dr.dr. Kusdarmadji Kusdarmadji,SpPD,SpPD

1

Management of dyspepsia in clinical Practice

DYSPEPSIA

Pendahuluan (1)Dispepsia Masalah kesehatan

1. Kasus sering ditemukan, prev.didunia 7 % - 60 %. Penyebab utama kesakitan dan beban ekonomi masyarakat, kualitas hidup pasien

2. Penyakit dg etio-patogenesis multifaktorial3. Keluhan overlap >> (Dispepsia dan GERD, IBS,Gastroparesis)4. Pilihan pengelolaan pasien ? (endoskopi dini, terapi empirik, strategi tes dan terapi HP )

ROME III Classification, 2006

Pendahuluan (2)

Dua Kelompok Penyebab:

Organik (20-30 %) : SCBA/organ lain : ulkus peptikum, GERD,

malignancy gaster , Hati, sal/kdg empedu, pankreas jantung, metabolik, obat2

Non organik (70-80 %) : Fungsional/non ulser

ETIOLOGI DISPEPSIA

Berdasar Endoskopi Di Rumah sakit Indonesia Dispepsia fungsional 60-70%Tukak peptik 10-15%Esofagitis refluks 10-20%Keganasan lambung 2-5%

Patogenesiso Abnormalitas struktur GIT

Ulcus, tumor, obstruksio Abnormalitas GIT luminal contents

Mucosal iritans; As lambung, refluks gastroduodenal, secresi pankreatobilier, obat2an, infeksi HP

o Abnormalitas GIT sensationhipersensitivitas afferen, efferen signal

o Abnormalitas GIT motilityo Psikososial faktor o Allergy

TA Voiosu, a journal of clin Med 2013, 8 (1); 68-74

Mekanisme ~ Dispepsia Fungsional

Dispepsia Fungsional

Hipersensitivitas gaster

Hipersensitivitas duodenum

GangguanRelaksasi fundus

Neuropati vagal

Disritmia gaster

Psikological distres/gangg.CNS

Hipomotilitas antral kelambatanpengosongan lambung

Dismotilitasus.halus Sensitivitas asam

Gastritis HP

Evidence based gastroenterology,2001

Variety digestive syndrome of FD

impaired gastric accommodation after meals(40%)

delayed gastric emptying (30% )hypersensitivity to gastric distention (30%)

accelerated gastric emptying (10%)

Model of functional dyspepsia as a disorder of brain–gut signalling

Van Oudenhove,L et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 10, 158–167 (2013);

Schematic diagram illustrating the pathways through which psychosocial factors and

psychiatric comorbidity might exert their role in functional dyspepsia

Van Oudenhove, L et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 10, 158–167 (2013);

ANSIETAS DAN DEPRESI ANSIETAS DAN DEPRESI PADA DFPADA DF

Anx+Depr

N

60%

40%

SEBARAN PASIEN DISPEPSIA SEBARAN PASIEN DISPEPSIA NON-ULKUS DG DEPRESINON-ULKUS DG DEPRESI

Normal

Ringan

SedangBerat

42%

17%

27%13%

Harsal,1991 Daldiyono,2002

GERDGERD DYSPEPSIADYSPEPSIA IBSIBS

Predominant Heartburn +Acid regurgitation

Epigastric pain

Discomfort

Abdominal pain

Disturbed defecation

Tytgat, 2002

Dilema dalam Terapi

Overlape simtom antara dispepsia dan GORD/GERD

Pilihan pengelolaan awal : Endoskop Terapi empirik

Strategi tes dan terapi HP

5 Langkah Diagnostik (Canadian Dyspepsia working group)

1. Memastikan bahwa gejala dispepsia memang berasal dari sal.cerna bagian atas.

2. Apakah ada alarm symptoms, dan/usia pasien>50 th3. Apakah menggunakan obat NSAID/aspirin4. Apakah gejala nyeri dada/hert burn yang dominan5. Pemeriksaan Helicobacter pylori yang non invasif

Evidence-Based Gastroenterology,2001

ANAMNESIS TERARAH (1)ULKUS PEPTIKUM

Apakah ada riwayat ulkus ?Apakah ada riwayat keluarga dg ulkus ?Adakah melena ?Perokok ?

GERDKeluhan rasa terbakar di dada ?Keluhan bertambah jika berbaring ?Adakah batuk kronik atau sesak ?

Bazaldua, AFP 1999

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK

ABDOMENNyeri tekan ?Massa ?

HATIHepatomegali ?Stigmata penyakit hati kronik ?

EMPEDUMurphy sign ?

Alarm / Red Flag SimtomAxon et alPerdarahan sal. CernaAnemia def besiOdinofagiaDisfagiaAchalasiaNyeri derajat sedang

lamaNyeri hebat abdomen

atasMuntah rekurenBB menurunDada rasa panas beratUlkus gasterAbnormal Barium mealCeliac disease ?

Agreus and TalleyPerdarahan sal.cernaAnemiaOdinofagiaDisfagiaMuntah persistenBB turunUlkus peptikumOnset > 45 thPengguna NSAIDJaundiceMasa epigastrik

Evidence based medicine,2001

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Prioritas PemeriksaanEsensial EGD (selama periode

simtomatik)

Direkomendasikan Tes H. pylori

Tidak rutin UltrasonografiTes pengosongan lambungElektrogastrogramManometri gastroduodenalpH esofagus 24 jamEKG

Textbook of gastroenterology,2003

Current management of uninvestigated dyspepsia

Camilleri, M. & Tack, J. F. Gastroenterol. Clin. N. Am. 39, 481–493 (2010) Camilleri, M. & Stanghellini, V. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 10, 187–194 (2013);

Management of functional dyspepsia in referral gastroenterology practice

Camilleri, M. & Tack, J. F. Gastroenterol. Clin. N. Am. 39, 481–493 (2010) Camilleri, M. & Stanghellini, V. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 10, 187–194 (2013);

Management of Symptoms1. Investigation / empiric therapy2. Lifestyle modification3. Pharmacotherapy : antacida, histamine H2- reseptor

antagonists (H2RAs), prokinetics, proton pump inhibitor (PPIs)

4. Management of reflux symptoms5. Management of NSAID-associated symptoms6. H.Pylori eradication- “test-and-treat” strategy7. Psychotherapy

Evidence based gastroenterology,2001

Pharmacological Treatment ~ Nonulcer DyspepsiaFirst Line

Histamine H2 reseptor blockerProton Pump InhibitorAnti-HP therapy

Second LineTricyclic anti depressants (low dose)Prokinetic (cisapride,metoclopramide.

Domperidone )5-HT1 agonists (eg,buspirone,sumatriptan)SimethiconeSucralfat

Uncertain or unkwon efficacyPromising new visceral analgesics: serotonin type

3 ; ondansetron,alosetron or type 4 receptor antagonists.

Promising new prokinetics : new serotonin type 4 agonists (eg;tegaserod)Gonadotropin-releasing hormon analogsSomatostatin analogs

Unlikely to be BeneficialAntacidsProstaglandin analogsMotilinomimeticsAnticholinergics/antispasmodicNitrates

Textbook of gastroenterology,2003

Inhibitory effects of intravenous lansoprazole 30 mg and pantoprazole 40 mg twice daily on intragastric acidity in healthy Chinese volunteers:

A randomized, open-labeled, two-way crossover study

Xian-Bao Zhan , Med Sci Monit, 2012; 18(2): CR125-130

CONCLUSION :Intravenous lansoprazole (=DIGEST) produces a longer and more potent inhibitory effect on intragastric acidity than does intravenous pantoprazole.

Ther Adv Gastroenterol (2011) 4(4) 219226

ANAMNESIS TERARAH (1)ULKUS PEPTIKUM

Apakah ada riwayat ulkus ?Apakah ada riwayat keluarga dg ulkus ?Adakah melena ?Perokok ?

GERDKeluhan rasa terbakar di dada ?Keluhan bertambah jika berbaring ?Adakah batuk kronik atau sesak ?

Bazaldua, AFP 1999

ANAMNESIS TERARAH (2)ANAMNESIS TERARAH (2) PENYAKIT BILIER

Riwayat ikterus ?Urine warna kecoklatan ?Nyeri timbul setelah makan ?Nyeri berhubungan dengan makanan berlemak ?

KANKERUsia > 50 tahunPenurunan berat badan ?Kesulitan menelan ?Adakah muntah hebat ?Riwayat melena ?Perokok ?

Bazaldua, AFP 1999

Dispepsia Organis

Tukak peptik : Nyeri epigastrium ~ makanan, bila makan, tengah malam.

Refluks gastroesofageal : Nyeri panas, retrosternal,regurgitasi & sendawaBilier : Nyeri perut kana/epigastrium, dijalarkan smp

punggung & bahu kananPankreatitis : Nyeri epigastrium mendadak, dijalarkan punggung, perut tegang dan kembung.Keganasan sal.cerna : Nyeri perut bila makan, nafsu

makan, BB , anemia, nyeri epigastriumObat2an : NSAID, teofilin, digoxin, dllMetabolik : DM, hipertiroid, hiperparatiroid, hipotiroid, elektrolitPJK

ANAMNESIS TERARAH (3)ANAMNESIS TERARAH (3) IRRITABLE BOWEL SYNDROME

Adakah peningkatan frekuensi bab ?Nyeri hilang setelah bab ?

KELAINAN METABOLIK & PENY. LAINRiwayat DM, hipertiroid, sirosis hati dll ?

EFEK SAMPING OBATApakah ps minum obat yang bisa menimbulkan dispepsia ?

PANKREATITISApakah nyeri menjalar ke punggung ?Peminum alkohol ?

Bazaldua, AFP 1999

Normal (60-70%)

ULCUS GASTER (10-15%)

3.1

Esofagitis GR IV & Barret esofagitis (10-20%)

MASS – TUMOR (2-5%)

2.2

Rome III, 2006B. Functional Gastroduodenal

Disorders

• B1 Functional DyspepsiaB1a: postprandial distress syndrome (PDS)B1b: epigastric pain syndrome (EPS)

Take home messegesDispepsia merupakan kelainan yang sering

ditemui dalam praktek umumTanda alarm /bahaya merupakan batas

untuk terapi tingkat primer atau lanjutanamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik

merupakan kunci diagnosis. PPI merupakan terapi terpilih/ efektif untuk

dispepsiaLanzoprazole/DIGEST merupakan salah satu

PPI yg terbukti efektif untuk terapi dispepsia