Dra. María Isabel Montes Díaz Pediatra de Atención ... y dificultades de aprendizaje.pdf · dos mecanismos: -Disminución de la liberación de dopamina -Los receptores post-sinápticos

Dra. María Isabel Montes Díaz Pediatra de Atención Primaria de Salud Cartagena Casco

El TDAH es trastorno caracterizado por una dificultad para mantener la atención, poca habilidad para procesar la información debido a la distracción moderada a severa, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas.

DEFINICIÓN Se trata de un trastorno multifactorial

con una base neurobiológica y un fuerte componente genético que interactúa con factores ambientales.

Es el trastorno psiquiátrico mas frecuente en la edad infantojuvenil que interfiere en el desarrollo integral de la persona en las áreas social, académica y afectiva.

Es la primera causa de fracaso y absentismo escolar.

ETIOLOGÍA 1- La principal causa del TDAH es GENÉTICA ( heredable en un 75%): se ha implicado al gen

DRD4 que está en el cromosoma 11, responsable de producir el receptor D4 del neurotransmisor dopamina.

Otro gen asociado es el DAT1, también gen de

la dopamina, que está en el cromosoma 5. Faraone SV, Doyle AE, Mick E, Bierderman J. Meta-‐analysis of the association between the

7-‐repeat allele of the dopamine D(4) receptor gene and attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 2001 Jul;158(7):1052-‐7

Hay una pérdida de la función dopaminérgica, mediante dos mecanismos:

-Disminución de la liberación de dopamina -Los receptores post-sinápticos de la dopamina

funcionan mal.

2-Es un trastorno NEUROBIOLÓGICO: estudios de neuroimagen demuestran que hay regiones cerebrales afectadas en niños con TDAH; corteza prefrontal, el cuerpo calloso y los ganglios de la base.

Presentan un volumen cerebral total un 3% menor.

DISMINUCIÓN DE LOS VOLÚMENES CEREBRALES ( área frontal, ganglios basales, cuerpo calloso y cerebelo) Castellanos et al. Developmental trajectories of brain

volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. JAMA 2002; 288: 1740-1748

DISMINUCIÓN DEL GROSOR DE LA CORTEZA Sowell E et al. Cortical abnormalities in children and adolescents

with attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2003; 362: 1699-1707

Corteza Prefrontal Dorsolateral (CPD) Giro Cingulado (GC) Anterior y Posterior

�  Giro Cingulado (GC) Anterior: �  Corteza más pequeña �  Peor conexión con la sustancia blanca �  Estudios funcionales: La zona funciona mal y mejora

con el tratamiento

Estudios recientes mediante TEP (forma sofisticada de escáner llamado tomografía por emisión de positrones)

han demostrado en pacientes con TDAH niveles menores de dos proteínas; “receptores y transmisores de Dopamina”, en dos aéreas del cerebro conocidas como núcleo accumbens y mesencéfalo que forman parte del sistema límbico; responsable de las emociones y de sensaciones como la motivación y la recompensa

Estas vías de la dopamina juegan un papel clave en el refuerzo, motivación y aprendizaje de formas para asociar los distintos estímulos a las recompensas.

Hay una alteración en los circuitos reguladores

que comunican la corteza prefrontal y los ganglios de la base, estos se comunican mediante los neurotransmisores dopamina y noradrenalina.

Dichas zonas están relacionadas con la inhibición de las respuestas automáticas (impulsivas) y con la regulación de la atención, siendo la dopamina un regulador importante del estado de animo.

3- Otros factores relacionados (pueden explicar el 20-30% de los casos):

-  Factores de riesgo perinatales (tabaco, alcohol, drogas durante el embarazo).

-  Complicaciones intraparto que dan lugar a lesiones cerebrales ( zonas prefrontales).

-  Bajo peso al nacer. -  Altos niveles de plomo en la infancia. -  Adversidad psicosocial; puede influir en la mayor

gravedad de los síntomas, en el peor pronóstico del TDAH y en el mayor riesgo de presentar trastornos comórbidos asociados, pero raramente podemos consideraros como la causa que genera el trastorno.

¿ES CULPA DE LOS PADRES EL TDAH DE SU HIJO?

NO !! No acepte nunca que nadie le culpe de la

causa de la enfermedad de su hijo ni se culpe a si mismo (como tampoco se debe culpar si su hijo tiene diabetes, asma o epilepsia..)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV)

A- Un nivel de inatención, hiperactividad e impulsividad inadecuado para la edad del niño (6 o más de los 9 ítems de desatención o 6 o más de los 9 ítems de hiperactividad-impulsividad).

B- Los síntomas empiezan antes de los 7 años. C- Duran al menos 6 meses. D- Produce un deterioro importante en al menos dos ambientes de su vida (casa, colegio, amigos). E- No es debido a otro problema psiquiátrico, médico o tóxico. Debe cumplir TODOS y cada uno de los criterios

señalados ( de la A a la E)

Ítems de desatención 1- No presta atención a detalles. 2- Tiene dificultades en mantener la atención

en las tareas o juegos. 3- Parece no escuchar cuando se le habla

directamente. 4- No sigue las instrucciones ( por despiste) y

no finaliza las tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo.

5- Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

6- Evita realizar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.

7- Extravía objetos necesarios para tareas o actividades.

8- Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.

9- Es olvidadizo y descuidado en sus actividades diarias.

Ítems de hiperactividad-impulsividad

1- Mueve en exceso manos o pies o se remueve en su asiento.

2- Se levanta en clase o en situaciones donde no debe.

3- Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.

4- Tiene dificultades para jugar o divertirse en silencio o tranquilo.

5- Habla en exceso. 6- Responde impulsivamente 7- Tiene dificultades en esperar su turno. 8- Frecuentemente está en movimiento,

suele actuar como si tuviera un motor. 9- Interrumpe o se entromete en las

actividades de otro

CLASIFICACIÓN Y SUBTIPOS

Según el DSM-IV hay tres tipos de TDAH:

1- Tipo hiperactivo-impulsivo (10-15%). 2- Tipo inatento (20-30%) 3- Tipo combinado. Presenta las tres

características; hiperactividad, impulsividad e inatención (50-75%)

Aunque en todos ellos coexiste el déficit atencional

INCIDENCIA Es el trastorno más frecuente

neuropsiquiátrico del neurodesarrollo y de la conducta en población pediátrica, puede afectar al 5-6% de la población infantil y juvenil.

Es un proceso crónico y sintomáticamente evolutivo con una alta comorbilidad y con gran repercusión en la calidad de vida del niño, de su entorno familiar, escolar y social.

La relación varón/mujer según estudios varía desde 6/1 a 3/1 (estas diferencias pueden ser debidas a un infra diagnóstico del subtipo inatento más frecuente en el sexo femenino)

TDAH en mujer. Menor clínica

-  Mayor dificultad intelectual. -  Menor Hiperactividad y conductas disruptivas. -  Menor tasa de TND y TC. -  Mayor frecuencia de Ansiedad y Depresión. -  Diagnóstico más complejo al tener menos conductas

disruptivas -  Menor demanda en los servicios sanitarios (Biederman y Faraone,2005)

DIFICULTADES DEL NIÑO HIPERACTIVO

Hay un déficit central de las FUNCIONES EJECUTIVAS. ¿ qué son las funciones ejecutivas? -Son las capacidades mentales necesarias para la formulación de objetivos y la planificación de estrategias idóneas para alcanzarlos, optimizando el rendimiento. -El sustrato neural reside en la corteza prefrontal y sus profusas conexiones córtico-corticales y córtico- subcorticales. -Se consideran funciones ejecutivas, entre otras: la memoria de trabajo, la planificación, flexibilidad cognitiva, fluidez verbal, inhibición y control atencional.

Dificultades de aprendizaje: ¿fracaso escolar?

-‐Los problemas de atención, la hiperactividad y la impulsividad dificultan el aprendizaje en todos los niños

con TDAH. -Entre el 60-80% de los niños con TDAH infantil tienen problemas académicos importantes incluidos el fracaso escolar y el alto porcentaje de abandono de los estudios. -Cuando no existen dificultades de aprendizaje específicas, es frecuente un rendimiento insatisfactorio; su rendimiento escolar puede ser suficiente como para aprobar, pero resulta insuficiente si pensamos en el nivel que debería tener en función de su capacidad intelectual.

-  Este rendimiento más pobre puede pasar desapercibido en los primeros cursos de primaria y hacerse más evidente a partir de Tercero, cuando la exigencia escolar es mayor.

- En niños con TDAH y coeficiente intelectual alto;

la falta de atención e impulsividad se ven compensados, pudiendo mantener un rendimiento escolar “ medio” y suele sorprender que tras resultados tan mediocres se esconda una mente mucho más despierta.

¿CÓMO SE SIENTEN? 1- baja tolerancia a la frustración. 2- baja autoestima o la autoestima aparentemente inflada:

tres grupos; - a) Los niños que manifiestan abiertamente que se sienten

incapaces. - b) Los niños que tratan de esconder sus sentimientos de

incapacidad. - c) Los niños que dan muestras de arrogancia y prepotencia. Emocionalmente los niños hiperactivos muestran un desarrollo más inmaduro que sus Compañeros de edad. Se desmoralizan con facilidad, cambian frecuentemente de estado de ánimo, no toleran la frustración, les cuesta aceptar sus errores y culpan con frecuencia a los demás, les cuesta ponerse en el lugar del otro y tener en cuenta sus deseos y sentimientos, se muestran tercos y malhumorados con frecuencia y parecen tener una autoestima muy baja o falsamente inflada.

¿QUÉ LES PASA?

1-‐ El desfase entre la capacidad intelectual y emocional: la inmadurez ; se comportan de forma infantil, inestables y con frecuentes cambios de humor.

2-La necesidad de llamar la atención; Tras la desobediencia muchas veces se esconde el deseo de llamar la atención.

3- La dependencia de la aprobación de los adultos. 4- Las dificultades en las relaciones sociales.

CLINICA

NIÑOS PEQUEÑOS (1-3 AÑOS): Cambios temperamentales, impulsividad y una

adaptación limitada en la interacción del niño con el ambiente y los padres. Son niños que no obedecen, no respetan las normas, molestan y pueden tener alteraciones del sueño, del lenguaje y del desarrollo motor.

A esta edad el diagnóstico es muy difícil.

PREESCOLARES (3-6 años); Inquietud motriz, menor intensidad y duración en

el juego y distintos problemas asociados: déficit en el desarrollo, dificultad de la coordinación motora, conducta negativista desafiante, problemas de adaptación social y accidentes frecuentes.

Se llega a afectar la socialización, el aprendizaje y la interacción con los padres. A esta edad los síntomas deben verse como

factores de riesgo más que como signos diagnósticos ya que es difícil diferenciarlos

de los “propios de la edad”.

ESCOLARES (6-12 años);

Se distraen con facilidad, inquietud motora, conducta impulsiva perturbadora, y con diferentes problemas asociados: trastornos específicos del aprendizaje (lectura, escritura), repetición de cursos, rechazo por los compañeros, alteración de relaciones familiares, baja autoestima y comportamiento agresivo.

A esta edad se producen la mayoría de

consultas a profesionales de la salud.

ADOLESCENTES (13-20 años)

Hasta el 70 % de niños con TDAH evolucionan con manifestaciones clínicas hasta la adolescencia :

Con la edad va disminuyendo la hiperactividad motora pasando a hiperactividad mental e impaciencia. Puede persistir en grado variable el déficit de atención y la impulsividad.

Se mantiene el déficit de atención y la dificultad de planificación, organización, lo que conlleva mal rendimiento escolar, rechazo de amigos, baja autoestima y búsqueda de afecto de forma indiscriminada con conductas de riesgo: agresividad, conducta antisocial, adicción a drogas y alcohol, problemas emocionales (depresión, ansiedad), embarazos no deseados y accidentes ; que constituyen su principal causa de muerte

Hiperactividad

Impulsividad

Def atención

Hiperactividad

Impulsividad

Def atención

Hiperactividad

Impulsividad

Def atención

Hiperactividad

Impulsividad

Def atención

Evolución del TDAH

TDAH: un trastorno crónico que persiste en la edad adulta en un 60 % de los casos diagnósticados en la infancia

Preescolar Adolescente Adulto Escolar Universitario

Alteración de conducta

Alteración de conducta Problemas escolares Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima

Problemas académicos Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Traumatismos, contusiones Problemas legales, agresividad Consumo de sustancias Embarazos indeseados Accidentes de tráfico

Problemas académicos Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Alteración de conducta Traumatismos, contusiones Abuso de sustancias Embarazos indeseados Accidentes de tráfico

Problemas académicos Bajas laborales limitaciones laborales Despidos frecuentes Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Alteración de conducta Abuso de sustancias Embarazos indeseados Traumatismos, contusiones Accidentes de tráfico

Impacto TDAH en la Adolescencia: comparación 13 años después de 158 TDAH vs. 81 CT R. Barkley-‐JAACAP 45:2,2006 (P menor 0.01)

TDAH CT

Repitieron curso 42% 13%

Apoyo especial escolar 44% 10%

Acabaron la escuela 68% 100%

Acceden a estudios superiores 21% 78%

Actualmente estudiando 21% 76%

Algún despido laboral 55% 33%

Tienen descendencia 25% 1%

COMORBILIDAD “es la norma y no la excepción”

Más del 50% de los pacientes presentan al menos una comorbilidad añadida al TDH:

-85% presentan al menos una comorbilidad -60% tienen al menos dos. La intensidad es mucho menor si el diagnóstico

y tratamiento se instauran de forma temprana.

TDAH aislado

Tics

Trastorno del ánimo

Trastorno de conducta

Trastorno de ansiedad

40%

34% 14%

11% 4%

31%

Comorbilidad en el TDAH

MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088-1096

Trastorno oposicionista desafiante

Trastorno del aprendizaje(dislexia,

discalculia); 26%

Comorbilidad en el TDAH -En el TDAH combinado y en el Hiperactivo-Impulsivo siempre debemos descartar la presencia de un Trastorno de conducta, TND, TD.

-En TDAH subtipo inatento descartar : -Trastornos afectivos (depresión, T. bipolar) que

frecuentemente se manifiestan por "irritabilidad” marcada . La presencia de ideación autolítica supone un elevado riesgo.

-Trastornos de ansiedad (separación, generalizada, fobias, crisis de angustia)

“DE LA SOSPECHA AL DIAGNOSTICO PRECOZ”

1- En los controles periódicos de salud del niño y adolescente:

-historia clínica detallada. -Exploración física, incluyendo visión, audición. -Evaluación psicológica y observación del niño en

diferentes ambientes. -En adolescentes, indagar sobre conductas de riesgo,

tabaco, amistades. -Preguntar a los padres y al niño :cómo le va en el

colegio, si va contento, si hay problemas de aprendizaje, cómo es su comportamiento en el colegio, en casa, con sus amigos y si tiene problemas para acabar las tareas escolares.

.

2-Padres que vienen angustiados por niños impulsivos: molestan a los compañeros, se pelean, actitud oposicionista o trastornos de conducta.

3-Mal rendimiento escolar; dificultades académicas, repetición de cursos, dificultad para concentrarse, se despista.

4-Niños con etiquetas “podría hacer más si quisiera”: cuando un niño no hace más de lo que puede hay que investigar que está pasando.

5-Niños y adolescentes “rebotados” de múltiples gabinetes psicopedagógicos.

6-Adolescentes problemáticos y con conductas de riesgo: consumo de drogas, riesgo sexual, accidentes, problemas de conducta, robos.

DIAGNÓSTICO 1- Anamnesis detallada del niño y familia. 2- Exploración Física: visión, audición, neurológico,

drogas… 3-Observación del niño en diferentes contextos 4- Escalas específicas para el TDAH. Cuestionarios

de evaluación. 5- Información de la escuela. 6- Estudio de entidades coexistentes (TND,

ansiedad, depresión, tics) 7- Perfil neuropsicológico (test de inteligencia,

atención, pedagógicos); EOEP. No han estado indicadas de forma rutinaria otras

pruebas como EEG, RMN, TAC y estudios analíticos extensos ( a no ser que haya una sospecha clínica de otra patología ).

ESCALAS ESPECÍFICAS PARA TDAH

-  Son instrumentos de valoración, por si solas no son diagnósticas.

-  Adaptadas para padres y maestros.

* Escala de Conners ;valoran nivel atencional, hiperactividad-impulsividad.

* Escala SNAP IV ;basada en los 18 ítems diagnósticos del DSM IV.

* Escala Vanderbilt ;especialmente útil para descartar comorbilidad.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL “no todo lo que parece TDAH es TDAH” -  Descartar primero que los síntomas sean

“normales para la edad”. -  Problemas sociales o ambientales. -  Problemas de aprendizaje (test de Wisc):

cociente intelectual bajo, problemas de aprendizaje verbal y no verbal.

- Otros problemas médicos.

El tratamiento farmacológico( en concreto, con metilfenidato) es clave para mejorar la calidad de vida de los pacientes con TDAH a corto y medio plazo, dentro del abordaje multimodal.

Cualquier medida, no solo las farmacológicas debe contemplar la cobertura del problema las 24 h del día y los 365 días del año.

La clave radica en mejorar, aparte de las notas, la calidad de vida del paciente, su autoestima y su esfera relacional.

TRATAMIENTO

A- Metilfenidato ( Rubifen, Medikinet, Concerta )

Psicoestimulante inhibidor de la recaptación de dopamina

B-Atomoxetina ( Strattera ) Es un fármaco antidepresivo ( no

estimulante), inhibidor de la recaptación de noradrenalina.

TRATAMIENTO FARMACOLOGIVO

�  Metilfenidato de liberación inmediata Rubifen* 5,10,20 mg. cuatro horas de eficacia.

-Iniciar por 5 mgr, 1-2 veces/día -Incrementar cada 5-7 días hasta 0,5-1 mg/

kg/día -Administarar 3 veces/día

PSICOESTIMULANTES

Metilfenidato de liberación prolongada: Medikinet* 10,20,30,40 mg. ocho horas de eficacia.

-Iniciar por 10 mgr al desayuno -Incrementar cada 7 días hasta 1 mgr/Kg/día -Valorar añadir Mph-I por las tardes Metilfenidato de liberación osmótica Concerta* 18,27,36,54 mg. doce horas de eficacia.

-Introducido en España en el 2004 -Iniciar por 18 mg al desayuno -Incrementar cada 7 días hasa 0,5-1 mg/kg/día -Administración única

Efectos secundarios adversos; -  Suelen ser leves, limitados en el tiempo y

modificables con estrategias simples. -  Dolor de cabeza, de estómago,

disminución del apetito, problemas para dormir, irritabilidad, apatía, tics, disminución del crecimiento, aumento de la tensión arterial y frecuencia cardiaca, fenómeno de rebote al extinguirse el efecto de la dosis de la tarde.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Atomoxetina ( Strattera );10-18-25-40-60 mgr.

- Introducido en España a finales del 2007. - Fármaco también de primera elección en

el TDAH. -  Es un fármaco antidepresivo ( no

estimulante), inhibidor de la recaptación de noradrenalina.

-  Dosificación 1 /día: 1-1,2 mgr/Kg/día (aumento progresivo después de un

mínimo de una semana a 0,5 mgr/Kg/día)

-  Efecto terapéutico equivalente al metilfenidato pero de inicio más

tardío ( 2-3 semana). -  Precisa validación por inspección medica. -  Coste elevado. -  Útil como alternativa en intolerancia al

metilfenidato y en comorbilidades ; Tics significativos (Guilles de la Tourette), ansiedad, trastornos de conducta, consumo de drogas.

TRATAMIENTO Siempre debe ser MULTIMODAL : -  Medicación farmacológica: de elección el

metilfenidato. Para reforzar la mejoría conseguida con la medicación es trascendental: - Actuaciones psicoterapéuticas :Terapia

cognitivo-conductual. - Actuaciones psicopedagógicas. - Actuaciones educativas :intervención escolar, apoyos familiares; los padres han de pasar a ser “coterapeutas”.

PREOCUPACIONES SOBRE EL CONSUMO DE TÓXICOS:

TTO FARMACOLÓGICO SE ASOCIA CON UNA REDUCCIÓN EN EL RIESGO DE CONSUMO DE TÓXICOS DEL 85%

MENOS RIESGO CON LIBERACIÓN LENTA

Tratamiento estimulante y abuso de sustancias

0

10

20

30

40

50

60

70

control n=137

TDAHmedicadosn=56TDAH nomedicadosn=19

% de adolescentes con abuso de sustancias tras 4 años de seguimiento

Biederman J.J Clin Psychiatry 2003

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Beneficios; - Reduce la sintomatología nuclear

(Déficit de atención, hiperactividad-impulsividad)

- Mejora el rendimiento académico. -  Mejora la capacidad para seguir las

normas. -  Disminuye la “ hiperreactividad

emocional” Todo ello mejora la interrelación con la

familia, la escuela, amigos así como su autoestima.

La medicación no cura, pero: � Medicación! Síntomas! Buenas !

relaciones!

Evolución!NORMAL!

Rendimiento !académico!

¿INFRADIAGNOSTICO?

Prevalencia del TDAH 5% Ventas de psicofármacos menor 1%

Programa cognitivo-conductual para TDAH ;

1-NIÑO 2-FAMILIA 3-ESCUELA

Tratamiento farmacológico

La intervención Escolar: -  Valoración por Eqipo de Orietación Psicopedagógico.

-  Adaptaciones Específicas de Apoyo Educativo; medidas de apoyo ordinario no curricular, en el ámbito metodológico y en procedimientos de evaluación.

BOLETIN OFICIAL DE LA REGION DE MURCIA Número 295 Sábado, 22 de diciembre de 2012 Página 51180 I. Comunidad Autónoma Consejería de Educación, Formación y Empleo

18543 Resolución de 17 de diciembre de 2012, de la Dirección General de Planificación y Ordenación Educativa por la que dictan orientaciones para la atención educativa del alumnado que presenta dificultades de aprendizaje.

¿QUE NOS DICE LA LEGISLACION EDUCATIVA?

la respuesta educativa a este alumnado se realizará tan pronto como se detecten las dificultades de aprendizaje

Corresponde al equipo docente, con el asesoramiento de los responsables de la orientación

educativa, la decisión sobre la aplicación de las medidas ordinarias más adecuadas para este alumnado, que entre las medidas de apoyo se priorizará el refuerzo individual en grupos ordinarios, desarrollándose el refuerzo educativo fuera del aula ordinaria sólo cuando las dificultades de aprendizaje se consideren graves y supongan desfases significativos de conocimientos siendo una de estas medidas específicas los programas de diversificación curricular, orientados a los alumnos de educación secundaria obligatoria que presenten dificultades generalizadas de aprendizaje.

Entre las dificultades de aprendizaje podemos encontrar: -‐ Trastorno por déficit de atención e hiperactividad -‐ Inteligencia límite -‐ Dislexia del desarrollo

-‐ Otras dificultades específicas de aprendizaje. Se consideran necesarias unas orientaciones que permitan a los centros educativos, y

especialmente a los equipos docentes, detectarlas lo más tempranamente posible, intervenir en ellas y determinar las medidas ordinarias y específicas más adecuadas para responder a las características y necesidades que presenta el alumnado con dificultades de aprendizaje.

Primero.-‐ Objeto y ámbito de aplicación. 1. La presente resolución tiene por objeto dictar orientaciones para la atención educativa

del alumnado que presenta dificultades de aprendizaje. 2. La presente resolución será de aplicación en los centros docentes públicos y privados

concertados de la Región de Murcia que impartan las enseñanzas del segundo ciclo de la educación infantil, la educación primaria, la educación secundaria obligatoria, el bachillerato y la formación profesional de grado medio.

Segundo.-‐ Alumnado destinatario. 1-‐Es destinatario de las orientaciones dictadas en la presente resolución el alumnado que

presenta las siguientes dificultades de aprendizaje: a) Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. b) Inteligencia límite. c) Dislexia: dificultades específicas en el aprendizaje de la lectura. d) Otras dificultades específicas del aprendizaje: -‐ Dificultades específicas en el aprendizaje del lenguaje oral. -‐ Dificultades específicas en el aprendizaje de la escritura: Disgrafía,disortografía. -‐ Dificultades específicas en el aprendizaje de las matemáticas: Discalculia. -‐ Dificultades específicas en el aprendizaje pragmático o procesal: Trastorno de

aprendizaje no verbal.

2. Este alumnado puede presentar las citadas dificultades de aprendizaje de modo aislado o combinado y con carácter transitorio o permanente, por lo que requieren de un adecuado proceso de prevención, identificación y detección, evaluación y diagnóstico e intervención y respuesta educativa.

-‐Tercero.-‐ Identificación de las dificultades de aprendizaje. Para el proceso de identificación del alumnado con trastorno por déficit de

atención e hiperactividad, además de lo establecido en los puntos anteriores, se tendrá en cuenta el Protocolo de actuaciones educativas y sanitarias para la detección y diagnóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad suscrito por la Consejería de Sanidad y la Consejería de Educación, Formación y Empleo y disponible en www.carm.es/educacion/.

-‐Cuarto.-‐ La evaluación psicopedagógica y el diagnóstico de las dificultades de aprendizaje.

-‐Quinto.-‐ Aplicación de las medidas ordinarias. -‐Sexto.-‐ Orientaciones para la adecuación del currículo. -‐Séptimo.-‐ Aplicación de las medidas específicas. -‐Octavo.-‐ Evaluación del alumnado con dificultades de aprendizaje. -‐Noveno.-‐ Traslado de la información. -‐Décimo.-‐ Información y colaboración de las familias.

Protocolo de coordinación de actuaciones educativas y sanitarias en la detección y diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad TDA-H

Consejería de Educación y Cultura Consejería de Sanidad y Consumo

En el curso escolar 2009/2010 se pone en marcha el Protocolo de Coordinación de actuaciones educativas y sanitarias en la Detección y Diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDA-H) fruto del trabajo conjunto de las Consejerías de Sanidad y Consumo y Educación, Ciencia e Investigación. Para facilitar el desarrollo de la Fase Intermedia y su registro en la Historia clínica OMI (programa informático en Centros de Atención Primaria de Salud) se ha elaborado el Plan personal de TDA-H Este Protocolo se divide en 3 fases de actuación:

PASOS DEL PROTOCOLOPARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE LA HIPERACTIVIDAD EN ESCOLARES

�  Sospecha de Trastorno (Escuela, Familia o Pediatra) �  Valoración del EOEP e �  Informe de Derivación al Pediatra �  Valoración del Pediatra. �  Derivación a Salud Mental. �  Valoración y Diagnostico �  Informe y Propuesta de Intervención en la Escuela

(EOEP). (ES IMPORTANTE UN FORMULARIO PARA

INTERCAMBIARSE AMBAS VALORACIONES: EOEP –SALUD MENTAL)

“Protocolo de coordinación de actuaciones educativas y sanitarias en la detección y diagnóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad”.

�  Ante la sospecha por parte de la familia, profesores o pediatra; el siguiente paso

sería la evaluación de este grupo por el Equipo de orientación educativa psicopedagógica (EOEP) : realizan la valoración del niño o adolescente mediante la observación, la entrevista con la familia/padres/tutores y la utilización de instrumentos y escalas de conducta para padres y profesores. Evalúan el Nivel de Competencia Curricular del niño, la Capacidad Intelectual y el Estilo de aprendizaje.

�  Si de estas últimas evaluaciones se sigue confirmando la presencia de indicadores de posible TDA-‐H, el EOEP realiza un informe de derivación con los resultados de todas las pruebas y las conclusiones al respecto, informa a la familia/padres/tutores y solicita autorización de éstos para trasladar el caso a su pediatra o médico para valoración complementaria destinada a confirmar o descartar diagnóstico .

�  SI hay indicadores de posible TDA-‐H, el pediatra hace un informe de intercunsulta a Salud Mental o Neuropediatría adjuntando el informe emitido por el Equipo de Orienación educativa. SI se concluye con el diagnóstico de TDA-‐H, el profesional de Salud Mental inicia tratamiento y elabora un informe con dicho diagnóstico. De este informe, envía copia al EOEP y al pediatra, así como proporciona a la familia/padres/tutores toda la información oral y escrita necesaria para el seguimiento. También la puesta en marcha de la respuesta educativa que se debe dar al alumnado que presente dificultades específicas de aprendizaje según la “Resolución de 17 de diciembre de 2012, de la Dirección General de Planificación y Ordenación Educativa por la que dictan orientaciones para la atención educativa del alumnado que presenta dificultades de aprendizaje”

EQUIPO ORIENTACIEQUIPO ORIENTACIÓÓN EDUCATIVA PSICOPEDAGN EDUCATIVA PSICOPEDAGÓÓGICA:GICA:VALORACIVALORACIÓÓN DEL NIN DEL NIÑÑOO

NOSI

ENTREVISTAPADRES

OBSERVACIÓN AULA

ESCALA CONNERSPADRES

ESCALA CONNERSPROFESORES

EVALUACIÓNEOEP

VALORACIÓN OTRA PROBLEMÁTICA

CAPACIDAD INTELECTUAL

ESTILO DEAPRENDIZAJE

NIVEL COMPETENCIA CURRICULAR

INFORME DE DERIVACIÓN

FAMILIA¿Autorización y/o consentimiento

informado?

AS. SOCIALESPEDIATRA

¿CUMPLE CRITERIOS POSIBLE TDA-H?

SOSPECHA TDASOSPECHA TDA--HH

SI

NO

SINO


FASE INICIAL DE DETECCIÓN

PEDIATRAFAMILIA PROFESOR

INFORME DE VALORACION


NOSI

ENTREVISTAPADRES

OBSERVACIÓN AULA



EVALUACIÓNEOEP







informado?




SI

NO

SINO



PEDIATRAFAMILIA PROFESOR


NOSI

ENTREVISTAPADRES

OBSERVACIÓN AULA



EVALUACIÓNEOEP







informado?




SI

NO

SINO




NOSI

ENTREVISTAPADRES

OBSERVACIÓN AULA



EVALUACIÓNEOEP







informado?




SI

NO

SINO



NOSI

ENTREVISTAPADRES

OBSERVACIÓN AULA



EVALUACIÓNEOEP







informado?




SI

NO

SINO



PEDIATRAFAMILIA PROFESORPEDIATRAFAMILIA PROFESOR




SALUD MENTAL

PEDIATRAPEDIATRAVALORACIVALORACIÓÓNN

VALORAR EXAMENES

COMPLEMENTARIOS

EXPLORACIÓN NIÑOANAMNESIS

ENTREVISTA DINÁMICA FAMILIAR

INFORME DE EOEP


INFORME DE PEDIATRA,HOJA DE INTERCONSULTA

INFORME DE EOEP

NO

INFORMACIÓNFAMILIA

¿Consentimiento informado?

SI

SI

NO

FASE INTERMEDIA DE DETECCIÓN-IDENTIFICACIÓN

AS. SOCIALES

INFORME A EOEP:INFORME DE PEDIATRA


SALUD MENTAL

PEDIATRAPEDIATRAVALORACIVALORACIÓÓNN

VALORAR EXAMENES

COMPLEMENTARIOS

EXPLORACIÓN NIÑOANAMNESIS

ENTREVISTA DINÁMICA FAMILIAR

INFORME DE EOEP


INFORME DE PEDIATRA,HOJA DE INTERCONSULTA

INFORME DE EOEP

NO

INFORMACIÓNFAMILIA

¿Consentimiento informado?

SI

SI

NO

FASE INTERMEDIA DE DETECCIÓN-IDENTIFICACIÓN

AS. SOCIALES



AS. SOCIALES



OMI- AP; ACTIVIDADES PREVENTIVAS

Protocolo de Atención al niño sano de 6 a 14 años. En esta revisión aparece una pestaña nueva : RIESGO

DE TDAH; ” activación de la sospecha de TDAH” Aparecen una serie de items que si se confirman

sospecharemos que estamos ante un TDAH y se nos abrirá dicho protocolo para su posterior cumplimentación

Plan personal de Detección TDA-‐H Pestaña 1

Pestaña 2

Pestaña 3

Pestaña 4


AS. SOCIALES

SALUD MENTALSALUD MENTALVALORACIVALORACIÓÓNN

VALORACIÓN CLÍNICA SM

ENTREVISTA PADRES

ENTREVISTA NIÑO

INFORME DE PEDIATRA

INFORME DE EOEP

¿CUMPLE CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO TDA-H?

NOSIINFORME A EOEP

Y A PEDIATRA DIAGNÓSTICO PROPUESTA INTERVENCION TERAPEÚTICA

PLAN DE ACTUACIPLAN DE ACTUACIÓÓN Y SEGUIMIENTON Y SEGUIMIENTO

FASE FINAL DE IDENTIFICACION Y VALORACION

Consentimiento informadode la familia

PEDIATRA EOEP

SINO

PEDIATRA


AS. SOCIALES



ENTREVISTA PADRES

ENTREVISTA NIÑO

INFORME DE PEDIATRA

INFORME DE EOEP


NOSIINFORME A EOEP





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SINO

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EVOLUCION Y PRONOSTICO �  Es un proceso CRONICO. - Más del 80% de los niños con TDAH

diagnosticados en edad escolar, continuarán presentando el trastorno durante la adolescencia y entre el 30-60% lo presentan también en la vida adulta.

- Un 20% evolucionará de manera positiva; sin problemas especiales en la adolescencia y edad adulta.

Factores implicados en el pronóstico:

-  Baja gravedad de los síntomas durante la

infancia. -  Recibir el tratamiento y supervisión

adecuados. -  Nivel general de inteligencia. -  Historia familiar de TDAH. -  Adversidad psicosocial. - Comorbilidad con otros trastornos.

EL PRONÓSTICO ES VARIABLE EN

FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS Y DE LOS TRASTORNOS QUE PUEDAN COEXISTIR CON EL TDAH.

UN DIAGNOSTICO PRECOZ Y UN

TRATAMIENTO ADECUADO, INFLUIRÁ DE FORMA DETERMINANTE EN LA EVOLUCIÓN.

ES FUNDAMENTAL LA COLABORACIÓN

DE LA FAMILIA Y LA COMPRENSIÓN E IMPLICACIÓN POR PARTE DE LOS EDUCADORES.

EVOLUCION Y PRONOSTICO

REALIDAD DIAGNOSTICA Pese a ser un trastorno tan frecuente y

limitante para el paciente y su entorno, en España hay una tasa elevada de INFRADIAGNOSTICO;

Más del 50% de los pacientes están sin diagnosticar y en la mitad de los que se han “apreciado criterios” no se ha cerrado un diagnóstico ni valorado acciones terapéuticas.

Demora diagnóstica desde la aparición de los síntomas; unos 3 años.

-  Educadores, psicopedagogos (EOEP), pediatras y los propios padres son figura clave en el diagnóstico precoz del TDAH.

-  Es necesario que estén implicados en esta patología.

-  Tienen una posición privilegiada para efectuar una sospecha diagnóstica por su cercanía al niño.

- Conviene realizar un screening del trastorno en el niño y adolescente (en el programa del niño sano)

FRENTE AL TDAH;

COORDINAR EL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR

El tratamiento de un niño con TDAH requiere un EQUIPO MULTIDISCIPLINAR:

-profesores. -Psicólogos-Psicopedagogos -Pediatra -Psiquiatra/neurólogo infantil -Familia

PERSPECTIVAS

Es necesario realizar un esfuerzo de Información y Formación a los padres, profesores, pediatras, médicos de familia, psiquiatras, psicólogos, y administraciones públicas sobre el TDAH.

LA puesta en marcha de programas de “ captación” y “actuación” coordinada entre equipos de AP, centros educativos, equipos psicopedagógicos y salud mental.

Creación de EOEP específicos en TDAH

Desterrar “miedos míticos” sobre el uso de psicofármacos e niños.

Evitar una “actitud de espera ”a la hora de perfilar un diagnóstico de presunción, solicitar interconsulta o iniciar un proceso terapéutico.

Ampliar las posibilidades de acceso al tratamiento disponible.

NO es una Moda, “hay mucho sufrimiento”

Nuestra implicación supone una medida de prevención para la salud pública, familiar y psicosocial

Sin nuestra intervención estos niños y adolescentes están abocados en la mayoría de los casos a:

-  Absentismo y fracaso escolar -  Baja autoestima -  Comportamiento disocial; delincuencia y consumo

de tóxicos, con las implicaciones legales que esto conlleva.

La actuación adecuada multidisciplinar (educadores, psicopedagogos, padres, pediatras y salud mental) favorece enormemente que las personas afectadas alcancen los niveles de desarrollo personal, escolar y social que les corresponde

PERSONAJES FAMOSOS CON TDAH �  Albert Einstein. �  Galileo. �  Mozart. �  Leonardo da Vinci. �  Thomas Edison. �  Winston Churchill. �  Benjamin Franklin. �  John Lennon. �  Bill Gates. �  Dustin Hoffman. �  Rojas Marcos �  Ramón y Cajal

�  Hay que tener en cuenta que el trastorno no nos priva de poder destacar en la generación que vivimos, ni tampoco de poder realizar una vida normal.

�  Estas son personas públicas, que han dejado huella en la sociedad de una manera u otra.

Con la característica común que se les ha detectado el trastorno del TDAH, mediante un diagnóstico clínico en la actualidad o a través de rasgos que se manifiestan en su personalidad.

LAS PERSONAS CON TDAH TIENEN NUMEROSAS CUALIDADES QUE SE DEBEN ESTIMULAR, ALGUNAS DE ELLAS SON:

�  POSEEN UNA GRAN CANTIDAD DE ENERGIA. �  SON ARRIESGADOS PARA PROBAR COSAS NUEVAS. �  ESTÁN SIEMPRE PREPARADOS PARA HABLAR. �  PUEDEN HACER VARIAS COSAS A LA VEZ. �  POSEEN GRAN SENTIDO DEL HUMOR. �  SON ESPONTÁNEOS Y DIVERTIDOS. �  SON IMAGINATIVOS, INTUITIVOS Y CREATIVOS. �  NECESITAN DORMIR MENOS. �  SON CARIÑOSOS, SENSIBLES Y COMPASIVOS

Ayudas para alumnos con necesidad específica de apoyo educaXvo 2012-‐2013.

BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 190 Jueves 9 de agosto de 2012 Sec. III. Pág. 57099 MINISTERIO DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE 10667 Resolución de 2 de agosto de 2012, de la Secretaría de Estado de Educación, Formación Profesional y Universidades, por la que se convocan ayudas para alumnado con necesidad específica de apoyo educativo para el curso académico 2012-‐2013.

�  Ayudas para alumnos con necesidad específica de apoyo educativo

Objeto �  Ayudar al alumnado con necesidad específica de apoyo educativo, para cursar estudios

reglados de enseñanza en niveles obligatorios y postobligatorios detallados en la convocatoria.

Destinatarios �  Alumnos con necesidades educativas especiales asociadas a discapacidad o trastornos

graves de conducta, incluido el afectado por TDAH (Trastorno por déficit de atención por hiperactividad), que cumplan los requisitos generales y económicos. Los alumnos pertenecientes a familias numerosas que no cumplan los requisitos económicos podrán optar a la beca en modalidad de subsidio. Alumnos con necesidad específica de apoyo educativo asociado a altas capacidades intelectuales, que cumplan los requisitos generales y económicos.

�  Plazo de Presentación Fecha inicio 10/08/2012 Fecha fin 25/09/2012

ADAPTACIONES PARA TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN Y/O HIPERACTIVIDAD (TDAH) Y DISLEXIA EN PRUEBAS DE ACCESO A LA UNIVERSIDAD DE MURCIA (PAU) JUNIO 2011

Servicio de Asesoramiento y Orientación Personal (SAOP) Campus Universitario de Espinardo. 30100 Murcia T. 868 88 3351 / 3230 – F. 868 88 3389 – www.um.es/saop Desde la Unidad de Apoyo a Estudiantes con Discapacidad y/o Necesidades Especiales del SAOP de la Universidad de Murcia, se recogen:

1. Las recomendaciones realizadas desde los IES 2. Las realizadas desde la Unidad de Apoyo a Estudiantes con Discapacidad y/o

Necesidades Especiales 3. Las adaptaciones realizadas en las PAU.

• Para dislexia:

-‐ En cuanto a los exámenes, el alumnado requiere más tiempo para su realización que el resto. Ya que en relación a la decodificación del lenguaje escrito persiste una

importante lentitud y requiere un gran esfuerzo, lo que estaría reflejando una escasa automatización del procesamiento fonológico y, por lo tanto, la necesidad de invertir más tiempo para decodificar las palabras y comprender el significado de las mismas.

-‐ Asegurarse que entiende bien los enunciados de la preguntas (o sea lo que se le

pide en cada pregunta). -‐ Evaluar los exámenes en función del contenido, ya que las faltas de ortografía no deben influir en la puntuación final. Esto supone no penalizar las notas por la repetición de faltas de ortografía que puedan cometer los estudiantes con este trastorno que afecta a la lectura, la escritura y el aprendizaje.

1. ADAPTACIONES RECOMENDADAS DESDE LOS IES:

2. ADAPTACIONES RECOMENDADAS DESDE LA UNIDAD DE APOYO A ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD Y/O NECESIDADES ESPECIALES Para el alumnado con trastorno de déficit de atención y/o hiperactividad y dislexia:

1. Antes de la realización de la prueba en sí: -‐ Que el alumno tenga por escrito el lugar, hora, contenido y partes de la prueba, con el mayor detalle posible y utilizando el mayor número de imágenes posible. -‐ Que se le informe al alumno con su nombre y referencia, previamente o antes de la prueba, de alguno de los adultos que estarán presentes durante la misma, a quienes se pueda dirigir ante cualquier duda.

2. Presentación de la prueba: -‐ Leerles en caso de que lo pidan las preguntas, no sólo por escrito, asegurando que ha escuchado y

comprendido lo que se le pide. Orientarles y aclararles las preguntas que hagan, indicándoles a que se refieren exactamente, pues a veces no es porque no se la sepan, si no que no saben lo que se le está pidiendo.

-‐ Que permanezca el texto visible durante toda la duración de la prueba. -‐ Señalar claramente el orden que deben de seguir para contestar las preguntas, recordándoles que comiencen por las más importantes o las que mejor se saben y dejen para el final las que tengan para ellos-‐as mayor dificultad. -‐ Para el alumnado con discapacidad sensorial o motora se adecuarán los espacios y los materiales en función de la misma, para hacer accesible al alumno toda la información.

3. Desarrollo de la prueba: -‐ Este tipo de alumnado suele tener dificultades en la escritura, por lo que habitualmente necesitará un tiempo extraordinario, generalmente el 50 % más que el resto. -‐ Puede ser aconsejable que se le permita el uso del ordenador que use de forma habitual si ese fuera el caso. -‐ A veces la mejor y única manera será el examen oral de los contenidos requeridos. -‐ Los ejercicios de tipo test facilitan en muchos casos la demostración de los conocimientos adquiridos. -‐ Situarlos cerca del profesor para garantizar la atención y la concentración y así mejor evitar señales distractoras. En este sentido, lo más recomendable sería que pudieran realizar la prueba en una sala o espacio separados del resto de alumnos. -‐ Recordar de vez en cuando a estos alumnos el tiempo que tienen hasta la finalización de la prueba, de manera que les ayude para planificarse. -‐ Recordar a los profesores que vigilan las aulas que estén atentos a si se distraen y les recuerden relajadamente la tarea. -‐ Si fuera el caso, permitirle que saliera del aula para hacer un descanso o ir al aseo durante un breve espacio de tiempo, debidamente acompañado, especialmente en aquellos casos donde la duración de las pruebas es superior a una hora.

4. Evaluación de la prueba. -‐ Cuando la prueba ha terminado sería conveniente una comprobación de que la falta de respuesta adecuada a los ejercicios y cuestiones planteadas se ha debido al desconocimiento y no a desajustes durante la prueba, esto puede hacerse mediante preguntas orales de comprensión. -‐ Evaluar los exámenes en función del contenido, ya que las faltas de ortografía no deben influir en la puntuación final. Esto supone no penalizar las notas por la repetición de faltas de ortografía que puedan cometer los estudiantes con este trastorno que afecta a la lectura, la escritura y el aprendizaje.

3. ADAPTACIONES REALIZADAS SEGÚN ACUERDO DE LA COMISIÓN

ORGANIZADORA DE LAS PAU 2010/201 a) De carácter general para alumnado con trastorno de déficit de atención y/o hiperactividad y dislexia: -‐ Situar a dicho alumnado en las primeras filas del aula. -‐ Corrección a realizar por los respectivos profesores/as coordinadores de cada

una de las asignaturas de las PAU, a los que se les informó de las necesidades específicas de cada alumno/a y las correspondientes adaptaciones recomendadas.

-‐ Reducción de examen o examen adaptado a tiempo, preparado por el equipo docente y centrado en la proporción de preguntas o en el contenido a desarrollar en función del tiempo disponible (sin perder el objetivo o modificar los criterios de evaluación). Esta es una de las adaptaciones realizadas en los casos en los que el sistema de pruebas presenciales no hace posible la ampliación de tiempo de

examen. b) De carácter específico para alumnado que lo solicitó en los informes Psicopedagógicos aportados a la Comisión de Organización de las PAU: -‐ Realización del examen en un aula individual.

Asociación de Madres y Padres de Niños y

Adolescentes con Trastorno por Déficit

de Atención con/sin Hiperactividad de los

Alcázares y Comarca del Mar Menor.

TF: 616693000-669306697

Correo: [email protected] www.ampadahimm.tk

¡ GRACIAS !

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Dra. María Isabel Montes Díaz Pediatra de Atención ... y dificultades de aprendizaje.pdf · dos mecanismos: -Disminución de la liberación de dopamina -Los receptores post-sinápticos