Fiebre Reumtica

Gabriela Gonzlez de Coso OlveraFiebre Reumtica

DefinicinLa FR es una enfermedad difusa del tejido conectivo que afecta al corazn, las articulaciones, el sistema nervioso central, los vasos sanguneos y el tejido celular subcutneo. Se le considera una secuela tarda no supurativa de infecciones de vas respiratorias altas causadas por el estreptococo beta hemoltico del grupo A.

Epidemiologa OMS estima que fallecen 400 000 personas (entre nios y adultos jvenes) por FR al ao60% de los individuos que presentan una fiebre reumtica aguda desarrollarn una enfermedad cardiaca reumticaLa FRA es una enfermedad rara entre los nios ms pequeos, slo el 5% de los episodios se presentan en menores de 5 aos, siendo prcticamente desconocida en menores de 2 aos.

En la actualidad en la Ciudad de Mxico, la FR es la causa ms comn de cardiopata adquirida entre los 3 y 30 aos de edad. Es la primera causa de muerte por cardiopata en personas menores de 45 aos y causa entre el 24 y 40% de las enfermedades cardiovasculares en todos los grupos de edad.En el ao 2006 en Mxico se informaron 960 casos nuevos. Los estados con ms alta tasa de incidencia son Tabasco, Aguascalientes, Campeche, Sonora y Chihuahua. Jalisco tiene una tasa de 1.84 /100 000 habitantes mayores de 5 aos

PERIODO PREPATOGNICO. (FACTORES DE RIESGO)AgenteEl estreptococo B hemoltico del grupo A de Lancefield, sub- tipo B. En la pared celular del estreptococo se han identifica- do diversas protenas; entre ellas dos llamadas M y T. En nuestro medio, los serotipos 1, 3, 4, 5, 18 y 24 han resultado ser los ms comunes y virulentos.

HuspedAfecta con ms frecuencia a preescolares y escolares (entre 3 y 15 aos de edad). Se ha demostrado que hay asociacin de algunos genes (HLA DR-7, HLA DRw53) con una mayor susceptibilidad a padecer FR y cardiopata reumtica.Por otro lado la persona que ya ha padecido un primer ataque de FR es ms comn que pueda tener un segundo ataque de la misma que una persona no afectada.

AmbienteLa FR es ms comn en climas subtropicales, en los meses lluviosos y est ntimamente relacionada a la pobreza, el hacinamiento y la deficiencia de los servicios mdicos.

PERIODO PATOGNICOLa fisiopatogenia de la FR no est completamente definida, el proceso inicia con una infeccin estreptoccica en el paciente que despierta en l una respuesta inmune contra los antgenos del estreptococo. Por una reaccin de mimetismo molecular los anticuerpos antiestreptococo reaccionan contra las clulas del corazn, grandes vasos y articulaciones causando las alteraciones patolgicas que a su vez dan lugar a la sintomatologa de la enfermedad.

Etapa clnicaLa enfermedad comienza con una faringoamigdalitis estreptoccica.

Unas 2 a 3 semanas despus el paciente presenta alguno de los siguientes sntomas:

Poliartritis La poliartritis se presenta con malestar general y fiebre. Hay enrojecimiento con aumento de volumen y temperatura de las grandes articulaciones (rodillas, tobillos, muecas, codos), en forma migratoria (es decir que cambia de una articulacin a otra. Aguda, curando sin secuelas. Presente en el 75% de los casos.Los signos clsicos de tumefaccin, eritema, calor y dolor estn presentes, siendo el dolor el ms importante, est presente en reposo y aumenta con los movimientos.

CarditisEs una pancarditis que se aprecia en la 3 semana en forma de soplo cardaco de nueva aparicin, cardiomegalia, insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis. Puede verse en el 40-50% de casos. Inicia con fatiga, disnea, ortopnea, dolor abdominal, edema perifrico y en algunos casos sncope.En alrededor del 50% de los pacientes, hasta en el 70% si se utiliza la ecocardiografa, siendo la principal causa de morbilidad y mortalidadLa capa ms frecuentemente afectada es el endocardio (valvulitis)La vlvula mitral es la que se afecta con ms frecuencia

Corea La corea, denominada de Sydenham, minor o mal de San Vito, es ms frecuente en las nias se considera manifestacin tarda suele aparecer entre los 2-4 meses (1-6 meses). Consiste en movimientos desordenados e involuntarios que afectan parte del organismo o todo el cuerpo. Esta manifestacin se acompaa de debilidad muscular e incapacita al paciente para escribir o hacer movimientos finos y en algunos casos incluso le impiden caminar. Con frecuencia causan gran ansiedad al paciente y labilidad emocional. Los movimientos ceden durante el sueo. Slo en el 2-15% de los casos.

Eritema marginadoEl eritema marginado es una manifestacin poco frecuente 1-7% de casos, pero patognomnica. Es un exantema transitorio no pruriginoso, plido o rojizo dbil que se ve en el tronco y partes proximales de las extremidades (nunca en la cara). Forma placas de 1 a 3 cm. de dimetro que se modifican en cuestin de horas. Aparece en las primeras etapas de la enfermedad (solo en los pacientes con carditis).

Ndulos subcutneos Los ndulos subcutneos, llamados de Meynet, son muy poco frecuentes y slo se presentan en pacientes con carditis. Son formaciones hemisfricas, firmes de hasta 2 cm de dimetro, no dolorosas, que aparecen en las superficies de flexin de las grandes articulaciones (rodillas, codos, manos y pies) y que duran cerca de 2 semanas. En el 10% de casos.

Criterios menoresSndrome febril: Alto o moderado, de 10- 15 das de duracin.Artralgias. Son dolores generalizados sin inflamacin.Historia previa de FR. Tras el ataque inicial tienden a aparecer de nuevo.Reactantes de fase aguda. VSG y PCR elvadas; leucocitosis; alfa-2 y gammaglobulinas aumentadasAlteraciones ECG. Alargamiento del espacio P-R que indica un enlentecimiento en la conduccin auriculoventricular. Signos de infeccin estreptoccicaSon imprescindibles para establecer el diagnstico. Se pueden demostrar por la existencia de una escarlatina reciente, por el cultivo farngeo o por el ttulo de antiestreptolisinas elevado (ms de 333 U Todd) o por otros antgenos estreptoccicos.

En la exploracin fsica del paciente se destaca la carditis que se manifiesta por taquicardia (persistente, an durante el sueo), taquipnea, pulsos disminuidos e incluso paradjicos, ritmo de galope, soplos (que previamente no existan en el paciente), frote pericrdico y ruidos anormales en la auscultacin. Un cuadro de fiebre reumtica puede durar desde unas 6 semanas hasta 3 meses

Diagnstico El diagnstico se establece clnicamente reuniendo 2 criterios de Jones mayores o tambin una manifestacin mayor y dos menores.En la Rx del trax hay cardiomegalia con congestin venosa pulmonar.Se puede apoyar el diagnstico con el ECG que muestra bloqueo AV de grado variable, extrasstoles ventriculares, bigeminismo y fibrilacin auricular aguda.Cuando se detecta infeccin por estreptococo por medio de antiestreptolisinas (valores mayores de 300 U en 80% de los casos). Adems de corroborar el estado inflamatorio del paciente por medio de la VSG y la protena C reactiva.

Diagnostico diferenciales

TratamientoEl tratamiento de la FRA est basado en la erradicacin del estreptococo, el tratamiento del proceso inflamatorio y la profilaxis con antibiticos a largo plazo.

Tratamiento de las manifestaciones clnicas La aspirina, a 80-100 mg/kg/da en 4 dosis, permite controlar la fiebre, artritis y artralgias. El tratamiento inicial es de 4 a 8 semanas, dependiendo de la respuesta clnica y, posteriormente, se disminuye de manera progresiva hasta la suspensin en 4 semanas msEn casos de carditis severa (por ejemplo, fallo cardiaco, pancarditis, riesgo vital) se sugiere administrar: prednisona 2 mg/kg/da, mximo de 80 mg/da, en una sola dosis (en tres dosis diarias por 3 a 4 semanas y luego se disminuye la dosis de manera gradual.)Las manifestaciones leves se recomienda solamente reposo y evitar los factores de estrs fsico y emocional. En caso de sntomas ms severos se ha propuesto la administracin de anticonvulsivantes Actualmente, se tiende a recomendar que se restrinja la actividad fsica tan slo hasta que los parmetros de inflamacin se normalicen, reinicindola de manera progresiva.

Profilaxis

La prevencin primaria de la FRA se basa en el tratamiento antibitico de la faringitis sintomtica causada por el EGALa prevencin secundaria, es decir, la prevencin de los ataques recurrentes en pacientes con FRA, es la nica medida que se ha mostrado coste-efectiva en prevenir la ECR.Prevencin terciaria. Es la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con secuelas de cardiopata reumtica.

Pronstico La morbilidad en la fiebre reumtica se asocia fundamentalmente con la afectacin cardiaca y el grado de lesin valvular, aunque el desarrollo de la ciruga cardiaca ha mejorado el pronstico de esta complicacin. La mortalidad es poco frecuente y se asocia fundamentalmente con cuadros de pancarditis en la fase aguda. La artritis, la corea de Sydenham y el eritema marginado son autolimitados, y se resuelven sin dejar secuelas.En apoyo de la importancia de la profilaxis secundaria, se ha demostrado que hasta en un 80% de los pacientes que reciben de manera prolongada la profilaxis adecuada los signos de afectacin cardiaca pueden llegar a desaparecer.

Bibliografas R. Martnez y Martnez. Salud y enfermedad del nio y el adolescente. 7 edicin. Manual Moderno, 2013. Pp 1002-1006Lpez A. Fiebre reumtica. Pediatr Integral 2013; XVII(1): 47-56Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Fiebre reumtica (FR). Joan B. Ros Viladoms