REVISTA*fEI'TCIMI¡rTIERM

I'EGJ'.ATED]A,LA,Volumenl6 Número1 Junio2007

AsocrActót¡ DE MEDtctNA TNTERNA DE GUATEMALA

DIAGNÓSTICO DE FIEBRE REUMÁTICA EN UNA CLÍNICA PRIUADA DEIZABAL, D EPARTAMENTO DE GU AT,EMALA

. ,OTERMÓMETRO DE LOS SERVICIOS DE SALUD''

ESTUDIO ANALÍTICO DESCRIPTIVO REALIZADO DE MARZO DEL 2OOOAMARZO DE 2OO5

Doctor Wilfredo Ramón Stokes Baltazar

Guatemala, octubre de 2005

RESUMENObjetivos. En lzabal, departamento de Guatemala seobserva una alarmante cantidad de casos de FiebreReumática (FR), a pesar de tener una "adecuadai nfraestructura sanitaria".

Métodos. Se revisó todas las histor ias cl ínicas depacientes atendidos en una Clínica privada del lugar, seevaluó un total de3,422 boletas de pacientes con diversaspatologías, seleccionando los que indicaban FR entresus diagnósticos, encontrando 246 pacientes 7.1% quecumplieron con los cr i ter ios diagnóst icos de Jones.

Resultados. Se observó mayor incidencia en mujeres.La mayoría de pacientes diagnosticados fueron mayoresde edad. Los criterios mayores predominantes fueronlas artralgias migratorias y la carditis. La mayoría depacientes diagnosticados de FR proceden del cascourbano de la cabecera departamental (Puerto Barrios).

Discusión. Se ha identificado una elevada cantidad depacientes con FR, en su mayoría adultos, diagnosticadospor primera vez.

INTRODUCCIÓN

La Fiebre Reumática (FR) es un proceso inmunológicosistémico la cual se caracteriza por ser una secuela dela infección estreptocócica hemolítica de la faringe.La FR es un síndrome clínico para el cual no existenpruebas diagnósticas específicas y con manifestacionesmuy variables en niños y adultos. La complicación más

La mayor parte de pacientes evaluados poseen carditisy por lo tanto presentan riesgo de sufrir complicacionesserias al no recibir tratamiento y la profilaxis apropiada.La FR no es una enfermedad difícil de diagnosticar, perouna evaluación médica deficiente es el principal factoren la génesis de esta situación. En Guatemala no existeun diagnóstico epidemiológico de esta situación porqueel problema nunca antes había sido identificado; esahora el momento de dirigir la atención de las autoridadeshacia este problema que según se aprecia es de granmagnitud y de no hacerlo continuará incrementándosesin cesar.*2

Palabras clave: Guatemala, Fiebre Reumática, criteriosde Jones, alarmante incidencia, riesgo de complicaciones,evaluación médica def ic iente, no diagnóst icoepidemiológico.

SummaryObjectivesln lzabal, Department of Guatemala, there is an alarmingquantity of Rheumatic Fever (RF), although having an" ad eq u ate h e alth i nfra stru ctu re"

seria y común de la enfermedad es la carditis reumáticay constituye aún un problema en países desarrolladospero aún peor, en países en vías de desarrollo en dondeni siquiera se ha detectado el problema.

La epidemiología de la FR ha cambiado notablementeen los países desarrollados en las últimas décadas.Después de 1950, la incidencia de FR ha tenido una marcada

Revista de Medicina Interna de Guatemala . Vol. 16 No. 1 iunio 2007 19

I

ARTICULOS ORIGINALES

disminución, siendo'actualmente menor a 1 por 100,000habitantes en países desarrollados. 1

En 1994 se estimó que 12 millones de individuos sufríande FR y de cardiopatía reumática en el mundo y que almenos tres mi l lones fueron hospi ta l izados porinsuficiencia cardiaca 1,2. Aproximadamente 90 milpersonas mueren anualmente por esta enfermedad. 3.

En Guatemala aun no se había detectado el problemaepidemiológicamente hablando; por lo que no hayregistros que puedan consultarse hasta el día de hoy,y el presente trabajo de investigación logró evidenciarque el país no está exento de este problema.

El presente trabajo de investigación demuestra la altaincidencia de FR en los pacientes que acudieron a unaclínica médica privada en Puerto Barrios, cabecera delzabal, departamento de Guatemala, que no atendióseguramente ni el 2o/o de su población. Lo anterior esun problema de alarmantes consecuencias pues lacantidad excede con mucho la incidencia para paísesen vías de desarrollo con similares condiciones socio-económicas, (3-20x I 00,000 habitantes) lastimosamenteno hay estudios que muestren la incidencia por país,porque no es una enfermedad de notificación obligatoriaen países subdesarrol lados como el nuestro.

Normalmente se considera una enfermedad relacionadacon condiciones precarias de existencia y que afectacasi exclusivamente a menores de edad; siendo elfactorsocioeconómico un determinante mayor para la presenciao ausencia de la enfermedad. Se observó en EstadosUnidos una disminución de la incidencia de nuevoscasos aún antes de la aparición de la penicilina y secree que fue por las mejoras en la infraestructura deestos lugares como: disminución del hacinamiento ymejoría en los servicios en general (5, 6). Si bien estudiosrecientes sostienen la hipótesis de una susceptibilidadgenética; es el factor social lo que más pesa en la génesisde la enfermedad ya que un bajo nivel socioeconómiconormalmente se asocia a ignorancia, hacinamiento,alimentación deficiente, insalubridad, falta de médicos,automedicación y ausencia de programas de prevenciónentre otros.

La FR al no ser diagnosticada correctamente es unaenfermedad que puede confundirse con muchas otras(a,5); ocasionándole al paciente síntomaspersistentemente molestos, gastos en consultas médicas,

exámenes algunas veces costosos, medicamentosfrecuentemente onerosos y finalmente la creencia delpaciente de que es inútil buscar ayuda o consuelo conlos doctores según expresaron varios pacientes.

MÉTODOS

Puerto Barrios es la cabecera departamental de lzabal,que es uno de los 22 departamentos de Guatemala, estásituado al nor-oriente del país, a 300 kilómetros de laciudad capital (Guatemala), el acceso es a través de unaautopista asfaltada en su totalidad, consta de 5 municipios,de los'cuales Los Amates y Morales, t ienen accesodirecto a la autopista y Puerto Barrios está alfinal de lamisma; para El Estor hay un camino de terraceríatransitable todo el año y a Livingston se accesaúnicamente por embarcaciones de pequeño calibre porRío Dulce o cruzando la bahía de Amatique desde PuertoBarrios. El clima es tropical húmedo con una temperaturapromedio de 29o C y su ciudad se encuentra a nivel delmar. Es el puerto más importante de Guatemala; porél entran y salen del país desde hace muchos años lamayoría de productos que se importan y exportan por loque se podría pensar que el nivel socioeconómico desus pobladores no es precisamente el de extremapobreza. En elsectorsalud; posee un Hospital regional,dos centros de salud tipo B (cuentan con laboratorio yvacunación todo el año, consulta externa y emergenciastodos los días) clínicas parroquiales que dan asistenciamédica gratuita o con precios módicos. Además cuentacon aproximadamente un centenar de médicos y másde 30 clínicas privadas manejadas algunas por médicosespecial istas, cardiólogos, ginecólogos, pediatras,internistas, traumatólogos, dermatólogos, etc.; tiene porlo menos cinco laboratorios de diagnóstico privados quehacen la mayoría de exámenes para diagnosticar lamayoría de enfermedades conocidas, cuenta comomínimo con dos centros de diagnóstico endoscópico,también cuenta con no menos de dos centros dediagnóst ico radiográf icos y ul t rasonográf icos yúltimamente con un centro de diagnóstico tomográfico,asícomo también cuenta con no menos de seis sanatoriosprivados.

Por lo anterior podemos puntualizar que Puerto Barriosestá a la vanguardia comparado con la mayoría depoblaciones del país por lo menos sanitariamentehablando.

20 Revista de Medicina lnterna de Guatemala'Vol. 16 No. 1 junio 2007

La población de lzabal con 188,000 habitantes y sucabecera departamental Puerto Barrios cuenta conaproximadamente 88,000 habitantes según último censo2002 de INE (lnstituto Nacional de Estadística), y supoblación es una mezcla de mestizos, que son el grupomayoritario, indígenas, negros, blancos y chinos sonminoría.

Fiebre reumática, enfermedad inf lamator ia agudafrecuente hace unos años, caracterizada por fiebre ydolor, hipersensibilidad, enrojecimiento, e inflamaciónde las articulaciones. La fiebre reumática FR, puedeoriginar carditis (inflamación del corazón) y lesión de lasválvulas cardiacas. El primer brote suele producirse ala edad de 5 a 15 años, las recidivas pueden aparecera lo largo de toda la vida. La mortalidad del episodioagudo es baja, y en la mayoría de los casos se resuelveen forma espontánea. Sin embargo, la carditis conducecon frecuencia a la formación de cicatr ices y a ladeformidad del corazón, afectando el funcionamientode las válvulas cardíacas lo que puede causar la muertea edades medias o avanzadas de la vida. (4,5,6,7)

La fiebre reumática aguda es una complicación de unainfección estreptocócica, como la faringe-amigdalitisestreptocócica. A veces, las infecciones desencadenantesson tan leves que pasan desapercibidas. La f iebrereumática comienza de forma insidiosa o brusca despuésde un período de latencia de una a seis semanas desdela infección estreptocócica. Además de fiebre, malestargeneraly artritis migratoria, el paciente puede presentarnódulos subcutáneos, erupciones de la piel , colorabdominal, pleuresía y corea, sin embargo, el hechomás grave de la enfermedad es la afectación del corazón.(4,6,7,9)

El diagnóstico de la enfermedad es relativamente sencillocuando se conocen los Criterios de Jones, estos sediv iden en dos: MAYORES Y MENORES.

Los Criterios de Jones son ciertas manifestacionesclínicas (síntomas y signos) que con mucha frecuenciaacompañan a la enfermedad estos son: artralgiasmigrator ias, cardi t is, nódulos subcutáneos, er i temamarginado y corea. (9,11,17,20).

Los criterios rrlenores son: Fiebre Reumática previa,Proteína C reactiva, Fiebres, Escarlatina, Artralgia,Velocidad de sedimentación Intervalo P-R prolongadoy Leucocitosis. (8, 11,12,17\

ARTICULOS ORIGINALES

Para diagnosticar la FR utilizando los Criterios de Jonesse requiere: dos criterios mayores o dos criterios menoresy un mayor, en presencia de una enfermedadestreptocócica previa (Antiestreptolisinas elevadas oEscarlatina) (7,1 1,12)

La Prevención Primaria consiste en el t ratamientoadecuado de todas las faringoamigdalitis sospechosasde ser estreptocócicas con Penicilina Benzatínica oEritromicina durante J0 días. Eldiagnóstico de faringo-amigdalitis estreptocócica se basa principalmente ensus características clínicas (marcadamente febriles yexudativas), cuando se presenta como escarlatina ocuando hay evidencias de contagio (en el hogar, colegios,internados, etc.) Ocasionalmente será recomendableel cul t ivo far ingeo. (13, 14, 15,16).

Prevención secundaria, Consiste en evitar las recaídastras un pr imer ataque de FR aguda. Precisa de unprograma continuado de profilaxis.Profilaxis secundaria en la FR:Penic i l ina-benzat ina 1.200.000 U. Cl3 - s 4semanas i .m.Penicilina V (fenoximetilpenicilina) 250 mgl12 horas OralEritromicina (en alérgicos) 250 mgl12 horas (+ 30 kg)Oral.

Tratamiento antiinflamatorio en la FR depende de lasmanifestaciones: Artritis moderada o grave y/o carditisleve sin cardiomegalia, después rebajar a 60-70 mg/kg/día(4-6 sem.) (13, 15, 16,18).Carditis moderada o grave con cardiomegalia, pericarditiso insuficiencia cardiaca. Prednisona a 1-2 mg/kg/día(2-3 sem.)

Prevención terciaria. Es la profilaxis de la endocarditisinfecciosa en pacientes con secuelas de cardiopatíareumática, dependiendo del r iesgo específ ico.

No hay consenso absoluto sobre la duración de estetratamiento profiláctico. Lo ideal sería mantenerlo depor vida. Lógicamente los pacientes con enfermedadvalvular deben continuar el tratamiento de por vida, aúndespués del implante de válvulas prostét icas.(16, 19, 20,21\.Los pacientes con enfermedad reumática valvular sedeben someter al régimen recomendado para profilaxisde endocarditis bacterian a. (4,7 , 10,14\

Revista de Medicina Interna de Guatemala . Vol. 16 No. 1 iunio 2007 21

ARÍCULOS ORIGINALES

La población estudiada fue todos los pacientes atendidosen una Clínica médica privada (Clínica Médica Familiar)en un período de cinco años comprendido de marzo de2000 a matzo de 2005 ahí se atiende medicina familiar.Para las evaluaciones médicas se utilizó elequipo médicoestándar de una Clínica médica y un electrocardiógrafomarca Burdick EKSA.

Las fuentes de información fueron todos los pacientesy sus boletas clínicas que se atendieron durante el tiempoindicado.Se exoneró al 10% de la población atendida previoestud io socioeconómico.

Los criterios de inclusión fueron: los 3,422 pacientesregistrados debidamente como tales, y que contaran ensu expediente con los criterios de Jones revisados ymodificados por la New Cork Herat Association (1 1).La cardiopatía reumática se diagnosticó basándose en:presencia de soplo, dolor precordial, insuficiencia cardiaca,o hallazgos electrocardiográficos pertinentes como:P-r prolongado, elevación cóncava del segmentos-t (pericarditis), hipertrofia ventricular, hipertrofi a auricular,arritmias sino auriculares, bloqueos de rama derecha

RESULTADOSGRÁFICA 1

Se observa la distribución de pacientescatalogados como: sospechosos, positivos y

ASO negativos

PACIENTES CON INDICIOS O DIAGNÓSTICO DEFIEBRE REUMÁTICA

principalmente en pacientes con otros criterios positivos.(4, 8, 9, 11, 19,20,21)

Las variables utilizadas en el estudio fueron: sexo, edad,lugar de residencia, criterios de Jones modificados;mayores y menores.Para el análisis e interoretación de resultados se elaboróuna base de datos computarizada en una hoja electrónica(Excel, Off ice 2,000 bajo ambiente Windows XPProfessional) para vaciar la información.

A todos los pacientes sin excepción se les diagnosticóla enfermedad FR, por primera vez.Se catalogaron tres clases de pacientes:

1. Pacientes posi t ivos FR, los pacientes quepresentaron los criterios diagnósticos de Jones yASO positivas.

2. Pacientes sospechosos, todos los pacientes quepresentaron criterios incompletos de Jones o queno volv ieron a real izarse los exámenescomplementar ios aun con ASO posi t ivos.

3. Pacientes ASO negat ivos, los que presentaroncriterios diagnósticos de Jones completos pero sinconf i rmación de infección estreptocócica.

SOSPECHOSOS P0stTtvosDrAGNósflco

ASO NEGATIVOS

GRÁFICA 2Se observa como se hizo el diagnóstico según los

criterios de Jones y por sexo

DAGNÓSTICO DE FR SEGÚN CRITERIOSJONES POR SEXO

160

140

120

100

80

60

40

20

0

I

fit

s

1 CRITERIOS MAYORY 2 MENORES+ AS02 CRITERIOS I\4AYORES + ASO

TOTAL DE PACIENTES FR

22 Revista de Medicina lnterna de Guatemala . Vol. 16 No. 1 iunio 2007

ARTICULOS ORIGINALES

50

45

40

35

30

CANTIDAD 25

20

15

10

5

0

GRAFICA 3Se observa la distribución etarea y por sexo

INCIDENCIA DE FR POR EDAD Y SEXO

t l

ARTMLGIASSEXO

& IVUJERES$ HOMBRES

0 a 15 16 a 30 46 a más

RANGO DE EDAD

GRÁFICA 4Distribución de los dos criterios mayores que predominaron en los

pacientes FR; Carditis y Artralgias migratorias por sexo

PREVALENCIA DE CRITERIOS MAYORES PACIENTES FR

39140

120

100

80

60CANTIDAD

40

20

0

üMUJERESgHOMBRES

Revista de Medicina Interna de Guatemala . Vol. 16 No. 1 iunio 2007

CARDITIS

¿J

ARTíCULOS ORIGINALES

GRÁFICA 5Distribución de los criterios menores de Jones predominantes en pacientes FR según sexo

CRITERIOS MENORES DE JONES PREDOMINANTES PARA DIAGNÓSTICO DE FR

MUJERESsExo

6FR, PREVIA 'ANEMIA

Ú FIEBRE CT ARTMLGIAS TESCARLATINA E PCR

GRÁFICA 6Distribución de hallazgos cardiológicos en pacientes FR mujeres

HALLAZGOS CARDTOLÓG|COS EN MUJERES CON CARD|T|S REUMÁT¡GA (pacientes FR)

160

140

120

100

CANTIDAD 80

60

40

20

0MUJERES

HALLAZGOSgSoPLOS Ü HIPERTRÓFIAS T]BLOQUEOS I:PERICARDITIS TARITMIAS &EKG TTOTAL

40

HOMBRES

24 Revista de Medicina Interna de Guatemala . Vol- 16 No. 1 junio 2007

ARTiCULOS ORIGINALES

10090

80

70

60

CANTIDAD 50

40

30

20'10

0

GRÁFICA 7Distribución de hallazgos cardiológicos en pacientes FR hombres

HALLAZGOS CARDIOLÓGTCOS EN HOMBRES CON CARDTT|S REUMÁT|CA (paciente FR)

HOMBRESHALLAZGOS

N SOPLOS E HIPERTROFIAS t] BLOQUEOS N PERICARDITIS N ARITMIAS 6EKG ITOTAL

GRÁFICA 8Distribución de pacientes según el lugar donde regularmente habitan en los

municipios del departamento de lzabal.

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR LUGAR DE RESIDENCIA

250

CANTIDAD

150

100

50

PTO. BARRIOS

17 18

,:¡,'.¡;:1:,fl :1r¡,, ¡¡.,M,¡¡¡1,,,,&,r,.,..,..,,*.,,,,MOMLES LIVINGSTON EL ESTOR QUIRIGUA

MUNICIPIOS DE IZABAL

* PTO. BARRIOS T MORALES gLIVINGSTON *I EL ESTOR A QUIRIGUA

Revista de l\¡ledicina Interna de Guatemala . Vol. 16 No. 1 iunio 2007 25

ARTICULOS ORIGINALES

Discusión de Resultados

Es muy interesante observar que en una pequeña clínicaque no at iende ni al 2oA de la población que en cincoaños una incidencia en cantidad de casos mayor de laque presentan otros países desarrollados con millonesde habitantes en el mismo período de tiempo, más aúnel hecho de que el d iagnóst ico se haya hechomayoritariamente en pacientes adultos. Resulta tambiéninteresante que al 100% de pacientes se le hayadiagnosticado FR por primera vez en su vida. Llama laatención observar que inversamente de lo que se reportaen la literatura, la mayor incidencia por edades se presentaen pacientes mayores de 16 años de edad en ambossexos.La fiebre reumática se considera una enfermedad decarencias socioeconómicas (15, 16, 18,19) sin embargopareciera que la infraestructura sanitaria y social dellugar no justifica directamente los hallazgos obtenidos.El hecho de que el 90% de los pacientes hayan acudido

a una clínica privada y pagado consulta y sus exámenesde laborator io, indica que la si tuación económica deestos es superior a la media de la población nacional.

Planteamos dos hipótesis de esta elevada incidencia:

1.Un aumento exagerado de la suscept ib i l idadposiblemente genética de la población a las infeccionesestreptocócicas y por consiguiente a sufrir FR, lo cuales poco probable.

2.Una grave falla diagnóstica en los servicios de atenciónde salud en el ámbito general; casi todos los pacientesadmitieron haber consultado en repetidas ocasionesa lo largo de su vida a entidades públicas y privadaspor las mismas molestias, habiendo sido sometidos aexámenes a veces muy costosos como endoscopías,ultrasonidos, etc., recibiendo tratamientos onerososincluso ser sometidos a infiltraciones articulares y hastacirug ías innecesarias.

Se consultaron los archivos del HOSPITAL NACIONALDE PUERTO BARRIOS (Hospital regional y de referencia)y del CENTRO DE SALUD DE PUERTO BARRIOS ensu respectivo departamento de estadística; para obtenerinformación acerca de la incidencia de la enfermedad yresultó que en los últimos seis meses no se encontróningún caso de esta enfermedad. En elcaso del hospitalnacional se revisaron los fólderes de egresos de losúltimos seis meses de altas hospitalarias pero no pudoobtenerse el total de pacientes por no tener sistemas de

cómputo y en el centro de salud se revisaron los reportesde casos por semana epidemiológica del formulario 7.í tem 100.X Fiebre Reumática s in mención decompl icaciones cardíacas. í tem 109.0 Miocardi t isReumática. Durante el período de enero a octubre delaño 2005 y tampoco se obtuvo ningún caso reportadoen la población atendida, que fue de 67,737 pacientes.

Consideramos que el diagnóstico de FR en los adultosse trata más de posibles recaídas que del debut de laenfermedad pues ésta solo da una vez (18,19) la mayoríade pacientes detectados necesitan tratamiento de porvida pues padecen de carditis reumática y además estánen r iesgo de contraer endocardi t is bacter iana.

La Fiebre Reumática tuvo una prevalencia muy superiora la que se reporta en la mayoría de países y lugarescon similares condiciones sanitarias (menos de 20 casospor 1 00,000 habitantes).

El hecho de que se diagnost icó la enfermedad enrepetidas ocasiones en adultos mayores de 50 años porprimera vez, indica que al parecer en los últimos 45 añosno se ha llevado a cabo ni siquiera la prevención primariaque consiste en tratar correctamente las infeccionesestreptocócicas.Llama mucho la atención que la carditis sea más relevanteen hombres según el presente estudio. Consideramosque la razón que los hombres presenten más hipertrofiascardiacas (32%) que las mujeres y el doble de pericarditis(19% hombres y 8.5% mujeres) se deban a quegeneralmente los hombres tienen más actividad físicaque las mujeres (trabajos pesados, actividades deportivas,etc.) y esto demanda un incremento en el paso de lasangre en el corazón a través de las válvulas estenosadascomo en la estenosis mitral y la aórtica tan comunes enesta enfermedad. Otra causa podría ser la pocafrecuencia con que los hombres generalmente consultanen su vida adulta al médico, como lo evidencia el hechode que en el pr imer grupo etareo 0 a 15 años no seobservó diferencia significativa entre ambos sexos,incluso se observé una pequeña diferencia a favor delos varones. Posiblemente una de las razones por lacual en el grupo de mayores de edad se observópredilección por las mujeres sea por razones culturales( los hombres no se quejan, es un dicho popular en elpaís). Aunque no fue un objet ivo específ ico de lainvestigación se pudo concluir que debido a que existeuna abundante oferta y variedad de servicios médicosestos son de alguna manera deficitarios pues hacer el

26 Revista de Medicina Interna de Guatemala'Vol. 16 No. 1 junio 2007

diagnóst ico de FR requiere lo siguiente: sentarse aescuchar las quejas del paciente, hacer un interrogatoriodirigido que incluya antecedentes médicos, alérgicos yquirúrgicos, una adecuada revisión por sistemas, unexamen físico simple y adecuado, que incluya un examencardiológico estándar (toma de presión, pulso, detecciónde soplos), revisión de la oro-far inge y asociar loshallazgos con los criterios de Jones. Lo anterior es talvez lo mínimo a que t iene derecho cualquier pacientecuando acude al médico en cualquier inst i tución, seapública o privada.

El motivo de consulta y el hecho de establecer el debutde la enfermedad no se tomó en cuenta porque la mayoríade pacientes eran adultos y no podían recordar ni siquierauna fecha aproximada de aparic ión de síntomas queprobablemente le habían acompañado desde su niñez.

Por lo anterior podemos concluir que la presencia de lafiebre reumática en esta población es de alguna maneraun reflejo de la calidad de sus servicios médicos, ya quepara hacer diagnóstico no se necesitan equipos médicossofisticados.Todos los pacientes respondieron favorablemente altratamiento penicilinico y no se documentó ningún casode alergia a la penici l ina.

Los 69 pacientes catalogados como ASO negativos,constituyeron el21oA de todos los casos con criterios deJones completos, pese a no ser incluidos en el estudiocomo casos posit ivos se mencionaron por que en lal i teratura está registrado que del 15 a 20% de lospacientes con FR pueden tener este examen negativo.(17, 18, 20,21) Algunos de el los habían recibidotratamientos con esteroides vía sistémica o infiltracionesintraart iculares, posiblemente haciendo exámenesseriados durante la fase aguda de las recaídas de laenfermedad se hubiera podido observar la seroconversióna ASO positivo.No pudo obtenerse un seguimiento adecuado de laevolución ni determinar frecuencia de remisiones de lospacientes, por diversas circunstancias como: no ser unobjetivo específico del estudio, decisión del paciente deno seguir el tratamiento porque ya no sentía molestias,consejo de otro médico de que mejor la suspendierapara evitar problemas peores, se observó rechazo alt ratamiento por parte de var ios pacientes queargumentaron que dolía mucho la inyección y aseguraronque era una medicina muy peligrosa para la salud, citandocomo fuentes de esa errónea información a var ios

ARTÍCULoS oRIGINALES

médicos, enfermeras, dependientes de farmacia, etc.

Las personas por años han consultado en repetidasocasiones con dist intos médicos e inst i tuciones, porfaringo-amigdalitis, y otras infecciones estreptocócicasy también por molest ias cardíacas a veces graves,dolores articulares migratorios y han recibido tratamientocon antibióticos muy costosos, antianítmicos, antialérgicosantianginosos, neurotropas, psicotrópicos; han recibidoinfiltraciones en sus articulaciones incluso cirugías; perono han obtenido sino alivios parciales o han empeoradosu condición.

No se le otorga val idez epidemiológica al lugar deresidencia en el presente estudio que indíca un 82oA deincidencia de casos en Puerto Barrios por las siguientesrazones: la ubicación de la clínica es en Puerto Barriosy por cercanía se considera lógico que la mayoría depacientes que acudieron a dicha clínica viviera en estacabecera departamental; además fos otros municipiostambién cuentan con servicios médicos, públ icos yprivados; el hecho de tener que cancelar por una consultamédica hace que la mayoría de personas de escasosrecursos quede sin posibi l idades de ser evaluadas enuna clínica privada.

RECOMENDACIONES

l. lmplementar la segunda fase de la presenteinvestigación, la cual idealmente debiera realizarse enotros departamentos del país incluyendo por supuestola ciudad capital y otros lugares donde las condicionesclimáticas y socioeconómicas favorecen más aún laaparición de esta enfermedad.

2. Presentar este estudio a las máximas autoridades delpaís para dar a conocer los hallazgos del presenteestudio, (Colegio de Médicos, Minister io de Sálud,Universidad de San Carlos yAsociaciones de diferentesespecialidades médicas).

3.Publicar el trabajo en revistas científicas para que elgremio médico se entere de la s i tuación y sesensibilicen al problema.

COMENTAR¡OSPareciera que las conclusiones del trabajo fueran muyambiciosas, pero no lo son si tomamos en cuenta queeste es un estudio eminentemente Analítico Descriptivoy su principal aporte constituye alertar acerca de unproblema serio que t iene ya muchos años de estarafectando a la población sin que fuera detectado comotal .

Revista de Medicina lnterna de Guatemala . Vol. l6 No. I iunio 2007 27

ARTICULOS ORIGINALES

Se sabe que la cardiopatía reumática es muy elevadaen países del tercer mundo; y que llega a ser si no sediagnostica, un problema de salud pública muy serio,pues, es la causa más común de enfermedad cardiacaen personas de los 5 a los 45 años de edad, siendo porlo mismo la principal causa de muerte por enfermedadcardiaca en personas por debajo de 45 años. (OMS-WHF)

Considero que la cantidad de casos detectada apenasconstituye la punta del lceberg y que desgraciadamentesería muy difícil establecer la cantidad exacta de pacientescon esta enfermedad; lo que si es seguro, es quedefinitivamente la FR se ensaña más entre las clasesmás desposeídas del país quienes difícilmente tendránacceso a diagnóst ico correcto y t ratamiento.

Esta es una enfermedad que pone a prueba losconocimientos, la cal idad y la ét ica de los médicostratantes ya que si no se investiga ni se examina bienal paciente, jamás se comprenderá el síndrome clínicoque es la FR; además no existe un área de la medicinaque esté exenta de tener que evaluar a pacientesportadores de esta enfermedad; si no se identifica laenfermedad seguramente el galeno dará tratamientosque pueden solapar o incluso empeorar la enfermedad,sea éste especialista o médico general y así estarácausándole un daño físico, moral y económico al pacientey quedará así desvir tuado el pr imer pr incipio de lamedicina que es NO HACER DAÑO.

La situación parece delicada si pensamos que el problemade error humano (falta de diagnóstico preciso); afectapor igual a pacientes de todas las clases sociales delpaís y no solamente a las clases más desposeídas.Esta no es una enfermedad que requiera grandesesfuerzos diagnósticos, si no por el contrario requieretener únicamente presentes los síntomas y los Criteriosde Jones; luego de entrevistar personalmente a muchoscolegas escuché con sorpresa que ellos ya no recetanpenicilina porque ya es muy antigua, es muy peligrosa,duele mucho, eS muy barata y a la gente no le gusta,cuesta mucho conseguirla porque ha sido relevada porantibióticos más modernos y menos tóxicos, las personasadineradas pueden pensar mal si se les da un antibióticotan barato, el estreptococo ya es resistente a la penicilina,etc.

El presente trabajo no pretende descalificar a todos losmédicos, la labor médica es muy importante y compleja

ya que son muchas las enfermedades existentes,simplemente debemos entender como profesionalesde la salud, que somos nosotros los que tenemos lasvidas de nuestros pacientes en las manos; y que de lasdecisiones que tomemos a la hora de dar un tratamientoson responsabilidad nuestra, por lo que estamos solosa la hora de afrontar las consecuencias de lo quehagamos (bien o mal).

Los médicos son bombardeados continuamente porvendedores quienes les venden la idea de antibióticosmágicos que curan cualquier infección, así comomedicinas milagrosas que alivian todo mal. Pese a quela actuación de los mismos (vendedores) es a vecesinmoral y ant i ét ica, disfrazando sus medicamentosnuevos de panaceas; vendiéndole al médico una imagende médico actualizado; para que éste recete sin cesarsus productos aunque no pueda o no le interese evaluarlos resultados que éstos tengan sobre sus pacientes.También usan para ello charlas de "ACTUALIZACIÓNMÉDlCA" impartidas por médicos contratados por ellosque dan información parcial o por lo menos incompletay sesgada.

Aún así tomando en cuenta lo anter ior . e l únicoresponsable es el médico que receta el medicamento.La búsqueda de asistencia médica es permanente;andan por allí muchas personas sin diagnóstico de FRalgunas de las cuales han de tener carditis que necesitantratamiento profiláctico de por vida; sabemos que todotratamiento o examen médico conlleva un riesgo, peroeste aumenta cuando son sometidos a tratamientosdentales, exámenes invasivos, cirugías, manipulacionesy otros procedimientos cuando no tienen la profilaxisterciaria.

Habrá que hacer estudios a escala nacional para evaluarla incidencia que si aquí es elevada siendo un lugartropical , en lugares donde el c l ima es más fr ío y lascondiciones socioeconómicas son infer iores (16, 17,29) def ini t ivamente se podrían esperar incidenciassuper iores a la reportada en este estudio.

Pqr la naturaleza de su trabajo, cada médico ha de serun invest igador nato, y debería aportar algo a sucomunidad y a su país; existen muchas oportunidadespara legar salud y bienestar a nuestras próximasgeneraciones y si asílo hiciéramos, la salud de nuestropueblo se vería muy beneficiada.

28 Revista de Medicina lnterna de Guatemala . Vol. 16 No. 1 iunio 2007

ARTiCULOS ORIGINALES

Considero que la mayoría de médicos de Guatemala conocen la FR pues ésta enfermedad se aprende desde terceraño de medicina cuando se sale del área común con odontología, el problema radica en que no se le está dandoal paciente la atención que se merece, pareciera que lo único que importara es obtener el dinero del paciente y nosu curación, vivimos en un país casi con los peores índices de analfabetismo, violencia, pobreza, corrupción y nopermitamos que siga siendo lo mismo con el sector salud, porque si esto pasara, no es solo el gobierno el que fallesino de alguna manera cada uno de nosotros los médicos por no hacer nada para resolver el fondo del problema:ERROR HUMANO.

Agradecimientos:1. Dr. Gabriel Fernando Molina, (Fisiólogo) Guatemala; Revisor.2. Dr. José Andrés cabrales (Epidemiólogo) cuba; por asesoría técnica inicial,3. Dr. Eugenio Calciati (ltalia) Asesoría Técnica (Gráficas)4. Licda. Ps. Nora Lissette Hernández (Guatemala) Informática y Asesoría Técnica.

Bibliografía

1. Joint WHO/ISFC meeting on RF/RHD control withemphasis on pr imary prevent ion, Geneva, 7-9September 1994. World Health Organization, 1994(WHO/Document WHO/CVD 94. 1.World Health Report. Conquering suffering, enrichinghumanity, Geneve, World Health Organization, 1997:43-44.Ol iv ier C. Rheumatic fever - is i t st i l l a problem?J Ant imicr Chemother 2000; 45' . 13-21.Lawrence M. Tiernez, Jr. Stephen J. Mc Phee,Maxine A. Papadakis. Diagnóst ico Cl ín ico yTratamiento. 33 Edición de la 36 Edición en Inglés.México D.F., Santa Fe Bogotá 1998; 10:409-410

Berkoy Robert, Andrew J. Fletcher. El Manual Merckde Diagnóst ico y Terapéut ica, Océano/Centrum.1,994;200: 2,47 6-2,483.Rheumatic fever and rheumatic Herat disease. Reportof a WHO study group. Technical Report Series No.764. World Health Organization. Geneva 1998:3-11.González Pascual E. Manual práct ico deReumatología Pedr iát ica. Fiebre Reumática yArtr i t is postestreptocócica. RosVi ladoms JB.199:10 289-304.Cadenas Gal lego M, Arranz Sanjuán R, AnayaBarea F, Maroto Monedero C, Maroto Álvaro E,García Fernández MA: Fiebre Reumática: aspectoscl ínicos y terapéut icos. An Esp Pediatr 1990;32:225-227The Special Wri t ing Group. Guidel ines for thediagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria 1992update. Jama 1992; 268: 2069-78.52.Hospital Clínico Quirúrgico Docente "León CuervoRubio' , . Pinar de| Río FIEBRE REUMÁTICA:

INCIDENCIA EN PINAR DEL RíO DE 1986 A 1996. REVCubana Cardiol Cir Cardiovasc 1999; 13 (2) 9B-103.

1 1 . American Herat Association. Jones Criteria (revised)for guidance in the diagnosis of rheumatic fever.Circulation 1965: 32:644-8.

12. Dalani AS, Ayoub EM, Bierman FZ y cols. Guidelinesfor the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria;update 1992. Circulat ion 1993;87: 302.

13. Dajami AS et al: Treatment of acute streptococcalPharyngitis and Prevention of Rheumatic Fever:A statement for health professionals Pedriat ics1 995:96:1 158.

14. Goldman J. Mervin, Principios de ElectrocardiografíaClínica. México D.F. 1978; 18:286-289. 12:212-250.

15. Delgado A. En: Grandes síndromes en Pediatr ía.Colagenosis Fiebre Reumática. Bilbao 1997; 62-86.

16. WHO/ISFC/UNESCO Project. Development of healtheducation material for the prevention of rheumaticfever/ rheumatic heart disease and Chagas disease.Geneva: UNESCO 1991: 3-7.

17. Chan A W delayed diagnosis of Acute RheumaticFever in adults J. Rheumatol. 1996; 23:1999-2001 .

18. Schattner A. Postreptococcal reactive rheumaticsyndrome. J. of Rheumatol 1996;23:7 (1297-8).

19. Wallace M The return of Acute Rheumatic FeverJAMA 1 989 ;262:2557 256 L

20. Baño Rodrigo A, Sáenz de Urturi Sánchez A,LázaroGarcía R. Fiebre Reumática. Pediatric Integral 1996;2:33-44.

21. Bisno AL: Group A Streptococcal infection and acuteRheumatic Fever New England J Med 325:783,199'1 .

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Revista de Medicina lnterna de Guatemala . Vol. l6 No. 1 iunio 2007 29