Dre LeGuillan_Trauma Hépatique Sévère

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Text of Dre LeGuillan_Trauma Hépatique Sévère

  • Trauma hpatiques complexes

    Dr Soazig Le Guillan, M.D. FRCPSc HSC UdM

    25 mars 2010

  • Objectifs

    Exprience HSC Prsentation de cas Trauma hpatiques Trauma hpatiques svres Prise en charge non-chirurgicale Complications tardives Prise en charge chirurgicale Voies davenir

  • Exprience HSC

    450 trauma hpatique 1995-2009 6% embolis 15% SOP 10% dcs 6 chirurgiens traumatologues

  • Prsentation de cas

    H 42 sans ATCD Chute cheval Crush injury par le cheval Transfer HSC

    GCS 15 FC 128 TA 90/50 FR 28, SaO2 100% R-X pms et bassin N FAST +

  • Jour 1

  • Jour 1 7

    Angio-embolisation slective seg. VI VII Stable HD avec 2L cristallode Transfusion 2 culots en 5j USI NPO Bas squentiels Drainage pleural

  • Jour 8

    Hypotension, tachycardie, diaphorse Chute dHb CT abdo

  • Hb

  • Jour 8

  • Jour 8

    CT abdo: Re-saignement Faux-anvrysme artre hpatique D segment VII Fistule artrio-porte intra-segmentaire Thrombose veine porte G Ncrose centrale

    Transfusion 2 culots et stabilisation Angio-embolisation artre hpatique D

  • Jour 11

    Cholestase HIDA scan: squestre hpatique

  • Traumas hpatiques

  • Traumas hpatiques Prise en charge non-chx 95% Prise en charge non-chx haut grades 80% 2/3 laparotomies pour lsions associes Prdicteurs de complications et mortalit

    Grade #culots Lsions associes

    Mortalit Sg TCC Sepsis/MOF

    Schnriger, B. et al. BJS 2009

  • Traumas hpatiques

    Schnriger, B. et al. BJS 2009

  • Traumas hpatiques

    Schnriger, B. et al. BJS 2009

  • Traumas hpatiques

    Schnriger, B. et al. BJS 2009

  • Prise en charge non-opratoire

  • Prise en charge non-oprative

    Kozar, RA et al. J Trauma 2006

  • Rsultats

    SOP 15% chec au tx non-opratoire 2-7% Diminution de laparotomie blanche

    12% complications

    Diminution de la mortalit prcoce 19% 9% total 90 45% par atteinte veineuse svre

    Richardson, JD. Ann Surg 2000

    Christmas, AB. Surg 2005 Heuer, M et al. J Gastrointestin Liver Dis 2009

    Parks, JA. J Trauma 2011 Como, JJ et al. J Trauma 2010

  • Rsultats

    SOP 15-20% chec au tx non-opratoire 2-7% Diminution de laparotomie blanche

    12% complications

    Diminution de la mortalit prcoce 19% 9% total 90 45% par atteinte veineuse svre

    Richardson, JD. Ann Surg 2000

    Christmas, AB. Surg 2005 Heuer, M et al. J Gastrointestin Liver Dis 2009

    Parks, JA. J Trauma 2011 Como, JJ et al. J Trauma 2010

  • Angio-embolisation

    Saignement actif ou haut-risque Blush en pritoine libre Blush intra-parenchymateux Faux-anvrysmes Fistules A-V

    Addition la chirurgie 52% de sg actif post-packing Ajout la ressucitation aggressive post-packing

    Diminue transfusions

    Kozar, KA et al. Arch Surg 2006 Kozar, KA. Curr Op Crit Care 2010

  • Prise en charge opratoire

    Pt instable 25% coagulopathie de choc viter triade lthale

    Damage control Arrt du saignement et contamination Fermeture temporaire Transfert aus USI pour correction physiologique Retour en SOP pour chx dfinitive

  • Kozar, KA. J Trauma 2006

  • Kozar, KA. J Trauma 2006

  • Kozar, KA. J Trauma 2006

  • Kozar, KA. J Trauma 2006

  • Kozar, KA. J Trauma 2006

  • Damage control

    Rsection anatomique 2-5% Packing pri-hpatique initial

    Bnfice de survie 20-30% Diminue transfusions (3.5 L) Effet de tamponnade saignement mdical Effet tamponnade 80% saignement chirurgical

    Permet stabilisation

    Cogbill, TH et al. J Trauma 1988 Asensio, JA. J Trauma 2003

    Piper, GL. Surg Clin N Am, 2010

  • Complications tardives

    Saignement Fuite biliaire / Biliome Ncrose vsiculaire Ncrose hpatique Compartiment Sepsis MOF Dcs 8%

    Misselbeck,TS. J Trauma 2009

  • Kozar, RA. Arch Surg 2006

  • Kozar, RA. Arch Surg 2006

  • Ncrose prsente 30-60% selon grade Combinaison embolisation + packing Morbidit Traitement?

    Observation Dbridement Rsection anatomique

  • Dabbs, DN. J Trauma 2009

  • Dabbs, DN. J Trauma 2009

  • Ncrose prsente 30-60% selon grade Combinaison embolisation + packing Morbidit Traitement?

    Observation Dbridement Rsection anatomique

  • n = 56 (de 1049 pts) Contrle du saignement Rsection anatomique semi-lective Mortalit totale 17% / Propre 9% Morbidit totale 60% / Propre 30%

  • n = 30 Mme survie Lobectomies plus transfuss Lobectomies prcoce (5j) moins morbide

    et plus courte dure de sjour

  • Transplantation et trauma

    Hpatectomies totales Exsanguination par trauma veineux Ncrose extensive Stabilisation aux SI Greffe

  • Approche combine

    n = 75 hauts-grades Damage control et r-intervention prcoce Embolis avant r-opration meilleure survie Mortalit 24%

  • Collaboration multidisplinaire

    Rgionalisation et guidelines n = 99 25% de consultations pri-op CHBP Moins de SOP, meilleure survie

  • Retour sur le cas

  • Jour 12 24

    Hpatectomie droite Chirurgien HBP volant cho per-op Finger fracture Transfusions massives Drain

    USI Fuite biliaire post-op

  • Jour 18

  • Jour 23 36

    ERCP Prothse bilaire

    Cong CT et ERCP contrle Retrait du drain

  • Jour 36

  • Questions

  • Conclusion Transfert des trauma hpatiques complexes

    Angio-embol Lsions associes

    Prise en charge non-opratoire si stable Damage control si instable Complications frquentes Voie davenir

    Rintervention prcoce pour ncrose Rsections anatomiques considrer

    Collaboration des quipes chirurgicales