ER I K A A D E M A R C O

UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL S. CUOREP O L I C L I N I C O “ A . G E M E L L I ” R O M A

D I V I S I O N E D I C H I R U R G I A P E D I A T R I C A

R E S P O N S A B I L E D R L N A N N I

Due casi di lesione solida pancreatica

Ancona, 22 Maggio 2015

Caso Clinico 1G.D. paziente di 15 anni

A.P.R. nds

A.P.P. trauma della strada con dinamica maggiore:

Riporta: contusioni polmonari, lacerazione traumatica del

parenchima epatico e splenico (non emoperitoneo), diastasioccipito-mastoidea, disepitelizzazione corneale sinistra, fratturaala iliaca sinistra

Alla TC addome

..nel contesto della coda del pancreas è presente una lesione di circa 15 mm con omogeneo ed aumentato enhancement dopo mdc che può essere compatibile con neoformazione neuroendocrina da rivalutare in elezione

Caso Clinico 1

TC addome

Caso Clinico 1

Accertamenti (1):

ACTH (<5 pg/ml)

cortisolo

LH, FSH

estradiolo

prolattina

IGF-1 nella norma TSH, FT3, FT4

PTH, vitamina D, calcio, fosforo

gastrina

Caso Clinico 1

Accertamenti (2):

RMN addome con mdc:

“…pancreas normo-rappresentato, esente da alterazioni diffuse

dell’intensità del segnale di tipo post traumatico; in corrispondenza dellacoda si rileva lesione nodulare di 14 mm dotata di iperenhencementprevalente in fase arteriosa a genesi verosimile neuroendrocrina.Normale aspetto del DPP”

Caso Clinico 1

RMN addome con mdc

Caso Clinico 1

Accertamenti (3):

Ecoendoscopia :

“si reperta la nota lesione a carico della coda del pancreas che appare

ipoecogena e misura 15 mm. Si esegue agoaspirato della lesione…”

Istologia: materiale fibrino-ematico, numerosi elementiinfiammatori linfomonocitari. Non cellule neoplastiche.

Caso Clinico 1

A questo punto:

• FOLLOW-UP

• LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA

• LAPAROTOMIA ESPLORATIVA

Caso Clinico 1

Accertamenti (4):

PET-TC con Gallio

L'esame PET-TC globale corporeo ha messo in evidenza un'area focale di

aumentata captazione del tracciante recettoriale in corrispondenza della coda delpancreas, sede della formazione nodulare descritta nei precedenti esami. Non sirilevano ulteriori anomalie di distribuzione del tracciante a carico delle restanti

regioni corporee esaminate.

CONCLUSIONI: Presenza di lesione pancreaticacaratterizzata da elevata espressione dei recettori per lasomatostatina; il quadro è compatibile con lesione di naturaneuroendocrina.

Caso Clinico 1

Accertamenti (5):

RM addome:Pancreas normorappresentato, nel contesto del quale si conferma invariata la

formazione a morfologia nodulare localizzata in corrispondenza della coda, delledimensioni assiali di 9x11 mm e diametro cranio-caudale di 9 mm; la lesione appareipointensa nelle immagini T1 pesate, modicamente iperintensa in quelle T2 pesate, conevidente incremento dell'intensità del segnale dopo mdc, in rapporto a

ipervascolarizzazione. Si segnala che la stessa presenta un segnalerelativamente meno intenso rispetto alla milza in tutte lesequenze d'impulso, pur mostrando un enhancement"zebrato" simile a quello del parenchima splenico nella fasearteriosa dello studio dinamico (lesione solida tipo NET?splenosi pancreatica?). Si consigliano controlli seriati nel tempo. Non evidentiulteriori alterazioni del parenchima pancreatico; DPP non dilatato.

Caso Clinico 1

Accertamenti (6):

Ecoendoscopia

“si reperta la nota lesione a carico della coda del pancreas che appare ipoecogena e misura 15 mm. Si esegue agoaspirato della lesione…”

Istologia: il quadro istologico, pur non specifico, noncontrasta con l’ipotesi clinica di tessuto splenico ectopico enon supporta il sospetto di neoplasia neuroendocrina.

Caso Clinico 1

Dopo riunione multidisciplinare..

Non indicazioni chirurgiche

Follow-up ecografico

Caso Clinico 2A.G. paziente di 12

A.P.R.: nds

A.P.P.: ipoglicemia a digiuno, polidipsia, poliuria e calo ponderale

Caso Clinico 2

Accertamenti (1):

esami ormonali

test a digiuno con valutazione

seriata dei valori glicemici

peptide-C

insulina nella norma

gastrina

cromogranina A

anticorpi anti insula pancreatica

Caso Clinico 2

Accertamenti (2):

Ecografia addome

..Pancreas nei limiti per morfologia, con ecostruttura

complessivamente omogenea per quanto possibile valutare.

Caso Clinico 2

Accertamenti (3):

RMN addome con mdc

…pancreas di dimensioni ridotte con regolare intensità del segnale. In

corrispondenza della porzione più distale della coda sidocumenta una piccola area focale di alterata intensità disegnale che appare ipointensa nelle immagini T1-dipendenti,

debolmente iperintensa in quelle T2, iperintensa nelle immagini DWI

ed ipervascolarizzata dopo mdc, del diametro massimo di 8 mm,compatibile con il sospetto clinico di tumoreneuroendocrino. Non dilatato il DPP.

Caso Clinico 2

RMN addome con mdc

Caso Clinico 2

RMN addome con mdc

Caso Clinico 2

Accertamenti (4): PET-TC con Gallio

L'esame PET-TC globale corporeo non ha messo in evidenza immaginicaratterizzate da aumentata captazione del tracciante recettoriale da riferire apatologia neoplastica. Si segnala tuttavia che la valutazione della porzionedistale della coda pancreatica, sede della lesione segnalata nel recente esameRM, è ostacolata dalla fisiologica e intensa captazione splenica e renale

CONCLUSIONI: esame non dimostrativo di patologianeoplastica ad elevata espressione dei recettori per lasomatostatina.

Ecoendoscopia :

Esame non dirimente

Caso Clinico 2

Dopo riunione multidisciplinare..

Pancreasectomia distale robot assistita

Caso Clinico 2

Caso Clinico 2

Decorso post operatorio regolare

Follow-up a un anno:

Ecografia addome: …pancreas nei limiti per

morfologia, con ecostruttura omogenea; non sonoecograficamente apprezzabili segni riferibili agli esiti delpregresso intervento. Non dilatato il dotto di Wirsung.

Esami ematici: normali

Sintomatologia: regredita

Caso Clinico 2

Istologia definitiva:

“..la lesione nodulare descritta macroscopicamentecorrisponde istologicamente a piccola milzasuccenturiata intrapancreatica; lo studioimmunoistochimico delle isole di Langerhansnon mostra alterazioni morfologiche di rilievo”

Casi Clinici a confronto

G.D. 15 anni A.G. 12 anni

Reperto occasionale Sintomatica

Esami ormonali, RMN, PET-TC con Gallio

Eco endoscopia Non significativaMilza ectopica

Pancreasectomiadistale

robot-assistita

Considerazioni

Tumori neuroendocrini del pancreas (2.8/1.000.000)

Ecoendoscopia alleato importante ma se non è diagnostica:

o Asportazione chirurgica

o Wait and see

Importanza gruppo multidisciplinare

E A D E M A R C O

e r i k a _ d e m a r c o @ l i b e r o . i t

U N I V E R S I T À C A T T O L I C A D E L S . C U O R EP O L I C L I N I C O “ A . G E M E L L I ” R O M A

D I V I S I O N E D I C H I R U R G I A P E D I A T R I C AR E S P O N S A B I L E D R L . N A N N I

Grazie per l’attenzione