX2fl-I.V.
20:00Cefort 1g-I.V.
HHC 100mg-I.V.
Nebulizare cu Ventolin -3 min
Furosemid-20mgX1fl-I.V.
Gl 5%-250ml
11NUMELE: D.SECTIA: Cardiologie
PRENUMELE: R.DIAGNOSTICUL:Edem pulmonar acut
TRATAMENT
DATA ORA PRESCRIPTIIMEDICSEMNATURA
12.02.201508:00Manitol 100ml-PEVBaluta
Cefort 1g I.V.
NaCl-500ml-PEV
Furosemid-20mgX2fl-I.V.
20:00Cefort 1g-I.V.
HHC 100mg-I.V.
Nebulizare cu Ventolin -3 min
Furosemid-20mgX1fl-I.V.
Gl 5%-250ml
13.02.201508:00Manitol 100ml-PEVBaluta
Cefort 1g I.V.
NaCl-500ml-PEV
Furosemid-20mgX2fl-I.V.
20:00Cefort 1g-I.V.
HHC 100mg-I.V.
Nebulizare cu Ventolin -3 min
Furosemid-20mgX1fl-I.V.
Gl 5%-250ml
14.02.201508:00Manitol 100ml-PEVBluta
Cefort 1g I.V.
NaCl-500ml-PEV
Furosemid-20mgX2fl-I.V.
20:00Cefort 1g-I.V.
HHC 100mg-I.V.
Nebulizare cu Ventolin -3 min
Furosemid-20mgX1fl-I.V.
Gl 5%-250ml
12NUMELE: D.SECTIA: Cardiologie
PRENUMELE: R.DIAGNOSTICUL:Edem pulmonar acut
TRATAMENT DATA ORA PRESCRIPTIIMEDICSEMNATURA
15.02.201508:00Manitol 100ml-PEVBaluta
Cefort 1g I.V.
NaCl-500ml-PEV
Furosemid-20mgX2fl-I.V.
20:00Cefort 1g-I.V.
HHC 100mg-I.V.
Nebulizare cu Ventolin -3 min
Furosemid-20mgX1fl-I.V.
Gl 5%-250ml
16.02.201508:00Manitol 100ml-PEVBaluta
Cefort 1g I.V.
NaCl-500ml-PEV
Furosemid-20mgX2fl-I.V.
13PRENUME: R.SECTIA: Cardiologie
NUME: D.DIAGNOSTIC:Edem Pulmonar Acut
EXAMENE BIOLOGICE
DATA ORA EXAMENE CERUTEMEDICSEMNATURA
09.02.201504:45SangeBiolog
Hemoglobina-14,6g/dlDr.Pascu
Trombocite-4,46X10-6
Gamma GT-35, 7UI/l
GOT-35,4UI/l
GPT-24,9UI/l
Hematocrit-44,2%
Glicemia 189,1mg/dl
Ureea-312mg/dl
Colsterol-194mg/dl
Bilirubina totala-0,914mg/dl
Bilirubina directa-0,310mg/dl
MCV-99g/dl
MCHC-33,1g/dl
MCM-36,1/G/dl
Biochimie urinara
Glucoza-negativ
Albumina-10mg/dl
Pigmenti biliari-negativ
Urobilinogen-normal
PH-5,2
Corpi cetonici-negativ
Nitriti-negativ
Densitate-1.014
Hematii-12,7
Leucocite-5,4
Celule epiteliate-7,5
Bacterii-13,7
11.02.201508:00Valorile obtinute nu sunt diferite
de cele obtinute anterior
Glicemia-98mg/dl
14PRENUME: R.SECTIA: Cardiologie
NUME: D.DIAGNOSTIC:Edem Pulmonar Acut
EXAMENE PARACLINICE
DATAORA EXAMENE CERUTEMEDIC SEMNATURA
09.02.201505:10EKG-ischemie miocardica in Dr.Baluta
Repaus
-aritmie nespecifica-FIA cr.
-supradenivelare de ST cu
cu semne indirecte
-instabilitatea segentului ST
-inerpretabi bloc de ramura stg.
Examen cardiologic- dispneeDr.Baluta
de tip mixt, cioanoza periferiei
intoleranta la efort, HTA
DG: Insuficienta ventriculara
stanga, FIA, Bloc de ramura
stanga,- In observatie EPA
Radiografie toracica-Dr.
Plamani cu distensie aerica Popescu
minima, cord orizontalizat,
marit.
15PRENUME: R.SECTIA: Cardiologie
NUME: D.DIAGNOSTIC:Edem Pulmonar Acut
PARAMETRII FIZIOLOGICI
DATAORATEMP.PULSRESP.T. A.DIUR.SCAUNSEMN.
09.02.201504:4537,411828260/125 500nu
05:1010224170/110
08:0036,89820150/982500
18:1536,710220155/1001200
10.02.201508:2036,910022165/100nu
18:4537,29820155/1101500
11.02.201508:1037,49418145/98Scaun
19:0037,69018145/951200normal
12.02.201508:2036,910022165/90nu
18:3537,29820145/1001500
13.02.201508:1037,49418145/100Scaun
19:0036,69020145/951400normal
14.02.201508:2036,89820150/98Scaun
18:1536,710220155/1001200normal
15.02.201508:1037,49418145/98Scaun
19:0036,69020145/951400normal
16.02.201509:0036,78816140/90nu
16 OBSERVATII / EVOLUTIE
DATA ORA OBSERVATII SI INTERVENTII
17 CONCLUZII GENERALE
Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor
examenelor medicale
Pacientul se prezinta in serviciul de urgenta intr-o stare grava, care ii pune in pericol
viata, avand afectate toate cele 14 nevoi fundamentale, conform diagnosticelor de nursing
formulate. In primele 6 ore pacientul suprima simptomatologia acuta, parametri vitali
tinzand catre limite fiziologice.Dupa 12 ore de la internare pacientul este stabil
hemodinamic si respirator si este moderat dependent in satisfacerea nevoilor fundamenta-
le.In a 2-a zi de la interare simptomatologia se remite iar pacientul are o stare de echilibru
bio-psiho-emotional. In timpul spitalizarii a fost urmarit constant de catre echipa de
ingrijire, constantele biologice au fost masurate si notate pemanent vizandu-se o ingri-
jire temeinica a pacientului, care raspunde pozitiv la manevrele terapeutice, si colaborea-
za eficient pentru inbunatatirea si mentinerea starii de sanatate.La externare pacientul
este multumit de calitatea procesului de ingrijire si declara incredere deplina in echipa
medicala, asigurand ca va respecta cu desavarsire recomandarile si tratamentul prescris.
Diagnosticul laexternare: Edem pumonar acut- remis, Cardiopatie ischemica, HTA,
Fia pemanenta , Bloc de ramura stanga, BPOC.
Se indruma catre medicul de familie, si in vederea unei bune colaborari i se inmaneaza o
scrisoare mdicala ce contin rezumatul actului medical in timpul spitalizarii, valorile
functiilor vitale si analizelor de labrator masurate in dinamica, si recomandarile ce
trebuiesc urmate, deasemenea si data urmatoarei reevaluari la 30 de zie dupa externare .
18 RECOMANDARI LA EXTERNARE
-regim desodat, hipolipidic
-ingerarea unei cantitati suficiente de lichide
-evitatea aglomeratiilor, contactarea infectiilor virale respiratorii
-conditii de locuit in aer curat si uscat, fara praf, acarieni si mucegaiuri
-scadere ponderala cu 15 kg
-respectarea grilei de tratament recomandata
-control periodic la medicul de familie
-evitarea emotiilor negative
-evitatea efortului sustinut
-reia activitatile cotidiene si se integreaza treptat in mediul social
MOD DE EXTERNARE
SINGUR: -CU FAMILIA: cu fiul si sotia
ALTUL: -MIJLOC DE TRANSPORT:autoturism
OBSERVATII LA EXTERNARE
Pacient echilibat hemodinamic si respirator, se externeaza cu tonus psihic
bun, si se declara multumit de serviciile echipei de ingrijire, afirma ca va respecta reco-
mandarile acesteia si va evita eventuale recidive.
19