Diyalizde Maligniteli Hasta

Dr. İdris Şahin

İnönü Üniversitesi

Turgut Özal Tıp Merkezi

Sunum Planı

• İlerlemiş kanserli hasta• Hangi diyaliz yöntemini seçelim• Diyaliz kanser sıklığını artırır mı ?• Hastalarda palyatif tedaviler ?• Kanserli hastada ağrı kontrolü• Kanserli hastada kullanılacak ağrı kesici ilaçlar• Kanserli diyaliz hastasında beslenme, halsizlik• Kanserli diyaliz hastasında EPO tedavisi• Kanserli diyaliz hastasında hangi kemoterapötikler, ne

zaman kullanılabilir?

Kanserli diyaliz hastası

• Kanserin seyri, evresi

• Aynı organ kanserlerinin seyri bile farklı olabiliyor (Örnek: Akciğer)

• Tedaviler farklı

• Sağ-kalımları oldukça farklı

İlerlemiş Kanserli Hasta

• Tıbbi bakımdaki gelişmelere rağmen, ilerlemiş kanser halen sık görülen bir problemdir.

• Bazı hastalar için, ilerlemiş kansere sahip

olmak, bundan böyle tedavisi mümkün olmayan bir hastalığa sahip olmak demektir.

İlerlemiş kanser tanısı olan hastalar şunlara ihtiyaç duyar:

• Hastalıklarının iyi ve mümkün olduğu kadar uzun yaşamaları için en iyi şekilde kontrolü.

• Semptomlarının dikkatli kontrolü. • Psikolojik ve manevi iyilik hali konusunda ilgi

gösterilmesi. • Psikolojik ve manevi iyilik hali de dahil olmak

üzere hastaların ailelerinin gereksinimlerine ilgi gösterilmesi.

• Bireysel olarak kültürel ve dini öğeler ile ilgili duyarlılık gösterilmesi.

İlerlemiş kanser tanısı olan diyalize giren

hastalar şunlara ihtiyaç duyar:

• Hastalıklarının iyi ve mümkün olduğu kadar uzun yaşamaları için en iyi şekilde kontrolü.

• Semptomlarının dikkatli kontrolü.

• Psikolojik ve manevi iyilik hali konusunda ilgi gösterilmesi.

• Psikolojik ve manevi iyilik hali de dahil olmak üzere hastaların ailelerinin gereksinimlerine ilgi gösterilmesi.

• Bireysel olarak kültürel ve dini öğeler ile ilgili duyarlılık gösterilmesi.

• Yeterli diyaliz.

KBH SDBY Diyaliz

Tx

HD

PD

Canlı

Kadavra

Kanserli hastada hangi diyaliz modalitesini

seçelim ?• Literatürde bu konuda yeterli çalışma

yok.

• Kanserli hastaların bir önemli kısmında SAPD kontrendike (malnütrisyon ve hipoalbüminemi; abdominal cerrahi; intraabdominal büyük kitle, peritonitiskarsinomatoza, ..)

• Ancak özellikle multipl miyelomdaSAPD’nin daha iyi olabileceği (paraproteinlerin klirensini artırarak) yönünde sınırlı sayıda olgu sunumu var .*

• Ahmad M. Int J Urol Neprol 2007; 39(2):629-633.• Shetty A, Oreopoulos D. PDI 1995;15(6):236-240.

Diyaliz modalitesi kanserli hastada sağkalımıetkiler mi?

Diyaliz kanser sıklığını artırır mı?

Diyaliz Kanser

• Bu çalışmaya Tayvan’da 1997-2008 yılları arasında diyalize giren 92438 hasta alınmıştır.

• Olgular ortalama 4.4 yıl izlenmiş, 4328 hastada kanser saptanmıştır.

• Çalışma sonunda özellikle mesane cariski artarken beklenmedik bir şekilde akciğer ca riski azalmıştır.

Kanser türü Satndardizeinsidans oran artışı

Baş-boyun 1.0

Özofagus kanseri 1.72

Mide kanseri 0.90

Kolorektal kanser 1.0

Karaciğer kanseri 1.4

Pankreas kanseri 0.48

Akciğer kanseri 0.5

Kan kanserleri 0.9

Meme kanseri 1.2

Seviks kanseri 0.9

Prostat kanseri 0.5

Böbrek kanseri 7.2

Genito-üriner sistem kanserleri

3.3

Mesane kanseri 8.2

Diyaliz kanser sıklığını artırır mı?

Diyaliz kanser sıklığını ne oranda artırır ?Kanser türü Kaba risk artışı

Oral kanserler 3.84

Özofagus kanseri 1.72

Mide kanseri 1.58

Kolorektal kanser 2.80

Karaciğer kanseri 4.38

Pankreas kanseri 0.48

Akciğer kanseri 1.19

Kan kanserleri 2.31

Meme kanseri 3.79

Seviks kanseri 2.08

Prostat kanseri 1.58

Böbrek kanseri 29.08

Üst üriner sistem kanserleri 47.52

Mesane kanseri 32.26

Bu çalışmaya Tayvan’da 1994-2005 tarihleri arasında en az üç ay süre ile diyalize giren 47037 hasta ile 47037kontrol grubu dahil edilmiştir.

Diyaliz grubunda 1683, kontrol grubunda 644 kanser vakasına rastlanmıştır.

Diyaliz hastalarında kanserin mortaliteüzerine etkisi

• Çalışmaya alınan 4562 hastanın 106’sında malignitesaptandı.

• Ortalama takip 75±66 (3-288) ay

Lee JE, et al. JKMS 2009;24(Suppl 1):S95-101.

Terminal döneme yaklaşan hasta bakımında genel ilkeler

- Semptom kontrolüne katkısı olmayan ilaçlar kesilir.

- Yaşam kalitesini artırmaya yönelik araştırmalar dışında tetkik yapılmaz.

- Solunum sayısı değişmesi, sedasyon veya hipotansiyon gibi bulgular

gelişse de semptom kontrolü için verilen ilaç değiştirilmez.

- Sekresyonlar için atropin; ağrı için morfin

- Ajitasyon veya dispne için klorpromazin, diazepam, haloperidol ve

midozolam verilebilir.

Kanser hastasında palyatif tedavi

Palyatif tedavide amaç*:

• Ağrı ve rahatsız edici semptomların giderilmesini sağlar.

• Yaşamı desteklemekle birlikte ölümü doğal bir süreç olarak algılamasını sağlar.

• Ölümü hızlandırma veya erteleme amacı taşımaz.

• Hasta bakımının psikososyal ve ruhani yönlerini fiziksel bakıma entegre eder.

* http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en

Palyatif tedavide amaç-2*

• Hastaların son ana kadar mümkün olabildiği kadar aktif yaşamalarını sağlar.

• Hasta yakınlarına, hastalık süreci ve sonrasında kendi yas süreçleriyle başa çıkabilmelerinde destek verir.

• Yaşam kalitesini artırır, bu da hastalık süreçlerine olumlu bir etki yapabilir.

• Hastalık sürecinin erken evrelerinde kemoterapi, radyoterapi gibi yaşam süresini uzatmayı hedefleyen tedavilerle birlikte kullanılabilir.

• Klinik komplikasyonların daha iyi anlaşılması ve yönetilmesi ile ilgili araştırmaları da kapsar.

* http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

Kanserde Palyatif Tedavi

- Fiziksel semptomlarınkontrolü

- Psiko-sosyal destek- Nütrisyonel destek- Antienfektif tedavi- Rehabilitasyon, hasta

eğitimi- Maliyet-etkinlik- Tedavide devamlılık,

evde bakım- Yaşam kalitesi

Diyalize giren kanserli hastada palyatif tedavi

- Fiziksel semptomlarınkontrolü

- Psiko-sosyal destek

- Nütrisyonel destek

- Antienfektif tedavi

- Rehabilitasyon, hasta eğitimi

- Maliyet-etkinlik

- Tedavide devamlılık, evdebakım

- Yaşam kalitesi

- Uygun ve yeterli diyaliz

İleri Evre Kanserde Semptomların SıklığıSemptom %

Ağrı 84

Yorgunluk 69

Anoreksi 66

Ağızda kuruma 57

Konstipasyon 52

Çabuk doyma hissi 51

Dispne 50

>10% kilo kaybı 50

Uyku problemleri 49

Depresyon 41

Öksürük 38

Bulantı 36

Ödem 28

Tat değişikliği 28

Anksiyete 24

Semptom %

Kusma 23

Konfüzyon 21

Baş dönmesi 19

Dispepsi 19

Disfaji 18

Geğirme 18

Karın şişliği 18

Hafıza problemleri 12

Sedasyon 10

Hıçkırık 9

Kaşıntı 9

Diyare 6

Tremor 5

Bayılma 3

Donnelly SM, Walsh D,1993

Kanserli hastalarda semptomlar

Yaşam kalitesini etkileyenler

• Ağrı

• Kilo kaybı

• Anoreksi

• Ağızda kuruma

• Cinsel fonksiyon bozukluğu

Sağ-kalımı etkileyenler

• Anoreksi

• Dispne

• Kilo kaybı

• Disfaji

• Ağızda kuruma

KBY’de semptom sıklığı

Kanserde palyatif tedavi(Semptom tedavisi: Ağrı)

• Kanser hastalarının %60-90’ında orta veya şiddetli ağrı olabilir.

• Etkili tedavi ile ağrının %80-90’ı çözüme kavuşabilir.

• Kanserde ağrı tedavisi ağrı oldukça değil de düzenli aralıklarla verilmelidir.

• WHO kanser ağrısının tedavisinde üç basamaklı yaklaşımı önermektedir. *

1. Basamak: Non-opioidanaljezikler

2. Basamak: Zayıf opioidler

3. Basamak: Kuvvetli opioidler

* www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/print/html

Kanserde palyatif tedavi(Semptom tedavisi: Ağrı-2)

• Kanser ağrısında en önemli sorunlardan biri opioidfobisidir.

• Hastalar, opioidlerinbağımlılık yapacağı, ciddi yan etkilerinin olduğu düşünür.

• Hekimler de benzer fobiye sahiptir ayrıca tolerans gelişimi, fiziksel ve psikolojik bağımlılık konusunda bilgi eksikliğine sahiptir.

Diyalize giren kanserli hastada ağrı tedavisiAğrı derecesi KBY’li olan hastalarda öneri KBY’li hastalara öneri

Hafif ağrı (Ağrı skoru 1-3/10)

Opioid olmayan NSAİİ ± adjuvan Asetaminofen önerilenden daha yüksek dozda (4x650 mg yerine 6x650 mg önerilir)ASA 4-6x650 mg Kısa etkili NSAİİ (sulindak veya salisilat)

Orta ağrı (ağrı skoru 4-6/10)

Opioid olmayan NSAİİ ± adjuvan ± opioid (kodein, dihidrokodein, tramadol, hidrokodon,..)

Tramadol nefrotoksik ancak kullanılabilir. Opioidlerintoksik metabolitleri böbrek hastalarında birikebilir.Doz ayarlanması gerekir.

Ciddi ağrı (ağrı skoru 7-10/10)

Opioid olmayan NSAİİ ± adjuvan ± opioid(fentanil, morfin, hidromorfon, metadon, levarfenol, oksikodon)

Fantanil veya metadon olabilir. Doz ve sıklğınınayarlanması ve kabul edilebilir. Fentanil trandermalsistem (TTS) ciddi ağrı için opioid dirençli hastalarda rezerv ilaç olarak kalmalıdır.

Diyaliz giren hastada ağrı için önerilerTercih edilen ağrı kesici

Kronik gerilim baş ağrısı NSAİİ; asetaminofen, TSAD

Transforme migren TSAD

Kronik bel veya boyun ağrısı TSAD

Fibromiyalji Siklobenzapin, tramadol, TSAD, pregabalin

Miyofasyal ağrı sendromu NSAİİ, TSAD

Nöropatik ağrı sendromları

Felç sonrası ağrı TSAD, pregabalin

Trigeminal nevralji Antikonvülzan (karbamazapin, ilaveten baklofen) verilebilir

Siyatik Prednizolon, diklofenak, TSAD eklenebilir.

Kompleks bölgesel ağrı sendromu Akut: Prenizolon; kronik:: kalsitonin (immobilzasyon veya fazla kullanıma bağlı ise)

Diyabetik nöropati TSAD, gabapentin, pregabalin, tramadol, duloksetin

Ekstremitlerde amputasyon (fantom) ağrısı Gabapentin, tramadol

Pham T, et al. NDT Plus 2009;2:111-118.Davison SN, et al. Semin Dial 2014;27(2):188-204.

Kullanılan opioid ağrı kesicilerin analjezik güçlerinin karşılaştırılması

İlacın adıKullanmayolu

Oral morfine göre göreceli etkinliği

Böbrek hastalarında doz ayarlanması

Zayıf analjezikler

Propoksifen Oral 0.1 Kesin veri yok

Kodein Oral 0.1 GFR>dozun %100’ü, GFR 10-50 dozu %75’i; GFR<10 s dozu %50’si verilmelidir.

Dihidrokodein Oral 0.1 GFR>dozun %100’ü, GFR 10-50 dozu %75’i; GFR<10 s dozu %50’si verilmelidir.

Meperidin Oral 0.1 Dikkatli kullanın; kronik ağrıda kullanılmaz.

Tramadol Oral 0.2 GFR<30 ml/dk 2x1; İlerlemiş KBY’de maksimum doz 100 mg’dır.

Güçlü analjezikler

Morfin Oral 1 GFR>dozun %100’ü, GFR 10-50 dozu %75’i; GFR<10 s dozu %50’si verilmelidir.

Hidrokodon Oral 2 Doz ayarlanması yukarıdaki gibi olmalıdır.

Oksokodon Oral 2 Doz ayarlanması yukarıdaki gibi olmalıdır.

Hidromorfon Oral 3.75-7.5 Doz ayarlanması yukarıdaki gibi olmalıdır.

Levorfanol Oral 4-8 Yetersiz bilgi, dikkatli kullanılmalı

Fentanil Yama 150 Yetersiz bilgi, dikkatli kullanılmalı

KBY’de KDIGO’nun analjezik önerileri

Kanserde palyatif tedavi(Semptom tedavisi: Halsizlik)

• Kanserle ilişkili halsizlik, kanser ve tedavisi ile ilişkili günlük yaşamı etkileyen subjektif yorgunluk hissidir.

• Kanser hastalarının %70-100’ünde görülmektedir.

• Kanser hastalarında en sık görülen ve yaşam kalitesini en sık etkileyen semptomlardan biridir.

• Hatta kanserde halsizlik, yaşam kalitesini ağrıdan daha çok etkilemektedir.

Mock V. J Natl Cancer Inst Monogr 2004;32:112-118.Ahlberg K, et al. Lancet 2003;362:640-650.Von Roenn JH, et al. Semin Oncol 2005;32:200-210.

Halsizlik nedenleri

• Fizyolojik faktörler- Anemi (kanama, hemoliz, artmış sitokin düzeyleri, sitotoksik KT ve RT,..)

- Sistemik bozukluklar (Malnütrisyon, dehidratasyon, elektrolit boz., enfeksiyonlar, organ

yetmezlikleri (böbrek karaciğer, kardiyak, endokrin bozukluklar…)

- Uyku bozuklukları

- Kansere veya tedaviye sekonder (hareketsizlik, kondisyon eksikliği, ..)

- Santral etkili ilaçlar (opioidler, antihistaminikler, anksiyolitikler,..)

- Kanser tedavisi (kemoterapi, radyoterapi,..)

• Psikososyal faktörler- Anksiyete bozuklukları

- Stres

- Depresif duygu durum bozukluğu

Kanserde halsizlik tedavisi

• Metilfenidat (Kırmızı reçete; Dikkat eksikliği ve hiperaktivitedekullanılan psikostimülan bir ilaçtır. KBY’de kullanımı ile ilgili kısıtlı veri

mevcut)

• Kortikosteroidler (kanserle ilişkili halsizlikte etkili olabilir )

• Megesterol asetat (Kanser hastalarında halsizlik, iştahsızlık, kalori alımında etkilidirler. KBY’de doz ayarlanması gerekmez. Yanetkisi

hipogonadizm, DVT, glukoz intoleransı)

• Modafinil (KBY’de doz ayarlanması gerekmez)

• Nonfarmakolojik tedaviler (hastaları bilgilendirme, düzenli

fiziksel aktivite, uyku düzeninin sağlanması, etkin psikososyal destek,..)

Kanserde palyatif tedavi(Semptom tedavisi: Anoreksi ve kaşeksi)• Kanser kaşeksisi; anoreksi,

kilo kaybı, yağ ve kas dokusunun kaybı ile kendini gösteren paraneoplastik bir sendromdur.*

• Hem kansere hem de kanser kemoterapisine bağlı olarak gelişebilir.

Patogenezi tam bilinmiyor ancak bulantı-kusma, tat duyusu değişiklikleri, yutma güçlüğü, besinlerin sindirim ve emilim bozuklukları ile ilişkilidir.

Muscaritoli M, et al. Eur J Cancer 2006;42(1):31-41. Çolak D, et al. Turk Klin J Int Med Sci 2006;2(10):1-9.

Kaşeksi ve anoreksi tedavisi• Günlük besin alımı günlük

ihtiyacı gerisinde kalmamalıdır.

• Anoreksinin mukozit, GİS motilite bozuklukları, erken doyma gibi nedenleri öncelikli olarak tedavi edilmelidir.

• Bu semptomlarda domperidonve metaklopromid faydalıdır.

• Domperidon için diyalizde doz ayarı gerekmez.

• Metaklopramid için diyalizde nörolojik yan etkilerden dolayı yarım doz vermek gerekir.

Diyalize giren kanser hastasında beslenme bozukluğunun nedenleri

• Anoreksi

• Ağız ve boğaz ağrısı

• Ağız kuruluğu

• Diş ve dişeti problemleri

• Tat ve konu değişiklikleri

• Bulantı-kusma,

• İshal ve kabızlık

• Halsizlik ve yorgunluk

• Depresyon

Diyalize giren kanserli hastada beslenme

Kanser hastasında beslenme

• Kanser hastalarının %63’ünde kilo kaybı gelişmekte; %22’si kaşeksiden ex olmaktadır. *

• Günlük kalori ihtiyacı yatan hasta için 25-30 ; hareketli hastalar için 30-35 kkal/kg/gündür.

• Kalorinin %60’ı karbonhidrat, %40’ı yağlardan alınmalıdır.

Böbrek hastalarında beslenme

• Böbrek hastalarında malnütriyon, diyalize baslarken % 40; HD’de % 10 – 70; SAPD’de % 18 – 51’dir.

• HD hastası 1.1 gr/kg/gün protein ve 25 kkal/kg/gün enerji alırsa negatif nitrojen balansı gelişirken; 1.1 gr/kg/gün protein ve 35-38 kkal/kg/gün enerji alırsa nötr veya pozitif nitrojen balansı sağlanır.

*Erdoğan B, et al. Klinik Gelişim 2011;24:25-29.

Kanserli hastada beslenme önerileri

• Günlük enerji alımı 25-30 kkal/kg/gün enerji alımı gereklidir. Mümkünse 30-35 kkal/kg/güolmalıdır.

• Kanserli hasta protein alımı en az 1 gr/kg/gün mümkünse 1.5 gr/kg/gün almalıdır.

• Kilo kaybı olan kanser hatalarında günlük kalorinin %35-50’si yağlardan alınmalıdır.

Anorekside kullanılan farmakolojik tedaviler

• Megesterol asetat (sitokin sentezini azaltır)

• Kortikosteroidler (kanserde antiemetik,

antiödem, analjezik etkileri vardır)

• Kannabinoidler (kansere bağlı anorekside

etkilidir)

• Anabolik ilaçlar (nandrolon, okzandrolon)

• Antienflamatuvar ilaçlar (balık yağı,

NSAİİ,…)kanser kaşeksisinde etkilidir.

Kanser Anemi

• Kanser hastalarının %30-90’ında anemi mevcuttur.

• Kanserli hastada anemi yaşam kalitesini bozmakta hem de mortaliteyi hem de morbiditeyi artırmaktadır.

• Günümüzde kanserli hastada anemi tedavisinde kan tx veya ESA kullanılmaktadır.

Kanserli hastada ESA ve kan transfüzyonunun karşılaştırılması

Kanserli hastalarda ESA’nın faydaları

Kanserli hastada ESA’nın zararları

Kanserli hastada kan tx faydaları

Kanserli hastada kan tx zararları

- Transfüzyonihtiyacını ortadan kaldırır.

- Yorgunlukta yavaş düzelme

- Trombotikolaylarda artma

- Hasta sağ-kalımındaazalma

- Hb ve Htcdeğerinde hızlı düzelme

- Yorgunlukhissinde hızlı düzelme

- Transfüzyon reaksiyonları (febril, hemolitik, non-hemolitik, TRALI, vb…)

- Konjestif kalp yetmezliği

- Viral bulaş (Hepatit, HIV, TTV,..)

- Bakteriyel bulaş- Demir birikimi,- ..- ..

ESA Kanser

ESA Kanser

Özellikle son yıllarda (2009-2014 yılları arasında) 64772 hastanın dahil edildiği farklı kanser türlerinden hastanın alındığı 67 çalışmada çıkan sonuçlara göre:- Çalışmaların çoğunda ESA kullanan hastalarda ortalama sağ-

kalımda azalma saptanırken; antineoplastiklerin tümör cevabında azalma olmuş, trombo-embolik komplikasyonlar artmış;

• Bazı çalışmalarda sağ kalımın değişmediği;• Az bir grup hastada da sağ-kalımın arttığı saptanmıştır.

Kanser Anemi ESA

• Kanserli hastada Hb hedef değeri 12 gr/dl olan (meme, baş-boyun, küçük hücreli olmayan akciğer ca, serviks, lenfoma) hastalarda ESA hem total sağ kalımı azaltmakta hem de tm progresyonunu artırmaktadır.

• Kanser nedeni ile radyoterapi veya kemoterapi almayan hastalarda ESA kullanımı önerilmez.

• Konservatif veya palyatif tedavi edilen kanserlerde ESA büyük bir dikkat ile verilebilir.

• Bu nedenle FDA, küratif potansiyeli olan kanserde ESA kullanımını önermemektedir.

Kanserli hastada EPO kullanılmalı mı?

• Terminal dönem kanseri olup anemisi olan hastalara ESA verilmemelidir.

• Tromboz, trombo-emboli riski olan kanserli hastalara ESA verilmemelidir.

• Ayrıca, hiperkoagülopati, hipertansiyon, kemoterapi öncesi trombositoz, immobilizasyon, yakın geçmişte cerrahi, multipl miyelomu olan hastalara ESA verilmemelidir.

Kanser Tromboz

1. Malign hastalıklarda muhtelif nedenlere bağlı olarak VTE riski oldukça yüksektir.

2. Kanserli hastalardaki trombozlar daha agresif bir seyir göstermektedir.

3. Gerek, warfarin ve gerekse de DMAH’lerinbazı hastalarda yaşam süresini uzattığına ilişkin raporlar vardır.

4. Her ne kadar warfarin kanserli hastaların tromboz profilaksisinde etkin bir ajan olarak gözüküyorsa da, bu hastalardaki reküren VTE oranları 6 kez daha fazladır.

5. DMAH’ler, VTE tedavi ve profilaksisindestandart heparine karşın daha etkindir.

Diyaliz Kanser Antikoagülasyon

• Kanseri olan diyaliz hastalarındaki antikoagülasyondaDMAH daha uygun olabilir.

HD hastasında antineoplastikler

HD’de antineoplastikler için doz önerileri

HD hastalarında anti-kanser protokoller

Sonuçlar

• Diyalize giren hastalarda kanser gelişme riski özellikle de üriner sistem kanseri riski artmıştır.

• Diyalize giren kanserli hastalarda palyatif tedavi ihmal edilmemelidir. Özellikle ağrı, halsizlik ve iştahsızlık gibi semptomlar için gerekli tıbbi destek verilmelidir.

• Kanserli hastalarda diyalizde antikoagülasyonda DMAH daha uygun bir seçenek olabilir.

• Kür şansı olan kanserli hastalara ESA verilmemelidir.

Teşekkürler

Dr. İdris Şahin