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Dr. Enrique P. Spandau*Dr. Enrique P. Spandau* Docente UBA. Especialista en Ginecología y Obstetricia
Experto en Procreación Responsable. Secretario CD AASSER *
* Entre Ríos 1165 – Bella Vista (1661) – Buenos Aires Tel. (54) (11) 4666 1931 e-mail: [email protected]
* * Asociación Argentina por la Salud Sexual y Reproductiva
MenopausiaMenopausia
ClimaterioClimaterio
Dr. Enrique Spandau
2015
Menopausia Fuentes
• Sociedad Internacional de Menopausia
• Guía práctica clínica Soc. Española Gin /Ob (SEGO)
• Guía práctica clínica Soc. Ob/Gin Canadá (SOGC)
• Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS)
• Real Colegio Ob/Gin Gran Bretaña (RCOG UK)
DefinicionesDefiniciones
• Menopausia
última menstruaciónltima menstruaciónCese de menstruación por 12 meses consecutivos
45-55 años, promedio 51 años
• Climaterio2-8 años antes y hasta 2-6 años después
de la última menstruación
Definiciones
• Menopausia precoz:antes de los 40 años
• Menopausia tardía:luego de los 55 años
• Premenopausia: 2 – 6 años previos a UM con/sin manifestaciones
• Perimenopausia:Período anterior (con manifestaciones)
y un año posterior a la UM
Menopausia¿ por que sobreviene ?
Disminución de la función ovárica
1 millón de folículos primordiales al nacer400 000 en la adolescencia(masa folicular semimadurante)
60 000 a los 35 años30 000 a los 45 años
ConsecuenciaDeficit estrogénicoDeficit estrogénico
Menopausia/Climaterio
La hembra homo sapiens es el único animalcon menopausia
Todos los otros animales se pueden reproducir hasta su muerte
Siglo I a.C. promedio de vida 33 años A fines del Siglo XIX promedio de vida 44 años (*)
(*) Caplan-Sweeney – Avances en Gin/Ob
Menopausia/Climaterio
Síntomas – Tratamiento
o
Manifestaciones – Soluciones
MenopausiaMenopausia
ManifestacionesManifestaciones( Síntomas)
Manifestaciones
Premenopausia• Alteraciones del ciclo menstrual
Postmenopausia
• Inmediatas: sofocos, distimia
• Mediano plazo: urogenitales, cardiovasculares, cambios físicos, piel y faneras
• Largo plazo: osteoporosis
PremenopausiaPremenopausia
Premenopausiaalteraciones menstruales
• Polimenorrea (al inicio de M)
• Oligomenorrea (al progresar la M)
• Menometrorragia • Hipermenorrea
• y/o combinaciones
Premenopausiaalteraciones menstruales
Tratamiento sintomáticoTratamiento sintomático
• Agudas E2 + Prog por tiempo breve
• Crónicas• Progestágeno
• Estrógeno + Progestágeno (combinado-secuencial)
Premenopausiasangrado anormal y poscoito
CausasTrastornos funcionales -- Anticoncepción
EmbarazoMiomas (submucosos)
Pólipos cuello / endometrioEctopía
Lesiones PreCa - Ca cuello uterino Ca de endometrio
ITS: clamidia - gonococcia (endometritis - endocervicitis)
* BMJ 2013
Premenopausiasangrado anormal y poscoito *
Consejos para no especialistasConsejos para no especialistas
Durante los primeros 3-6 meses de uso de ACH es común y la mujer debe ser advertida de ello.
Derivación Derivación
> 45 años con sangrado intermenstrual frecuente < 45 años con síntomas persistentes (o factores de riesgo para Ca endometrio.)
* BMJ 2013
Premenopausia Premenopausia AnticoncepciónAnticoncepción
¿ Hasta cuando ?¿ Hasta cuando ?
• AC Hormonales combinados• AC progestágeno sólo
( IM trimestral -- Implantes subdérmicos -- SUIL/LNG -- Píldora)
>> Minipíldora <<>> Minipíldora <<
• DIU (Cu)• Barrera (diafragma -- preservativo)
• MBCF (sólosólo Billings y con límites )
• AC Emergencia
PosmenopausiaPosmenopausia
Posmenopausia Sofocos
• EE22 dependiente dependientey del ap. neurovegetativo
Inestabilidad vasomotoraInestabilidad vasomotora disfunción Hipoth- hipof. (LH)disfunción Hipoth- hipof. (LH)
Oleada de calorOleada de calor a veces ya en la premenopausia
en el 75 % de las mujeres variable de mujer en mujer y en cada una
Dura 1 – 5 años
Posmenopausia –- SofocosSofocosSoluciones
• Recomendaciones
Ejercicio físico, descenso de peso, evitar: tabaco, comida picante, alcohol, situaciones de calor;
efectuar respiración rítmica
• Hormonales
E2 con / sin Prog o Tibolona *“dosis mínima eficaz, el mínimo tiempo posible”
* “ valorar riesgo/beneficio TH” - SEGO* “ valorar riesgo/beneficio TH” - SEGO
Son una molestia; no un síntomaSon una molestia; no un síntoma
Posmenopausia –- SofocosSofocosSoluciones
• Valor dudoso:Valor dudoso:Antidepresivos - Clonidina - Gabapentide -
Fitoestrógenos - Vitamina E - Homeopatía
Hierbas medicinales (onagra, ginseng, kava, ñame, dong quai, regaliza,
salvia, ginko biloba, valeriana, etc.)
• Segunda línea:Segunda línea: Veralipride - cimífuga racemosa - sauzgatillo
Son una molestia; no un síntomaSon una molestia; no un síntoma
Menopausia Menopausia Aspectos emocionalesAspectos emocionales
Menopausia Menopausia Aspectos emocionalesAspectos emocionales
• TristezaTristeza• angustia
• irritabilidad irritabilidad • insomnio
• decaimiento decaimiento • disminución de la memoria
• disminución del deseo sexualdisminución del deseo sexual
NONO son E son E2 2 dependiente dependiente
Posmenopausia manifestaciones genitourinariasmanifestaciones genitourinarias
EE22 dependiente dependienteSequedad vaginal, prurito, ardor
EE22 dudosa dudosaDisuria – urgencia, I O E
DispareuniaDispareunia
EE22 NoNo dependiente dependienteProlapso
Posmenopausia tratamientotratamiento
Molestias urinariasMolestias urinarias
• estilos de vida, ejercicios vesicalesestilos de vida, ejercicios vesicales
• E2 vaginalesE2 vaginales (conjugados, estriol, promestriene) *
• E2 orales acción periféricaE2 orales acción periférica (estriol)(estriol) * *
• Antimuscarínicos
* En infecciones urinarias bajas: podrían tener un papel coadyuvante,coadyuvante, SEGO
Posmenopausia manifestaciones genitalesmanifestaciones genitales
Tratamiento *Tratamiento *(Sequedad, prurito, ardor)
• EE22 locales locales (cremas, óvulos)(cremas, óvulos)• ácido policarbófilo ácido policarbófilo
• Cremas vaginales hidrosolublesCremas vaginales hidrosolubles
Dispareunia **Dispareunia **.
* Preferir tratamiento hormonal local
Consenso Mundial , Abril 2013
** Realizar una valoración específica. TH no se recomienda como único recurso
Bonilla-Marín- Med. General- México 2012
Posmenopausia Manifestaciones cardiovascularesManifestaciones cardiovasculares
¿ Son E2 dependientes y/o por paso del tiempo ?¿ Son E2 dependientes y/o por paso del tiempo ?
Dislipidemia (Colesterol, HDL, LDL, TG)(Colesterol, HDL, LDL, TG) Tensión Arterial
MultifactorialMultifactorial
• Con TH con E2 / Prog. no se ha encontrado aumento o disminución significativa alguna en la enfermedad coronaria *
• No se recomienda el uso de la TH solamente para prevenir enfermedad cardiovascular.
* Consenso Mundial Abril 2013* Consenso Mundial Abril 2013
Terapia Hormonal Menopausia Terapia Hormonal Menopausia (THM)
Terapia Hormonal Terapia Hormonal (THM)
Indicaciones déficit estrogénicodéficit estrogénico
Vías de suministro• trasdérmica (parches, gel)
• oral - inyectable• Crema vaginal - óvulos
Composición• Estrógeno solo
• Estrógeno + Progestágeno
THM - ContraindicacionesTHM - Contraindicaciones
• Tromboembolismo pasado o actual• Cáncer de mama: antecedente o sospecha
• Cáncer E2 dependiente (endometrio)• Sangrado vaginal anormal
• Enfermedad hepática severa.• Insuficiencia renal. Insuficiencia suprarrenal.
• Hiperplasia de endometrio. • Migraña vascular. Porfiria.
• Embarazo: sospecha / actual.
Terapia Hormonal de ReemplazoTerapia Hormonal de Reemplazo (THR)
--------------
Terapia Hormonal de la MenopausiaTerapia Hormonal de la Menopausia(THM)
Terapia Hormonal MenopausiaTerapia Hormonal Menopausia
¿ Que sucedió con la THR ?
HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) WHI (Women's Health Initiative)
Congreso Mundial de Menopausia, Berlin, 2002
>> >> ligero incremento Ca mama ligero incremento Ca mama >> aumento riesgo ACV>> aumento riesgo ACV
(y otros eventos tromboembólicos)
Terapia Hormonal MenopausiaTerapia Hormonal Menopausia¿ que lugar ocupa ahora?¿ que lugar ocupa ahora?
“La THM presenta un patrón de riesgos y beneficios complejo. Los hallazgos obtenidos de la intervención y del periodo de seguimiento ampliado de los dos ensayos sobre la terapia hormonal de WHI no avalan el uso de la misma para la prevención de las enfermedades crónicas, si bien resulta apropiada para el tratamiento de los síntomas en algunas mujeres”
JAMA 2013JAMA 2013
Terapia Hormonal MenopausiaTerapia Hormonal Menopausia Que lugar ocupa ahora Que lugar ocupa ahora
• No hay pruebas que cualquier forma de THM sea beneficiosa para otras indicaciones clínicas excepto el alivio de los síntomas menopausicos
• No es apropiado para la prevención de enfermedades crónicas.
• Hay fuertes pruebas que aumenta el riesgo de ACV y colecistopatías (1 a)*
* Real Colegio Ob / Gin * Real Colegio Ob / Gin Gran Bretaña 2013Gran Bretaña 2013
Terapia Hormonal MenopausiaTerapia Hormonal Menopausia ¿ Conclusiones ?¿ Conclusiones ?
Antes:Antes: TH aa todas, todo el tiempo posible
Ahora:Ahora: mujer (paciente) con manifestaciones (síntomas)
" la menor dosis posible, el menor tiempo posible;la menor dosis posible, el menor tiempo posible; no más de 4 años"no más de 4 años"
““El tiempo que lo necesite, sin que existan efectos adversos”El tiempo que lo necesite, sin que existan efectos adversos”(Congreso Mundial de Menopausia)
¡¿ “Traje a medida” ?!
OsteoporosisOsteoporosis
OsteoporosisOsteoporosis¿ E2 dependientes y/o por paso del tiempo ?
Definición
Trastorno esquelético caracterizado por la disminución de la solidez ósea que predispone a un mayor …………....
riesgo de fracturariesgo de fractura ** (vértebras, cadera, muñeca)(vértebras, cadera, muñeca)
Asintomática Los primeros 5 años de posmenopausia la masa ósea
disminuye más rápido que en los varones – luego ese descenso se estabiliza
* NAMS – NIH (Consenso)
Osteoporosis Osteoporosis Condiciones Condiciones para MO baja, fractura y caídaspara MO baja, fractura y caídas
Antecedentes
• Personales / familiares de fractura • Menopausia precoz / temprana
• Etnia Blanca• Historia de caídas
OsteoporosisOsteoporosisCondiciones para MO baja, fractura y caídasCondiciones para MO baja, fractura y caídas
Factores de Riesgo
• Bajo peso - • Mala nutrición (Ca- Vit.D) -
• Edad > 80• Deterioro funcional/sensorial, obstáculos ambientales
• Tabaco - Alcohol - Café• medicamentos (CC) - Inmovilización• La baja masa ósea es un factor másLa baja masa ósea es un factor más
Osteoporosis Osteoporosis Pruebas de detección de cambios en la MO *Pruebas de detección de cambios en la MO *
• NO Rx convencional (sólo si hay fracturas vertebrales)
• NO ecografía de talón
• NO marcadores óseos
• SI DXA (1) cadera y región lumbar
* SEGO(1) Densitometría por absorciometría
de rayos X de energía doble
Osteoporosis Osteoporosis DXADXA
NONO rastreorastreo habitual < 65 * Control de tratamiento o rastreo: c/ 2 años o más *
DXA indicada: DXA indicada: ****
posmenopausia con causas médicas de pérdida de MO todas las mujeres > 65 años
* SEGO ** The North American Menopause Society
Osteoporosis Osteoporosis Rastreo con Rastreo con DXA DXA **
Posmenopausia 50 - 65 años con Posmenopausia 50 - 65 años con factores de riesgo como:factores de riesgo como:::
Fractura previa(NO cráneo, huesos faciales, tobillo, dedo y dedo del pie)
Delgadez
Historia de fractura de cadera en un padre
Fumadora
Artritis reumatoide
Consumo excesivo de alcohol
* The North American Menopause Society.
OsteoporosisOsteoporosisPrevención - Estilos de vida *Prevención - Estilos de vida *
Dieta rica en calcio (desde premenopausia)
Ejercicio físico aeróbico (caminar, correr, bicicleta)
Exposición moderada al sol
NoNo tabaco
Moderar la ingesta de alcohol y de cafeína
* SEGO* SEGO
OsteoporosisOsteoporosisIntervenciones farmacológicasIntervenciones farmacológicas
• Ca y vit. D en > 65 años con riesgo elevado
• Bifosfonatos (X)
• 2ª línea: TH es eficaz; su efecto no es duradero
((balance riesgo-beneficio)balance riesgo-beneficio)
Calcitonina (2ª línea)
No indicadosNo indicados: Fluor y tibolona: Fluor y tibolona
(X) Antiresortivos; diferente calidad óseaAntiresortivos; diferente calidad ósea
OsteoporosisOsteoporosisIntervenciones farmacológicasIntervenciones farmacológicas
• Tratamiento biológico:**(Antic.Monocl.Humano IgG2 – ADN mamífero)
DenosumabDenosumab (Prolia) *Agregar Vit D y Ca
• Inhibe resorción ósea• Subcutánea c/6m
• Poca experiencia en su uso
** Forum Clinic - Barcelona* Glaxo Smith Kline
¡ Muchas gracias !¡ Muchas gracias !
Osteoporosis Osteoporosis DXADXA
Rastreo Rastreo (cribado):(cribado):**
posmenopausia 50 - 65 años con posmenopausia 50 - 65 años con
1 o 2 factores de riesgo como:1 o 2 factores de riesgo como::
Fractura previa(NO cráneo, huesos faciales, tobillo, dedo y dedo del pie)
Delgadez Historia de fractura de cadera en un padre
Fumadora Artritis reumatoide
Consumo excesivo de alcohol
* The North American Menopause Society.
Osteoporosis Osteoporosis DXADXA
se debe considerar en:se debe considerar en:**
posmenopausia > 50 años con factores de riesgo como:posmenopausia > 50 años con factores de riesgo como::
Fractura previa(NO cráneo, huesos faciales, tobillo, dedo y dedo del pie)
Delgadez Historia de fractura de cadera en un padre
Fumadora Artritis reumatoide
Consumo excesivo de alcohol
* The North American Menopause Society.