KOP SURAT FKS/RSUD SETEMPAT
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:Alamat:Tempat
Tanggal Lahir:No KTP:Hubungan dengan Korban:
Sudah diberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukann
dan informasi tentang kasus yang kami hadapi
Informasi yang diberikanKeterangan
Pemeriksaan yang akan dilakukan
Prosedur pengambilan barang bukti yang akan dilakukan untuk
laboratorium forensik
Pemberian obat-obatan yang dibutuhkan bila diperlukan
Rujukan untuk konseling HIV/Penyakit menular seksual bila
diperlukan
Rujukan untuk konseling Psikologis bila diperlukan
LBH yang menangani kasus kekerasan terhadap wanita
Kepolisian tempat terjadinya perkara untuk melaporkan kasus
ini
Jalur mediasi/non litigasi untuk penyelesaian kasus secara
kekeluargaan
Saya memahami sepenuhnya semua informasi ini dan
menandatanganinya tanpa paksaan dan tekanan.
Jakarta,.2014
Nama Jelas
