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Secretaria de Estado da Saúde do Paraná

Michele Caputo Neto Secretário de Estado da Saúde

René José Moreira dos SantosDiretor Geral

Paulo AlmeidaSuperintendente de Gestão de Sistemas de Saúde

Márcia HuçulakSuperintendente de Atenção à Saúde

Sezifredo PazSuperintendente de Vigilância em Saúde

Pythagoras Schmidt Schroeder Superintendente de Infra Estrutura

Charles LondonDiretor de Unidades Próprias

Vinicius Augusto FilipakDiretor da Rede de Urgências e Emergências

Romildo SbrissiaDiretor de Recursos Humanos

Olavo GasparinDiretor do Fundo Estadual de Saúde

Célia Regina Rodrigues GilDiretora da Escola de Saúde Pública

Romeu João MunarettoChefe de Gabinete

Elaboração da OficinaMárcia HuçulakMaria Cristina Fernandes FerreiraVinicius Filipak

Consultora de ConteúdoMaria Emi Shimazaki

Coordenação da OficinaLídia Tonon - CONASS

OFICINA 3 - A REDE DE ATENÇÃO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

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A sociedade moderna vem alterando o fluxo na procura dos serviços de saúde em razão de vários fatores tais como a mudan-ça na demografia e no perfil da sociedade de consumo, o constante deslocamento po-pulacional e o amplo acesso à informação. Esses fatores demandam mudança na orga-nização dos sistemas de saúde, quer no pro-cesso econômico, quer no perfil de resposta desses serviços.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) vem, desde 2003, propondo uma modifica-ção no modelo de classificação de doenças que se adapte às atuais necessidades de resposta e de organização dos sistemas de saúde, e introduz os conceitos de condições agudas e condições crônicas.

O Paraná apresenta uma elevada mor-bimortalidade por causas externas e por agudizações de doenças crônicas, portanto faz-se necessário e fundamental para uma adequada resposta às demandas de urgên-cia a implantação da Rede de Atenção às Urgências e Emergências, para a melhor utilização dos recursos e para que se alcan-cem melhores resultados para a população.

Em razão dessa situação de saúde a Se-cretaria de Estado da Saúde do Paraná está propondo a implementação de um modelo de regionalização da saúde baseado no de-senvolvimento de processos de gestão clí-nica, focados em condições de saúde, e em uma Atenção Primária à Saúde diferencia-da, para estruturar as redes de atenção à saúde.

A área de atenção à urgência e emergên-cia constitui-se em importante componente da assistência à saúde da população e deve ser estruturado para oferecer uma respos-ta rápida e qualificada. Portanto, todas as portas de entradas dos serviços de saúde do SUS devem acolher o cidadão acometi-do de um agravo súbito a saúde oferecen-do atenção qualificada e resolutiva dentro de um sistema regulado e hierarquizado.

INTRODUÇÃO

Nesse contexto, a organização da Rede de Atenção às Urgências é considerada uma das redes prioritárias do Governo do Para-ná, assim como está em consonância com a atual Política Nacional de Urgência, re-gistrada na publicação das últimas Portarias Ministeriais (Portarias GM/MS 1.600/2011, 2.648/2011, 2.395/2011, 1.010/2012, entre outras). Importante ressaltar que a propos-ta de intervenção visa não somente supe-rar a fragmentação das ações e serviços de saúde, mas também, desenvolver medidas relacionadas a prevenção, promoção e vigi-lância em saúde.

O processo de cuidado na área da Ur-gência e Emergência deve abranger todos os fatores (sem prejuízo de seus desdobra-mentos e interdependências), entendidos como eixos estruturantes do cuidado e da assistência:1 - Redução da incidência de agravos ur-

gentes: adoção de medidas preventi-vas / ambientes seguros, implemen-to no manejo de condições crônicas (Atenção Primária), etc.

2 - Identificação e manejo imediato de situações de urgência e emergência, já a partir do domicílio do paciente e da Atenção Primária, estendendo-se a todos os níveis de atenção: classifica-ção de risco, qualificação profissional, implemento técnico de serviços;

3 - Viabilização de acesso eficaz do pa-ciente a serviços de saúde qualifica-dos e resolutivos, sempre que suas condições clínicas assim o exigirem: regulação de emergência e de leitos hospitalares, atendimento móvel e transporte, radiocomunicação, servi-ços de emergência com garantia de acesso;

4 - Garantia de assistência adequada em todos os pontos de atenção, indepen-dentemente de sua complexidade: qualificação de serviços, aumento de


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número de leitos qualificados e com equipes assistenciais especializadas, adoção de protocolos assistenciais atualizados e baseados em evidências científicas, implantação de telemedi-cina diagnóstica e de suporte à deci-são clínica;

5 - Adoção de critérios de tempo-respos-ta para toda a rede assistencial, prio-rizando as condições agudas de maior morbi-mortalidade: doenças cardio-vasculares, neurovasculares e causas externas;

6 - Garantia da continuidade da assistên-cia pós-evento agudo, em todas as fases da assistência, culminando com a reinserção do paciente no seu meio social: atendimento multidisciplinar, assistência domiciliar;

7 - Desenvolvimento da capacidade de resposta a eventos de massa e múl-tiplas vítimas: preparação institucio-

nal, implemento de equipamentos e protocolos de ação, interligação entre os serviços assistenciais congêneres (SAMU, Corpo de Bombeiros, Defesa Civil, etc.).

Considerando que grande parte (cerca de 70%) dos eventos agudos e das urgências e emergências atendidas pelos serviços de saúde, em especial pelos grandes hospitais e pronto socorros, são situações que podem ser acolhidas e resolvidas pelas equipes da Atenção Primária á Saúde, e que grande parte da insatisfação da população com os serviços de saúde está relacionado ao aten-dimento de urgência e emergência, apre-sentamos nessa oficina a proposta da Rede de atenção às urgências no sentido de pro-por uma reflexão das equipes da APS para a mudança no processo de trabalho nas Uni-dades Básicas de Saúde e como resultado final a melhoria e qualificação do acesso dos usuários.

OBJETIVO GERAL

Esta oficina tem como objetivo geral que os participantes desenvolvam competência para implementar o gerenciamento por processos na atenção à urgência e emer-gência aos cidadãos nas unidades de saúde, conforme as diretrizes estabelecidas pela Secretaria de Estado da Saúde do Paraná, e, assim, consolidar a APS como um ponto de atenção da Rede de Atenção à Urgência e Emergência no Estado.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ● Compreender os fundamentos teóri-

cos que orientam a construção da Rede de Atenção à Urgência e Emergência: histó-rico, objetivo, a classificação de risco, o modelo de atenção para as condições agu-

OBJETIVOS01

das e agudização de condições crônicas, a atenção à urgência e emergência, as expe-riências exitosas internacionais e nacional.

● Compreender a Rede de Atenção à Ur-gência e Emergência do Paraná: missão; visão; valores; mapa estratégico; as com-petências dos pontos de atenção, dos sis-temas de apoio e logísticos; as diretrizes clínicas.

● Desenvolver a matriz de competência dos pontos de atenção da Rede de Atenção à Urgência e Emergência para a Macrorre-gião.

● Desenvolver os processos para atendi-mento à urgência e emergência em cada Unidade de APS, segundo a classificação de risco padronizada para a Rede de Atenção à Urgência e Emergência: desenhar o fluxo-grama e mapear os processos para atenção de acordo com o nível de gravidade.


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Esta oficina tem uma carga horária de dezesseis horas, a ser realizada em dois dias, e conta com as seguintes atividades educacionais: exposições dialogadas, trabalhos em gru-pos, atividades em plenário.

ESTRUTURA DA OFICINA02

1º diaTempo

estimadoHoráriodefinido Atividade Tema

15 min 8:30 - 8:45 h Saudação

1 h 8:45 - 9:45 h Trabalhos de grupo Avaliação das atividades do período de dispersão

1 h 9:45 - 11:00 h Exposição Os fundamentos teóricos sobre a Rede de Atenção à Urgência e Emergência

1 h e 30 11:00 - 12:30 h Trabalho em grupo A APS na Rede de Atenção à Urgência e Emergência

1h 12:30 - 13:30 h Almoço

45 min 13:30 - 14:15 h Plenária

1h 14:15 - 15:15 h Exposição A Rede de Atenção à Urgência e Emergência no Paraná

15 min 15:15 - 15:30 h Intervalo

1h e 15 min 15:30 -16:45 h Trabalho em gruposA matriz de competências da Rede de Atenção à Urgência e Emergência na Macrorregião

1 h 16:45 - 17:30 h Plenário Apresentação do relatório dos grupos

2º dia Tempo

estimadoHoráriodefinido Atividade Tema

1h e 30 min 8:30 - 10:00 h Trabalho em grupos O fluxograma para atendimento das urgências e emergências na APS

1 h 10:00 - 11:00 h Plenário Apresentação do relatório dos grupos

1h e 30 min 11:00 - 12:30 h Trabalho em gruposA organização dos processos na APS para atenção às urgências e emergên-cias

1h 12:30 - 13:30 h Almoço

1h 13:30 -14:30 h Plenário Apresentação do relatório dos grupos

1h e 30 14:30 -16:00 h Trabalho em grupos A programação para o período de dispersão

15 min 16:00 -16:15 h Intervalo1 h e 15

min 16:15 - 17:30 h Plenária Encaminhamentos/Avaliação


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tência médica imediata”.EMERGÊNCIA - “constatação médica de

agravo à saúde que implique em risco imi-nente de vida, ou sofrimento intenso, exi-gindo, portanto, o tratamento médico ime-diato”.

A expectativa de acesso rápido ao aten-dimento médico é crescente em nossa po-pulação e esta é uma das causas da procura aos Prontos Socorros (PS) e Pronto-Atendi-mentos (PA). A grande demanda nestes ser-viços nem sempre se caracteriza por casos de emergência, mas por casos de urgências menores ou não urgências. Por este moti-vo, o atendimento por ordem de chegada, nestes serviços, não se justifica, uma vez que o retardo do atendimento aos casos graves pode contribuir para o agravamento ou morte.

Alguma forma de triagem sempre foi fei-ta em serviços de urgência e emergência, mas, em nosso meio, a triagem geralmen-te está relacionada à lógica da exclusão. A classificação de risco pressupõe o atendi-mento de todos os casos, com priorização dos casos de maior risco.

O manejo da classificação de risco re-quer equipes com experiência em urgência e emergência e que sejam especificamente qualificadas para identificar necessidades e prioridades do cidadão e para avaliação correta dos sinais e sintomas estabelecidos no protocolo.

O objetivo da classificação de risco é me-lhorar o atendimento nas portas de entra-da de urgência e emergência. Para tanto, é necessário:

● Pactuar um protocolo clínico baseado em situações/queixa para possibilitar clas-sificação por gravidade ou grau de sofri-mento, identificando prontamente urgên-cias e emergências - condições de risco de

Saudação inicial

Avaliação dos trabalhos do período de dispersão – avaliar a elaboração das plani-lhas de programação das ações da Rede Mãe Paranaense.1 - Quais atividades estão planejadas pe-

las equipes das UBS para a classifica-ção de risco da gestante e das crian-ças;

2 - Quais atividades estão planejadas para a vinculação do parto da gestan-te. Se essa ação foi discutida com os gestores municipais, e se as Unidades de Saúde sabem em qual hospital a gestante será vinculada.

3.1. ATIVIDADES: EXPOSIÇÃO – OS FUNDAMENTOS TEÓRICOS SOBRE A REDE DE ATENÇÃO À URGÊNCIA EEMERGÊNCIA

Esta atividade tem como objetivo pos-sibilitar aos participantes a compreensão dos fundamentos teóricos sobre a Rede de Atenção à U/E: histórico, objetivo, classifi-cação de risco, os componentes e a compe-tência dos pontos de atenção, dos sistemas de apoio e logísticos da rede de atenção à urgência e emergência, as experiências exi-tosas.

3.1.1. TEXTO DE APOIO: A CLASSIFICA-ÇÃO DE RISCO E O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO À U/E1

O Conselho Federal de Medicina, na Re-solução 1451/95 define:

URGÊNCIA - “ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assis-

ROTEIRO DAS ATIVIDADES DO 1º DIA03

1 Mafra A Adriana, Shimazaki Maria Emi (2011).


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perder a vida.● Não constituir-se em instrumento de

diagnóstico.● Determinar prioridade para atendi-

mento médico, hierarquizando-o conforme a gravidade: quem deve ser atendido antes e quem pode aguardar atendimento com segurança. Considerar-se-á a expectativa do cidadão e seus familiares e o tempo em que intervenção médica possibilitará me-lhor resultado. Reavaliações estão previstas e poderão alterar a classificação.

● Organizar processo de trabalho e espa-ço físico do serviço, diminuir ocorrência de superlotação, informar os cidadãos e fami-liares sobre expectativa de atendimento e tempo de espera.

● Esclarecer à comunidade a forma de atendimento nas urgências e emergências.

● Qualificar as equipes para a implanta-ção da Classificação de Risco nas portas de entrada de urgência e emergência.

● Pactuar com os Conselhos de Saúde, Colegiados de Gestão, Ministério Público, os compromissos para a implantação da Classi-ficação de Risco nos serviços de urgência e emergência.

Como critérios de classificação de risco deverão ser considerados os determinan-tes, que são situações, queixas, sinais e sin-tomas (sinais vitais, saturação de O2, escala de dor e escala de Glasgow, glicemia, etc). A intuição e experiência serão usadas so-mente para aumentar a prioridade.

Os resultados esperados após a implanta-ção da classificação de risco são:

● diminuição do risco de mortes evitá-veis,

● extinção da triagem por porteiro ou funcionário não qualificado,

● priorização de acordo com critérios clí-nicos e não por ordem de chegada,

● obrigatoriedade de encaminhamento responsável, com garantia de acesso à rede de atenção,

● aumento da eficácia do atendimento,

● redução do tempo de espera, ● detecção de casos que provavelmente

se agravarão se o atendimento for poster-gado,

● aumento da satisfação dos profissio-nais e cidadãos, com melhoria das relações interpessoais,

● padronização de dados para estudo e planejamento de ações.

O cidadão que chegar ao Ponto de Aten-ção (Unidade da APS, Pronto Socorro, Pron-to Atendimento, Hospital Regional ou Ma-crorregional), será atendido prontamente pela Equipe e conduzido à Classificação de Risco, que fará avaliação breve da situa-ção, e a classificará em prioridades usando o protocolo padronizado. Registrará a ava-liação e encaminhará o cidadão ao local de atendimento adequado à sua gravidade e monitorará o tempo resposta. Reavaliações deverão ser realizadas, já que o risco pode ser progressivo.

O registro de classificação deverá conter o nome do cidadão, idade, data, horário, situação – queixa (determinante), breve história, observação objetiva, dados vitais, prioridade de atendimento, história de alergias, uso de medicações, medidas ini-ciais adotadas no caso, reavaliações, nome do enfermeiro, assinatura.

A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

A Classificação de Risco é um processo dinâmico de identificação do cidadão que necessita de tratamento imediato, de acor-do com o potencial de risco, agravos à saú-de ou grau de sofrimento.

Em Minas Gerais, o Protocolo para Classi-ficação de Risco adotado é o de Manchester que categoriza os casos por prioridades - 1, 2, 3, 4 e 5 associadas a um sistema de cor – vermelho, laranja, amarelo, verde e azul.


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PRIORIDADE 1 - VERMELHO:● O cidadão classificado como vermelho

necessita de ressuscitação imediata.● Deve ser categorizado como caso de

emergência absoluta. ● O cidadão está em ameaça à vida ou

iminência de rápida deteriorização e re-quer intervenção agressiva e imediata, com prioridade absoluta.

● A avaliação e o tratamento são simul-tâneos e imediatos.

● O transporte deve ser realizado priori-tariamente pelo SAMU.

● O ponto de atenção com competência para o atendimento destes cidadãos é o

pronto-socorro e o acesso deve ser garan-tido de forma imediata. O atendimento ini-cial, entretanto é da responsabilidade do serviço onde o cidadão se apresentar.

PRIORIDADE 2 - LARANJA:● O cidadão classificado como laranja

deve ser categorizado como caso de emer-gência.

● São cidadãos com risco potencial de perder a vida ou função de membro.

● A avaliação e o tratamento geralmente são simultâneos. Este atendimento é priori-dade e os primeiros cuidados são imediatos (no máximo em 10 minutos).

DETERMINANTES GERAIS

Comprometimento vias aéreas

VERMELHO

Respiração inadequada

Hemorragia exangüinante

Choque

Convulsionando

Criança irresponsiva

Dor intensa

LARANJA

Hemorragia maior incontrolável

Alteração da consciência

Criança febril

Esfriamento

Dor moderada

Hemorragia menor incontrolável

AMARELOHistória de inconsciência

Adulto febril

Dor leve recente

VERDEFebre baixa

Problema recente

AZUL


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● O transporte deve ser realizado priori-tariamente pelo SAMU.

● O ponto de atenção com competên-cia para o atendimento destes cidadãos é o pronto-socorro e o acesso deve ser ime-diato.

● O atendimento inicial também é da responsabilidade do serviço onde o cidadão se apresentar.

PRIORIDADE 3 - AMARELO:● São condições que potencialmente po-

deriam progredir para agravos importantes.● A situação/queixa pode estar associa-

da a intenso desconforto ou estar afetando as atividades da vida diária.

● Deve ser categorizado como caso de Urgência Maior.

● Este atendimento é prioridade.● O transporte sanitário deve ser acio-

nado. ● O ponto de atenção com competên-

cia para o atendimento destes cidadãos é o pronto-atendimento e o acesso deve ser imediato.

● O atendimento inicial é da responsabi-lidade do serviço onde o cidadão se apre-sentar.

PRIORIDADE 4 - verde:● O cidadão classificado como prioridade

verde e caracterizado como Urgência Me-nor precisa de priorização de atendimento na Atenção Primária à Saúde (Unidade Bá-sica, PSF).

● São situações associadas à idade do cidadão, desconforto ou possíveis compli-cações que seriam atenuadas com atendi-mento mais precoce.

● Este atendimento ou consulta deve ser priorizada para o mesmo turno, após os pri-meiros cuidados e medidas necessárias nos casos de emergência e de urgência.

● O ponto de atenção com competência para o atendimento destes cidadãos é a APS (UBS, PSF).

PRIORIDADE 5 - azul:● O cidadão classificado com prioridade

5 é caracterizado como caso eletivo, não urgente.

● Este atendimento ou consulta pode ser agendada ou realizada de imediato, caso haja disponibilidade.

● O ponto de atenção com competência para o atendimento destes cidadãos é a APS (UBS, PSF).

PROTOCOLO DE MANCHESTER

COR CLASSIFICAÇÃO TEMPO PARA ATENDIMENTO

VERMELHO Emergência 0 minutos

LARANJA Muito urgente 10 minutos

AMARELO Urgente 60 minutos

VERDE Pouco urgente 120 minutos

AZUL Não urgente 240 minutos

A partir do Protocolo de Manchester, em Minas Gerais, foi desenhada a matriz de com-petência dos pontos de atenção para a rede de atenção à urgência e emergência. Esta matriz foi validada em oficinas regionais e pactuada nas CIBs macrorregionais.


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NÍVEL DE ATEN-ÇÃO

PONTO DEATENÇÃO

COMPETÊNCIA DOPONTO DE ATENÇÃO

TERRITÓRIOSANITÁRIO

PRIM

ÁRI

A

CallCenter Classificar o risco; orientar; ativar a ambulância. Município

Domicílio Identificar sinais de alerta; adotar atitudes de prevenção; acionar o 192 Município

Unidade Básica de Saúde/PSF

1º atendimento para vermelho, la-ranja e amarelo

Atendimento para verde e azulMunicípio

Hospital Local

1º atendimento para vermelho, la-ranja e amarelo

Atendimento para vermelho, laranja e amarelo de acordo com os protoco-los

Atendimento para amarelo e verde Atendimento para azul, fora do horá-

rio de funcionamento da UBS

Município

SECU

ND

ÁRI

A

Pronto-Atendi-mento

1º atendimento para vermelho e la-ranja

Atendimento para amarelo e verde

Município acima de

200.000 habi-tantes

Hospital Mi-crorregional

sem UTI


Atendimento para vermelho e laran-ja de acordo com os protocolos

Atendimento para amarelo e verde

Microrregião

Hospital Mi-crorregional

com UTI


Atendimento para vermelho e laran-ja de acordo com os protocolos

Atendimento para amarelo e verde Atendimento referenciado segundo

protocolo

Microrregião

SAMU Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Microrregião

TERC

IÁRI

A

SAMU Atendimento a vermelho e laranja Macrorregião

Pronto Socorro Hosp. Macro

Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Macrorregião

Hospital Ma-crorregional

Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Macrorregião

A MATRIZ DE PONTOS DE ATENÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO A U/E DA SES/MG:


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Descrição das competências indicadas para cada situação:

CÓDIGO COMPETÊNCIA DESCRIÇÃO

VERMELHO

1° atendimentoMedidas para manutenção da vida.Ex. entubação orotraqueal, linha de acesso venoso, glicose hipertônica, diazepan.

Estabilização1° atendimento seguido de tratamento inicial.Ex. sutura, cristalóide, ventilação mecânica, hemo-transfusão.

Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.

LARANJA

1° atendimento

Medidas para sofrimento intenso ou para evitar rápida deterioração.Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.

Estabilização 1° atendimento seguido de tratamento inicialEx. estreptoquinase.


AMARELO

1° atendimentoMedidas para sofrimento ou para evitar deterioração.Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.


Encaminhamento Conforme e se pactuado.

VERDEAtendimento Propedêutica e terapêutica.


AZULAtendimento Propedêutica e terapêutica.


3.2 ATIVIDADES: ESTUDO DIRIGIDO A APS NA REDE DE ATENÇÃO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Esta atividade tem como objetivo possibilitar aos participantes a discussão sobre o papel da APS na Rede de Atenção a U/E.

3.2.1 TRABALHO EM GRUPOS: ORIENTAÇÃODividir em grupos;Eleger um coordenador e um relator para

cada grupo;Analisar o papel da APS na Rede de Aten-

ção a U/E. Como questões indutoras:- Quais os principais problemas de saúde da população relacionados às condições agudas e agudizações de condições crônicas que demandam as equipes da APS? Comente.- Como as equipes da APS enfrentam estes problemas atualmente? Comen-te.- Esta forma de enfrentamento é efe-tiva para a resolução dos problemas


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de saúde da população? Comente.- Qual o papel da APS na Rede de Aten-ção a U/E? Comente.

Relatar a atividade do grupo. Cada re-lator terá 5 minutos para apresentar o relatório do grupo.

3.3. ATIVIDADES: EXPOSIÇÃO – A REDE DE ATENÇÃO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NO PARANÁ

Esta atividade tem como objetivo que os participantes compreendam os fundamen-tos estratégicos e organizativos da Rede de Atenção à Urgência e Emergência do Para-ná: missão; visão; valores; mapa estratégi-co; as competências dos pontos de atenção, dos sistemas de apoio e logísticos; as dire-trizes clínicas.

3.3.1 TEXTO DE APOIO: A REDE DE ATENÇÃO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NO PARANÁ

A implantação da Rede de Urgência e Emergência do Estado do Paraná requer a adoção de diferentes estratégias voltadas à implementação de ações, estruturação de serviços e desenvolvimento das suas inter-faces. Para atingir esta meta, a SESA ins-tituiu a Diretoria de Políticas de Urgência, responsável pela elaboração, desenvolvi-mento e implantação dessa Rede no âmbito Estadual.

A partir da publicação da Portaria GM/MS 1.600/2011, reformulando a Política Nacio-nal de Atenção às Urgências e instituindo a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde, a SESA desencadeou novas ações voltadas à construção de um pacto cooperativo entre os níveis de gestão: esta-dual e municipais, buscando o compartilha-mento de objetivos e compromissos, com adesão integral dos principais colegiados e fóruns representativos. Foi instituído o Gru-po Condutor Estadual de Urgências (GCEU) pela CIB de 12/08/2011, Deliberação nº82, e o Comitê Gestor do Sistema Estadual de Urgência – instâncias representativas de apoio ao planejamento, monitoramento e

avaliação do sistema de urgência.A primeira atividade do GCEU foi definir

as Diretrizes Gerais da Rede de Urgência e Emergência do Paraná, aprovadas pela CIB de 14/09/1011, como se segue:

1. Organização da Atenção Primária em Saúde em todos os municípios, de forma a ter equipe de Atenção Primária de re-ferência para 100% da população.

2. Implantação da Classificação de Risco em todos os Níveis de Atenção, com adoção da metodologia Manchester no Estado.

3. Estabelecimento de parâmetros de atendimento, com definição de tempo--resposta, segundo critérios técnico-as-sistenciais contemporâneos.

4. Estabelecimento das competências de cada Ponto de Atenção, que devem ser garantidas pelos gestores.

5. Definição do Modelo de Atenção por Li-nhas de Cuidado, com prioridade para as Cardiovasculares, Cerebrovasculares e Traumatismos.

6. Definição dos pontos de atenção secun-dários e terciários, regionalizados e ar-ticulados, com implantação de transfe-rência sob regulação.

7. Monitoramento e avaliação da qualida-de dos serviços através de indicadores de desempenho que investiguem a efe-tividade e a resolutividade da atenção.

8. Implementação de pactuações interes-taduais, quando aplicável para o siste-ma de emergência.

9. Adoção de Planos de Manejo de Desas-tres e Catástrofes.

10.Definição e implantação de Programa de Educação Permanente para as equipes de Saúde na Atenção às Urgências.

A Rede de Urgência e Emergência do Estado do Paraná está estruturada nos componentes abaixo relacionados. Cada componente executa ações conforme sua natureza, porém todos devem atuar em rede, ou seja, mantendo a necessária inte-ração e, por conseguinte, ação sinérgica e complementar:


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1. Promoção, Prevenção e Vigilância2. Atenção Primária em Saúde3. Serviço de Atendimento Móvel de Ur-

gência / SAMU / SIATE4. Atendimento Aeromédico5. Sala de Estabilização6. UPA / Unidades 24 horas7. Hospitais / Portas de Urgência Hospi-

talares8. Atenção Domiciliar9. Complexo Regulador10. Telemedicina / Linhas de Cuidado

Cardiovascular, Cerebrovascular e Trauma

No desdobramento do planejamento, foram construídos diferentes instrumentos balizadores da assistência e da organização do Sistema, destinados a conduzir o proces-so de investimento e qualificação da Rede. Assim, foram instituídos:

● A matriz de competência dos pontos de atenção, sistemas de apoio e sistemas logísticos. Esta matriz relaciona a qualifica-ção esperada de toda a rede, no tocante às ações a serem desenvolvidas em cada uni-

dade.● Tipologia dos Hospitais da Rede de

Urgência e Emergência. Da mesma forma como a matriz de competência, esta tipo-logia define os portes hospitalares conside-rados ideais para organização da Rede. Os Hospitais especializados ou de Pediatria são classificados por similaridade com o por-te, em relação às especialidades, porém seguem as características estruturais e de fluxo assistencial mínimas. O processo de implemento de serviços deverá conduzir progressivamente à estruturação de cada unidade hospitalar até alcançar a totalida-de das capacidades esperadas, e sua efetiva distribuição dentro do território de abran-gência macrorregional.

● Composição mínima das equipes assis-tenciais hospitalares da Rede de Urgência e Emergência. Esta matriz relaciona as es-pecialidades médicas necessárias de acordo com o porte hospitalar da unidade.

● Estabelecimento do tempo-resposta para as três linhas de cuidado essenciais a serem priorizadas na Rede:

TEMPO-RESPOSTA NO ATENDIMENTO

LINHA/TEMPO ATENDIMENTO INICIAL ATENDIMENTO DEFINITIVO

CARDIOVASCULAR ZERO 1 HORA

NEUROVASCULAR 1 HORA 4 HORAS E 30 MIN

TRAUMA 30 MIN 1 HORA

Como meta para a obtenção de tempo-resposta adequado para o manejo dos qua-dros de urgência, idealmente cada Regional de Saúde deve ter toda sua rede de Unida-des Básicas de Saúde e Salas de Estabili-zação integradas à rede regional de UPAs e de Pronto-atendimentos, com sua popu-lação referenciada conforme a pactuação local. E ainda, deverá possuir ao menos 01

(uma) Unidade Hospitalar de Referência Regional, ao menos de Tipo C. No âmbito Macrorregional, serão implantados os Hos-pitais Tipo A ou B, além das Unidades de Referência de Telemedicina. A Regulação Médica de Urgência tem caráter regional, responsável pela gestão das urgências em todo território de abrangência pactuado, utilizando a frota do SAMU para viabilizar

ESTRUTURAÇÃO DA REDE NO TERRITÓRIO


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atendimento emergencial fora dos pontos de atenção além do transporte dos pacien-tes de risco na sua área, ao passo que a

regulação de leitos hospitalares tem cará-ter macrorregional, conforme mapeamento descrito abaixo.

NÍVEL DE ATENÇÃO / ABRANGÊNCIA LOCAL REGIONAL MACRORREGIONAL

COMPONENTE

UBSUSF

ATENÇÃO DOMICILIAR

SEPA / UPA

HOSPITAL C OU D

HOSPITAL A OU BTELEMEDICINA

UNIDADE DE REFERÊN-CIA CV / AVC

SAMU

REGULAÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA

REGULAÇÃO DE LEITOS HOSPITALARES

REGULAÇÃO INTER-MACRORREGIONAL: SESA

Assim, a estruturação da rede de urgên-cias tem a finalidade de articular e inte-grar todos os pontos de atenção de forma regionalizada para proporcionar acesso qualificado e humanizado dos paranaenses aos serviços de saúde, incluindo as ações de

promoção e prevenção de agravos súbitos à saúde. Dessa forma, a meta é tornar o Pa-raná um modelo de atenção às urgências, com uma rede de saúde efetiva, produzindo impacto na saúde da população.

Regiões e Macrorregiões de Saúde do Estado do Paraná


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MAPA ESTRATÉGICO DA REDE DE ATENÇÃO À URGÊNCIA EEMERGÊNCIA DO PARANÁ


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NÍVEL DE ATENÇÃO

PONTO DE ATENÇÃO

COMPETÊNCIA DOPONTO DE ATENÇÃO

TERRITÓRIO SANITÁRIO

PRIM

ÁRIA

Comunidade (escolas,

associações, ONGs, etc)

� Desenvolver estratégias de prevenção voltadas à redução de risco dos qua-dros de urgência

Local / município

Domicílio

� Acionar 192� Primeiros gestos de assistência sob

protocolo ou orientação da regulação� Classificar risco sob orientação da re-

gulação SAMU/Primeiro atendimento para todos os graus de urgência

� Assistência domiciliar pós-alta

Área de abran-

gência da unidade

UBS ou USF

� Classificar risco / Primeiro atendimen-to para todos os graus de urgência

� Assistência resolutiva para verdes e azuis

� Acionar 192

Área de abran-

gência da unidade

Call-center� Classificar risco / orientação / organi-

zação de fluxo / acionamento de res-posta local

Estado do Paraná

SAMU � Primeiro atendimento, estabilização de vermelhos / laranjas / amarelos

Regional

SECU

ND

ÁRIA

Sala de Estabilização

� Primeiro atendimento, estabilização de vermelhos / laranjas / amarelos

� Acionar 192Regional

Hospital Tipo D

� Serviço de emergência, porta aberta, médico generalista

� Especialidades básicas na internação� Classificar risco / Primeiro atendimen-

to para todos os graus de urgência� Assistência resolutiva para o amarelo

mediante protocolo� Assistência resolutiva para verdes e

azuis fora do horário de funcionamen-to das unidades

� Acionar 192� Possuir Centro Cirúrgico e Terapia In-

tensiva, UCP desejável

Município / micror-região / regional

MATRIZ DE COMPETÊNCIA DOS PONTOS DE ATENÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PARA CADA

MACRORREGIÃO DO ESTADO


17

SECU

ND

ÁRIA

Pronto atendimentos /

UPAs

� Classificar risco / Primeiro atendi-mento para todos os graus de urgência

� Assistência resolutiva para o amarelo mediante protocolo

� Assistência resolutiva para verdes e azuis fora do horário de funcionamen-to das unidades

� Acionar 192

Município / micror-

região

Hospital Tipo C

� Possuir Centro Cirúrgico e Terapia In-tensiva, UCP desejável

� Serviço de emergência, porta aberta, emergencista, especialistas a distân-cia


� Assistência resolutiva para o verme-lho, laranja e amarelo mediante pro-tocolo

� Acionar 192

Regional

SAMU � Primeiro atendimento, estabilização de vermelhos / laranjas / amarelos

Regional

TERC

IÁRI

A

Hospital macrorregional

Tipo B

� Possuir Centro Cirúrgico e Terapia In-tensiva, UCP obrigatória

� Serviço de emergência, porta aberta, emergencista, especialistas presen-ciais


� Assistência resolutiva para o verme-lho, laranja e amarelo

Macrorre-gião

Hospital macrorregional

Tipo A

� Possuir Centro Cirúrgico e Terapia In-tensiva, UCP obrigatória

� Serviço de emergência, referenciado, emergencista, especialistas presen-ciais


� Assistência resolutiva para o verme-lho, laranja e amarelo

Macrorre-gião

Unidade de referência / telemedicina

� Três linhas de cuidado: CV, neuro, trauma;

� Orientação diagnóstica e terapêutica

Macrorre-gião


18

NÍVEL DE ATENÇÃO SISTEMA DE APOIO COMPETÊNCIA

ATEN

ÇÃO

PRI

MÁR

IA À

SAÚ

DE

� Manejo básico de Vias Aéreas Superior (Cânu-la orofaríngea, aspiração, reanimador manu-al, O2)

� ECG / telemedicina� Desfibibrilador Externo DEA� Medicação de emergência tipo I (analgésico,

anticonvulsivante, glicose 50%, corticóide, inotrópico, antiarrítmico, vasodilatador, etc)

� Glicosímetro� Solução parenteral (SG 5%, NaCl 0,5%)� Assist. farmacêutica� Sistema de informação / protocolo único /

integrado

Conforme con-tratualização de cada nível de assistência

ATEN

ÇÃO

SEC

UN

DÁR

IA À

SA

ÚD

E

� Laboratório: bioquímica / hematologia / uri-na

� Imagem conforme protocolo� ECG / telemedicina� Assist. farmacêutica� Sala de emergência padrão I � Medicação de emergência tipo II (completa,

com fibrinolítico)� Sistema de informação / protocolo único /

integrado


ATEN

ÇÃO

TER

CIÁR

IA À

SAÚ

DE

� Laboratório� Imagem conforme protocolo� ECG / telemedicina� Assist. farmacêutica� Sala de emergência padrão II (RX, FAST)� Medicação de emergência tipo II (completa,

com fibrinolítico)� Sistema de informação / protocolo único /

integrado


MATRIZ DE COMPETÊNCIA DOS SISTEMAS DE APOIO DA REDE DE ATENÇÃO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PARA CADA



19

Tipo A:� Hospital Geral ou Especializado.� Serviço de emergência referenciado.� Macrorregional.� População 1.500.000 habitantes.� Especialidades presenciais Hospital Ge-

ral: Clínica Médica, Cirurgia Geral, Neu-rologia / Neurocirurgia, Ortopedia, Anes-tesiologia, Terapia Intensiva / Pediatria.

� Plantão presencial das especialidades correlacionadas à área de atuação, se Hospital Especializado.

� Especialidades à distância: Cirurgia vas-cular / cardiovascular / torácica / plásti-ca, Urologia, Cardiologia, Pneumologia, Nefrologia.

SISTEMA LOGÍSTICO COMPETÊNCIA NÍVEL DE ATENÇÃO

TRANSPORTE EM SAÚDE

� SAMU / SIATE� Transporte intra-hospi-

talar� Transporte inter-hospi-

talar

• Primário, secundário e terciário

• Secundário e terciário• SAMU / Paraná Urgên-

cia mediante protocolo

CENTRAL DE REGULAÇÃO DA U/E

� Complexo regulador / níveis de regulação pactuados / ascenden-tes

• SAMU + Corpo de Bom-beiros

• SAMU + Corpo de Bom-beiros + Central de leitos

• SAMU + Corpo de Bombeiros + Central de leitos + Central Estadu-al de Regulação

MATRIZ DE COMPETÊNCIA DOS SISTEMAS LOGÍSTICOS DA REDE DE ATENÇÃO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PARA CADA


A TIPOLOGIA DOS HOSPITAIS DA REDE DEURGÊNCIA E EMERGÊNCIA

� Mínimo de 200 leitos totais, com 150 lei-tos SUS.

� Leitos de UTI: mínimo 15% dos leitos SUS.� Média e Alta complexidade.� Heliponto obrigatório.� Obrigatório: Unidade intermediária /

cuidados progressivos.

Tipo B:� Hospital Geral.� Serviço de emergência porta aberta.� Macrorregional.� População 1.000.000 habitantes.� Especialidades presenciais: Clínica Médi-

ca, Cirurgia Geral, Ortopedia, Anestesio-logia, Terapia Intensiva / Pediatria.


20

� Especialidades à distância: Cirurgia vas-cular / torácica / plástica, Neurologia / Neurocirurgia, Urologia, Cardiologia, Pneumologia, Nefrologia.


� Leitos de UTI: mínimo 10% dos leitos SUS.� Média e Alta complexidade.� Heliponto desejável.� Obrigatório: Unidade intermediária /

cuidados progressivos.

Tipo C:� Hospital Geral.� Serviço de emergência porta aberta.� Regional.� População 200.000 habitantes.� Plantão presencial: Emergencista, Tera-

pia Intensiva.� Especialidades à distância: Clínica Médi-

ca, Cirurgia Geral, Ortopedia, Anestesio-logia, Neurologia, Pediatria.


� Leitos de UTI: mínimo 10% dos leitos SUS.� Média e Alta complexidade.� Cuidado paliativo.� Desejável: Unidade intermediária / cui-

dados progressivos.

Tipo D:� Hospital Geral.� Serviço de emergência porta aberta.� Regional.� População 200.000 habitantes.� Plantão presencial: Generalista, Intensi-

vista.� Especialidades disponíveis para inter-

nação: Clínica Médica, Cirurgia Geral, Anestesiologia, Pediatria, Mínimo de 100 leitos totais, com 80 leitos SUS.

� Leitos de UTI: mínimo 10% dos leitos SUS.� Média complexidade.� Cuidado paliativo.� Desejável: Unidade intermediária / cui-

dados progressivos. TIPO

ATEN

DIM

ENTO

INIC

IAL

SALA

DE

EMER

GÊN

CIA

EMER

GÊN

CIA

ESPE

CIAL

IZAD

A PR

ESEN

CIAL

MC

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OS

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PORT

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ES

PECI

ALIZ

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% UTI

GEN

ERAL

ISTA

EMER

GEN

CIST

A

10

DX

X

DES

EJÁV

ELX

10

C

X

XX

DES

EJÁV

ELX

10

B

XX

XX

OBR

IGAT

ÓRI

OX

10

A

XX

XX

OBR

IGAT

ÓRI

O

X15

QU

AD

RO R

ESU

MO

DA

TIP

OLO

GIA

HO

SPIT

ALA

R


21

PORTE HOSPITALAR A B C D

ESPECIALIDADES MÉDICAS P AD H P AD H P AD H P AD H

GENERALISTA X

EMERGENCISTA X X X

CLÍNICA MÉDICA X X X X

CIRURGIA GERAL X X X X

PEDIATRIA X (*) X (*) X (*) X (*)

OBSTETRÍCIA X (*) X (*) X (*) X (*)

ORTOPEDIA X X X X

ANESTESIA X X X X

NEUROCIRURGIA X X

CIRURGIA VASCULAR PERIFÉRICA X X X

CIRURGIA TORÁCICA X X X

CIRURGIA PLÁSTICA X X

CIRURGIA PEDIÁTRICA X (*) X (*) X (*)

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL X X

CIRURGIA DE MÃO X X

UROLOGIA X X X X

CIRURGIA CARDIOVASCULAR X (*) X (*)

CARDIOLOGIA X (*) X (*) X

HEMODINAMICISTA X (*) X (*)

OFTALMOLOGIA X X

OTORRINOLARINGOLOGIA X X

NEUROLOGIA X X X X

NEUROPEDIATRIA X (*) X (*)

NEONATOLOGIA X (*) X (*)

INTENSIVISTA ADULTO X X X X

INTENSIVISTA NEONATAL X (*) X (*) X (*) X (*)

HEMATOLOGIA X X

COMPOSIÇÃO MÍNIMA DAS EQUIPES ASSISTENCIAIS HOSPITALARES DA REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

(*) Quando aplicável, serviço especializado

P: especialista presencial

AD: especialista à distância, alcançável no mesmo dia

H: especialista disponível para internação hospitalar


22

3.4. ATIVIDADES: ESTUDO DIRIGIDO – A MATRIZ DE COMPETÊNCIA DA REDE DE ATENÇÃO À U/E NA MACRORREGIÃO

Esta atividade tem como objetivo possi-bilitar aos participantes a reflexão sobre a organização e a definição de competência de cada ponto de atenção na Rede de Aten-ção à U/E em sua Macrorregião.

3.4.1. ATIVIDADE EM GRUPO: ORIENTAÇÃORetornar aos grupos.Eleger um coordenador e um relator.Ler e discutir o texto de apoio - A Rede

de Atenção a U/E no Paraná.Desenhar a Matriz de Competência da

Rede de Atenção à U/E, definindo os pontos de atenção que farão parte na Macrorregião.

Preencher a Matriz 1 – Competência dos Pontos de Atenção da Rede de Atenção a U/E na Macrorregião:� Coluna “a”: preencher esta coluna

com o nível de atenção – primário, se-cundário e terciário.

� Coluna “b”: para cada nível de aten-ção, definir os pontos de atenção que deverão compor a Rede de Atenção da U/E na Macrorregião.

� Coluna “c”: para cada ponto de aten-ção, definir a sua competência na Rede de Atenção a U/E na Macrorre-gião.

� Coluna “d”: para cada ponto de aten-ção, estabelecer o território de res-ponsabilidade na Rede de Atenção a U/E na Macrorregião.

Apresentar o relatório das atividades do grupo. Cada relator terá 5 minutos para sua apresentação.

NÍVEL DE ATENÇÃO(Coluna “a”)

PONTO DE ATENÇÃO(Coluna “b”)

COMPETÊNCIA(Coluna “c”)

TERRITÓRIO(Coluna “d”)

Primário

MATRIZ 1: COMPETÊNCIA DOS PONTOS DE ATENÇÃODA REDE DE ATENÇÃO À U/E NA MACRORREGIÃO


23

Secundário

Terciário


24

Esta atividade tem como objetivo reali-zar a apresentação do relatório das ativi-

ATIVIDADES: PLENÁRIA – APRESENTAÇÃO DO RELATÓRIODAS ATIVIDADES DOS GRUPOS 04

dades dos grupos relacionadas ao estudo dirigido anterior.

5.1 ATIVIDADES: ESTUDO DIRIGIDO – O FLUXO DE ATENDIMENTO AO CIDADÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA QUE ACESSA A APS

Esta atividade tem como objetivo possi-bilitar aos participantes, após a definição da competência dos pontos de atenção na Macrorregião realizada na atividade ante-rior, desenhar o fluxo de atendimento ao cidadão na Rede de Atenção à U/E, quando acessa a APS.

5.1.1 ATIVIDADE EM GRUPO: ORIENTAÇÃORetornar aos grupos.Eleger um coordenador e um relator.Desenhar o fluxo de atendimento na

Rede de Atenção a U/E, a partir da APS, segundo a classificação de risco:● Cidadão classificado como Vermelho

– Homem adulto chega a Unidade de Saúde e enquanto aguarda o atendi-mento na fila cai e é verificada uma

ROTEIRO DAS ATIVIDADES DO 2º DIA 05

parada cardíaca. ● Cidadã classificada como Laranja –

Mulher adulta, usuária da Unidade de Saúde do programa de hipertensão, chega à recepção e relata que está com mal estar e uma forte opressão no peito e amortecimento no braço.

● Cidadã classificada como Amarelo - Homem adulto chega a Unidade de Saúde gemendo de dor, sudorese in-tensa, náuseas e vômitos e relata que a dor começou repentinamente na re-gião abdominal.

● Cidadã classificada como Verde – A mãe chega a Unidade de Saúde com o filho, de 2 anos com febre, coriza e diarréia.

● Cidadã classificada como Azul – Mu-lher jovem chega a Unidade de Saúde e solicita uma consulta pois está com atraso menstrual de 50 dias.


Anotações


25

5.2 ATIVIDADES: ESTUDO DIRIGIDO – A ORGANIZAÇÃO DOS PROCESSOS NA APS PARA A ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS

Esta atividade tem como objetivo possi-bilitar aos participantes a discussão sobre a organização dos processos de trabalho da equipe de saúde na APS para a atenção às urgências e emergências.

5.2.1 ATIVIDADE EM GRUPO: ORIENTAÇÃORetornar aos grupos.Eleger um coordenador e um relator.Organizar os processos de trabalho da

equipe de saúde na APS para atenção às urgências e emergências.

Preencher a Matriz 2 – A organização dos processos para atenção às urgências e

FLUXO DE ATENDIMENTO AO CIDADÃO, NA REDE DE ATENÇÃO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, A PARTIR DA APS

emergências na APS:� Coluna “a”: identificar o grau de risco

– vermelho, laranja, amarelo, verde, azul.

� Coluna “b”: a partir do grau de risco – vermelho, laranja, amarelo, verde, azul, transcrever as ações que cons-tam no fluxograma.

� Coluna “c”: para cada ação, definir o responsável.

� Coluna “d”: para cada ação, definir quando deverá ser executada.

� Coluna “e”: para cada ação, definir o local na unidade, onde deverá ser executada.

� Coluna “f”: para cada ação, definir o resultado esperado.



26

GRAU DE RISCO

(Coluna “a”)

AÇÃO(Coluna “b”)

QUEM(Coluna “c”)

QUANDO(Coluna “d”)

ONDE(Coluna “e”)

RESULTADO ESPERADO

(Coluna “f”)

MATRIZ 2 : A ORGANIZAÇAO DOS PROCESSOSPARA ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA APS

5.3 ATIVIDADES: PROGRAMAÇÃO DAS ATIVIDADES DO PERÍODO DE DISPERSÃO

Esta atividade tem como objetivo geral programar as atividades do período de dis-persão, para realizar as seguintes ações:Compartilhar o conteúdo desta oficina

com as equipes de saúde. Desenvolver os produtos propostos para

esta oficina.Enviar os produtos para a SAS / DAPS.Enviar os produtos para a Regional de

Saúde.Apresentar os produtos na próxima ofici-

na.

5.4 PRODUTOS DO TRABALHO DE DISPERSÃO

Para o desenvolvimento dos produtos, utilizar os instrumentos padronizados neste guia.

Os produtos:A Matriz de Competência dos Pontos de

Atenção da Rede de Atenção à Urgência e Emergência na Macrorregião.

O Fluxo de Atendimento do Cidadão que Acessa a APS, de Acordo com o Grau de Risco.

A Matriz para Organização dos Processos

de Trabalho da Equipe da APS para Aten-ção às Urgências e Emergências.

A análise de cada uma das matrizes e do fluxo de atendimento.

O planejamento, das equipes de saúde apoiadas pelas Secretarias Municipais de Saúde, para que o fluxo de atendimento e os processos de trabalho sejam efetiva-dos na APS.

5.4.1 PRAZOS: Realização das oficinas regionais: ju-

nho de 2012 Realização das oficinas municipais:

julho até 10 de agosto de 2012 Envio dos produtos para a SAS /

DAPS: setembro de 2012 Envio dos produtos para a Regional

de Saúde: setembro de 2012 Apresentação dos produtos na próxi-

ma oficina: agosto de 2012.

5.4.2 PLANO DE TRABALHO DO PERÍODO DE DISPERSÃO:

Considerando os objetivos e produtos de-finidos acima, elaborar a programação para o período de dispersão, definindo para cada um dos produtos as atividades a serem rea-lizadas e os responsáveis, prazos e recursos necessários para a sua realização. Utilizar a matriz a seguir.


27

PROGRAMAÇÃO DO PERÍODO DE DISPERSÃO

ATIVIDADES PRAZO RESPONSÁVEL RECURSO

5.4.3 PRÓXIMA OFICINA:

Tema: Monitoramento da APS e da Rede Mãe Paranaense.

Esta atividade tem como objetivo avaliar se os objetivos da oficina foram alcançados.

6. A AVALIAÇÃO DA OFICINA06

Data: 29, 30 e 31 de Agosto/2012


28

Anotações

Documents

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