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DOULEURS ABDOMINALESDE L’ENFANT D’ORIGINE
CHIRURGICALE
P. BUISSON
• Sujet difficile source possible d’erreursdiagnostiques et thérapeutiques
• Etiologies multiples
• Nombreuses interconnexions avec la pathologiemédicale pédiatrique
• Peuvent révéler une pathologie d’origine extra-digestive
• Importance de L’AGE de l’enfant et del’examen clinique COMPLET
Quelques chiffres (2008)
• Consultations aux urgences chirurgicales du CHU d’Amienspour douleur abdominale : 1367
• Dont :– 553 constipations
– 82 appendicites
– 57 hernies inguinales
– 32 invaginations intestinales aiguës (IIA)
Interrogatoire
• ATCD
• Déroulement de la grossesse, écho obstétricale, délaid’élimination du méconium (Nl < 48h)
• Type d’alimentation chez le nourrisson : laitmaternel, artificiel, modification récente del’alimentation, ...
• Courbe de poids à la recherche d’une cassure
• Transit ? Sang dans les selles ?
Chez le nourrisson
Clinique
• L’examen doit être COMPLET
• Siège de la douleur
• Température
• Inspection :
• Météorisme, cicatrice, respiration abdominale, régionanale chez le nourrisson (fissure, abcès)
• Lésions cutanées
• Membres inférieurs : purpura ?
• ORL
Clinique
• Palpation :– abdo et fosses lombaires
– défense, masse palpable
– orifices herniaires
– OGE chez le garçon
• Auscultation
• Examen ORL
• Examen du rachis, des hanches, des sacro-iliaques
• Bandelette urinaire
Biologie
• NFS
• Ionogramme
• CRP
• Bilan hépatique
• Bilan pancréatique
• ECBU
Examens complémentaires
• ASP
• Echo
• RP
• TDM
• ASP :– Irradiant
– N’est plus recommandé par l’HAS
• Echo :– Facile d’accès, non irradiant
– Mais opérateur dépendant
– Artefactée par les gaz
• Scanner– Irradiant
– Nécessite parfois une AG ou sédation
– Parfois difficile à interpréter car peu de graisse
Nouveau-néNourrisson de moins
de 6 mois
• Hernie inguinale étranglée
• Torsion du cordon spermatique
• Constipation, météorisme : Coliques dunourrisson, Hirschsprung
• Infection urinaire associée à une uropathie
• Rarissime mais gravissime:
Volvulus sur malrotation intestinale
HERNIE INGUINALE• Persistance du canal péritonéo vaginal : diverticule
péritonéal accompagnant la migration testiculaire
Hernie inguinale
Hydrocèle
Hernie inguino scrotale
Kyste du cordon
• Rarement avant 15 jours de vie• 80% à droite• Tuméfaction inguino scrotale, indolore, facilement
réductible, parfois inconfort digestif
• Contrôler le testicule
indication chirurgicale rapide,mais sans urgence
• Hernie étranglée :– Révélateur de la hernie ou sur hernie connue
– Clinique : nourrisson subitement geignard, douloureux,refusant le biberon, évoluant vers des vomissements
– Risques : atrophie testiculaire séquellaire et occlusion
– CAT :
• Réduction par compression douce et prolongée,éventuellement sous sédation (hypnovel intra rectal,bain tiède)
• Succès : hospitalisation pour chirurgie dans 24 h
• Echec : chirurgie en urgence
– Contrôle à distance du testicule
Hernie inguinale
• Diagnostic différentiel:– Hydrocèle
– Kyste du cordon
Possible apparition de façon aigue et douloureuse lors d’unépisode viral
Pas d’indication chirurgicale avant l’age de2 - 3 ans : disparition spontanée fréquente
Hydrocèle
KYSTE DUCORDON
TESTICULE
TORSION DU CORDONSPERMATIQUE
• 2 pics de fréquence : < 1 an et période pubertaire
• Clinique : douleur brutale, d’emblée intense, scrotale maisirradiant souvent dans la fosse iliaque homolatérale,vomissements +++
• Diagnostic difficile chez le nourrisson et souvent tardif :adressé souvent pour douleurs abdominales
• Testicule ascensionné, hyperalgique, disparition du réflexecrémastérien
• Signes inflammatoires scrotaux : torsion ancienne ouorchiépidydimite chez le nouveau né
• Examen complémentaire : sans intérêt
• ATTENTION :
– L’adolescent explique toujours avoir reçu untraumatisme.... TOUJOURS examiner le scrotumdevant une douleur abdominale
• Traitement : chirurgical
– Détorsion
– Fixation controlatérale
– Castration si nécrose (prévenir du risque avantl’intervention)
• Diagnostic différentiel du nourrisson : orchiépididymite virale– Scrotum inflammatoire, douloureux
– Parfois hydrocèle tendue
– Testicule dur
– Etiologie : virale le plus souvent
– ECBU : souvent stérile, sinon explorer l’appareilurinaire à distance : cysto et echo à la recherche d’uneduplicité avec abouchement ectopique de l’uretère dansles voies séminales
Abcès de marge anale
• Avant 1 an +++
• Enfant adressé pour douleurs abdominales, « tortillements»
• Clinique : tuméfaction de la marge anale, douloureuse,inflammatoire
• Etiologie : obstruction congénitale des glandes du canalanal=fistule avec le canal anal
• Traitement : mise à plat de l’abcès et de la fistule avec lecanal anal
• Au delà de 1 an : suspicion de Crohn
Fistule
Maladie de Hirschsprung
• Absence de cellules nerveuses ganglionnaires surune partie +/- longue du tube digestif = pas depéristaltisme
• Peut se manifester tardivement dans l’enfance voireà l’age adulte
• Clinique :• Constipation opiniâtre +++, météorisme, mauvaise croissance
• Retard d’élimination du méconium
• Selle déclenchée par thermomètre ou suppositoire
• Difficultés alimentaires lors des épisodes aigues
• Tableau occlusif aigue
• Diagnostic : biopsie, lavement aux hydrosolubles
• Traitement :
– Nursing en attendant la chirurgie
– Résection de la zone pathologique
Volvulus du grêle sur anomaliede rotation du mésentère
• Pathologie rare mais urgente à reconnaître
• Peut survenir à tout âge, mais maximum de fréquence enpériode néonatale +++
• Rappel embryologique :– anse intestinale primitive dans un plan sagittal
– 3 rotations antihoraires de 90° chacune autour de l’axemésentérique supérieur :
disposition normale : angle de Treitz en haut à gauche durachis, caecum en FID : les 2 extrémités de la racine du mésentèresont éloignées.
- 3 rotations anti-horaires de 90°
- B : 1ère rotation à 90° :porte l’appendice à gauche.
- C : 2ème rotation jusqu’à 180°: sa persistance est grave car
risque de nécrose intestinale
- D : 3ème rotation jusqu’à 270°:accolement du méso-duodenumet du méso-colon ascendant.
Territoire de l’artère mésentérique supérieure
• Arrêt de la rotation :– à 90° : grêle à droite, colon à gauche = mésentère commun, sans
danger
– à 180 : la 1ère et la dernière anse grêle sont l’une à coté de l’autre
risque de volvulus
• Clinique :– Nouveau-né alimenté, ayant éliminé son méconium dans des délais
normaux, en parfaite santé
– Après un intervalle libre de quelques jours ou semaines
– Vomissements bilieux, douleurs abdominales, distensionépigastrique ou ventre plat, parfois état de choc d’emblée
– Parfois volvulus intermittent : épisodes intermittents devomissements +/- bilieux avec distension épigastrique, mauvaiseprise pondérale
• Radio :– ASP :
• distension gastrique et duodénale
• double bulle, rare
• normal
• TOGD : pas d ’angle de Treitz à gauche, tour de spire,parfois pas de passage
• Echo doppler des vaisseaux mésentériques :– veine à gauche de l’artère
– tourbillon du flux artériel
• Traitement :– urgence chirurgicale +++
– réduction du volvulus + mise en mésentère commun pour éloignerles 2 pieds de l’anse grêle
• Complication : grêle court si nécrose étendue
Enfant < 4 ans
• IIA
• Hernie inguinale
• Appendicite, adénolymphite mésentérique
• Torsion du cordon spermatique (< 1an)
• Meckel
INVAGINATIONINTESTINALE AIGUE
• Pénétration d’un segment d’intestin dans l’intestind’aval strangulation du méso
• Age de survenue : 3 mois - 4 ans
• 2 garçons pour une fille
• Types :– Iléo-iléale
– Iléo-colique
– Iléo-caecocolique +++
– Colo-colique
• Causes :– Idiopathique 60% des cas
– Adénolymphite mésentérique+++ (au décours d’un épisode viral)
– Organique : Meckel, polype, tumeur, purpura rhumatoïde, lymphome
• Clinique : (contexte orl fréquent)– Crises douloureuses abdominales paroxystiques + accès de pâleur
marquée +/- vomissements
– La crise cède brutalement mais se répète de plus en plus fréquemment
– Rectorragie parfois
– Entre 2 crises l’enfant a un comportement normal
– Stade évolué : occlusion + AEG
– Examen abdominal normal en dehors de la crise, parfois palpation duboudin sur le cadre colique, ou sensibilité en regard
– Tableau d’occlusion, de péritonite dans les formes évoluées
• Bilan Rx:• ASP : souvent normal sinon FID déshabitée. Recherche de niveaux HA,
pneumopéritoine
• ECHOGRAPHIE : affirme le diagnostic (cocarde en coupe transversale,sandwich en longitudinal)
• Traitement : Lavement aux hydrosolubles (ou à l’air), chez unenfant sédaté, perfusé
mise en évidence d’une pince de homard
Réduction : inondation franche etmassive de la dernière anse grêle
• Lavement inefficace si invagination iléo-iléale = chirurgie
• Si échec du lavement = réduction chirurgicale
• Contre indications au lavement :– occlusion sévère
– altération sévère de l’état général
– pneumopéritoine
– péritonite
• Les invaginations organiques (tumeurs, Meckel) seréduisent rarement au lavement ou récidivent
• Possible chez le grand enfant : polype de Peutz Jegger
Meckel• Persistance d’un reliquat embryonnaire du canal omphalo
mésentérique sous la forme d’un diverticule
• Histologie : hétérotopie gastrique +++, pancréatique
• Clinique : douleurs chroniques périombilicales, rectorragiemassive +++, meckelite ( appendicite mésocoeliaque)
• Complication du Meckel surviennent avant 10 ans
• Traitement :
– Résection anastomose
– Si rectorragie : coloscopie fibroscopie : si pas d’originecolique retrouvée, chirurgie
Enfant > 4 ans
• Douleurs FID
• Cicatrice : occlusion sur bride
• Torsion du cordon spermatique (périodepéri pubertaire)
• Torsion de l’hydatide de Morgagni
• Meckel
• Torsion d’annexe
• Pneumopathie +++
Mais tout peut se voir, mêmechez l’enfant.....
• Epigastre : ulcère, pancréatite
• Sous costal droit : hydrocholecyste, cholécystite, hépatite
• Lombaire : pyélonéphrite, hydronéphrose,spondylodiscite
• Constipation ++++
• Purpura rhumatoïde
• Tumeur abdominale
• Trouble des règles : imperforation hyménéale
DOULEURS EN FID
• Motif quotidien de consultation
• C’est quoi docteur ???– Appendicite ?
– Adénolymphite mésentérique ?
– Meckel ?
– Kyste ovarien ?
– Constipation ?
– Colique néphrétique ?, Hydronephrose ?
– Infection urinaire ?
Il est parfois difficile de faire le tri !!!!
L’appendicite
• Classiquement enfant > 7 ans
• Douleurs en FID, d ’intensité progressivement croissante
• Défense localisée au début
• Température rarement > 38° si appendicite non compliquée
• Vomissement parfois
• Psoitis parfois
• Pollakiurie ou brûlures mictionnelles si appendicite pelvienne
• Rechercher une prise d’antibiotique pouvant masquer lessymptômes +++
• Biologie :
– NFS normale ou discrète hyperleucocytose
– CRP rarement élevée au début
• Radio:
– ASP : recherche d’un stercolithe, mais parfois onretrouve une lithiase, des calcifications pelviennes(kyste dermoide ovarien), une stase stercorale
– Echo : parfois ça aide... Intérêt chez la fille pubère à larecherche d’un kyste ovarien.
Découverte fortuite d’une dilatation rénale
Adénolymphite mésentérique
• Bandelette urinaire : dépiste une infection,une hématurie dans le cadre d’une lithiase
• CAT :
– si douleur nette avec bio + : appendicectomie
– si doute : hospitalisation, surveillance,réévaluation 12 heures plus tard, nouveau bilanbio éventuellement
• Cas particulier : appendicite en dessous de 5 ans
– Rare
– Diagnostic très difficile et souvent tardif
– Evolution rapide
– Tableau initial de gastro entérite classique...
– ...Mais l’évolution se fait en 24-48 h vers un abcès ouune péritonite
– Clinique: AEG sévère, tableau d’occlusion, syndromeseptique
• Diagnostics différentiels:– Adénolymphite mésentérique +++
• Evolue dans un contexte viral ORL ou digestif
• Douleur plus ou moins importante, par crises
• Entre les crises peu de douleurs
• Fièvre parfois très élevées mais abdomen souple en dehors de la FID
• Enfant en bon état général
• Bio : formule leucocytaire de type lymphocytaire, CRP parfois trèsélevée
– Meckel
– Pneumopathie base droite
• Ne pas hésiter à faire une RP devant toute douleur abdominalefébrile si on n’évoque pas une appendicite
- Constipation
• Kyste ovarien :• Kyste anéchogène
– > 4 cm : avis chirurgical car risque de torsion
– <4 cm : recontroler par une écho en début de cycle, 3-4 plus tard
• Kyste hétérogène, contenant de l’os, de la graisse, quelqueszones liquidiennes = kyste dermoide (calcifications à l ’ASP)
– dosage FP, HCG, ACE (car risque de contingent cellulaireimmature)
– ovariectomie sans urgence immédiate
• Torsion d’une annexe sur kyste (période pubertaire)– douleur pelvienne aiguë, souvent intense, vomissement
– hypogastre hyperalgique avec défense
– coelio exploratrice en urgence pour détorsion et kystectomie
– Exceptionnelle : torsion d’une annexe saine
• Pathologie orthopédique :– Pathologie de la hanche peut se manifester par une
douleur en FI
– Rhume de hanche (contexte ORL fréquent),Osteochondrite, Epiphysiolyse
– Hanche douloureuse, raide (abduction et rotationinterne)
– Examen bilatéral et comparatif
– Rx : bassin et hanche, Echo
– Traitement• Synovite aigue transitoire : décharge 10 jours
• Osteochondrite et épiphysiolyse : hospitalisation
OCCLUSION SUR BRIDE
• ATCD de chirurgie abdominale +++
• Douleurs abdominales +/- intenses :
strangulation peu serrée volvulus d ’une anse
• Clinique : tableau +/- complet– vomissements d’abord alimentaire puis bilieux
– douleurs abdominales diffuses +/- défense en regard de l’ansesouffrante
– météorisme
– arrêt des gaz et matières
– parfois épisodes antérieurs de syd de Koenig (douleurs abdo,vomissements, le tout cédant dans une débâcle diarrhéique)
• Radio:– ASP debout de face + coupoles : niveaux hydroaériques, pas d ’air
en aval
– Scanner avec injection pour apprécier la souffrance digestive
• CAT :• à jeun strict• sonde naso-gastrique sur sac• antalgique : oui....mais peuvent masquer l’évolution• surveillance régulière (clinique et ASP) / 12 heures voiremoins si hyperalgique au départ
Chirurgie si absence d’amélioration clinique et /ouradiologiqueValeur pronostique d’un index aux hydrosolubles ?
Pathologie biliaire
• Douleurs de l’hypochondre droit, irradiant en hémi ceinture
• Notion de vomissements fréquents, dyspepsies
• De + en + fréquent
• Rechercher un séjour en réanimation +++, prise de Rocéphine
• Complications : cholecystite, angiocholite, pancréatite
• Traitement : cholecystectomie, sphinctérotomie endoscopique
• Découverte parfois d’une malformation biliaire
Kyste du choledoque
Causes urologiques
– Colique néphrétique :• Fréquence augmente• Hématurie macro ou micro• Douleur lombaire irradiant vers la fosse iliaque• Douleur en FI = lithiase dans le bas uretère• ECHO ou scanner non injecté en coupes fines
• Bilan phospho calcique de débrouillage– Analyse morpho constitutionnelle de la lithiase– Sang : NA, K, Cl, Bicarbonates, Ca, P, Mg, Créat,
Uricémie, +/- PTH– Urine : ECBU, Ca, Créatinine, Na, P, Mg, +/-
chromatographie des AA, oxalurie, citraturie
• Antalgique, restriction hydrique, si fièvre antibiothérapie +/-drainage, tamisage des urines +++
• Syndrome de jonction– ATCD de dilatation anténatale ?
– Douleurs lombaires +/- intenses, intermittentes
– Rarement hématurie ou pyélonéphrite
– Rx :• écho avec mesure du diamètre antéro postérieur du bassinet
(n<10mm)
• Ne pas hésiter à refaire l’écho en crise +++
– Scinti Mag 3• Valeur fonctionnelle du rein
• Courbe de vidange (à interpréter en fonction de l’écho)
– Traitement : résection de la jonction si :• Douleurs ou infection
• Altération de la fonction < 40%
• Dilatation > 30-35 mm
• Torsion de l’hydatide de Morgani– Entre 5 et 10 ans
– Reliquat embryonnaire appendu au pole supérieur du testicule
– Clinique : douleur brutale irradiant en FI, moins intense qu’en cas detorsion du pédicule, située au pole supérieur du testicule qui estrarement ascensionné, perception d’une tuméfaction bleutée à la partiehaute de la bourse
– Traitement : Antalgiques, repos
– Si doute avec une torsion = intervention
Hydatide nécrosée
Autres étiologies• Purpura rhumatoide :
– Vascularite à Ig A
– Atteintes cutanée, articulaire, digestive, rénale
– Tableau abdominal parfois aigu : appendicite ou IIA (souventiléo-iléale)
– Rechercher le purpura sur les membres inférieurs +++
– Bio : plaquettes Nl, syd inflammatoire modéré, hyperleuco àPNN
Taches purpuriques
MICI(Maladie Inflammatoire Chronique de l’intestin)
• RCH et Crohn
• Douleurs FID, ou diffuse
• Diarrhées chroniques, rectorragie
• Cassure de la courbe de poids
• Eruption cutanée
• Abcès de la marge anale
• Avis gastro +++
Crise drépanocytaire
• Patient homozygote
• Crise vaso occlusive abdominale pouvant seprésenter par une défense abdominale généralisée
• NFS, CRP ++++, iono
• Traiter la cause : infectieuse, hypoxie,déshydratation
• Traitement : antalgiques, hydratation, O2
• Risque : infarctus splénique
• Motif fréquent de consultation
• Réaliser un examen complet en sachant que l ’abdomen estun lieu de projection de nombreuses douleurs...
• Ne pas hésiter à mettre en surveillance 24 h le patient
Conclusion