Dr. Primawati

REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI – LAKI 48 TAHUN DENGAN ULKUS DI KAKI

KANAN

Disusun oleh:

Cahya Daris Tri Wibowo

H2A008008

Pembimbing:

dr. Primawati, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIMUS

RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO

SEMARANG

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Presentasi Refleksi Kasus Ilmu Penyakit Dalam:

SEORANG LAKI – LAKI 48 TAHUN DENGAN ULKUS DI KAKI

KANAN

Oleh :

Cahya Daris Tri Wibowo

H2A008008

Telah dipresentasikan pada tanggal Desember 2012

Pembimbing :

Pembimbing:

dr. Primawati, Sp.PD

2

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal Keterangan

1. DM Type 2 grade

4

18 November 2012

2. Ulkus DM 18 November 2012

3. Hipoalbumin 18 November 2012

4. Hiponatremi 18 November 2012

5. Hipokalemi 18 November 2012

6. Anemia 18 November 2012

7. Underweight 18 November 2012

No Masalah inaktif Tanggal Keterangan1. Jamkesmas 18 November 2012

3

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. Identitas

Nama : Tn. Suyatno

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pekerjaan : supir

Alamat : Gedung batu utara V RT.9 RW.5 n0.4

No. CM : 40.04.67

Ruang : Bangsal Dahlia kamar Isolasi 1.2

Tanggal Masuk : 18 November 2012

Tanggal Pemeriksaan : 23 November 2012

B. Keluhan Utama : Luka di kaki kanan yang tidak sembuh

sembuh.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka kaki kanan yang

tidak sembuh – sembuh . Luka disebabkan jatuh dari motor kira kira satu

bulan yang lalu, luka yang tadinya lecet semakin hari semakin membesar.

Awalnya luka tersebut diberi rivanol oleh sang istri namun karena tidak

kunjung sembuh tetapi semakin parah lalu dibawa ke Puskesmas terdekat

dan di rujuk ke RS.Tugurejo. Luka terasa panas, kemeng tidak bisa untuk

jalan dan melakukan aktivitas.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Kurang lebih 7 tahun yang lalu pasien didiagnosa DM oleh sang

dokter, pasien mengeluh sering merasakan sering haus, sering lapar,

sering kencing dimalam hari. Selain itu pasien sering gatal- gatal,

kesemutan di daerah kaki serta berat badan menurun drastis. Pasien

4

rajin kontrol dan minum obat selama 1 bulan, tetapi setelah itu dikarenakan

masalah biaya pasien tidak kontrol lagi.

- Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

- Riwayat sakit asma : Disangkal

- Riwayat alergi : Disangkal

- Riwayat operasi : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

- Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

- Riwayat sakit gula : Disangkal

- Riwayat asma : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat minum jamu : Disangkal

- Riwayat minum obat-obatan : Disangkal

- Riwayat minum-minuman suplemen : Disangkal

G.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan supir amgkutan. Saat ini, pasien berobat dengan

biaya dari JAMKESMAS.

H.Riwayat Gizi

Nafsu makan pasien menuurun. Pasien juga terjadi penurunan

berat badan pasien dari awalnya 60 kg dan sekarang menjadi 45 kg.

I. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : Luka yang tidak sembuh sembuh dikaki

sebelah kanan.

Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas

(-), leher kaku (-)

5

Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut

kering (-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk

darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare (-),

nafsu makan menurun (-), BB turun (+).

Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-).

Sistem genitourinaria : Sering kencing (+), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),

sulit memulai kencing (-), warna kencing

kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna

seperti teh (-).

Ekstremitas: Atas : Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi

(-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema

(-)

Bawah : Luka (+) di kaki sebelah kanan, gemetar (-),

ujung jari dingin (-), kesemutan di kaki (-),

sakit sendi (-), bengkak (+) kaki kanan

Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak

merah disertai vesikel (-), di punggung, dada,

lengan atas kanan dan kiri

6

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 November 2012 :

1. Keadaan Umum

Baik, kesadaran compos mentis, kesan gizi kurang

2. Status Gizi

BB: 45 kg

TB: 165 cm

BMI = 16,24 kg/m2

Kesan : Underweight

3. Tanda Vital

Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : 82x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 22x/menit

Suhu : 36,5° C (peraxiller)

4. Kulit

Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kering

(-), kulit hiperemis (-), vesikel (-)

5. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah

Simetris, moon face (-)

7. Mata

Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),

perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek

cahaya (+/+) normal, arcus senilis (-/-), katarak (-/-)

8. Telinga

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi

pendengaran (-/-)

9. Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau

baik

7

10. Mulut

Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah

(-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor

(-), papil lidah atrofi (+) di bagian tepi

11. Leher

Simetris, deviasi trachea (-) , KGB membesar (-),

tiroid membesar (-), nyeri tekan (-).

12. Thoraks

Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-),

spider nevi (-), sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening

aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial

linea midclavicularis sinistra.

Perkusi : batas jantung

kiri bawah : ICS V, 2 cm ke medial linea

midclavicularis sinistra

kiri atas : ICS II linea sternalis sinistra

kanan atas : ICS II linea sternalis dextra

pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan : konfigurasi jantung

normal

Auskultasi :

BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo:

Depan

Inspeksi:

Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)

Dinamis : simetris, retraksi (-)

Palpasi:

8

Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),

tidak ada yang tertinggal

Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang

tertinggal

Fremitus :Simetris dada kanan dan kiri.

Perkusi:

Kanan : sonor

Kiri : sonor

Auskultasi:

Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

Wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara

tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-),

ronki basah halus(-)

Belakang:

Inspeksi:

Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)

Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetris

Palpasi:

Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),

tidak ada yang tertinggal

Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang

tertinggal

Fremitus : fremitus simetris kanan dan kiri.

Perkusi:

Kanan : sonor

Kiri : sonor

Auskultasi:

Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

9

Wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki

basah halus(-)

13. Punggung

Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-)

14. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada,

spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal

Perkusi : pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua

kuadran abdomen

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien

tidak teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor

kembali cepat

15. Genitourinaria

Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Kelenjar getah bening

Tidak membesar

17. Ekstremitas

Akral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)

Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (+/-)

Ulkus pedis dextra (+)

10

11

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Hematologi

Darah Rutin (23-11-2012)

12

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Lekosit 14,49 3,8 – 10,6

Eritrosit 2,93 4,4 – 5,9

Hemoglobin 8,8 13,2 – 17,3

Hematokrit 25,70 40 – 52

MCV 87 80 – 100

MCH 30 26 – 34

MCHC 34 32 – 36

Trombosit 34,20 150 – 440

RDW 25,7 11,5 – 14,5

Eosinofil absolute 0,00 0,045 – 0,44

Basofil absolute 0,02 0 – 0,02

Neutrofil absolute 13,14 1,8 – 8

Limfosit absolute 0,62 0,9 – 5,2

Monosit absolute 0,71 0,16 – 1

Eosinofil 0,00 2 – 4

Basofil 0,10 0 – 1

Neutrofil 90,20 50 – 70

Limfosit 4,3 25 – 40

Monosit 4,9 2 – 8

13

Kimia Klinik (Serum) 23-11-2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Ureum 43 mg/dl 10.0 – 50.0

Creatinin 0,97 mg/dl 3,5 – 5,0

Natrium L 124 mmol/L 135 - 145

Kalium L 3,1 mmol/L 3,5 – 5,2

Albumin L 1,9 mmol/L 3,2-5,2

Gula darah sewaktu H 277 mg/dl 60-100

SGOT 20 0-35

SGPT 19 0-35

B. EKG

18 November 2012

14

KETERANGAN:

• Irama :Reguler

• Frekuensi :1500/kotak kecil=1500/13=115 x/menit Aritmia

• Gel.P :0,04 x 2 kotak kecil = 0,08 sec

• Gel.QRS :0,04 x 2 kotak kecil = 0,08 sec

• Gel.T :T Tall

• Interval PR :0,04 x 3 kotak kecil = 0,12 sec

• Interval ST :Isoelektrik

• Abnormalitas :T yang tinggi gangguan elektrolit

IV. Daftar Abnormalitas

Anamnesis

1. Luka dikaki kanan bernanah dan bau

2. Sering BAK

3. Mudah lapar

4. Mudah haus

5. Gatal – gatal

6. Kesemutan

7. Berat badan menurun

15

Pemeriksaan Fisik

8. Underweight

9. Ulkus pedis dextra I dan edem

Pemeriksaan Penunjang

NO Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

10 Hemoglobin 8,00 13,2 – 17,3

11 Kalium L 3,1 mmol/L 3,5 – 5,2

13 Natrium L 124 mmol/L 135 - 145

14 Albumin L 1,9 mmol/L 3,2-5,2

15 Gula darah sewaktu 277 mg/dl 60-100

1. Abnormalitas 2,3,4,5,6,7,8,15 DM Type II

2. Abnormalitas 1,9 Ulkus Dm grade 4

3. Abnormalitas 10 Anemia

4. Abnormalitas 13 Hiponatremia

5. Abnormalitas 14 Hipoalbumin

6. Abnormalitas 11 Hipokalemia

7. Abnormalitaas 6 underweight

DAFTAR MASALAH

1. DM Type II

2. Ulkus DM grade 4

3. Anemia

4. Hiponatremi

5. Hipoalbumin

6. Hipokalemi

7. Underweeight

16

Rencana Pemecahan Masalah

Problem I. DM type II

Assesment

ass. Etiologi :

resistensi insulin

ass. Faktor resiko

1. Usia > 45 tahun

2. Overweight (IMT > 25kg/m2

3. Riwayat keluarga yang menderita DM

4. Inaktivitas fisik

5. Telah mengalami TGT/GDPT

6. Hipertensi .140/90bmmHg

7. HDL <35mg/dl dan / trigliserid >250 mg/dl

8. TBC

Ass. Komplikasi:

1. Komplikasi akut DM

Hipoglikemi

Ketoasidosis

o Ketoasidosis diabetikum (KAD)

o Hiperosmolar non ketotik (HONK)

2. Komplikasi Kronik :

Dibagi mwnjadi 3

o Komplikasi vaskuler

a. Mikrovaskuler

Mata

- Retinopati

- Neurophati

- Macular edem

- Katarak

- Gkoukoma

17

Neuropati

- Sensorik dan motorik

- Autonomik

b. Makrovaskuler

- Penyakit jantung koroner

- Penyakit pembuluh darah peripheral

- Penyakit cerebrovaskuler

o Komplikasi Nonvaskuler

a. Gastrointestinal

- Diare

- Gastroparesis

b. Genitourinary

- Disfungsi ereksi

- Ejakulasi retrograde

c. Manifestasi dermatologic

o Ulkus Diabetikum

Ip Dx :

18

Ip Tx :

1.Terapi non farmakologis

Diet dan gaya hidup

b. Laki-laki 48 tahun, BB=45kg, TB=165m, bekerja sebagai tukang

becak

c. Kalori basal = 30 kal/kgBB

d. BMI = 16,23 kg/m2

e. BBI = (165-100)-10% = 65- 6,5 = 58,5 kg

f. Jumlah kebutuhan kalori per hari

Kebutuhan kalori basal : 58,5 x 30 = 1755 kal

19

Koreksi

Umur (-5%)

Aktifitas fisik dan pekerjaan (+40%)

Berat badan (+20%)

Total = 55%. x 1755 = 965,25 kal + 1755 kal = 2720,25 kal

Makanan dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%),

siang (30%), sore (25%), dan 2-3 porsi makanan ringan (10-15%).

Komposisi : Karbohidrat 60- 70%

Protein 10 – 15 %

Lemak 20 – 25 %

2.Latihan jasmani

3.Farmakologi

Pasien Tn suyatno diberikan :

Infuse Asering 0,9 % 20tpm

Novorapid 8.8.6

IpMx :

Evaluasi lab dan penunjang lainya

Glukosa darah puasa , gula darah puasa dan 2 jam post prandial

A1C

Elektrokardiogram

Foto sinar-x dada

Ip Ex

o Edukasi mengenai apa itu DM

o Edukasi tentang diet DM

o Edukasi untuk olahraga

o Edukasi perawatan diri

Kebersihan mulut dan gigi

Hati- hati terhadap luka

Penggunaan sepatu harus longgar dan memiliki bantalan.

20

Problem II. Ulkus DM

Assesment

Ass. Etiologi

a. Faktor endogen

1) Genetik, metabolik

2) Angiopati diabetik

3) Neuropati diabetik

b. Faktor ekstrogen

1) Trauma

2) Infeksi

Ass. Faktor resiko

1) Neuropati (sensorik, motorik, perifer).

2) Obesitas.

3) Hipertensi.

4) Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol.

5) Kadar glukosa darah tidak terkontrol.

6) Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis

yang

disebabkan :

a) Kolesterol Total tidak terkontrol.

b) Kolesterol HDL tidak terkontrol.

c) Trigliserida tidak terkontrol.

7) Kebiasaan merokok.

8) Ketidakpatuhan Diet DM.

9) Kurangnya aktivitas Fisik.

10) Pengobatan tidak teratur.

11) Perawatan kaki tidak teratur.

12) Penggunaan alas kaki tidak tepat

21

Ass Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ulkus diabetik dilakukan secara komprehensif melalui

upaya; mengatasi penyakit komorbid, menghilangkan/mengurangi

tekanan beban (offloading), menjaga luka agar selalu lembab (moist),

penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi dan tindakan bedah

elektif, profilaktik, kuratif atau emergensi.

Ip Dx :

Kultur kuman

Ip Tx :

o Balut luka

o Injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr

o Injeksi Metronidazole 3 x 500 mg

Ip Mx : Monitor ulkus

Ip Ex :

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita

Untuk menjaga kebersihan dan jangan sampai basah

Problem III. Anemia

Asessment

Ass. Etiologi

1. An. Karena gangguan ginjal sampai gagal ginjal

2. An. Defisiensi besi

3. An. Defisiensi B12

4. An.malnutrisi protein

5. An. Karena penyakit hati

6. An. Karena keganasan

22

Ass. Faktor Risiko

Penyakit gagal ginjal, infeksi, penyakit hati, keganasan,

berhubungan dengan myxederma, Thalasemia globin,

hipersplenisme

Ass.Komplikasi

Perdarahan.

Ip. Dx.

Hemoglobin, hematokrit, MVC, MCHC, MCH, eritrosit

Ip.Tx

Transfusi PRC

Ip.Mx

TTV, KU,Hb, Ht, MCV,MCH,MCHC

Ip.Ex

Edukasi tentang penyakit yang diderita

Rajin minum obat

Tirah baring

Problem IV Hiponatremia

Ass.Etiologi

Kelebihan cairan di dalam tubuhjumlah cairan yang masuk melebihi

kemampuan ginjal untuk membuangnyaPada pasien sakit ginjal

Penyakit Addisonkelenjar adrenal tidak berfungsinatrium

dikeluarkan dalam jumlah yang besar.

Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone(SIADH)

Ass.Komplikasi

Gagal Jantung

23

Mielining Pontin

Ass.Penatalaksanaan

Cairan Intravena

IP.Dx

Pemeriksaan darah serta urin

IP.Tx

Cairan intravena

IP.Mx

KU

TTV

Urin

IP.Ex

Jaga kesehatan

Problem V Hipoalbumin

Asessment

Ass. Etiologi

1. kehilangan albumin(sindroma nefrotic, luka bakar, dll.),

2. status gizi jelek, akibat rasio albumin dan globulin rendah

(peradangan kronik, penyakit kolagen, kakeksia, infeksi berat).

3. gangguan sintesa albumin (penyakit hati,alcoholism, malabsorbsi,

starvasi penyakit kronis),

Ass.Komplikasi

Edem, edem anasarka,asites , infeksi sekunder, syok karena

hipovolemia, trombosis vaskuler

Ip. Dx.

Kadar albumin

Ip.Tx

Albumin iv 100cc

Ip.Mx

TTV,KU, Lab Albumin

Ip.Ex

24

Tirah baring

Problem VI. Hipokalemia

Assesmen

Assesment mencari etiologi DD :

1. Ginjal yang bekerja tidak normal

2. Gangguan pencernaan ( diare,muntah, penggunaan

pencahar yang lama, polip usus )

3. Sindrom cushing

Assesment komplikasi :

1. Aritmia

2. Iskemia jantung

3. Hipertrofi ventrikel

4. Gagal antung

Ip Dx : Lab darah,EKG

Ip Tx : Makan makanan yang mengandung kalium

Penambahan kadar serum 3,5 – 4 mmoL/l

Problem VII. Underweight

Assesment

Ass :

Assesment mencari etiologi DD :

Underweight : Murni atau ada Penyakit yang mendasari

Assesment komplikasi target organ :

1. Jantung

2. Otak

3. Otot

4. Organ Lain

Assesment terapi

o Farmakologis

MurniPenambah nafsu makan.

Penyakit Mendasari Obati penyakit yang mendasari

o Non farmakologis

25

Diit Makronutrient

Ip Dx : Antopometri, BMI,

Ip Tx : Vitamin BC 2x1

Ip Mx : KU, BB, BMI

Ip Ex : Diit makanan cukup gizi dan teratur.

26

V. ALUR KETERKAITAN MASALAH

27

ANAMNESA:

keluhan luka kaki kanan yang tidak sembuh – sembuh.sering haus, sering lapar, sering kencing dimalam hari. Selain itu pasien sering gatal- gatal, kesemutan di daerah kaki serta berat badan menurun drastis

PEMERIKSAAN FISIK

Extremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

GDSGDPGD2PPHbHtAlbuminKaliumNatrium

DM TIPE 2

ULLKUS DM

NEFROPATI DEABETIKUM

HIPONATREMI

HIPOALBUMIN

HIPOKALEMI

TERAPI

ANEMIA

UNDERWEIGHT

V. Progress Note

1. 20 November 2012

1. S : Mutah (-), nyeri perut (-), lemas (+)

2. O:

a. KU : CM, composmentis

b. TD : 110/80 mmHg RR : 20x/menit HR : 80x/menit

c. Hidung : Nafas cuping hidung -

d. Mulut : sianosis -

e. Thorax : BJ I-II reguler, SD Vesikuler +/ +

f. Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Peristaltik (+) N

g. Ekstreminitas : Ulkus DM dextra edem

3. A: DM Type 2 dengan komplikasi Ulkus DM, Hiponatremia,

hipoalbumin, hipokalemi, anemia dan underweight

4. P:-

2. 21 November 2012

1. S : Mutah (-), nyeri perut (-), lemas (+), BAB dan BAK lancar.

2. O:







g. Ekstreminitas : Ulkus DM dextra digiti I dan edem



4. P:-

3. 22 November 2012

1. S : Mutah (+), nyeri perut (+), lemas (+)

28

2. O:







g. Ekstreminitas : Ulkus DM dextra dan edem



4. P:-

4. 23 November 2012

1. S : Mutah (-), nyeri perut (-), lemas (+), BAB BAK lancar

2. O:










4. P:-

5. 24 November 2012

1. S : Mutah (-), nyeri perut (-), lemas (+), BAB dsn BAK lancar

2. O:





29






4. P:-

VI. DAFTAR PUSTAKA

30

Bawazier, Lucky aian. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam hal 159,

Pusat Penerbitan Departemen IPD FK UI: Jakarta

Hermawan, A Guntur. 2006. “Bed Site Teaching” Ilmu Penyakit Dalam

hal 21 dan 75, Sebelas Maret University Press : Jakarta.

PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia, 2006.

VII. LAMPIRAN

31

32

Documents

Dr. Primawati