Dr Claudio Marinozzi Oncologia

Dr.ssa Lavinia Marascio Specialista Chirurgia

Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio

Indirizzi terapeutici e di follow-up

3 Dicembre 2011Aula Muntoni

Ospedale San Giovanni di Dio

“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO”

TUMORI DEL COLORETTO

TUMORI DEL COLORETTOStadio alla diagnosi e sopravvivenza a 5 anni

80% present with early disease

20% present with metastatic disease.

Among patients diagnosed with early-stage

disease, 40% will suffer recurrence.

5-Year Survival for CRC by Stage

Indirizzi terapeutici

“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO”

STADIO II

STADIO III

Chemioterapia post operatoria

TUMORI DEL COLORETTO MALATTIA LOCOREGIONALE OPERATA (STADI II e III)

Chemioterapia post operatoria: Un lungo percorso

1990

1994

1996

1998

1998

2000

2001

2004

2005

2011

Chemioterapia post operatoria: Un lungo percorso

TUMORI DEL COLORETTO MALATTIA LOCOREGIONALE OPERATA (STADI II e III)

5-FU/LEV > surgery alone

5-FU/FA > surgery alone

5-FU/FA > 5-FU/LEV

LEV unnecessary

6 months 5-FU/FA = 12 months 5-FU/FA

HD FA = LD FA

Elderly benefit from therapy

Folfox > 5-FU/FA

Capecitabine = 5-FU/FA

Xelox > 5-FU/FA

TUMORI DEL COLORETTO STADI STADI II e IIIChemioterapia post operatoria

+ 3 - 4 %

+ 8 – 10 %

+ 10 - 15 %

+ 17 – 22 %

* - T4- G3- Invasione linfatica e/o vascolare (L+ e/o V+)- Prevalenza di istotipo mucinoso - Inadeguata linfectomia (<12 ln)- Esordio con ostruzione/perforazione

Years

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5

Surgery alone

Surgery + Chemotherapy

%

Dis

ease

Fre

e S

urv

ival

TUMORI DEL COLORETTO STADI STADI II e III

55% Already Cured by Surgery

20%No benefit of chemotherapy

25%25%

Cured bychemotherapy

Ch

em

oth

era

py

Exp

os

edChemioterapia post operatoria: Un lungo percorso

Indirizzi terapeutici

“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO”

MALATTIA METASTATICA

Il 40 % dei pazienti con malattia

locoregionale presenteranno una

ripresa di malattia.

TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV

Fegato > polmone > locali (anastomotiche)

La metà di questi pazienti avrà solo

malattia epatica

Il 21 % dei pazienti presentano

malattia metastatica alla diagnosi

0 6 12 18 24

Median Survival (months)

30

TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV

Progressi della Chemioterapia

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2008 RR % MS

5Fu

Capecitabine20-25 13

Irinotecan

Oxaliplatin

EGFR inhibitors

Bevacizumab

40 -50 20-22

~60 <24

Months

TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV

Progressi della Chemioterapia

Initially Resectable 20 – 25 % Initially Unresectable 75 – 80 %

Liver metastases in colorectal cancer

Resection Chemotherapy

5-yr DFS 25 – 40 % Unresectable

5-yr DFS < 5 %

DownstagingAllows for resection

Size > 5 cm

Location

Number > 4

Synchronous CRCLM

Positive Tumor Marker

5-yr Survival Benefit: Approaching 60% in recent series

TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV

Metastasi epatiche

Non curable Non curable

Curabledisease

Potentially Curable disease

Symptomatic non curable

disease

Asymptomaticnon curable

disease

Group I Group II Group III Group IV

TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV

Metastasi epatiche

TUMORI DEL COLORETTO PERCORSO TERAPEUTICO

Surgery

Surgery ± Chemotherapy

Chemotherapy ± Surgery

Surgery + Chemotherapy

Indirizzi terapeutici

“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO”

TUMORI DEL RETTO

TUMORI DEL RETTO

MULTIDISCIPLINARIETA’

Dutch TME trial (NEJM 2001)

2.4 %

8.2 %

Overall LR rate 5 Y update: 5.8% vs 11.3%

(p<0.001)

0-5 cm: 10.5 vs 11.9 (NS)

5-10 cm: 3.9 vs 14.9 (p<0.001)

10-15 cm: 4.1 vs 6.2 (NS)German rectal cancer trial (NEJM 2004)

Overall survival not different

Lower treatment related toxicity in preop arm

TUMORI DEL RETTO: Incidenza di recidive locali

Indirizzi di follow up

“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO”

MIGLIORARE LA SOPRAVVIVENZA

Rassicurare il paziente sul

decorso della malattia

TUMORI DEL COLORETTO STADI II E III

Obiettivi del follow up

Identificare recidive

asintomatiche di

malattia in fase precoce

potenzialmente curabili

Individuare e rimuovere

lesioni preneoplastiche

del colon retto

Individuare

tumori metacroni

Individuare e trattare gli

effetti collaterali delle

terapie adiuvanti

eseguite e le eventuali

complicanze

dell'intervento

I singoli studi randomizzati non hanno mai evidenziato un beneficio del follow up

sulla sopravvivenza ma sono tutti sottodimensionati dal punto di vista statistico e

svoltisi in assenza di una attività multidisciplinare che può consentire il recupero

ad intervento chirurgico di lesioni metastatiche

Negli ultimi anni sono state pubblicate 4 metanalisi che dimostrano il beneficio di

un follow up intensivo in termini di sopravvivenza con

riduzione del rischio di morte: 20-33%

beneficio assoluto a 5 anni 7-13 %

tempo alla recidiva – 6.75 mesi

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C

Funziona il follow up ?Costi Beneficio

MOTIVAZIONI CLINICHE

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C

Funziona il follow up ?

Studi con rigoroso disegno sperimentale e potenza sufficiente

Stiamo sprecando opportunità di cura

Oggi i pazienti hanno delle buone chances di

essere “curati” anche con recidiva di malattia

DILEMMA

Stiamo sprecando risorse preziose

SOLUZIONI ?

J Clin Oncol 27:872-877 2009

Rischio di recidiva

TUMORI DEL COLORETTO STADI B e C

80%of colon cancer patients who experienced recurrence in the first 8 years after surgerydo so in the first 3 years

FOLLOW UP TUMORI DEL COLORETTO

LINEE GUIDA

QUALI ESAMI – QUANDO – PER QUANTO

VISITA: ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni

CEA: ogni 3 mesi per tre anni se il paziente è candidato ad un trattamento chirurgico

o ad una terapia sistemica

RX TORACE: non raccomandato

ESAMI EMATICI: non raccomandati

TAC TORACE-ADDOME: per 3 anni solo nei pazienti ad alto rischio di ripresa di

malattia e che potrebbero essere candidati a chirurgia con intento curativo.

TAC PELVI: dovrebbe essere considerata nei pazienti con Ca. retto soprattutto

in quelli non radio-trattati

COLONSCOPIA: a 3 anni dall’intervento; se negativa da ripetere ogni 5 anni .

Tutti i pazienti devono avere una colonscopia post intervento negativa.

RETTOSIGMOIDOSCOPIA: ogni 6 mesi per 5 anni per Ca retto non radio-trattato

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C

Follow up: Linee Guida ASCO

VISITA e CEA: ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni

RX TORACE: non raccomandato

ESAMI EMATICI: non raccomandati

TAC TORACE-ADDOME: ogni 6 mesi per 3 anni in pazienti ad alto rischio di ripresa

di malattia

COLONSCOPIA: a 1 anno e poi ogni 3 anni

Altri esami Radiologici e/o laboratoristici: non raccomandati ma limitati a pazienti

con sintomi sospetti

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C

Follow up: Linee Guida ESMO

VISITA: ogni 3 mesi per 2 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni

CEA: ogni 3 mesi per 2 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni per T2 o lesioni maggiori,

solo se il paziente è candidato ad un trattamento

TAC TORACE-ADDOME- PELVI: può essere considerata annualmente per 3 anni

per pazienti ad alto rischio di recidiva

COLONSCOPIA: entro il primo anno e poi dopo 1 anno (se non normale) oppure ogni

2-3 anni (se negativa per polipi). Se non eseguita pre-operatoriamente entro 3-6 mesi

dall'intervento

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C

Follow up: Linee Guida NCCN

ESAME CLINICO: ogni 3-4 mesi per i primi 3 anni (compresa l’esplorazione rettale della

anastomosi per i pazienti operati per carcinoma del retto) ogni 6 mesi per i 2 anni

successivi

ESAMI EMATOCHIMICI: non raccomandati

CEA: ogni 3 - 4 mesi per i primi 3 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni (anche nei pazienti

Cea preoperatorio nella norma)

COLONSCOPIA: entro 6-12 mesi dall'intervento nei pazienti senza uno studio

preoperatorio completo del colon. Nei pazienti in cui l’ esame endoscopico evidenzia

colon indenne la ripetizione della colonscopia è consigliata dopo 1anno dall’intervento,

in seguito dopo 3 anni e quindi ogni 5 anni

SIGMOIDOSCOPIA: (nel carcinoma rettale) ogni 6 mesi per i primi 2 anni

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C

Follow up: Linee Guida AIOM 1

TAC TORACE E ADDOME SUPERIORE con mdc: ogni 6-12 mesi per i primi 3

anni. L’ecografia ha una minore sensibilità e può sostituire la TC in caso di difficoltà

logistiche e nei pazienti non candidati ad ulteriori programmi chirurgici

TAC o RM PELVICA: ogni 6 mesi nei primi due anni ed annualmente nei tre anni

successivi nei pazienti operati per K retto

RX TORACE: non indicato anche se, a giudizio del medico, può essere eseguito ogni

6-12 mesi per diagnosticare precocemente metastasi pomonari operabili

PET: può essere indicata in caso di sospetto clinico con imaging negativo o dubbio o

in caso di elevazione progressiva dei marcatori non altrimenti giustificabile

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C

Follow up: Linee Guida AIOM 2

E….. NELLA PRATICA CLINICA?

TUMORI DEL COLORETTO STADI II E III

Follow up:

PRATICA CLINICA

Specialisti a

confronto…..

Follow up

Esami !

Esami !

Esami !

Colesterolo, Tiroide

Follow up per 10 -15 anni !

Solo Esami come da LG

Follow up fino a 5 anni

Solo Esami come da LG

Follow solo per pazienti

candidabili a ulteriori

interventi chirurgici o

terapie sistemiche

Invio al curante o chirurgo

PERCHE’ L’ ONCOLOGO CATTIVO?

TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C

Follow up:

IMPORTANZA DI LAVORARE IN TEAM