Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UrosepsisDefinitie, diagnostiek, preventie en management
Dr. Ernst van Haarst
Uroloog
OLVG, Amsterdam
1
Disclosure belangen spreker
(potentiële) Belangenverstrengeling Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven1
Bedrijfsnamen
• Sponsoring of onderzoeksgeld2
• Honorarium of andere (financiële)
vergoeding3
• Aandeelhouder4
• Andere relatie, namelijk …5
-
-
-
-
Wie is …?
dr. Ernst van Haarst
uroloog OLVG sinds 2000
Richtlijnen UWI’s:• 2006 SWAB behandeling UWI’s, lid
• 2009 NVU volwassenen en adolescenten, voorzitter
• 2012 SWAB behandeling UWI’s, lid
• 2018 NVU richtlijn UWI, voorzitter
• 2018 SWAB richtlijn UWI
Inhoud• Epidemiologie • Definitie • Diagnostiek• Behandeling• Preventie
Van bacteriurie tot uroseptische shock
• Bacteriurie
• Bacteriën in de urinewegen
• Urineweginfectie
• Bacteriën in de urinewegen met weefselinteractie en symptomen
• Urineweginfectie met koorts
• UWI + temperatuur > 38,5° C
• Urosepsis
• UWI + daling bloeddruk / slechtere ademhaling / verandering bewustzijn
• Ernstige sepsis
• Sepsis + orgaandysfunctie, hypoperfusie, of hypotensie
• Uroseptische shock
• Sepsis persisteert ondanks adequate initiële behandeling
Epidemiologie
Incidentie sepsis (IC-opname)
• In NL 14.000 patiënten met sepsis per jaar opgenomen op IC
• 21% infectie gerelateerd
• Urosepsis: 190 patiënten (69 jr, 55% man)
Infecties als % van totaal aantal
infecties per orgaansysteem
Bron: Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) 2014
Sterfte door sepsis in Nederland
• IC-sterfte (opgenomen sepsis patiënten) : 21%
• Gemiddelde sterfte, 1 jaar na IC-opname : 39%
Sterfte door urosepsis
Ziekenhuis- en IC-sterfte bij urogenitale infecties
Bron: Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) 2014
Urosepsis bij urologie patiënten
Bron: EAU
Verwekkers urologie
Bron: SWAB-NethMap rapport 2016
E. coli 26%
K. pneumoniae29%P. mirabilis 4%
P. aeruginosa 4%
E. faecalis 9%
Andere Enterobacteriacea
e 11%
Andere non-fermenters 2%
Andere Enterococcus spp. 3%
Andere gram-positieven 12%
UROLOGISCHE AFDELINGEN
Resistentie 3e gen.cefalosporinen E.Coli
2004 2010 2014
NethMap (SWAB-RIVM) en ECDC: www.swab.nl | www.isis-web.nl | www.ecdc.europa.eu
Definitie
Internationale definitie sepsis 1991-2016
SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome• Vertaald: gegeneraliseerde ontstekingsreactie
Sepsis = bij ≥ 2 van volgende symptomen:
Nadelen van SIRS
• Teveel belang ontstekingsreactie.
• Aanwezig in veel opgenomen of geopereerde
patiënten.
• Vaak ook tekenen van adequate respons.
• Niet specifiek genoeg voor infectie.
• Niet sensitief genoeg voor slechte uitkomsten of
mortaliteit.
Sepsis definitie 2016
JAMA 2016
https://sites.jamanetwork.com/sepsis/
Internationale definitie sepsis vanaf 2016
Levensbedreigende orgaan dysfunctie door
gedysreguleerde host response op infectie
DiagnostiekSepsis herkenning
Sequential Organ Failure Assessment
SOFAFocus op orgaandysfunctie Focus op mortaliteit als uitkomstScore voor (IC-)artsen
Sepsis = • Acute toename ≥2 SOFA punten• Veroorzaakt door infectie ~10% mortaliteit
Septische shock =Criteria (alle 3 nodig): 1. sepsis 2. vasopressie nodig om MAP >65 mmHg3. lactaat > 2 mmol/L ondanks adequate vochttoediening >40% mortaliteit door circulatoire, cellulaire en/of metabole abnormaliteiten.
Sequential Organ Failure Assessment
SOFA
ademhaling
trombocyten
bilirubine serum
bewustzijn
bloeddruk + evt ondersteuning
kreatinine
urineproductie
Quick SOFA-score - qSOFA
Een van de volgende:
• Bewustzijnsstoornis
• Ademfrequentie ≥ 22/min
• Systolische bloeddruk ≤ 100 mm Hg
• 1 punt:• overlijden in ziekenhuis is onwaarschijnlijk, monitoring
blijft vereist
• 2 punten:• verhoogd risico op overlijden in ziekenhuis door sepsis
• Lactaat en SOFA-score bepalen
15-10-2018 Titel van de presentatiePagina 22
(q)SOFA: voorspeller mortaliteit
Bron: Freund JAMA 2017 Prognostic
Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-
Hospital Mortality …
Figure Legend:
Receiver Operating Characteristic Curves for In-
Hospital Mortality qSOFA indicates quick Sequential
Organ Failure Assessment;
The area under the receiver operating characteristic
curves for
qSOFA is 0.80 (95% CI, 0.74-0.85);
SOFA, 0.77 (95% CI, 0.71-0.82);
SIRS, 0.65 (95% CI, 0.59-0.70); and severe sepsis,
0.65 (95% CI, 0.59-0.70).
15-10-2018 Titel van de presentatiePagina 23
EWS: early warning score
Score 3 2 1 0 1 2 3
Ademhaling-
frequentie (per min) >35 31-35 21-30 9-20 38.9 38-38.9 36-37.9 35-35.9 34-34.9 199 100-199 80-99 70-79 129 110-129 100-109 50-99 40-49 30-39
Samenvattend: verschil in definitie
Sepsis2001: infectie + ontstekingsreactie (≥2 SIRS criteria) • Lab: leuco’s
2016: infectie + orgaandysfunctie (≥2 SOFA punten)• Lab: lactaat en trombo’s
Septische shock 2001: • sepsis• persisterende hypotensie ondanks adequate vulling 2016: • sepsis• inotropie nodig voor MAP > 65mmHg• lactaat >2 mmol/L
Wat gaat er mis bij sepsis?
Endotheel schade • NO productie (o.i.v. cytokines) • stollingsactivatie
Microvasculaire dysfunctie • Verhoogde permeabiliteit oedeem, hypotensie
Gestoorde weefsel oxygenatie • Let op: bloeddruk ≠ circulatie
Orgaan schade Multiorgaanfalen (MOF)
Kliniek: inschatten ernst
Pagina 26
Tachycardie, RR
Koorts / ondertemp
Verminderd bewustzijn,
delier
Oligurie, kreat
Perifere hypoperfusie:
• koude acra
• capillary refill > 3s
• lactaat > 2 mmol/l
• metabole acidose
ARDS
Tachypneu
Hypoxie
DIS/coagulopathie:
INR/APTT
thrombo’s
Behandeling
“Golden hour of sepsis”
Effectieve antibiotische behandeling
•
Antibiotica tijdig toedienen
Bron: Sterling: The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic
Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis (Crit Care Med. 2015)
2016 Sepsis guidelines
1. Oorzaak elimineren of inperken
2. Bloedkweken en daarna antibiotica • Streven binnen 1 uur
3. Vullen: • 30 ml/kg crystalloid IV, doel MAP > 65 mmHg
4. Inotropie• norepinefrine 1e keus
5. Lab: • lactaat als marker weefsel hypoperfusie
6. Stewardship• de-escalatie antibiotica
Empirische therapie
Richtlijn SWAB:
1. Amoxicilline + aminoglycoside2. 2e generatie cefalosporine + aminoglycoside 3. 3e generatie cefalosporine
• Bij risicofactoren ESBL (of CaD): Gentamicine toevoegen • Indien ESBL positief in laatste 12 maanden: Carbapenem
Stewardship (A-team)
• Duur antibiotica: 10-14 dagen
• Versmallen op geleide van kweek
• IV-orale switch: op geleide van kliniek en kweek
• Monitoring bijwerkingen en complicaties antibiotica
Preventie
(mede)verantwoordelijkheid vpk/PA
• Goede monitoring: EWS + urineproductie
• Katheter-geassocieerde UWI: • Katheterwissel
• Liefst voor afname urine voor kweek
• Verstandig antibiotica beleid:• Terughoudendheid
• Z.s.m. versmallen
Richtlijnen
• Herkenning sepsis:
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881
• Behandeling sepsis:
http://www.survivingsepsis.org/Guidelines/Pages/default.aspx
https://www.swab.nl/richtlijnen
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881http://www.survivingsepsis.org/Guidelines/Pages/default.aspxhttps://www.swab.nl/richtlijnen
Take home
• Sepsis: infectie met orgaanfalen.
• Goede monitoring is het begin.
• Score met (q)SOFA.
• Vroege herkenning zeer belangrijk
• Snel adequate toediening van antibiotica en vocht.
• Bij CaD: eerst wissel.
• Septische shock: mortaliteit > 40%.
• Urosepsis: gunstiger beloop.