下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓（DVT）的预防和护理的预防和护

安徽省立医院心内科 张小玲安徽省立医院心内科 张小玲

概述概述

肢 静脉血栓 成 是临床上常• 下肢深静脉血栓形成（DVT）是临床上常见

的周围血管疾病，随着人口老龄化及人们的周围 管疾病 随着人 老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率呈逐步上升的趋势 下肢深静脉血栓形成是指血液升的趋势。下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔 导致静脉回流障碍的一种疾病腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。

一病因：病因：

血管内膜损伤 血流缓慢和血液高凝状态• 血管内膜损伤，血流缓慢和血液高凝状态是血栓形成的三要素。

• 手术过程中的长时间仰卧，长期肢体制动或偏瘫引起腘窝部的静脉血淤滞。全麻、或偏瘫引起腘窝部的静脉血淤滞。全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可以引起静脉淤滞。内膜损血流的因素都可以引起静脉淤滞。内膜损伤可继发与局部因素包括血管的直接损伤。大手术后，由于手术的打击，血液粘稠度大手术后，由于手术的打击，血液粘稠度增高。

另外 解剖 素也是 肢 的重要原• 另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，

左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态 不但使左髂总静脉血流受阻 还触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓多形成于左侧的主要原因多形成于左侧的主要原因。

二临床表现：二临床表现：

• 下肢深静脉血栓形成有三种类型，即周围型 中心型和混合型型、中心型和混合型。

• 周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临形成后 因 栓局限 多数症状较轻 临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限 症状与血栓形成时间一致 主要动受限。症状与血栓形成时间 致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Homan阳性）及腓肠肌压痛（Neuhof阳（Homan阳性）及腓肠肌压痛（Neuhof阳性）。

• 中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及见 表现为臀部以下肿胀 下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛 血栓可向上延伸至下腔静静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型 血栓脱落可导致肺栓塞 威胁病人合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。

合型 全 肢 静脉 肉静脉丛• 混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛

• 均有血栓形成，可以由周围型扩展而来均有血栓形成，可以由周围型扩展而来

• 开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平

• 面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。

• 此出现临床表现与血栓形成过程的时间此出现临床表现与血栓形成过程的时间

• 一致，也可以由中心型向下扩展所致其

• 临床表现不易与中心型鉴别。

肢 多 左侧 合型较多 男性略• 下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略

多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张多于女性 下肢肿胀 疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较

少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢方能挽救患肢。

三辅助检查：三辅助检查：

超 是 种无创性检查 诊断 肢 具• B超：是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代有很高的敏感性和特异性 但不能完全代替静脉造影。

• 顺行静脉造影 是诊断DVT 准确的方法• 顺行静脉造影：是诊断DVT 准确的方法。

DVT的诊断DVT的诊断

根据患肢肿胀 疼痛 浅静脉曲张的临床• 根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一般不难，对临床可疑病例

则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断。常用的检查手段有以下三种：常用的检查手段有以下三种：

多普勒超声检查

Ⅰ125纤维蛋白原摄入检查

静脉造影静脉造影

DVT的诊断多普勒超声

• 多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种简便有效无创的检查方法，有 栓 是 种简便有效无创的检查方法对血栓的检测有较高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影检查。可在 定程度上代替静脉造影检查。

DVT的诊断Ⅰ125纤维蛋白原摄入

• Ⅰ125纤维蛋白原摄入检查：包含放射性核素Ⅰ125的人体纤维蛋白原被血栓组织摄入素 的人体纤维蛋白原被 栓组织摄后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，

通过对其进行扫描从而形成放射显影 以通过对其进行扫描从而形成放射显影，以此判断有无血栓形成。

DVT的诊断静脉造影

• 静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可使静脉直接显影，准确的判断有无血栓可使静脉直接显影 准确的判断有无 栓及血栓的位置、范围和侧枝循环的情况。其X线表现主要有以下三种类型：其X线表现主要有以下三种类型：

闭塞或中断

充盈缺损

再通再通

四治疗：四治疗：

肢 常用的治疗方法倾向 非手术疗法• 下肢DVT常用的治疗方法倾向于非手术疗法，

介入治疗日益受到临床医师重视，主要包介入治疗日益受到临床医师重视 要包括静脉球囊扩张成型术及静脉支架置入术。药物治疗主要包括溶栓 抗凝 祛聚等药药物治疗主要包括溶栓、抗凝、祛聚等药物治疗。病变静脉内直接用药可以使药物直接作用于血栓 局部药物浓度高 能充直接作用于血栓。局部药物浓度高，能充分发挥药效。

DVT的治疗DVT的治疗

溶栓治疗• 溶栓治疗

• 介入放射治疗

• 手术手术

DVT的治疗溶栓治疗

溶栓治疗 包括抗凝 溶栓 祛聚 部分• 溶栓治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。

一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜或打弹力绷带。

DVT的治疗溶栓治疗

• 抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延，但对已经形成的节制止 栓形成和蔓延 但对已 形成的血栓没有作用。常用药物为肝素和双香豆素类 一般先用肝素 后改用双香豆素类素类。 般先用肝素，后改用双香豆素类。应用肝素的标准为抗凝血时间超过正常值2倍 双香豆素类多选用华法林 成人剂量倍。双香豆素类多选用华法林，成人剂量第1日10mg，第2日5mg，维持剂量为2.5mg，以凝血酶值保持在 左右为准 抗凝疗法以凝血酶值保持在30%左右为准。抗凝疗法通畅维持2个月左右。

DVT的治疗溶栓治疗

• 溶栓：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。临床 常用的药物 要有链激酶和尿激酶尿激酶应用较广泛，通畅8万单位溶解于5%葡萄糖250‐500ml中静脉滴注，每日2次，疗葡萄糖250 500ml中静脉滴注，每日2次，疗程7‐10天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降病程超过1个月后疗效明显下降。

DVT的治疗溶栓治疗

• 祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可静脉滴注低分子量右旋糖酐250‐500ml，1日1次，此外还可口服双嘧达莫、肠溶阿司匹林等。林等。

DVT的治疗介入放射治疗

通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管• 通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗

1991年Ok 报道第1例左髂股静脉血栓行静脉• 1991年Okarent报道第1例左髂股静脉血栓行静脉内插管溶栓取得成功。

1994年S b 报道27条肢体经颈内静脉插管溶栓• 1994年Semba报道27条肢体经颈内静脉插管溶栓，有效率达92%。1997年Bj 报道77例87条患肢经对侧股静脉• 1997年Bjarnason报道77例87条患肢经对侧股静脉插管溶栓，取得了79%的技术成功率。

S b 指出 导管内溶栓配合血管内支架是目前• Semba指出，导管内溶栓配合血管内支架是目前治疗急慢性髂股静脉血栓性疾病的新趋势。

DVT的治疗介入放射治疗

• 入路：根据下肢深静脉血栓的部位、长度及病程长短的不同介入治疗可选择以下入路：

同侧腘静脉

对侧股静脉对侧股静脉

右侧颈内静脉

对局限性股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插对局限性股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插管到血栓处介入溶栓。

对全 肢 静脉 栓 经健侧 静脉逆行插管到对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管到血栓处介入溶栓。

DVT的治疗介入放射治疗

• 经导管溶栓治疗：溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入80‐100万单位/日，总量控制在800‐1000万单位。抗凝剂应用低分子量肝素钙，6000单位皮下凝剂应用低分子量肝素钙，6000单位皮下注射，1日2次，持续3‐5天，口服华法林。

DVT的治疗介入放射治疗

• 下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管栓脱落导致肺栓塞的发 在行 导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。

DVT的治疗介入放射治疗

腔静脉滤网置 的 路 注意事项• 下腔静脉滤网置入的入路及注意事项：

• 滤网置入前应考虑合适的置入途径，置入滤网置入前应考虑合适的置入途径，置入部位，率滤网类型及规格。

单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路

双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路

下腔静脉滤网置入前可先行下腔静脉造影。滤网应放置在肾静脉开口以下 下腔静脉滤网应放置在肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓时，滤网应放置在血栓的上方。

经股入路 经颈入路 经颈回收

DVT的治疗手术疗法

适应症 严重髂 股静脉血栓经溶栓治疗无• 适应症：严重髂‐股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者疽者。

• 注意事项：手术应控制在10日内，可用注意事项 手术应控制在 日内 可用fogarty导管经股总静脉向近侧取尽血栓，然后自足部开始向股总静脉切开处按摩以排后自足部开始向股总静脉切开处按摩以排尽血栓，恢复血管通畅并尽可能保持正常的瓣膜功能。取栓后术中行静脉造影以明的瓣膜功能。取栓后术中行静脉造影以明确静脉通畅情况。

DVT的预防DVT的预防

• 对长期卧床或有高凝状态的患者小剂量服用抗凝剂。

• 大手术病人术后皮下注射低分子量肝素。

部分病人术后还可穿弹力袜• 部分病人术后还可穿弹力袜。

五护理要点：五护理要点：

般护• （一）一般护理

• （二）平卧位疗法护理（二）平卧位疗法护理

• （三）用药护理

• （四）肿消散外敷的护理

• （五）肺栓塞的观察（五）肺栓塞的观察

• （六）出血并发症的观察

• （七）弹力袜和弹力绷带的应用

（一）一般护理（ ） 般护理

病室安静 整洁 减少不良刺激 使患者• 1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病

• 的康复。

• 2 饮食宜清淡 忌食油腻 辛辣等食物 进• 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进

低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高 影响下肢静脉回流少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。

• 3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫10~~15分钟。

说服患者严格戒烟 烟草中的尼古丁 使• 4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.5~3.5摄氏度。

• 5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期

每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀 皮肤苍白或呈暗紫色 皮温如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能 应立即通知医师紧急处理或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。

（二）平卧位疗法护理（二）平卧位疗法护理

急性期患者应绝对卧床 患肢抬• 急性期患者应绝对卧床10~14天，患肢抬高，高于心脏水平20~30cm，待血栓机化粘

附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受

压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕 以免影响小腿静脉回流垫枕，以免影响小腿静脉回流。

（三）用药护理（三）用药护理

每次使用抗凝药物前 应测定出凝血时间• 1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。

• 2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均

为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。

3 穿刺患肢浅静脉 用弹力绷带加压包扎阻• 3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻

断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面 效果更好可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。

（四）肿消散外敷的护理（四）肿消散外敷的护理

• 肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理 能够迅速吸收组织间液 减透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环 达到肢体消肿的目的血液循环，达到肢体消肿的目的。

药物 冰片 芒硝• 1、药物：冰片10g、芒硝1000 g。

• 2、方法：冰片、芒硝研为粗末，混 ，装2、方法：冰片、芒硝研为粗末，混 ，装

入缝制条格的布袋内，均 地摊平、外敷于患肢并固定 待药袋湿后取下 晾干于患肢并固定，待药袋湿后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每两天更换 次袋内药物 天为 疗程 适用于下换一次袋内药物，5~7天为1疗程.适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。

3 护理3、护理

保持芒硝干燥 湿后及时更换 以保证芒硝的• a、保持芒硝干燥，湿后及时更换，以保证芒硝的渗透作用；

• b、芒硝用量要适中，厚度应均 ，勿呈球形，以b、芒硝用量要适中，厚度应均 ，勿呈球形，以保证有效接触面积；

• c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每行患肢定点 径 量 大 髌骨上缘 点日行患肢定点周径测量，大腿以髌骨上缘15cm点、

小腿以髌骨下缘10cm点测周长，以观察芒硝外敷效果；果；

• d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤；

• e、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足够的芒硝和布袋，以便交替使用。

（五）肺栓塞的观察（五）肺栓塞的观察

血栓机化的过程 般需 周左右完成 静• 血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1~2周内 不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓

治疗早期 应绝对卧床休息 床上活动时治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞脱落造成肺动脉栓塞。

• 肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突咯 但有时肺栓塞症状并不典型 对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞 应立即使患者平卧 避免做深呼吸塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入 积极配合抢救入，积极配合抢救。

（六）出血并发症的观察（六）出血并发症的观察

用药前了解病人有无出血性疾病 用药后• 用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有 龈出 鼻衄 伤 渗 或 肿有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。

（七）弹力袜和弹力绷带的应用（七）弹力袜和弹力绷带的应用

急性期过后 开始下床活动时 需穿医用弹力• 急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流 及维脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持 低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨应注意 包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体１０分钟，使静脉血排空，然后再包扎 弹力袜大小必须适合患者腿部周径再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕 注意松紧适度 平卧休息时解除 应用期绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。

六预防六预防

卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被• 1   卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人 的活动情况 定时更换体位 1 2h/次 膝下垫活动情况。定时更换体位， 1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽嗽

• 需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同 静脉处反复穿刺 尤其是使用刺激性药同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。

尽早下床活动是预防下肢 静脉血栓形成的• 3   尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的有效措施。

注意患者双下肢有无色泽改变 水肿• 4   注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉 若病人站立后下肢有沉重 胀痛感主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师改变应及时通知医师

• 5   低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。

各种术后病人应慎用 血药物 适当• 6  各种术后病人应慎用止血药物，可适当

垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉垫高下肢或对小腿进行按摩 使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等 长期卧床流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小腿进行按摩 使小腿肌肉被动收缩对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。

勿使用过紧衣物避免血液瘀滞• 7   勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。

• 8 高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗8   高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。

戒烟 由于烟中尼古丁刺激血管收缩• 9    戒烟 由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。

谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！