Dr.Mehmet ORAL · grup hastalğın hemodinamik sonucudur İstirahatte PASB >35 mmHg PADB >15mm Hg OPAB > 25mmHg Eksersiz sırasında OPAP> 35 mm Hg İdiopatik PAH olgularında tanı

1

PULMONER HİPERTANSİYON TEDAVİ

YAKLAŞIMI

Dr.Mehmet ORAL

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Pulmoner hipertansiyon

0-5

20/ 0-5

6-1022/ 6-10

120/10

120/80Pulmoner arter basıncında ve

rezistansında anormal yükselme ile karakterize sağ kalp

yetmezliğine yol açan ilerleyici bir grup hastalğın hemodinamik

sonucudur

İstirahatte PASB >35 mmHg PADB >15mm Hg

OPAB > 25mmHg

Eksersiz sırasında OPAP> 35 mm Hg

İdiopatik PAH olgularında tanı konulunca tedavisiz ortalama yaşam süresi 2.8 yıl Hastalığın doğal seyri Tanının geç konulması Fizyopatolojiye yönelik etkin tedavinin yeterli olmamasından kaynaklanır

VC RA RV PA PV PC

LA LV Ao

Post-Kapiller PH (PCWP>15 mmHg; PVR normal)

Sistemik HT Aort kapak Hst

Miyokardial Hastalıklar Dilated Kardiyomyopati-iskemik/non-isk.

Hipertrofik KMT Restriktif/infiltratif KMT

Obesite ve diğerleri

Atrial Miksoma

PV Basısına yol açan

hastalıklar

PAH Akciğer hastalıkları PE

Pulmoner Hipertansiyon 2008 Dana Point .PAH kongresi

Mitral kapak Hst

↑LVEDP

Miks PH Pre-Kapiller PH

PCWP<15 mmHg PVR > Yüksek

RV VC İdiyopatik PAH Kalıtsal PAH İlaçlara veya toksinlere bağlı Pulmoner kapillerleri tutan tıkayıcı hastalıklar (hemangiomatozis)

Diğer hastalıklara bağlı,bağ dokusu hastalıkları,HIV enfeksiyonu,portal hipertansiyon,doğumsal kalp hastalıkları, şistozamiyazis,Kronik hemolitik anemi

VC RA RV PA PV PC

LA LV Ao ↑LVEDP

RV VC

Grup I pulmoner arteriyal hipertansiyon PAP > 25 mmHg, PCWP < 15 mmHg

PVR yüksek

Grup II pulmoner venöz hipertansiyon (PAP > 25 mmHg, PCWP > 15 mmHg

PVR normal

VC RA RV PA PV PC

LA LV Ao ↑LVEDP

RV VC

Sol kalp hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon  Sistolik işlev bozukluğu  Diyastolik işlev bozukluğu  Kalp kapak hastalıkları ( mitral ve aort kapak hastalıkları )  Atrial miksoma

Grup III Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon

Kronik obstrüktif akciğer hasalığı İnterstisyel akciğer hastalığı

Restriktif ve obstrüktif yapıda diğer hastalıklar Uykuda solunum hastalıkları

Alveoler hipoventilasyon bozuklukları Kronik olarak yüksek irtifaya maruz kalmak

Kronik hipoksi , PAP > 25 mmHg, PCWP < 15 mmHg

VC RA RV PA PV PC

LA LV Ao ↑LVEDP

RV VC

2

Grup IV kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon

Kronik pulmoner tromboembolizm

Üç ayın üzerinde tanımlanmış pulmoner artrial tıkanıklığa yol açan emboli

PAP > 25 mmHg

Grup V mekanizmaları belirsiz ve/veya çok faktörlü pulmoner hipertansiyon

Hematolojik hastalıklar, splenektomi, myoproliferatif hastalıklar Sistemik bozukluklar  Sarkoidoz,vaskulitler,pulmoner langerhans hücreli histositoz,lenfanjiyomiyomatoz, nörofibramatoz

Metabolik bozukluklar  Glikojen depo hastalığı,gaucher hastalığı,tiroid hastalıkları

Diğer  Kronik böbrek yetmezliği, tümoral obstrüksiyon,fibröz mediastinit

Vasküler Remodeling

Pulmoner hipertansiyon patogenezi

Proliferasyon

Vazokonstrüksiyon

Thromboemboli

Pulmoner Hipertansiyon

Hastada mevcut risk faktörleri ve Akciğer vol. kaybı

Hipoksi ve primer hastalık patogenezinde etkili mediatörlerin etkisi

Genetik Predispozisyon

Pulmoner arter basıncı artışı/kardiyak dekompanzasyon ve semptomlar

Zaman

PAP PVR

CO

Pre-semptomatik/ Kompanse

Semptomatik/ Dekompanse

Semptomların başlama sınırı

Sağ kalp disfonksiyonu

Kor pulmonale / Dekompanze

PVR= PAP-PCW

CO

İntimal proliferesyon

Medial hiperplazi

Advensiyal fibrozis

WHO pulmoner hipertansiyon işlevsel sınıflaması

Sınıf I Pulmoner hşpertansiyonu var ancak fiziksel aktivite kısıtlaması olmayan hastalar

Sınıf II Pulmoner hipertansiyonu var ve buna bağlı hafif fiziksel aktivite kısıtlaması olan hastalar ( olağan fiziksel aktiviteler dispne,halsizlik,göğüs ağrısı ve bayılma hissi yapar )

Sınıf III Pulmoner hipertansiyonu olan ve buna bağlı belirgin fiziksel aktivite kısıtlaması olan hastalar hastalar (Hafif fiziksel aktiviteler dispne,halsizlik,göğüs ağrısı ve bayılma hissi yapar )

Sınıf IV Pulmoner hipertansiyon ve buna bağlı sağ kalp yetmezliği bulguları olan hastalar ( Bu hasta grubu istirahat halinde dispne ve/ veya halsizlik )

Dünya pulmoner hipertansiyon sempozyumu

Tavsiye sınıfları Tanım

SINIF I Belli bir tedavi veya işlemin yararlı ve etkili olduğuna iişkin kanıt veya genel görüş birliği

SINIF II Belli bir tedavi ve işlemin etkili olduğuna ilişkin çelişkili kanıtlar

SINIF III Belirli bir tedavi ve işlemin etkili olmadığı veya zazarlı olabilleceği yönünde kanıtlar

Kanıt Düzeyi Kanıt A

Veriler meta-analizler veya birden çok rastgele yöntemli klinik çalışmalardan elde edilmiştir

Kanıt B

Tek bir rastgele yöntemli veya rastgele yöntem kullanmayan büyük boyutlu çalışmalardan elde edilmiş

Kanıt C Uzmanların görüş birliği veya küçük boyutlu çalışmalar

3

Pulmoner hipertansiyon tedavisi

Konvansiyonel tedavi yaklaşımı Antikuagülan kullanımı Diüretik kullanımı Aritmi tedavisi Oksijen tedavisi Enfeksiyonlara karşı korunma

Fizyopatolojiye yönelik tedavi Primer hastalığına yönelik tedavi Cerrahi tedavi

WHO- FC III ve IV grubundaki olgularda

PH olgularında O2 uygulamasının PVD azalttığı gösterilmiştir PaO2 < 60 mmHg olan olgularda hastalara günde en az 15 saat O2 verilmelidir

Hiperkapni, hipoksi,hipotermi ve asidoza izin verilmemelidir

Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı ( oksijen ) , II - C

Am J Respir Crit Care Med2001;1641682-87

Pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği olan olgularda

Hareketsizlik ve venöz basınç artışına bağlı staz Pıhtılaşma bozuklukları

Postmortem trombotik lezyon prevalansı yüksek bulunmuştur Antikuagülan tedavi başlanmalıdır ( Oral antikuagülan INR:1.5-2.5, Trombin inhibitörleri )

Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı I - C

Circulation;1984;70580-587 Am J Respir Crit Care Med 1994; Clin Chest Med 2001;451-58

Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı ( diüretik ) I - C

Nedeni ne olursa olsun pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül disfonksiyonu olan tüm hastalara  Sıvı retansiyonu   Hepatik konjesyon,asit ve periferik ödemi

 Diüretik (sağ ventrikül ön yükünü azaltmak) başlanmalıdır

Prerenal böbrek yetmezliği ve hipopotasemi riski

Am J Med 2001;111;577

Pulmoner hipertansiyon ve Sağ ventrikül yetmezliği olgularında atrial flutter ve atriyal fibrilasyon %2.8 ( 1 yılda )  AF sürmesi 2 yılda mortaliteyi >%80 çıkarmaktadır  Sinüs ritminin korunması önemlidir  Atrial takiaritmiler gelişmiş ise hız kontrolü için DİGOKSİN kullanılabilir

PH olgularında mortaliteden %7 oranında pnömoni sorumlu tutulmaktadır  H influensa ve pnömokok aşıları yapılmalıdır

Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı I - C

European Heart journal 2015;29

Pulmoner Hipertansiyon Tedavisi Fonksiyonel Klass II,III,IV



Genel Önlemler Antikuagülan,Diüretik, oksijen

Pulmoner Hipertansiyon Tedavisi Fonksiyonel Klass I, II,III,IV

Düşük risk Risk faktörü Yüksek risk Yok Sağ Vent Disf Var

Yavaş Semptomlar Hızlı

I,II.III WHO sınıflama IV

>400 m Eksersiz <300 m

VO2>10.4/ml/kg/dak VO2 VO2<10.4/ml/kg/dak

Minimal sağ ventrikül disfonksiyonu

EKO Önemli sağ vent disfonksiyonu, pleural effüzyon

RAP<10 mmHg CI>2.5 L/dk/m2

Hemodinami RAP>20 mmHg CI<2 L/dk/m2

Normal veya hafif yüksek BNP Önemli Yükselme

4



Akut Vazoreaktivite testi Sağ kalp kateterizasyonu







Ajan Uygulama yolu

Yarılanma ömrü/süre

Doz aralığı Doz arttırımı

Yan etki

Epoprostenol İntravenöz 3 dak 10 dak

2-12 ng/kg/dak

2 ng/kg/dak hipotansiyon

Adenozin İntravenöz 5-10 sn 2 dak

50-350 mcg/kg/dak

50 mcg/kg/dak

Bradikardi , blok

Nitrik oksit İnhaler 15-30 sn 5 dak

10-20 ppm Rebound pulmoner hipertansiyon




POZİTİF

European Heart journal 2015;29;2-58






CO arttığı yada değişmediği koşullarda   Ortalama PAP değerinde > 10 mmHg azalma   Ortalama PAP < 40 mmHg olması şeklinde tanımlanır

Pulmoner ödem Hipotansiyon ( SVD azalmasına bağlı ) Arterial oksijen basıncında düşme

  ( CI <2 , pulmoner ödem ve PCWP >15 mmHg ve sol ventrikül disfonksiyonu )




POZİTİF

Kalsiyum kanal blökerleri

Nifedipin,, Amlodipin, Diltiazem Nifedipin ; 30 mg başlanıp 120-240 mg kadar çıkılabilir Amlodipin: 2.5 mg başlanıp günde 20 mg kadar çıkılabilir Diltiazem : 120 mg ile başlanıp 240-720 mg kadar çıkılabilir











Pulmoner Hipertansiyon Tedavisi Fonksiyonel Klass I, II,III,IV

Düşük risk Risk faktörü Yüksek risk Yok Sağ Vent Disf Var

Yavaş Semptomlar Hızlı

I,II.III WHO sınıflama IV

>400 m Eksersiz <300 m

VO2>10.4/ml/kg/dak VO2 VO2<10.4/ml/kg/dak

Minimal sağ ventrikül disfonksiyonu

EKO Önemli sağ vent disfonksiyonu, pleural effüzyon

RAP<10 mmHg CI>2.5 L/dk/m2

Hemodinami RAP>20 mmHg CI<2 L/dk/m2

Normal veya hafif yüksek BNP Önemli Yükselme

NEGATİF Akut Vazoreaktivite testi

Sağ kalp kateterizasyonu



Akut Vazoreaktivite testi Sağ kalp kateterizasyonu NEGATİF







Pre-pro-ET→ pro-ET

Endothelin-1

Vazokonstriksiyon proliferasyon

ETA ETB -

Endotelin reseptor

antagonistleri

L-arginine→ L-citrulline

vazodilatasyon anti-proliferasyon

cGMP

PDE5

PDE5 inhibitörleri -

- vazodilatasyonon

anti-proliferasyonon

cAMP

Prostasiklin (PgI2 )

Arachidonic acid → PgI2

Prostasiklin deriveleri +

Nitric oxide

Endotelin Yolu Prostasiklin Yolu NO Yolu

Nitric oxide

Humbert M et al. N Engl J Med. 2004;351:1425-1436.

Araşidonik Acid

Prostasiklin Sentetaz

Vazodilatasyon ve

Antiproliferasyon

Prostasiklin

cAMP

Prostacyclin Derivatives

Prostasiklin deriveleri

Prostasiklin Yolu

Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Prostanoidler (Epoprostenol ,İlioprost, Treprostinil )

v Organizmada en güçlü endojen trombosit agregayonu inhibitörüdür

v Antitrombositer ve antiproliferatif etkinliği vardır v Endotel hücre hasarı ve hiperkoagülabiliteyi azaltır

v Bütün damar yataklarında primer selektif vazodilatör atkisi

Chest 1989:96:114-119

5

N Engl J Md. 2004;351:1425-1436.

Araşidonik Acid


Vazodilatasyon ve

Antiproliferasyon

Prostasiklin

cAMP

Prostacyclin Derivatives Epoprostenal

Prostasiklin Yolu

Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Epoprostenol (Flolan, Gilead )

v 2-4 ng/kg/dak hızda başlanıp 20-40 ng/kg/dak kadar çıkılabilir v İ.V yoldan sürekli infüzyon şeklinde uygulanır v Yarılanma ömrü 3-5 dak oda sıcaklığında 8 saat stabil kalabilir v FDA İLK ONAY ALAN İLAÇTIR

v WHO F III-IV grubundaki bütün PAH olgularında hem fanksiyonel kapasitede hemde hemodinamik parametrelerde anlamlı düzelme oluşturmuştur

Circulation. 2002;106:1477-1482. J Am Coll Cardiol. 2002;40:780-788.

Epoprostenol

Circulation. 2002;106:1477-1482. J Am Coll Cardiol. 2002;40:780-788.

178 129 85 57 36 21 7 3 1 IV Epoprostenol 135 59 34 20 11 4 2 2 1 Historical Control

Cumulative Survival

Months

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0

IV Epoprostenol (n=178)

Historical Control (n=135)

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Months

Expected

Observed (n=162)

*

*

*

20

40

60

80

100 % Survival

0 6 12 18 24

30

36

*P<0.001

P<0.0001

ARDS olgularında intravenöz kullanımı Pulmoner arter basıncı ve Pulmoner vasküler rezistansta düşüşe yola açmasına karşın

 İntrapulmoner şant artışına  Oksijenizasyonda kötüleşmeye  Sistemik hipotansiyona yol açmıştır

Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Epoprostenol

J Cardiovasc Pharmacol 2000:36:410-13

N Engl J Med 1993:328:399-4005

A J Respir Crit Care Med ;2002;165;800-804 Chest 2006;129;683-688, Chest 2006;129;1636-1643

Araşidonik Acid


Vazodilatasyon ve

Antiproliferasyon

Prostasiklin

cAMP

Prostacyclin Derivatives Treprositinil

Prostasiklin Yolu

Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Treprostinil (Remodulin )

v 1-2 ng/kg/dak hızda başlanıp 20-80 ng/kg/dak kadar çıkılabilir v İ.V yoldan sürekli infüzyon şeklinde veya subkütan uygulanır v Yarılanma ömrü 3-5 dak oda sıcaklığında stabil kalabilir

v İPAH (RKÇ) ve KTEPH olgularında subkutan uygulaması ile

v Eksersiz kapasitesinde )artış, semptomlarda gerileme v %15 sağkalımın daha iyi olduğu

İlioprost ( intravenöz,inhaler,oral ) Ventavis (WHO FIII,IV)

Uzun etkili prostasiklin analoğudur (yarılanma ömrü 20 – 30 dak) İnhaler , intravenöz ve oral kullanım

İnhaler PGI2 selektif pulmoner vazodilatasyon yapar   Kan akımını şant alanlarından iyi ventile olan

alanlara kaydırır   Sistemik uygulandığı zaman karacigerde İnhaler yol ile uygulandığında ise akcigerlerde metabolize edilir

Yarılanma ömrü yaklasık 20 dakikadır

Araşidonik Acid


Vazodilatasyon ve

Antiproliferasyon

Prostasiklin

cAMP

Ilioprost

Prostasiklin Yolu

Ilioprost (inhaler )

İnhaler İlioprost AİR ÇALIŞMASINDA IPAH ve KTEPH hastalarında RKÇ yapılmış   6-9 kez 2.5-5 mg/inhalasyon ( günde total 30

MG)   Eksersiz kapasitesi ve klinik semptomlarda

düzelme elde edilmiştir

STEP çalışmasında 60 olguda bosentan ile kombine edildiğinde   Pulmoner arter basıncı ve PVR düşüş

göstermiştir   Kardiak fonksiyon ve sağ ventrikül

fonksiyonu değişmeden kalmıştır.

Am J Respir Crit Care Med:

1996:154:1671-77 Anesthesiology 1994:80:1254-1267

6


Büyük Endotelin

Endotelin- converting

Enzyme

Endotelin Reseptor A

Endotelin Reseptor B

Vazokonstriksiyon ve

Proliferasyon

Endotelin Reseptor

Antagonistleri

Endotelin-1

Endothelin Yolu

Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Endothelin Reseptor Antagonistleri

ETA vazokonstriksiyon ve mitojen aktiviteden (proliferatif etki, remodeling )

ETB vazodilatasyon ve NO salınımını arttırır

Bosentan (Tracleer, Actelion )

ETA ve ETB reseptörlerini bloke eder  Vazodilatasyon yapar  Endotel hasarını azaltır ve trombozu önlerler.  PAH’nın tüm formlarında etkili tedavide köşe taşıdır

Dozla ilişkili KC bozukluğu yapabilir

Öneri: 2X62.5 mg başlangıç 4 haftada 2X125 mg çıkılması

Büyük Endotelin


Enzyme




Proliferasyon

BOSENTAN

Endotelin-1

Endothelin Yolu

Bosentan Beş adet RKÇ   BREATHE-1   BREATHE-2   BREATHE-5   EARLY PAH (BDH)   Eisenmenger kompleksi

Eksersiz kapasitesi, işlevsel sınıf, hemodinamik durum, EKO sonuçlarına göre sağ disfonksiyonda düzelme olduğu gösterilmiştir

Büyük Endotelin


Enzyme




Proliferasyon

BOSENTAN

Endotelin-1

Endothelin Yolu

Lancet 2001;358;119,N Eng jMed 2001;346, Eur Respir2004;24, Lancet 2008;371, Cırculation 2006;114

Sitaxsentan (Thelin, Encysive )

Selektif ETA reseptörlerini bloke eder Bosentana göre daha selektiftir 100 mg oral tek doz uygulanır

WHO FII,III kapsayan STRİDE 1- 2 çalışması; 50 ve 100 mg dozlarda primer PH olgularında kullanılmış (n=240 )

PAP , PVR düşme Yürüme mesafesinde artış   Dozla ilişkili KC bozukluğu insidansı

daha düşük

  Coumadin ile etkileşime girer

Büyük Endotelin


Enzyme




Proliferasyon

SİTAXSENTAN

Endotelin-1

Endothelin Yolu

Chest 2004:126:1377-81

Ambrisentan ( WHO F II-III için onaylanmıştır Letairis, Gilead)

Selektif ETA reseptörlerini bloke eder Primer PH olgularında ARIES 1-2 çalışmalarında Günlük 1,2.5, 5,10 mg dozda 6 aylık tedavide   Fonksiyonel kapasite iyileşme   6 dak yürüme mesafesnde

artma   PAP düşme ve sağ ventrikül

fonksiyonlarına düzelme

Büyük Endotelin


Enzyme




Proliferasyon

AMBRİSENTAN

Endotelin-1

Endothelin Yolu

Circulation:2008: 117:3010-19

J Am Coll Cardiol: 2005:46:529-35

PDE-5 enzimini bloke ederek cGMP düzeyini arttırır Pulmoner vasküler yatakta vazodilatasyon  Vasküler düz kas proliferasyonu azalır !  Sildenafil ( 20 mg ), 40-80 mg  Tadalafil (2.5, başlanıp 40 mg kadar çıkılabilir)  Vardenafil (5 mg tek doz)

Pulmoner hipertansiyon tedavi ( Phosphodiesterase Type-5 Inhibitorleri )

Arginine

Nitrik Oksid Synthase

Vazodilatasyon ve

Antiproliferasyon

Nitrik Oksid

cGMP

Phosphodiesterase Type-5

Phosphodiesterase Type-5 Inhibitörleri

Nitrik Oksid Yolu

cGMP bağlı protein kinaz

7

Week 4 Week 8 Week 12

Mean change from baseline

(m)

Placebo (n=65) Sildenafil 20 mg tid (n=65) Sildenafil 40 mg tid (n=63) Sildenafil 80 mg tid (n=65)

*P<0.001

* * *

45 m

46 m

50

m

Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Sildenafil

-20

0

20

40

60

80

N Engl J Med. 2005;353:2148–2157

SUPER-1 çalışması; BDH bağlantılı hasta guplarında

Hemodinamik veriler İşlevsel sınıf açısından iyileşme

gözlenmiş

Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Phosphodiesterase Type-5 Inhibitorleri:

10 ARDS olgusunda 50 mg tek doz oral Sildenafil uygulanmış 360 dak ölçümler yapılmış

Intensive Care Med 2010:


Arginine

Nitrik Oksid Synthase

Vazodilatasyon ve

Antiproliferasyon

Nitrik Oksid

cGMP Eksojen Nitrik Oxide

Phosphodiesterase Type-5

Phosphodiesterase Type-5 Inhibitörleri

Nitrik Oksid Yolu

Pulmoner hipertansiyon tedavi yaklaşımı Nitrik oksid (NO)

Vasküler düz kaslarda siklik cGMP düzeyini artırarak vazodilatasyona neden olur selektif pulmoner vazodilatasyon

Trombosit adezyon ve aktivasyonunu inhibe eder Lokositlerin adezyonunu inhibe eder. Endotel hücre proliferasyonunun inhibisyonu


3 Farklı çalışmada ; ARDS olgularında 18 ppm NO kullanımı ile Pulmoner arter basıncı,pulmoner vasküler direnç ve şant fraksiyonunda azalma oluştuğu gösterilmiştir.   Genel olarak PaO2/FiO2 düzeyleri yükselmiş ancak farklı bireysel cevaplar olduğu vurgulanmıştır   Karlp debisi ve arter basıncı değişmemiş

Gaz değişimini iyileştiren dozların: 0.06-0.25 ppm PAB düşüren dozların 5-20 ppm olduğu vurgulanmıştır

N Eng J Med 1993:328:399-405

Am J Respir Crit Care Med:1994:149:1375-80

Am Rev Respir Dis 1989:139.106-110


v  n: 30 ARDS v  24. saatin sonunda inhale NO alan grupta PaO2/

FiO2 oranında anlamlı artış v  30 günün sonunda

v NO alan grubun %40’ı, v Kontrol grubunun %33’ü mekanik ventilatörden

ayrılabilmiştir.

v  Mortalite oranında iki grup arasında fark yoktur. v  SONUÇ: Hipokside düzelme v  Survi üzerine etkisi yoktur v  v  Am J Respir Crit Care Med 1998: 157:1483-88

NO sorunlar ! v NO tedavisi aniden kesildiğinde;

  Rebound pulmoner hipertansiyon   Sağdan sola şantlaşma, PaO2 düşme

ENDOJEN NO ÜRETİMİNDE DOWN REGÜLASYON v  İnvitro trombosit agregasyonu ve aglütinasyonunda azalma

v  Sol Ventrikül Fonksiyonları   Sol ventriküle dönen kan akımını arttırır.   Sol atriyum basıncı ve PCWP artar.

v  Toksisite :25pppm’e kadar güvenli kullanım) <100ppm dikkatli kullanım ile ciddi yan etki oluşmaz.

  Methemoglobinemi   NO2 oluşumu >10 ppm

Pulmoner ödem,alveoler hemoraji Tip II alveol hücre hiperplazisi İntrapulmoner fibrin, makrofaj, nötrofil akümülasyonu

8

Ne zaman kombinasyon tedavisi ?

WHO F IV gruptaki hastalar Tek ilaç kullanırken 3 aylık tedavi sürecinde  WHO III sınıf da kalınması  6 dak yürüme mesafesi<250 m  O2% yürüme sırasında >10 fazla düşüyor ise

Primer hastalığa yönelik tedavi  BDH bağlı PH olgularında immünosüpresif tedavi  Pulmoner tromboembolide end-arterektomi

Kombinasyon tedavileri WHO FC II

WHO FC III

WHO FC IV

Ambrisentan+tadanafil

I-B I-B IIb-C NewEngl J Med;2015;379

ERA+FDE-5i

IIa-C IIa-C IIb-C PACES çslışması

Bosentan+sildenafil+i.v eposprostenol

IIa-C IIa-C Eur Respir J Med2014;43

Bosentan+iv epoprostenol

IIa-C IIa-C J Heart Lung Transplant 2012;31

ERA+PDE-5i+treprostinil

IIb-C IIb-C TRIUMPH çalışması

ERA+PDE-5i+iv prostasiklin

IIb-C IIb-C European Heart Journal ;2015:29;2-58

Prostonoidler

+

Fosfodiesteraz tip-5 enzim inhibitörleri

+ Endotelin reaeptör

antagonistleri

+

Balonlu atrial septostomi RAP > 20 mmHg SaO2< 85 %

( oda havasında )

WHO FC IV grubu hastalarda maksimal tedaviye rağmen

 Hemodinamik instabilizasyonu varsa ( inotropik destek tedavisine rağmen , CTEPH,PVOD,IPAH

Sağ ve sol atriyum arasında shunt açılması işlemidir Chest 2007;131;977-83

Chest 2008;133;283-85

Ventriküler destek sistemleri ve ECMO

PH ve ciddi sağ ventrikül disfonksiyonu Hemodinamik olarak instabil ( F IV ) hasta grubunda V-A ECMO endikasyonu vardır

ASAIO J;2014;60;129-133

Akciğer transplantasyonu

WHO F III – IV grubunda kombinasyon tedavisine rağmen sağ ventrikül yetmezliği gelişen olgularda Akciğer transplantasyonu (kalp-akciğer ) sorgulanmalıdır

Prostonoidler

+

Fosfodiesteraz tip-5 enzim inhibitörleri

+ Endotelin reaeptör

antagonistleri

+

European Heart Journal 2015;29;2-58


NEGATİF

Kalsiyum Kanal blökerleri

European Heart journal 2015;29;2-58



Genel Önlemler Antikuagülan,Diüretik, oksijen,antiaritmik


POZİTİF

WHO F II WHO F III WHO F IV

Sildenafil I-A ERA I-A

Epoprostenol I-A Treprostinil SK,İV II-B

Düzelme YOK


Epoprostenol I-A Treprostinil SK,İV II-B


Atrial septostomi/ Akciğer Transplantasyonu

ERA+Sildenafil+Prostanoid Düzelme YOK

Documents

Dr.Mehmet ORAL · grup hastalğın hemodinamik sonucudur İstirahatte PASB >35 mmHg PADB >15mm Hg OPAB > 25mmHg Eksersiz sırasında OPAP> 35 mm Hg İdiopatik PAH olgularında tanı