Embed Size (px)
Citation preview
DRFUumlSUN TOKATLI
Oumlzel Medicana IntİstHast
UROK 2012ANTALYA
IMRT (Yoğunluk ayarlı radyoterapi) temeli 3-boyutlu konformal radyoterapiye
dayanan ancak hedef voluumlmuuml daha iyi sararak yuumlksek konformite indeksi
sağlayan ileri bir planlama ve uygulama tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
2003 yılında ABDrsquo de RO nun 13rsquouuml IMRT tercih ederken
2005 de 23rsquouumlnden fazlası tercih etmiştir
Mell et al2005
UROK 2012ANTALYA
Radyasyon onkoloğu IMRTrsquoye başlamadan oumlnce 3-boyutlu konformal radyoterapi deneyimi edinmiş olmalı
BT PET-BT ve MRI gibi goumlruumlntuumlleme teknikleri
Organların anatomisi ve konturlanması hakkında bilgi sahibi olmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Hasta seccedilimi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
İlk soru IMRT bu hastanın tedavisi iccedilin uygun bir youmlntem midir
İkinci soru hasta IMRT iccedilin uygun mudur
Hastada psikolojik noumlrolojik ve anatomik problemler (klaustrofobi tremor kifoskolyoz vs) olmamalı
Hasta sizinle tam bir işbirliği sağlayabilmelidir
UROK 2012ANTALYA
Hangi hastalar IMRTrsquoden fayda goumlruumlr
UROK 2012ANTALYA
IMRT oumlzellikle kritik organlara ccedilok yakın yerleşimli organ tuumlmoumlrlerinde ve konkav bir doz dağılımının elde edilmesi gereken prostat baş-boyun ve MSS tuumlmoumlrlerinde başlıca uygulama alanı bulan bir tekniktir
Ayrıca jinekolojik rektum ve anal kanal kanserlerinde meme akciğer pankreas ve yumuşak doku sarkomlarında ve oumlzellikle de 2 seri ışınlamalarda uygulanabilir bir tedavidir
UROK 2012ANTALYA
Baş Boyun Kanserleri
UROK 2012ANTALYA
A) NPCrsquode Parotis koruması (PARSPORT-Trial) B) Sinonazal kanserde optik yapıların korunması
UROK 2012ANTALYA
PARSPORT-Trial Nutting et al2011
UROK 2012ANTALYA
BBK de oumlzellikle kafa tabanına yakın NP ve PNS tmde konvansiyonel tekniklere nazaran IMRT ile yuumlksek lokal kontrolduumlşuumlk yan etki oranları rapor edilmiştir
Lee et al 2002Claus et al 2002
Orofarenks ve larenks cada da IMRT ile lokal kontrolde azalma olmaksızın geccedil yan etkilerde oumlnemli oumllccediluumlde azalma olduğu goumlsterilmiştir
Chao et al 2001Eisbruch et al 1999Henson et al 2001 Setton et al2012Lee et al2007
BBKrsquode kserostominin tedaviden 6 ay sonra azaldığı ve QoL arttığı bildirilmiştir
Eisbruch et al 1999 Jabbari et al 2005
UROK 2012ANTALYA
Prostat Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Prostat carsquoda IMRT (81Gy) ile grad 2 rektal toksisitenin 45 olduğu bildirilmiştir Zelefsky et al 2002
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları
UROK 2012ANTALYA
Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır Oumlzellikle eşzamanlı KT alan serviks cada Beriwal et al2007
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
IMRT (Yoğunluk ayarlı radyoterapi) temeli 3-boyutlu konformal radyoterapiye
dayanan ancak hedef voluumlmuuml daha iyi sararak yuumlksek konformite indeksi
sağlayan ileri bir planlama ve uygulama tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
2003 yılında ABDrsquo de RO nun 13rsquouuml IMRT tercih ederken
2005 de 23rsquouumlnden fazlası tercih etmiştir
Mell et al2005
UROK 2012ANTALYA
Radyasyon onkoloğu IMRTrsquoye başlamadan oumlnce 3-boyutlu konformal radyoterapi deneyimi edinmiş olmalı
BT PET-BT ve MRI gibi goumlruumlntuumlleme teknikleri
Organların anatomisi ve konturlanması hakkında bilgi sahibi olmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Hasta seccedilimi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
İlk soru IMRT bu hastanın tedavisi iccedilin uygun bir youmlntem midir
İkinci soru hasta IMRT iccedilin uygun mudur
Hastada psikolojik noumlrolojik ve anatomik problemler (klaustrofobi tremor kifoskolyoz vs) olmamalı
Hasta sizinle tam bir işbirliği sağlayabilmelidir
UROK 2012ANTALYA
Hangi hastalar IMRTrsquoden fayda goumlruumlr
UROK 2012ANTALYA
IMRT oumlzellikle kritik organlara ccedilok yakın yerleşimli organ tuumlmoumlrlerinde ve konkav bir doz dağılımının elde edilmesi gereken prostat baş-boyun ve MSS tuumlmoumlrlerinde başlıca uygulama alanı bulan bir tekniktir
Ayrıca jinekolojik rektum ve anal kanal kanserlerinde meme akciğer pankreas ve yumuşak doku sarkomlarında ve oumlzellikle de 2 seri ışınlamalarda uygulanabilir bir tedavidir
UROK 2012ANTALYA
Baş Boyun Kanserleri
UROK 2012ANTALYA
A) NPCrsquode Parotis koruması (PARSPORT-Trial) B) Sinonazal kanserde optik yapıların korunması
UROK 2012ANTALYA
PARSPORT-Trial Nutting et al2011
UROK 2012ANTALYA
BBK de oumlzellikle kafa tabanına yakın NP ve PNS tmde konvansiyonel tekniklere nazaran IMRT ile yuumlksek lokal kontrolduumlşuumlk yan etki oranları rapor edilmiştir
Lee et al 2002Claus et al 2002
Orofarenks ve larenks cada da IMRT ile lokal kontrolde azalma olmaksızın geccedil yan etkilerde oumlnemli oumllccediluumlde azalma olduğu goumlsterilmiştir
Chao et al 2001Eisbruch et al 1999Henson et al 2001 Setton et al2012Lee et al2007
BBKrsquode kserostominin tedaviden 6 ay sonra azaldığı ve QoL arttığı bildirilmiştir
Eisbruch et al 1999 Jabbari et al 2005
UROK 2012ANTALYA
Prostat Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Prostat carsquoda IMRT (81Gy) ile grad 2 rektal toksisitenin 45 olduğu bildirilmiştir Zelefsky et al 2002
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları
UROK 2012ANTALYA
Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır Oumlzellikle eşzamanlı KT alan serviks cada Beriwal et al2007
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
2003 yılında ABDrsquo de RO nun 13rsquouuml IMRT tercih ederken
2005 de 23rsquouumlnden fazlası tercih etmiştir
Mell et al2005
UROK 2012ANTALYA
Radyasyon onkoloğu IMRTrsquoye başlamadan oumlnce 3-boyutlu konformal radyoterapi deneyimi edinmiş olmalı
BT PET-BT ve MRI gibi goumlruumlntuumlleme teknikleri
Organların anatomisi ve konturlanması hakkında bilgi sahibi olmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Hasta seccedilimi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
İlk soru IMRT bu hastanın tedavisi iccedilin uygun bir youmlntem midir
İkinci soru hasta IMRT iccedilin uygun mudur
Hastada psikolojik noumlrolojik ve anatomik problemler (klaustrofobi tremor kifoskolyoz vs) olmamalı
Hasta sizinle tam bir işbirliği sağlayabilmelidir
UROK 2012ANTALYA
Hangi hastalar IMRTrsquoden fayda goumlruumlr
UROK 2012ANTALYA
IMRT oumlzellikle kritik organlara ccedilok yakın yerleşimli organ tuumlmoumlrlerinde ve konkav bir doz dağılımının elde edilmesi gereken prostat baş-boyun ve MSS tuumlmoumlrlerinde başlıca uygulama alanı bulan bir tekniktir
Ayrıca jinekolojik rektum ve anal kanal kanserlerinde meme akciğer pankreas ve yumuşak doku sarkomlarında ve oumlzellikle de 2 seri ışınlamalarda uygulanabilir bir tedavidir
UROK 2012ANTALYA
Baş Boyun Kanserleri
UROK 2012ANTALYA
A) NPCrsquode Parotis koruması (PARSPORT-Trial) B) Sinonazal kanserde optik yapıların korunması
UROK 2012ANTALYA
PARSPORT-Trial Nutting et al2011
UROK 2012ANTALYA
BBK de oumlzellikle kafa tabanına yakın NP ve PNS tmde konvansiyonel tekniklere nazaran IMRT ile yuumlksek lokal kontrolduumlşuumlk yan etki oranları rapor edilmiştir
Lee et al 2002Claus et al 2002
Orofarenks ve larenks cada da IMRT ile lokal kontrolde azalma olmaksızın geccedil yan etkilerde oumlnemli oumllccediluumlde azalma olduğu goumlsterilmiştir
Chao et al 2001Eisbruch et al 1999Henson et al 2001 Setton et al2012Lee et al2007
BBKrsquode kserostominin tedaviden 6 ay sonra azaldığı ve QoL arttığı bildirilmiştir
Eisbruch et al 1999 Jabbari et al 2005
UROK 2012ANTALYA
Prostat Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Prostat carsquoda IMRT (81Gy) ile grad 2 rektal toksisitenin 45 olduğu bildirilmiştir Zelefsky et al 2002
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları
UROK 2012ANTALYA
Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır Oumlzellikle eşzamanlı KT alan serviks cada Beriwal et al2007
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Radyasyon onkoloğu IMRTrsquoye başlamadan oumlnce 3-boyutlu konformal radyoterapi deneyimi edinmiş olmalı
BT PET-BT ve MRI gibi goumlruumlntuumlleme teknikleri
Organların anatomisi ve konturlanması hakkında bilgi sahibi olmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Hasta seccedilimi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
İlk soru IMRT bu hastanın tedavisi iccedilin uygun bir youmlntem midir
İkinci soru hasta IMRT iccedilin uygun mudur
Hastada psikolojik noumlrolojik ve anatomik problemler (klaustrofobi tremor kifoskolyoz vs) olmamalı
Hasta sizinle tam bir işbirliği sağlayabilmelidir
UROK 2012ANTALYA
Hangi hastalar IMRTrsquoden fayda goumlruumlr
UROK 2012ANTALYA
IMRT oumlzellikle kritik organlara ccedilok yakın yerleşimli organ tuumlmoumlrlerinde ve konkav bir doz dağılımının elde edilmesi gereken prostat baş-boyun ve MSS tuumlmoumlrlerinde başlıca uygulama alanı bulan bir tekniktir
Ayrıca jinekolojik rektum ve anal kanal kanserlerinde meme akciğer pankreas ve yumuşak doku sarkomlarında ve oumlzellikle de 2 seri ışınlamalarda uygulanabilir bir tedavidir
UROK 2012ANTALYA
Baş Boyun Kanserleri
UROK 2012ANTALYA
A) NPCrsquode Parotis koruması (PARSPORT-Trial) B) Sinonazal kanserde optik yapıların korunması
UROK 2012ANTALYA
PARSPORT-Trial Nutting et al2011
UROK 2012ANTALYA
BBK de oumlzellikle kafa tabanına yakın NP ve PNS tmde konvansiyonel tekniklere nazaran IMRT ile yuumlksek lokal kontrolduumlşuumlk yan etki oranları rapor edilmiştir
Lee et al 2002Claus et al 2002
Orofarenks ve larenks cada da IMRT ile lokal kontrolde azalma olmaksızın geccedil yan etkilerde oumlnemli oumllccediluumlde azalma olduğu goumlsterilmiştir
Chao et al 2001Eisbruch et al 1999Henson et al 2001 Setton et al2012Lee et al2007
BBKrsquode kserostominin tedaviden 6 ay sonra azaldığı ve QoL arttığı bildirilmiştir
Eisbruch et al 1999 Jabbari et al 2005
UROK 2012ANTALYA
Prostat Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Prostat carsquoda IMRT (81Gy) ile grad 2 rektal toksisitenin 45 olduğu bildirilmiştir Zelefsky et al 2002
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları
UROK 2012ANTALYA
Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır Oumlzellikle eşzamanlı KT alan serviks cada Beriwal et al2007
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Hasta seccedilimi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
İlk soru IMRT bu hastanın tedavisi iccedilin uygun bir youmlntem midir
İkinci soru hasta IMRT iccedilin uygun mudur
Hastada psikolojik noumlrolojik ve anatomik problemler (klaustrofobi tremor kifoskolyoz vs) olmamalı
Hasta sizinle tam bir işbirliği sağlayabilmelidir
UROK 2012ANTALYA
Hangi hastalar IMRTrsquoden fayda goumlruumlr
UROK 2012ANTALYA
IMRT oumlzellikle kritik organlara ccedilok yakın yerleşimli organ tuumlmoumlrlerinde ve konkav bir doz dağılımının elde edilmesi gereken prostat baş-boyun ve MSS tuumlmoumlrlerinde başlıca uygulama alanı bulan bir tekniktir
Ayrıca jinekolojik rektum ve anal kanal kanserlerinde meme akciğer pankreas ve yumuşak doku sarkomlarında ve oumlzellikle de 2 seri ışınlamalarda uygulanabilir bir tedavidir
UROK 2012ANTALYA
Baş Boyun Kanserleri
UROK 2012ANTALYA
A) NPCrsquode Parotis koruması (PARSPORT-Trial) B) Sinonazal kanserde optik yapıların korunması
UROK 2012ANTALYA
PARSPORT-Trial Nutting et al2011
UROK 2012ANTALYA
BBK de oumlzellikle kafa tabanına yakın NP ve PNS tmde konvansiyonel tekniklere nazaran IMRT ile yuumlksek lokal kontrolduumlşuumlk yan etki oranları rapor edilmiştir
Lee et al 2002Claus et al 2002
Orofarenks ve larenks cada da IMRT ile lokal kontrolde azalma olmaksızın geccedil yan etkilerde oumlnemli oumllccediluumlde azalma olduğu goumlsterilmiştir
Chao et al 2001Eisbruch et al 1999Henson et al 2001 Setton et al2012Lee et al2007
BBKrsquode kserostominin tedaviden 6 ay sonra azaldığı ve QoL arttığı bildirilmiştir
Eisbruch et al 1999 Jabbari et al 2005
UROK 2012ANTALYA
Prostat Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Prostat carsquoda IMRT (81Gy) ile grad 2 rektal toksisitenin 45 olduğu bildirilmiştir Zelefsky et al 2002
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları
UROK 2012ANTALYA
Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır Oumlzellikle eşzamanlı KT alan serviks cada Beriwal et al2007
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
İlk soru IMRT bu hastanın tedavisi iccedilin uygun bir youmlntem midir
İkinci soru hasta IMRT iccedilin uygun mudur
Hastada psikolojik noumlrolojik ve anatomik problemler (klaustrofobi tremor kifoskolyoz vs) olmamalı
Hasta sizinle tam bir işbirliği sağlayabilmelidir
UROK 2012ANTALYA
Hangi hastalar IMRTrsquoden fayda goumlruumlr
UROK 2012ANTALYA
IMRT oumlzellikle kritik organlara ccedilok yakın yerleşimli organ tuumlmoumlrlerinde ve konkav bir doz dağılımının elde edilmesi gereken prostat baş-boyun ve MSS tuumlmoumlrlerinde başlıca uygulama alanı bulan bir tekniktir
Ayrıca jinekolojik rektum ve anal kanal kanserlerinde meme akciğer pankreas ve yumuşak doku sarkomlarında ve oumlzellikle de 2 seri ışınlamalarda uygulanabilir bir tedavidir
UROK 2012ANTALYA
Baş Boyun Kanserleri
UROK 2012ANTALYA
A) NPCrsquode Parotis koruması (PARSPORT-Trial) B) Sinonazal kanserde optik yapıların korunması
UROK 2012ANTALYA
PARSPORT-Trial Nutting et al2011
UROK 2012ANTALYA
BBK de oumlzellikle kafa tabanına yakın NP ve PNS tmde konvansiyonel tekniklere nazaran IMRT ile yuumlksek lokal kontrolduumlşuumlk yan etki oranları rapor edilmiştir
Lee et al 2002Claus et al 2002
Orofarenks ve larenks cada da IMRT ile lokal kontrolde azalma olmaksızın geccedil yan etkilerde oumlnemli oumllccediluumlde azalma olduğu goumlsterilmiştir
Chao et al 2001Eisbruch et al 1999Henson et al 2001 Setton et al2012Lee et al2007
BBKrsquode kserostominin tedaviden 6 ay sonra azaldığı ve QoL arttığı bildirilmiştir
Eisbruch et al 1999 Jabbari et al 2005
UROK 2012ANTALYA
Prostat Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Prostat carsquoda IMRT (81Gy) ile grad 2 rektal toksisitenin 45 olduğu bildirilmiştir Zelefsky et al 2002
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları
UROK 2012ANTALYA
Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır Oumlzellikle eşzamanlı KT alan serviks cada Beriwal et al2007
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Hangi hastalar IMRTrsquoden fayda goumlruumlr
UROK 2012ANTALYA
IMRT oumlzellikle kritik organlara ccedilok yakın yerleşimli organ tuumlmoumlrlerinde ve konkav bir doz dağılımının elde edilmesi gereken prostat baş-boyun ve MSS tuumlmoumlrlerinde başlıca uygulama alanı bulan bir tekniktir
Ayrıca jinekolojik rektum ve anal kanal kanserlerinde meme akciğer pankreas ve yumuşak doku sarkomlarında ve oumlzellikle de 2 seri ışınlamalarda uygulanabilir bir tedavidir
UROK 2012ANTALYA
Baş Boyun Kanserleri
UROK 2012ANTALYA
A) NPCrsquode Parotis koruması (PARSPORT-Trial) B) Sinonazal kanserde optik yapıların korunması
UROK 2012ANTALYA
PARSPORT-Trial Nutting et al2011
UROK 2012ANTALYA
BBK de oumlzellikle kafa tabanına yakın NP ve PNS tmde konvansiyonel tekniklere nazaran IMRT ile yuumlksek lokal kontrolduumlşuumlk yan etki oranları rapor edilmiştir
Lee et al 2002Claus et al 2002
Orofarenks ve larenks cada da IMRT ile lokal kontrolde azalma olmaksızın geccedil yan etkilerde oumlnemli oumllccediluumlde azalma olduğu goumlsterilmiştir
Chao et al 2001Eisbruch et al 1999Henson et al 2001 Setton et al2012Lee et al2007
BBKrsquode kserostominin tedaviden 6 ay sonra azaldığı ve QoL arttığı bildirilmiştir
Eisbruch et al 1999 Jabbari et al 2005
UROK 2012ANTALYA
Prostat Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Prostat carsquoda IMRT (81Gy) ile grad 2 rektal toksisitenin 45 olduğu bildirilmiştir Zelefsky et al 2002
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları
UROK 2012ANTALYA
Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır Oumlzellikle eşzamanlı KT alan serviks cada Beriwal et al2007
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
IMRT oumlzellikle kritik organlara ccedilok yakın yerleşimli organ tuumlmoumlrlerinde ve konkav bir doz dağılımının elde edilmesi gereken prostat baş-boyun ve MSS tuumlmoumlrlerinde başlıca uygulama alanı bulan bir tekniktir
Ayrıca jinekolojik rektum ve anal kanal kanserlerinde meme akciğer pankreas ve yumuşak doku sarkomlarında ve oumlzellikle de 2 seri ışınlamalarda uygulanabilir bir tedavidir
UROK 2012ANTALYA
Baş Boyun Kanserleri
UROK 2012ANTALYA
A) NPCrsquode Parotis koruması (PARSPORT-Trial) B) Sinonazal kanserde optik yapıların korunması
UROK 2012ANTALYA
PARSPORT-Trial Nutting et al2011
UROK 2012ANTALYA
BBK de oumlzellikle kafa tabanına yakın NP ve PNS tmde konvansiyonel tekniklere nazaran IMRT ile yuumlksek lokal kontrolduumlşuumlk yan etki oranları rapor edilmiştir
Lee et al 2002Claus et al 2002
Orofarenks ve larenks cada da IMRT ile lokal kontrolde azalma olmaksızın geccedil yan etkilerde oumlnemli oumllccediluumlde azalma olduğu goumlsterilmiştir
Chao et al 2001Eisbruch et al 1999Henson et al 2001 Setton et al2012Lee et al2007
BBKrsquode kserostominin tedaviden 6 ay sonra azaldığı ve QoL arttığı bildirilmiştir
Eisbruch et al 1999 Jabbari et al 2005
UROK 2012ANTALYA
Prostat Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Prostat carsquoda IMRT (81Gy) ile grad 2 rektal toksisitenin 45 olduğu bildirilmiştir Zelefsky et al 2002
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları
UROK 2012ANTALYA
Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır Oumlzellikle eşzamanlı KT alan serviks cada Beriwal et al2007
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Baş Boyun Kanserleri
UROK 2012ANTALYA
A) NPCrsquode Parotis koruması (PARSPORT-Trial) B) Sinonazal kanserde optik yapıların korunması
UROK 2012ANTALYA
PARSPORT-Trial Nutting et al2011
UROK 2012ANTALYA
BBK de oumlzellikle kafa tabanına yakın NP ve PNS tmde konvansiyonel tekniklere nazaran IMRT ile yuumlksek lokal kontrolduumlşuumlk yan etki oranları rapor edilmiştir
Lee et al 2002Claus et al 2002
Orofarenks ve larenks cada da IMRT ile lokal kontrolde azalma olmaksızın geccedil yan etkilerde oumlnemli oumllccediluumlde azalma olduğu goumlsterilmiştir
Chao et al 2001Eisbruch et al 1999Henson et al 2001 Setton et al2012Lee et al2007
BBKrsquode kserostominin tedaviden 6 ay sonra azaldığı ve QoL arttığı bildirilmiştir
Eisbruch et al 1999 Jabbari et al 2005
UROK 2012ANTALYA
Prostat Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Prostat carsquoda IMRT (81Gy) ile grad 2 rektal toksisitenin 45 olduğu bildirilmiştir Zelefsky et al 2002
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları
UROK 2012ANTALYA
Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır Oumlzellikle eşzamanlı KT alan serviks cada Beriwal et al2007
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
A) NPCrsquode Parotis koruması (PARSPORT-Trial) B) Sinonazal kanserde optik yapıların korunması
UROK 2012ANTALYA
PARSPORT-Trial Nutting et al2011
UROK 2012ANTALYA
BBK de oumlzellikle kafa tabanına yakın NP ve PNS tmde konvansiyonel tekniklere nazaran IMRT ile yuumlksek lokal kontrolduumlşuumlk yan etki oranları rapor edilmiştir
Lee et al 2002Claus et al 2002
Orofarenks ve larenks cada da IMRT ile lokal kontrolde azalma olmaksızın geccedil yan etkilerde oumlnemli oumllccediluumlde azalma olduğu goumlsterilmiştir
Chao et al 2001Eisbruch et al 1999Henson et al 2001 Setton et al2012Lee et al2007
BBKrsquode kserostominin tedaviden 6 ay sonra azaldığı ve QoL arttığı bildirilmiştir
Eisbruch et al 1999 Jabbari et al 2005
UROK 2012ANTALYA
Prostat Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Prostat carsquoda IMRT (81Gy) ile grad 2 rektal toksisitenin 45 olduğu bildirilmiştir Zelefsky et al 2002
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları
UROK 2012ANTALYA
Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır Oumlzellikle eşzamanlı KT alan serviks cada Beriwal et al2007
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
PARSPORT-Trial Nutting et al2011
UROK 2012ANTALYA
BBK de oumlzellikle kafa tabanına yakın NP ve PNS tmde konvansiyonel tekniklere nazaran IMRT ile yuumlksek lokal kontrolduumlşuumlk yan etki oranları rapor edilmiştir
Lee et al 2002Claus et al 2002
Orofarenks ve larenks cada da IMRT ile lokal kontrolde azalma olmaksızın geccedil yan etkilerde oumlnemli oumllccediluumlde azalma olduğu goumlsterilmiştir
Chao et al 2001Eisbruch et al 1999Henson et al 2001 Setton et al2012Lee et al2007
BBKrsquode kserostominin tedaviden 6 ay sonra azaldığı ve QoL arttığı bildirilmiştir
Eisbruch et al 1999 Jabbari et al 2005
UROK 2012ANTALYA
Prostat Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Prostat carsquoda IMRT (81Gy) ile grad 2 rektal toksisitenin 45 olduğu bildirilmiştir Zelefsky et al 2002
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları
UROK 2012ANTALYA
Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır Oumlzellikle eşzamanlı KT alan serviks cada Beriwal et al2007
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
BBK de oumlzellikle kafa tabanına yakın NP ve PNS tmde konvansiyonel tekniklere nazaran IMRT ile yuumlksek lokal kontrolduumlşuumlk yan etki oranları rapor edilmiştir
Lee et al 2002Claus et al 2002
Orofarenks ve larenks cada da IMRT ile lokal kontrolde azalma olmaksızın geccedil yan etkilerde oumlnemli oumllccediluumlde azalma olduğu goumlsterilmiştir
Chao et al 2001Eisbruch et al 1999Henson et al 2001 Setton et al2012Lee et al2007
BBKrsquode kserostominin tedaviden 6 ay sonra azaldığı ve QoL arttığı bildirilmiştir
Eisbruch et al 1999 Jabbari et al 2005
UROK 2012ANTALYA
Prostat Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Prostat carsquoda IMRT (81Gy) ile grad 2 rektal toksisitenin 45 olduğu bildirilmiştir Zelefsky et al 2002
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları
UROK 2012ANTALYA
Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır Oumlzellikle eşzamanlı KT alan serviks cada Beriwal et al2007
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Prostat Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Prostat carsquoda IMRT (81Gy) ile grad 2 rektal toksisitenin 45 olduğu bildirilmiştir Zelefsky et al 2002
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları
UROK 2012ANTALYA
Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır Oumlzellikle eşzamanlı KT alan serviks cada Beriwal et al2007
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Jinekolojik Ca-Pelvik lenf nodları
UROK 2012ANTALYA
Hematolojik ve ince barsak toksisitesi azalır Oumlzellikle eşzamanlı KT alan serviks cada Beriwal et al2007
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
MSS tm-Paraspinal tm
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Nuumlks Lenf nodları
2 Seri ışınlamalarda
UROK 2012ANTALYA
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Nuumlks NPC
UROK 2012ANTALYA
Chong amp HuntMSKCC
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Meme Kanseri
UROK 2012ANTALYA
Meme IMRT ile kozmetik sonuc daha iyi Donovan et al 2007
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Anal Kanal Kanserleri Tedavi arası yok toksisite duumlşuumlkhellip
UROK 2012ANTALYA
Milano et al2005
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
SIB (Simultaneous integrated boost) IMRT mi yoksa Sequential (ardışık) IMRT mi yapılacak oumlnceden karar verilmelidir
Ardışık IMRT iccedilin iki ayrı plan gerekecektir
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
SIB IMRT ile daha iyi doz dağılımı yuumlksek CI ve LBK duumlşuumlk OAR dozu ve yan etkihellip Wong et al2010
UROK 2012ANTALYA
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
İmmobilizasyon
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Her tedavi iccedilin hasta set-uprsquonın tekrarlanabilir olmasını sağlar
IMRT yapılmasına karar verildikten sonra hastaya tuumlmoumlruumln yerleşimine goumlre pozisyon verilerek immobilizasyon (termoplastik maske dizaltı kama yastık ayak sabitleyici omuz-kol ccedilekeceği vs) sağlanır UROK 2012ANTALYA
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Baş-boyun termoplastik maskeler
UROK 2012ANTALYA
ldquoCcedilenenin hiperekstansiyonda olması parotis ort dozunu 11 oral kavite dozunu 9 azaltırrdquo
bullProtez dişler mutlaka ccedilıkarılmalıdır
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Goumlruumlntuumlleme
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
BT goumlruumlntuumlleri 2-3mm aralıklarla alınır Ccedilekim sırasında kontrast madde verilmesi
oumlzellikle damarların belirginleşmesi sayesinde lenf nodlarının ve tuumlmoumlruumln ayırımında fayda sağlar
BT goumlruumlntuumlleri PET-BT ve MRI goumlruumlntuumlleri ile uumlst uumlstte getirilebilirse hedef voluumlm daha doğru belirlenebilir
MRI oumlzellikle prostat MSS ve nazofarenks tmde PET-BT ise larenks hipofarenks akciğer ve serviks tmde yuumlksek doğruluk oranı ile tuumlmoumlruuml goumlsterir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
UROK 2012ANTALYA
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Prostat ca hastalarında transrektal USG eşliğinde fiducial markerlar ile işaretleme yapılır
Antibiyotik profilaksisi şart Fiducial marker konduktan 1 hafta
sonra mesane yarı dolu ve rektum boş iken BT ccedilekilir
Retrograd urethrogram apeksin belirlenmesinde fayda sağlar UROK 2012ANTALYA
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Rektum posterior duvarını prostattan uzaklaştırır
Wachter et al2002
UROK 2012ANTALYA
Rektal balon
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Konturlama
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
GTV klinikanatomik (BTMRI) veveya fonksiyonel goumlruumlntuumlleme (PETMRI) youmlntemleri ile belirlenir
GTV tedavi başlangıcında ve tedavi sırasında (tmde regresyon nedeniyle) ve birden fazla (tmnod) yapılabilir
Postop olgularda GTV yoktur CTV konturlanır
Prostat ve memede GTV=CTV
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Her kesitte ICRU 50 ICRU 62 RTOG ve uluslararası konturlama rehberlerine goumlre GTV Tm GTV nod CTV Tm CTV nod ve OAR (Organs at risk)rsquolar konturlanır
Stroom JC et al Radiother Oncol 2002 Purdy JA Semin Radiat Oncol 2004 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2006 wwwrtogorgcorelabcountringatlases Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2000 Greacutegoire V et al Radiother Oncol 2003
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
UROK 2012ANTALYA
ICRU 506271 ve 78 ve 83 (19931999200420072010)
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
bullBT ile 25-35 daha buumlyuumlk voluumlm konturlanır
UROK 2012ANTALYA
Kagawa et al1997
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
IMRT de PTV marjı ne kadar
olmalı
Chen et al2011 UROK 2012ANTALYA
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
IMRT de sınırlarda keskin doz duumlşuumlşuuml olması nedeniyle tuumlmoumlr ve normal dokuların doğru ve tam olarak konturlanması oumlnemlidir
PTV dışındaki konturlanmayan dokuların beklenmeyen bir şekilde yuumlksek doz almaları muumlmkuumlnduumlr IMRT de dikkat
UROK 2012ANTALYA
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
HV ve OAR dozlarının belirlenmesi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
PTV oluşturulduktan sonra radyasyon onkoloğu hedef voluumlm dozunu ve OARrsquoların alması gereken tolerans dozlarını belirler
SIB IMRT yapılacaksa iki-uumlccedil ayrı CTV ve PTV tanımlanır (Oumlr NPC iccedilin CTV70Gy ve CTV54Gy)
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
UROK 2012ANTALYA
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Paralel (akcparotiskaraciğer) seri (skordGIS) ve paralel-seri (boumlbrek) organların tuumlm volumu konturlanmalıdır
Withers 1988 Mesane ve rektum gibi organların duvarı
da belirlenmelidir PRV (planning organ at risk volume)
oumlzellikle seri organlarda yapılmalıdır CTV veya OAR olarak konturlanmayan
dokular RVR (remaining volume at risk) olarak belirtilmelidir (Karsinogenez accedilısından oumlnemli)
UROK 2012ANTALYA
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Plan kontroluuml
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
HER KESİTTE PTV dışındaki sıcak PTV iccedilindeki soğuk noktalara
Hedef voluumlmlerin istenen dozu alıp almadığına
PTVrsquonin ortalama minimum ve maksimum doz voluumlmlerine (Dmean Dmax Dmin)
DVH (Doz-voluumlm histogram)rsquoda OAR ortalama ve maksimum dozlarına bakılır
UROK 2012ANTALYA
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Her kesitte doz dağılımına bak
UROK 2012ANTALYA
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
DVH Paralel organlarda ortalama doz (Dmean
ve Vd=V20Gy gibi) Seri organlarda maksimum doz (Dmax ve
D2) bakılmalıdır
UROK 2012ANTALYA
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Planlama hedefleri
UROK 2012ANTALYA
bullPTVrsquonin ge95rsquoi dozun 100rsquonuuml almalı le5rsquoi dozun 105rsquoni aşmamalıdır bull50rsquolik izodoz hattı rektal konturun iccedilinde kalmalı90rsquo lık hat ise rektum yarıccedilapını geccedilmemelidirhellip
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Set-up
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Setup hataları sistematik ve random olup sistematik olanlar daha oumlnemlidir
Sistematik hatalar HVrsquouumln yanlış belirlenmesiplanlama yapılan BT
goumlruumlntuumllerinin tedavi boyunca olanı yansıtmaması (oumlr prostat hastalarında rektum doluluğunun hep aynı olmaması) gibi
Bu nedenle tedavi esnasında goumlruumlntuumlleme (IGRT) oumlnemli
Forrest et al 2004Ma and Paskalev 2006
Random hatalar Hasta faktoumlruumlinsan faktoumlruumlimaj veya veri
transferinde hatalar UROK 2012ANTALYA
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Prostatta intrafraksiyonel hareket=Sistematik hata
Tedavi suumlresi uzadıkccedila hata artar
Aznar Met al2010
UROK 2012ANTALYA
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Rektal voluumlm değişikliği=Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Mesane voluumlmuumlnde değişiklik
Sistematik Hata
UROK 2012ANTALYA
Lim et al2011
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Postop Jinekolojik cada vajen guumlduumlğuumlne fiducial marker konabilirhellip
UROK 2012ANTALYA
Jhingran et al2012
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Set-up alanları (APLateral)
UROK 2012ANTALYA
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
IGRT (EPIDCBCT)
bullDRR ve tedavi alanının PORT filmi ile verifikasyonu bullInterfraksiyonel plusmn2-3mm hareket kabul edilebilir
UROK 2012ANTALYA
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Prostat IMRTrsquode Fiducial markerlar
UROK 2012ANTALYA
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Tedavi
UROK 2012ANTALYA
Akış şeması
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Tedavi devam ederken dikkat edilmesi gereken durumlar var mı GTV olan hastalarda tedavi ortasında tuumlmoumlruumln
regrese olma ihtimali nedeniyle yeniden BT alınması ve eğer baş-boyun hastası ise ve kilo kaybı veya yuumlzde şişlik oluşmuşsa maskesinin yenilenmesi gerekir
Voluumlm değişmişse lt= 05cm ndashDeğişiklik yapma tedaviye devam 05cm - 15cm ndashDozimetriyi goumlzden geccedilir gt= 15cm ndashkonturlama planlama ve optimizasyon
işlemleri 3-5fr iccedilinde yeniden yapılır TEDAVİYE ARA VERME
UROK 2012ANTALYA
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
SIB IMRTrsquode volum değişikliği = Yeni BThellipYeni Plan
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
UROK 2012ANTALYA
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
NPC da 25frdan sonra yeni maske ve plan ile hedef volum dozunda 5 artış OARrsquoın maksimum dozlarında anlamlı azalma
UROK 2012ANTALYA
Wei Wang et al 2010
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
bullYeniden planlama ile geccedil yan etkide azalma
Zhao L et al2011 UROK 2012ANTALYA
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Yan etkiler
UROK 2012ANTALYA
IMRT tekniği kritik organların daha az doz alması ile toksisitenin azalmasını sağlar
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Rosenthal et al2008 UROK 2012ANTALYA
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Rosenthal et al2008
UROK 2012ANTALYA
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Sekonder Kanser riski IMRT de duumlşuumlk dozda
radyasyon alan doku voluumlmuumlndeki artış uzun MU suumlreleri ikincil kanser riskini oumlzellikle pediatrik hastalarda arttırabilir
Uzun suumlreli takip gerekli
Hall and Wuu 2003 Hall2006 Jones et al 2009
UROK 2012ANTALYA
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Kayıt
UROK 2012ANTALYA
bullCTVPTV bullKritik organların dozları rapor edilmeli bullTakipte yan etkiler RTOGEORTC LENT-SOMA vd skorlama sistemlerine goumlre kayıt edilmelidir
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Oumlzel durumlar
UROK 2012ANTALYA
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
BBKde arka boyun problemi BBKde foton-
elektron kombinasyonu ile her zaman homojen doz dağılımı elde edilemeyebilir (sıcak-soğuk boumllge)
Halbuki IMRT hem hedef voluumlmde homojen doz dağılımı sağlar hem de OARrsquoları korur
UROK 2012ANTALYA
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Omuz problemi BBKde oblik
alanlardan omuz ışınlanmadan supraklavikuumller boumllge ışınlanabilir
Lateral alanlar daha ufak
Oumln supra alanı eklenebilir
UROK 2012ANTALYA
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Metal diş ve kalccedila protezi artefaktlarının konturlamaya ve IMRT doz dağılımına etkisi
OARrsquoda sıcak hedef volumde soğuk noktalara yol accedilabilirMVC(minimum value correction) ile bu etkisi azaltılabilir
Kim et al2006
UROK 2012ANTALYA
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
Mesaj Hasta seccedilimi tedavi voluumlmuuml ve
OARrsquoların belirlenmesine AZAMİ DİKKAThellip
İmmobilizasyon materyelleri QA programı ekibin deneyimi goumlruumlntuumlleme sistemleri merkezden merkeze cihazdan cihaza protokole ve hastaya goumlre değişir
UROK 2012ANTALYA
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
IMRT daha fazla iş yuumlkuuml daha uzun planlama kontrol ve tedavi suumlresi dikkatli ve sıkı bir kalite kontrol programı ve deneyimli radyasyon onkoloğu radyofizik uzmanı ve tekniker gerektiren pahalı bir tedavi tekniğidir
UROK 2012ANTALYA
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
UROK 2012ANTALYA
İlginiz ve sabrınız iccedilin teşekkuumlrler
