Upload
coral
View
122
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Pingevabade meetodite tutvustus ja kasutamine kubemesonga opereerimisel Tallinna Keskhaiglas aastal 2000. Dr Indrek Alas [email protected] 056 496 151 Tallinn 2000. Algus. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Pingevabade meetodite tutvustus ja kasutamine kubemesonga opereerimisel
Tallinna Keskhaiglas aastal 2000
Dr Indrek [email protected]
056 496 151
Tallinn 2000
Algus
• Augustis 1999 püstitas Tallinna Keskhaigla (TKH) kirurgia osakonna juhataja dr Rander mulle ülesande juurutada Prolene Hernia System (PHS) metoodika ja teha sellest residentuuri ettekanne.
• 15.09.1999 opereerisin PHSi retsidiivi. Lahendasin Kirschner`i plastikaga.• 09.12.1999 autori esimene pingevaba kubemesonga
plastika (PHS).
Kubemekanali anatoomia. Veresoonte asetsus kubemekanali sise- ja välisava suhtes.
a. et v. epigastrica inf
symphysis
välisava
sisemine ava
a. et v. iliaca ext.
lig. inguinale
5. väikesed indirektsed
6. suuremad indirektsed
7. suured indirektsed
8. direktsed fusiformse defektiga
9. direktsed divertikulaarse defektiga
10. pantaloon song
11. femoraalsong
Kõige levinum on Gilbert -Rutkow-Robbins´iklassifikatsioon:
Kõige loogilisem on 1994. aastal St. Moritz`s esitatud TSD klassifikatsioon (Robert Bendavid Shouldice kliinikust)
1. T tüüp (värati lokalisatsioon 5)2. S staadium (songakoti ulatust 3)3. D dimensioon ( värati diameeter cm ) TI SII D2 primaarne indirektne song, ulatub
välisavast välja ja diameetriga 2cm
TSD klassifikatsioon T-tüüp
S - staadium D – diameeter (dimensioon)
Joonisel anterolateraalne(TI) ehk indirektne kubemesong
songakott on kubemekanalis
songakott ulatub kubemekanali välisavast välja
songakott ulatub munandikotti
• Pingevaba songaplastika korral kaetakse kubemekanali tagasein allomaterjaliga ja kinnitatakse see tervete kudede külge neid lähendamata. Pingevaba plastika retsidiivid tekivad alati enne 2 aastat ja on kirurgilis-tehnilist laadi.
• Klassikaliste songaplastikate korral kaetakse tagasein oma kudedega. Kudede lähendamisest tekkivad pinged võivad põhjustada verevarustuse häirumise ja pika aja möödudes mittepidava armkoe tekke. Retsidiivi tekke oht tõuseb peale 5. aastat oluliselt.
Praeguseks hetkeks on paljude eri uuringute alusel kehtiv üldine
seisukoht, mille järgi pingevabad meetodid on eelistatud klassikaliste meetodite ees. Eelistuse põhjusteks on:
a. väiksem retsidiivide hulk b. kiirem taastumine c. lühenenud haiglas viibimine d. võimalus ühemomentselt opereerida kahepoolseid songi Pingevabadest meetoditest on omakorda eelistatud lahtised
laparaskoopiliste ees eelkõige majanduslikel kaalutlustel.
• LICHTENSTEIN
• MESH PLUG e KORGI meetod (pole TKHs kasutatud)
• LICHTENSTEIN kombineerituna MESH PLUGI`ga
• PHS
Lahtised pingevabad meetodid
I Lichtenstein kirjeldas kogu kubemekanali tagaseina katvat plastikat 1984 aastal.
II Võrk peab katma: A. kraniaalsele m. obliquus internus`t vähemalt 3 cm B. mediaalsele tuberculum pubicum`i 1-2 cm C. süvast kubemevõrust lateraalsele 2,5-3 cm.III Võrgu modelleerimise ajal funiikuluse jaoks lõiget
tehes tuleb jälgida, et 2/3 võrgust jääks kraniaalsemale ja 1/3 jääks kaudaalsemale.
IV Võrk kinnitada mitteresorbeeruva pideva niidiga, vältides kubemekanalis kulgevate närvide haaramist.
Lichtenstein
võrk
funiikel
Lichtenstein
• Puudub isiklik kogemus• Katsetatud 1950ndate lõpust• Silindrikujulised korgid laiemalt kasutusel
1970ndatest• 1980ndate lõpust kasutusel koonusekujuline
kork ja hakati servi fikseerima• 1993 aastast tööstuslik koonus PerFix
Mesh plug
• Mõte proovida tekkis peale esimest PHSi vetot.• Alati jäi Lichtenstein`i tehes võrku üle, millest
formeerisin silindri kujulise korgi (plug). Silindri seetõttu, et koonuse õmblemiseks ei jää piisavalt materjali.
• Korgi välimise serva õmblesin fascia transversalis`e külge. Järgnes tavalisel viisil Lichtensteini lapi õmblus. Lõpuks õmblesin võrgu ja eesmise lapi paari õmblusega kokku.
Lichtenstein kombineeritult mesh plug´iga
PHS
Tööstuslikult ühendatud eesmine lapp, kork ja preperitoneaalne lapp
Teoreetiliselt peaks olema kõige kindlam
Kuna materjal on suhteliselt jäik ja ka preperitoneaalse lapi paigaldamine pole kõige lihtsam, on oluline valida õigesuurus
Alati resetseerisin m. cremasteri, formeerisin funiikuluse ava ja fikseerisin jooksvalt mitteresorbeeruva niidiga
alumine plaat jääb U kujuliselt
ristilõikes
PHS
PHS ristilõikes
PHS kubemekanalisse asetatuna
Paigaldatult jääb alumine plaat U-kujuliselt preperitoneaalsele
DISKUTAABELSED TEHNILISED MOMENDID PINGEVABAL PLASTIKA
ja autori suhtumine neisse.
• nahalõige Langeri järgi
• m. chremaster`i resektsioon - enamasti koos n. ileoinguinalise läbimisega
• lokaalanesteesias opereerimine
• mitte resetseerida songakotti
• õmblusesse mitte haarata tuberculum pubicum`i
• PHS ei vaja fikseerivaid õmblusi
JA EI
TKH 01. 01. - 27. 10. 2000
Bassini
Shouldice
L
PHS
34
19
178
Tallinna Keskhaiglas oli 17.11. 2000 opereeritud 78 kubemesonga. Jaotus plastika meetodite järgi.
01. 01. - 27. 10. 2000
Klassikalised
Pingevabad
25 53
Seega pingevabalt opereeriti 30% kubemesongadest
kokku 78
0
5
10
15
20
Lichtenstein Shouldice PHS
Eri meetodite võrdlemiseks jälgitud 31 patsienti (32 OPi).
16
8 8
Järgnevatel slaididel tulemusi võrreldes peab arvestama, et peaaegu
kõik pingevabad plastikad jäid nn õppimiskõverasse.
Anesteesiaid 31 ( 1 ühemomentne bilateraalne plastika)
lokaal
üld
spinaal
1
1515
Lokaalanesteesia kasutamine ei olnud plaanipärane – 1 juhulspinaalanesteesia ei toiminud.
0
2
4
6
8
10
12
Shouldice PHS L
Esmased
Retsidiivid
8
4 4
12
4
Retsidiivsonga ainumõeldav ravitaktika on pingevaba plastika. Joonisel PHS ja L (Lihtensteini) plastika.
0
0,5
1
1,5
Opiaadid NSAID
Shouldice
PHS
L
Postoperatiivselt ordineeritud valuvaigistid
doosi
I tulpdiagrammis: keskmine väljakirjutamise päev
II tulpdiagrammis: keskmine subjektiivne hinnang, mitmendal päeval käis sirgelt
0
0,5
1
1,5
2
2,5
koju sirgelt käia
Shouldice
PHS
L
1,8
1,6
1,1
2 22,3
05
1015202530
10 trepiastet Täielikfüüsiline
taastumine
Shouldice
PHS
L
I tulpdiagrammis: keskmine subjektiivne hinnang, mitmendal päeval sai valuvabalt astuda 10 trepiastet. II tulpdiagrammis: keskmine subjektiivne hinnang, millal oli täielikult füüsiliselt taastunud.
4 5,3 3,6
25,5
17,116,1
31 jälgitud patsiendi tüsistused
hematoom infiltraat uriini retensioon hüdrotseele stenokardia düsuuriapsühhoos
3222211
******
* Pt sai 7 postOP päevani antibiootikumravi ** Foley kateeter 12 h.*** Ühel juhul piisas 1 kordsest hüdrotseele punktsioonist. Teist pt-i punkteerisin 3 korda.
komplekshind 3325lisavahendid kasutades: a. võrk Prolene 6x11cm 500 b. võrk Prolene 11x16cm 600 c. PHS 1815• anesteesia 0,5 - 1h 720kr 1-2h 1020• armisonga OP 3325 • päevakirurgia 125• primaarsong 2320• voodipäev 320
Haigekassa hinnakiri kroonides
• keskmine palk Eestis 5000kr• ambulatoorne haiguspäev hüvitatakse 80%• maksukoormus 59 %• eeldades:
a: pingevaba plastika korral TVL pikkus 7 päeva
b: klassikalise korral TVL pikkus 14 päeva
c: operatsioonid toimuksid päevakirurgias ja
lokaal - / spinaalanesteesias
Teised algandmed
Shouldice(Bassini) 3200 6400
(2 0Pi)
Lichtenstein 2820 5240
anesteesiaga 3540 6260
PHS 4135 8270
anesteesiaga 4855 9290
Haiglaravi maksumus haigekassale kroonides
bilateraalne
bilateraalne
Shouldice, Bassini 8798 17595
Lichtenstein 5744 8164
anesteesiaga 6764 9184
PHS 7059 11194
anesteesiaga 7779 12214
OP + TVL + laekumata maksud kroonides
Lisades igale meetodile summa, millise saame korrutades potensiaalse retsidiivlõikuse hinna ( OP + TVL +laekumata maksud =21545 kr) retsidiivlõikuse tõenäosusega [klassikalisi meetodeid kasutades on see 0,3-10% (5,15%), Lichtensteini 0-1,2% (0,6%), PHSi( ?)].
Shouldice, Bassini 1077 + 8798 = 10075
Lichtenstein 129 + 5744 = 5873
PHS ? + 7059 = 7059 +?
Spekulatiivne lõplik hind ühiskonnale kroonides
Lichtensteini meetod.
Kirjanduse andmetel ja meie tulemusi analüüsides väidan, et kõige paremad tulemused saadakse pingevabu meetodeid kasutades.
Arvestades sotsioökonoomilist situatsiooni EVs ja eeldades, et me orienteerume heale lõpptulemusele on praegu “kuldseks standardiks” töötavale inimesele
LÕPETUSEKS
Alustada songade lõikamist 1.01.2001. päevakirurgiaskasutades lokaalanesteesiat.
Täiustada küsitluslehte vastavalt saadud kogemusele. Vaata lisa.
Võimalusel alustada uurimistööd võrdlemaks PHS jaLihtensteini meetodeid.
KASUTATUD KIRJANDUS:
•Bendavid, R. “The TSD Classification: A nomenclature for Groin Hernias” Expert meeting on Hernia Surgery, St. Moritz,1994. Basel Karger, 1995, pp48-55
•Gilbert, A.I., Graham, M.F., Voigt, W.J. “A bilayer patch device for inguinal hernia repair” Hernia 1999, 3, pp161-166
•Greevy J.M. “Groin Hernia and Surgical Truth” The American Journal of Surgery. Vol 176, Oct 1998, pp301-304
•Rutkow, I.M., Robbins, A.W. “The mesh plug technique for recurrent groin herniorrhaphy: A nine-year experience of 407 repairs” Surgery 1998, Vol.24, No 5, pp844-847
•Vaasna, T. “Kubemesonga plastika “kork” tehnikaga” ettekanne Tartu Kirurgide Seltsi koosolekul 20.10.2000
Patsiendi jälgimisleht:Dgn: Hernia inguinalis sinister dexter. T............. S .... D ....
Ees- ja perekonnanimi .......................................................isikukood: .............................................……..telefon: ...................................................…
Operatsiooni kuupäev ...........................................………Anesteesia .......................................................Plastika meetod .......................................................Valuvaigisteid (NSAID ja/või opiaadi dooside arv):
A: preoperatiivne analgeesia ………………………………………B: postoperatiivne analgeesia
* Hospidalis ………………………………………………...* Kodus……………………………………………………..
Mitmendal postOPi päeval: saite sirgelt käia ..................... valuta astuda 10 trepiastet ..................... autot juhtida/poes käia ..................... füüsiliselt sama aktiivne kui enne operatsiooni .....................
Valu hindamine:köhatamisel valuvaba-0 punkti; on tunda-1; nõrk-2; keskmine-3; tugev valu-4
Punktid6 h peale OPi6 postOP päev
vajadusel 14 postOP päev
KOKKU:
Haava tüsistusi ei ja .........................................................Muid tüsistusi(üldmeditsiinilisi) ei ja .........................................................
Mitmendal postOP päeval lõpetati töövõimetusleht .............................................
Lisa: küsimustik