Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
OLVG AANVRAAGFORMULIER 1e LIJN
Hb,Ht,ery,leuko,tromboIndices (MCV, MCH, MCHC)
HEMATOLOGIE
DifferentiatieErytrocyten morfologie
ReticulocytenEosinofielen abs
PAARS 60Natrium/KaliumKreatinine (+eGFR bij volw. (MDRD formule))Ureum
CHEMIE/HORMONEN/MARKERS
UrinezuurCRPTotaal EiwitAlbumineCalciumFosfaat
LICHTGROEN 50GlucoseGlucose
DIABETES ONDERZOEK
HbA1c
Jaarcontrole diabetes 2
Microalbumine/kreatinine
GRIJS 80
ABO/ RhD + irr. Antistoffen
NUCHTER
PAARS
URINE 90
PAARS
TRANSFUSIE (NIET ZWANGEREN)
Screening (pH,eiw,gluc,ery,leuko,ket)
Soortelijk gewichtScreening + evt. sediment 1
URINE/FECES
ZwangerschapstestMicroalbumine/ kreatinine
URINE 90
AST/ anti Dnase B
SEROLOGIE
Borrelia/LymeBordetella 4
Brucella abortus asC. trachomatis IgG (fert.scr.)
Epstein-barrHelicobacter pylori
GEEL
LuesMycoplasma pneumoniae
Cytomegalie
Hepatitis CHIV 1-2 IgG
Hepatitis AHepatitis B anti-HBcHepatitis B anti-HBs (vacc.scr.)
Rubella IgGToxoplasmose
Occult bloed (feces, iFOBT)
- -1ste ziektedag:
1- TER PLEKKE GEPRODUCEERD2- ZOZ VOOR PAKKETINHOUD
3- ALLEEN NA TEL. OVERLEG MET MICROBIOLOOG4- KLIN. VRAAGSTELLING VERPLICHT
80LICHTGROEN + PAARS + GRIJS50
SCREENING ZWANGEREN Z.O.Z.
ALGEMENE INFORMATIE (www.olvg.nl):
LABORATORIA OOST (020) 599 3049LABORATORIA WEST (020) 510 8897
Voor openingstijden prikposten: z.o.z.Informatie voor aanvrager: z.o.z .
1000 - V181
INRPTT (sec)APTT
STOLLING
D-dimeer
Screening bloedingsneiging 2
LICHTBLAUW 40
LICHTBLAUW + PAARS40
Reumaserologie (RF, ACPA (a-CCP))
Coeliakiediagn. (a-tTG + evt. a-DGP/IgA)
IMMUNOLOGIE
ANA + evt. uittypering
GEEL
GEEL 10
Screening M-proteïne (eiwit spectrum)
Screening inhalatie allergie + uittyp. (huisstofmijt, kat, hond, graspollen, boompollen, kruiden, schimmels)
ALLERGIEGEEL 11
Kinderscreening < 4jaar + uittyp. (kippeneiwit, koemelk, pinda, huisstofmijt, kat, hond, graspollen, berkenpollen, hazelnoot, cashewnoot, sesamzaad, kiwi en tomaat)
60
Specifiek allergeen:
Amiodaron direct voor innameAmitriptyline direct voor innameCarbamazepine direct voor inname
GENEESMIDDELSPIEGELS
Clozapine direct voor innameDigoxine 10-24u voor inname
ROOD
Fenytoïne direct voor inname
Lithium 10-24u voor innameNortriptyline direct voor inname
Lamotrigine direct voor inname
Valproaat direct voor innameVenlafaxine direct voor inname
Alcohol
Drugs of abuse (Amfetamines, Cannabis, Cocaïne, Heroïne/Morfine, Methadon, XTC)
Gammahydroxyboterzuur (GHB)
GRIJS
URINE
BilirubineGGTAlkalische Fosfatase
CKCholesterol
ALATASATLDH
HDL-cholesterolLDL-cholesterolTriglyceride
TSH indien afwijkend ook FT4TSHFT4FT3
hCG + ß-hCGLHFSHProlactineOestradiolProgesteronTestosteron
Cortisol 09:00 uur
CK-MBhs Troponine TNT-pro BNP (verdenking hartfalen)
IJzer/transferrine/ijzerverzadigingFerritine
GEEL 10Vitamine B12FoliumzuurPSACEA
PAARS
PAARS
Vitamine B1/B6
PTH
SEMENANALYSE Z.O.Z.NIET VERMELDE BEPALINGEN Z.O.Z.
NAAM
ADRES
PLAATS
GEB.DAT
HUISARTS
VERZEKERING
BSN
______________________________________
______________________________________
______________________________________
_____-_____-__________ M / V
_____________________
_____________________ NUMMER _________________
Hemoglobinopathieën 2 Hb varianten / ß-thalassemie
OVERIG
α-thalassemie
60LICHTGROEN + PAARS + 2xPAARS51
NUCHTERBezinking
Hepatitis B HBsAg
Magnesium
FECES
DONKERGOEN
AzathiopurineMercaptopurineThioguanine
Q-koorts
1e zktdag, antibiot? en ov. klin. gegev:KWEEK, RESIST, ov. MICROBIOL.
Schimmel van...........................
Rotavirus/ AdenovirusH. pylori ag.Salm/Shig/Yers/Camp
SCHIMMEL
Clostridium
FECES
Parasieten (excl. wormeieren)Wormeieren
Urine (Gele buis: Aptima®)
ChlamydiaSOA
Trichomonas
Self Swab Vagina (Oranje buis: Aptima®)
Swab Urethra♂/Cervix(witte buis: Aptima®)
G.O.Kweek (Swab in zwart kweekmedium)BANALE KWEEK
KeelkweekNeusuitstrijkPus van...................................SputumUrineVulva/vagina
Afnamemateriaal:
Lipase
Vitamine D (25-OH-vitD)
Malaria 3PAARS
Testosteron (+vrij)
Calprotectine
G.O.
ORDERNUMMER
ARTS/GEZONDHEIDSCENTRUM
NAAM:
ADRES:
PLAATS:
NUCHTERUITSLAG DEZELFDE DAG:
FAXEN
GOEDFOUT
LOCATIEHUISBEZOEK
AFNAME:
kopie aanvrager afw. factuuradres/keuring opmerkingen
: : :
TIJD VAN AFNAME
:
DATUM
- -
Bevestiging identificatie:(Indien patiënt niet bekend in OLVG):
soort ID-bewijs: PP ID RB VD
reg.nr.:
identificatie door :
OLVGAANVRAAGFORMULIER 1e LIJN
Uitsluitend materiaal voorzien van naam, geslacht, geb.datum/ pat.nr. en een volledig ingevuld aanvraagformulier (NAW gegevens, geb.datum, geslacht en BSN/pat. nummer) kunnen in behandeling worden genomen. Kleurcodering buizen is afgestemd op vacutainer PET buizen van firma BD, m.u.v. Donkerblauw (Na-hep spoorelementenbuis Greiner).De juiste afnamevolgorde van deze BD buizen is:natriumcitraat (2,7 ml), stolbuis met stollingsactivator (6 ml), stolgelbuis (5 ml) met stollingsactivator, lithiumheparinebuis (6 ml), lithiumheparinegelbuis (3 ml), natriumheparinebuis spoorelementen (6 ml), K2-EDTAbuis (4 ml), K2-EDTAgelbuis (5 ml), Fluoridebuis (2 ml).Het gebruik van glazen buizen/afwijkende volumina kan leiden tot verlenging van de responstijd.De nummers achter de buizen geven aan welke analyses uit één afnamebuis verricht kunnen worden.
2 PAKKETINHOUD VERZAMELAANVRAGEN- Screening bloedingsneiging: PTT, APTT, trombocyten- Hemoglobinopathieën: Hb-varianten, sikkelceltest, ß-thalassemie (α-thalassemie), Hb, MCV, ijzer/transferrine/ijzerverzadiging, ferritine, CRP - Jaarcontrole diabetes: Glucose(N), K, HbA1c, kreat, eGFR, chol, trigl, HDL-C, LDL-C, ALAT
INFORMATIE VOOR AANVRAGER
ETIKETTENVEL- gebruik 1 etikettenvel per patiënt - stel adhv foto op geldig identiteitsbewijs identiteit van de patiënt vast- controleer de op het aanvraagformulier vermelde gegevens adhv het identiteitsbewijs (naam, geboortedatum,
geslacht en BSN); vul op formulier ontbrekende gegevens aan- plak ingevuld aanvraagformulieretiket op aanvraagformulier - kruis aan de hand van aanvraagformulier op etikettenvel aan welke buizen afgenomen moeten worden; nummer achter buiskleur correspondeert met nummer op etikettenvel - maak indien geen buisnummer vermeld is gebruik van keuze-etiketten (zonder barcode) en vink hierop juiste buiskleur aan - neem de op het etikettenvel aangekruiste buizen af; afnamevolgorde is volgorde van barcode-etiketten (van boven naar beneden, van links naar rechts) - plak etiket op juiste buis; barcode-etiket met pijltjes richting dop
ALGEMEENTijdens de openingsuren kunt u zonder afspraak bloed laten afnemen op onze prikposten.
Zonder geldige zorgpas/patiëntenplaatje ziekenhuis en identiteitsbewijs kunnen wij u niet helpen.
Controleer uw naam, geboortedatum, geslacht, adres, verzekeringsgegevens en/of patiëntnummer ziekenhuis op het aanvraagformulier. Corrigeer indien nodig gegevens en meld dit bij de bloedafname. Onvolledige gegevens kunnen tot gevolg hebben dat geen bloedafname kan plaats vinden.
NUCHTER: Minimaal 8 uur vóór afname niet meer eten, drinken en roken. Alleen water is toegestaan.
URINE / FECES ONDERZOEK: Gebruik voor het urine en ontlasting onderzoek de potjes die u tijdens de openingsuren gratis kunt ophalen bij onze prikposten.
De resultaten van laboratorium onderzoek zijn voor alle behandelaars van het OLVG, Jan van Goyen-kliniek en uw huisarts ter inzage. Hiertegen kunt u bezwaar maken bij de recepties van het laboratorium. Na het onderzoek is er soms nog materiaal over. Dit wordt vernietigd. In een enkel geval worden restanten gebruikt als testmateriaal, bijvoorbeeld om een onderzoeksmethode te verbeteren. Dit gebeurt geanonimiseerd, wat betekent dat niet te herleiden is van wie het materiaal afkomstig is. Hiertegen kunt u bezwaar maken bij de recepties van het laboratorium.
Op de website van OLVG zijn via www.olvg.nl/bloedafname folders te downloaden over afname / verzamel instructies. Hier is tevens de routebeschrijving voor de diverse locaties beschikbaar.
Routebeschrijving zie de website www.olvg.nl of www.medischcentrumjanvangoyen.nl
INFORMATIE VOOR DE PATIENT LABORATORIA BLOEDAFNAME/ PRIKPOSTEN
LOCATIE OOST (020-599 3155), Oosterpark 9Openingstijden:Volwassenen: MA, WO, DO en VR 07:00-16:45 en DI 07:00-19:45 Zaterdag 08:00-11:45Kinderen: MA t/m VR 08:00-16:15
LOCATIE WEST (020-510 8897), Jan Tooropstraat 164Openingstijden: MA t/m VR 08:00-17:15
LOCATIE SPUISTRAAT (020-599 4100)Spuistraat 239Openingstijden: MA t/m VR 08:00-16:30, donderdag tot 19:30
LOCATIE IJBURG, GEZONDHEIDSCENTRUM HAVENEILAND (020-599 4285)IJburglaan 727Openingstijden: MA t/m VR 08:00 tot 16:15 (gesloten van 13:00 en 13:30)
LOCATIE DR. JAN VAN BREEMENSTRAAT (READE) (020-242 1844)Dr. Jan van Breemenstraat 2Openingstijden: MA t/m VR 08:00-16:15
LOCATIE MEDISCH CENTRUM JAN van GOYEN (020-305 5821)Jan van Goyenkade 1Zie voor openingstijden www.medischcentrumjanvangoyen.nl
LOCATIE DC Klinieken Amsterdam (020-618 7671)Tesselschadestraat 4Zie voor openingstijden www.dcklinieken.nl/vestigingen/dc-klinieken-amsterdam
LOCATIE MEDISCH CENTRUM WETERING (020-820 3465)Nieuwe Weteringstraat 11Zie voor openingstijden www.mcwetering.nl/contact
LOCATIES OLVG labBV en SALT Koestraat 5-A, 1012 BW AmsterdamNassaukade 57, 1052 CP AmsterdamOpeningstijden: 8:00 tot 11:00www.salt.nl/artsenlaboratorium-trombosedienst/locatie/amsterdam/
1000 - V181
Screening 12e week zwangerschapABO/ RhD,c en irr. erythrocyten, HBsAg,Lues serologie,HIV-antistoffen
SCREENING ZWANGEREN
Rubella IgG (indien niet gevaccineerd)
PAARS + GEEL + GEEL 12
GEEL 12
- -1e dag laatste menstruatie:
- -Vermoedelijke datum bevalling:
Pariteit: (aantal)
Gegevens die door de verloskundige hulpverlener moeten worden vastgelegd en door het laboratorium dienen te worden verstrekt aan de prov. entadm./ RIVM.
PAARS 60
ROODO LBLAUWO ROODO GEELO LGROENO DGROENO PAARSO GRIJSO URINE/ FECES
1066002379
1066002379
PAARS 60
BOVEN‹—›
‹—›
OVERIGE OPMERKINGEN/KLINISCHE GEGEVENS/NIET VERMELDE BEPALINGEN
PARAAF
Aan het inleveren van semen op het Fertiliteitslaboratorium zijn bijzondere condities verbonden. Lees de folder “Spermaonderzoek” op www.olvg.nl of bel (020) 5993116 voor meer informatie en/of aanvraagformulieren.
Inlevertijden semen:Voor onderzoek: zonder afspraak, op MA, DI en DO van 9.00 tot 11.00 uurVoor cryopreservatie en bewerking: alleen op afspraak
SEMENANALYSE