Upload
lamphuc
View
237
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
hemogram
Dr. Tiraje CelkanPediatrik Hematoloji-Onkoloji
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi2018
CBC= hemogram
Lab tetkiklerinin kralı En sık WBC bakılıyor Bakteriyel enf göstermede >15 X109%38-86 duyarlık ve %53-85 özgüllükNPV %89-98PPV %6-46
Hangi tetkikleri istiyoruz
Cihaz Çalışma Prensipleri
Elektriksel İmpedans, Işık saçma teknolojisi
(optical scatter), saçılan ışığın miktarının ve tipinin (difraksiyon, refraksiyon ve refleksiyon) analizi ile hücrelerin sayısı ve boyutunun saptanması, granülasyonu
İkisi bir arada, Peroksidaz ve floresans
boyama tekniği 4
Gelişen teknoloji, her geçen gün yeni bir parametre
Hemogram nedir Ölçülen
parametrelerHb, MCV, RBCHb absorbans
spectrofotometre ile
Trombosit , WBC
Hesaplanan parametrelerMCH, MCHC, and hematocrit
Cihazla sayım
Uyarılar (Flag???) Cihaz problemleri Analitik etkileşim Normalde olmayan hücrelerin varlığı
Elektronik Sayıcıların Güvenirliliği
Coefficient variation (CV)
Hücre tipi Manuelyöntem (%)
Elektronik sayıcı(%)
Eritrosit ±11 ±1
Hb ±2 <1
Hct ±2 ±1
MCV ±9.5 <1
Lökosit ±16 ±1.5
Retikülosit ±33.9 ±5
Trombosit ±22 ±2
Genişletilmiş lökosit formülü (bazofil, monositsayımı, yenidoğan kan sayımı
Mükemmele yakın doğru
sonuç
Daha az güvenirlilik
8
Tam Kan Sayımı İçin Hata Kaynakları
Aç karnına alınmasına gerek yok. Uzun süreli turnike uygulanması
(hemokonsantrasyon), Kapiller veya venöz kan, Antikoagülan kaynaklı hatalar,
yanlış tüp Yetersiz veya fazla antikoagülan, Yetersiz karıştırma, Laboratuvara geç ulaştırma veya
geç çalışma, Diürnal değişim, postür,
9
Yetersiz karıştırma
En az 2 dak. mekanik karıştırıcıda
Elle 8‐10 kez (kan alınır alınmaz),
Hemen çalışılmayacaksa mekanik karıştırıcıda bekletme,
+4 ˚C’de saklanmışsa önce oda ısısına getirilip sonra karıştırılması gerekir,
Özellikle trombosit sayısını etkiler (kolay agregat oluşturma özelliği)
Dacie and Lewis, Pract Haematol 200210
Ne Kadar Sürede Analiz?‐ILaboratuvar ortamında (oda ısısında) veya +4 ◦C’de 24 saat süre bekletildiğinde özellikle sayısal değerlerdebelirgin bir değişim olmadığı,
Diğer parametreler oda ısısında 6 saat, +4 ◦C’de 24 saat stabil kalmakta,
En az stabil olan parametre MPV, 2‐6 saat içinde Retikülositler oda sıcaklığında 1‐2 gün, +4 ◦C’de 3‐5 gün,
Yıldız İ, Anemiler 200111
Ne Kadar Sürede Analiz?‐II
Örnekler oda ısısında ortalama 3‐7 gün arasında bekletilmiş,
Her gün bir kez sayım yapılmış,Hb, eritrosit ve MCH 7 gün, Lökosit sayısı 3 gün, Trombosit sayısı 4 gün boyunca stabil,MCV, MPV, Hct ve RDW’nin arttığı,, Gulati GL, Arch Pathol Lab Med 2002
12
MCHC iki gün sonra azalıyorEn az etkilenen parametre MCH Isı veya Bekleme …eritrositlerde şişme…….MCH azalır …….Hipokromi artar
Diürnal‐Postural Değişim
Hb ve eritrositlerde değişim ~%3, retikülositlerde %20,Total lökosit ~%14, nötrofil ~%10,Lenfositler ~%14, eozinofil ~%20Trombositlerde ~%5Postural değişim‐plazma volüm ilişkisi,Sabah ve istirahatta minimum sayılar,
Dacie and Lewis, Pract Haematol 200213
Kapiller-Venöz Kan FarkıEritrosit, Hct, ve Hb değerleri kapiller
kanda hafif yüksek, Total lökosit ve nötrofil sayısı ~%8 ↑Monosit sayısı ~%12 ↑Trombosit sayısı ~%9 ↓Çocuk hekimleri !!!!!! Özellikle
yenidoğanda
Daae LNW, J Clin Lan Invest 198814
Manuel Hct> hemogram HctHct takiplerinde !!!!!!!
Kan Sayımı aletini etkileyen durumlar
Soğuk aglütininler (RBC ,HCT ,MCV ) Lipemi ve ikter (Hb ,MCH ,MCHC ) Hemoliz (RBC ,HCT ,MCHC ) Anormal Hb (WBC , Hb )Mikrosit (RBC ) Eritroblast (WBC ) Trombosit kümesi (PLT ,WBC )WBC>50 000 (Hb , RBC , HCT Bekletilmiş kan (MCV ,Plt ,MPV )
Çevresel Kan Yayması Ne Zaman İncelenmeli?Parametre Sonuç
MCV <70, >100 fl (yeni doğanlar hariç)RDW >%16Lökosit <3000, >11.000/mm3
Trombosit <100.000, >700.000/mm3
Eozinofil >%10Bazofil >%3.5Uyarı varlığı: blast, eritroblast, trombosit kümesi, immatürgranülosit, atipik lenfosit,
Lökosit formülü rapor edilmediğindeTrombosit sayısının kontrolünde, eritrosit inklüzyoncisimciklerinin araştırılmasında, malarya, filarya veyatripanozom gibi infestasyonlarda
Her hemogramda PY mutlaka bakılmalı
Yeni Otomasyon parametreleri
CHCM : cellular Hb concentration meanHDW : Hb distribution width,
anizokromi PDW : Platelet distribution width
Her hemogramda
Eritrositler Lökositler …………nötrofiller Trombositler
Bakılmalı !!!!!!!!!Yaş bilinmeli
MCV alt sınır: 70+yaş.. MCV üst sınır: 84+ (yaşx0,6)
Normali bilmeden, anormal değerlendirilemez…
Anemide eritrosit indisleri 1930…Wintrobe
Kurallar
3ler kuralı ESX3= HbHbX3=Hct5ler kuralıİlk 5 gün PNL>lenfo 5gün-5 yaş lenfo>PNL
HbSiyanmethemoglobin yöntemi ile
fotometrik -2SD ortalama
YD 13.5 16.5 1-3 ay 9-10 11.5-14 3-6 ay 9.5 11.5 0.5-2 yaş 10.5 12 2-6 yaş 11.5 12.5 6-12 11.5 13.5 >15 e 13 >15 K 12 Gebe 11
23
Mean Corpuscular (Cell) VolumeOrtalama Eritrosit Hacmi
Direkt olarak ölçülen parametre,
Anemilerin morfolojik sınıflamasında önemli,
Yüksek lenfosit sayısı,Hiperglisemi MCV ↑
24
Eritrosit Histogramları
50 80 150Volüm (flt)
RBC
Sayısı
%
Parçalanmış eritrositler
Eritrosit aggregatları‐soğuk aglütininler
RBC
Sayısı
%50 80 150
Volüm (flt)
25
Sideroblastikanemi
RBC
Sayısı
50 90 150Volüm (flt)
MİKROSİTOZ <MAKROSİTOZ >
MCV (OEH)mean corpuscular volume
Normal erişkin 80-90 fl (3)
-2SD ortalama
Yenidoğan 95 1050.5-2 yaş 70 782-6 yaş 75 816-12 yaş 77 86
RDW
RDW‐CV: %14, RDW‐SD: 45 fltMikrositozla seyreden
anemilerin ayırıcı tanıda, DEA RDW artmış β‐talasemi taşıyıcılığında
normal, Anemi başlangıç evre
RDW değeri yükselmekte,
Yüzde
%
50 150 Volüm (fl)
20
100
RDW‐CV (%): (SD÷MCV)x100
RDW‐SD (fL)
Yıldız İ, Anemiler 200127
RDW …. Ölçüm ???
RDW ????? Besinsel Mikrositoz ve normal RDW …. Thalasemi minor yada KHA
Mikrositoz ve RDW yüksek …. DEA Normositik anemi ve RDW yüksek ….hemoglobinopati, erken
evre DEA & diğer ?
Birçok beta ve alfa talasemide ……..RDW yüksek DEA da ……….RDW normal
Hindistan 2091 çocuk RDW
Diğer hastalıklar ve eritrosit indisleri …RDW
Metaanaliz … yaşlı hasta RDW nin her %1 artışı ….. Ölüm risk artışı %14
RDW …..enflamasyon ve oksidan marker….IL-6 ve selenyum etkisi ile RDW de değişim
KVS hastalıklarında …. Kalp yetmezliği olan hastalarda her çeşit ölümde bağımsız bir risk faktörü
Benzer şekilde yoğun bakım hastalarında eks göstergesi MI hastalarında anemi varlığından bağımsız olarak kötü sonuç Gram negatif bakteremisi …..eks olanlarda RDW yüksek Sistolik ve diastolik tansiyonla paralel giden değerler Travma , enflamasyon ve oksidan hasarlarda RDW artıyor
anemi olmaksızın
• Manuel sayımda daha doğru sonuç• Işık saçılım teknolojisi ile, • Sayı ve matürasyon değerlendirme• Normal değer %0.5‐2,• 40‐80 bin/mm3 normal değer,• >Yüz bin/mm3 değerlerde • hemoliz veya tedavi edilmekte olan anemiler,
Retikülosit‐ Genç eritrositler
32
Yeni Retikülosit Parametreleri
İmmatüre retikülosit fraksiyonu (IRF)Retikülosit İndeksleriMCVrCHrHDWrCHCMr
Erken dönem demir eksikliği, Eritropoezin yapılanmasında erken dönem göstergesiKök hücre naklinde kemik iliğinin yeniden
yapılanmasında (engrafmanında) erken gösterge
33
Retikulosit % si ……MCV de artışRet %18……hasta MCV+18 !!!!!!
Ret ve indis Alet retikülosit…. Gözle sayım Özel boyalar fluorescence (siyanin, Abbott; Thiazole orange, Horiba;
polimetilen , Auramine 0, Sysmex metilen mavisi ,oxazine 750, Beckman-Coulter ve Siemens)
immature reticulocyte fraction (IRF), retikülosit Hb içeriği (CHr, Ret-He), Retikülosit volumü
IRF…. Engrafman erken bilgisi … önemi ??? Ret-He….. DEA da ve demir tedavi cevap izlemede ,
talasemilerde yararı yok Dializ hastalarında: CHr IV demir tedavi ….. gereksinimini
….yararlı ….ama ESA kullanımını azaltıp-arttırmada yararı ?? Böbrek hast anemisi :: Retikülosit Hb, ferritin index ve
serum hepcidin belki gelecekte ???
Kim gerçek anemik ??
Anemi ??
Hb mi hct mi
Hb daha değerliHct aletle hesaplanan Yanlış olarak anemik olma olasılığı
fazla!!!!!!!!!
Anemic or not 1600 çocuk
Hb (27.6%) Hct (40.8%)P<0.001
En değerlisi ?? MCHC … iü hayattta 18. haftadan
itibaren sabit <32>36 !!!!!!!H:Sfereositoz değilse alet kalibre
ettirt MHC ….. En az hatalı en değerli HB ve eritrosit saysından elde
MCH Unutulmuş Pek kullanılmayan Artık en değerli kabul edilen MCV ve MCHC : ısı ve bekleme ile değişir Retikülosit varsa MCV büyür ….MCHC küçülür
MCH retikülosit oluşum sırasında HB yapımının sonlanması ile bir değere ulaşır ve sabitlenir
MCH nin dağılım göstergesi …CHDW…Siemens Anemi değerlendirirken MCV ve RDW yerine MCV ve MCH uyumuna bakmak daha değerli
flebotomi
Gönüllüler …tekrarlayan flebotomiler
MCV ve RDW geç gelişiyorHipokromi gösteren HDW, MCHC ve MCH ilk bozulan
MCV//MCH
MCV- MCH bakarak !!! MCV yüksek ama MCH düşük …….HB E hastalığı B12-folik asit ve aynı anda DEA veya TT olan bir olguda olabilir Mikrositik hiperkromik eritrositte olabilir. …herediter kserositozda MCH artmış , MCV normal ve MCHC artmış Düşük MCH………. Talassemi ve DEA
MCH>32 pg……..stress eritropoez
Yüksek MCV … stres eritropoez
Hipokromi …MCV düşük Hipokromi…MCV düşük…..yanlış HCT düşük
Özellikle yanlış anemi tanısı dEmir eksikliği Kronik hast anemisi Kronik böbrek yetm
Hiperglisemi…. MCV, Hct yanlış yüksek …. MCHC düşük …. >glukoz 20 mmol/l
HbH/Constant Spring de hem hipokromi hem makrositoz var Hb H dan ayırmada yardımcı
MCV ve hipokromi DEA ve th taşıyıcılığını ayırt etmek Akademik merak
MCV küçük belirgin >hipokromi ….TTHipokromi>MCV …DEA
mikro/hipokromi oranı % Mikrositoz …… <60 fl olan eritrosit oranı Hipokromi….. < 28 g/dl olan eritrosit oranı <1 …..DEA >1…. TT
Normal kişide MCV <72 fL …… ortamdan temizlenme , yıkım
59–56 fl ………. β thalassemia trait ve DEA da
eritrosit yıkımı hb miktarı, volüm ile ilişkili
Thalasemi minör/ DEA
The Mentzer index < 13 thalasemi>13 DEA MCV / ES Hesap gerek…..doktor faktörü
Türkiyeden çalışma
Değişik Formüller
Mini mentzer
RBC sayısı > 5.0 × 106/ L -TT(5.56±0.4) & DEA DA (4.84 ±
0.59; < 0.05)Duyarlık yüksek (94.8%) Özgüllük düşük (70.5%)DEA da… % 29.4 -TT & IDA çok iyi değil
Mentzer Indeksi
Mentzer indeksi ….%91
h. Sferositoz & CDAMikrosferosit ve artmış ozmotik frajilite
….yanlışlıkla HS tanısı
Anizositoz artmış RDW……. CDA da daha sık Anizkromi ..yani artmış HDW ….HS
RDW/HDW >5.34 ……..CDA ….%89 duyarlık %70 Özgüllük
Yenilikler…….genetik
Yeni indisler : sistosit ve parçalanmış eritrosit Sysmex ve Siemens …..<30fl olan hücre sayımı !!!! Trombosit….. refraktif indeksi farklıHipokromi varsa hatalı sonuç !!!!!!!
Genetik çalışmalar: En büyük araştırma …. genome-wideassociation studies GWAS 135 367 bireyde …inceleme 75farklı gen … eritrosit parametreleri ile ilişkili
MCH, MCV, ve MCHC genetikle ilişkili single-nucleotide polymorphism (rs4820268)transmembrane protease serine 6 gene (TMPRSS6)……..düşük serum demiri ve artmış RDW Çoğu demir ile ilişkili kimisi ise demirden bağımsız eritropoezde etkili
55
Normal TKS Raporu
Histogram
Sayısal değerler
Saçılım grafisi
Sitogram
Trombosit
Eritrosit
Lökosit
Histogramlar !!!
Histogram okuma
Lökosit Alt Tiplerinin Analizi
58
Lökosit Alt Tiplerinin Analizi
59
M.Demir-Hemogram İç Hast. 2009 60