DX Y TTO DE TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO

8/3/2019 DX Y TTO DE TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO

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Porcentaje de trauma vascular:

80% extremidades4% cuello6% resto del cuerpo

Lesiones iatrogénicas <1%, principalmente encateterismos cardiacos



Heridas nopenetrantes

LesionesIatrogénicas

HeridasPenetrantes



Laceración ruptura parcial

Transección perdida de la continuidad

Espasmo constriccion refleja y reversible

Perforacion lesion puntiforme

Contusión hematoma de adventisia /ruptura difusa de la pared arterial



• Fìstulas A-V • Pseudoaneurismas





interrupción del flujo sanguíneo hacia las extremidades/órganos

aporte de oxígeno insuficiente (ISQUEMIA )

metabolismo anaeróbico en el territorio afectado

acumulación de ácido láctico junto con mediadores de inflamación

activando las cascadas inflamatorias humorales y celulares

muerte celular



Si se logra revertir laisquemia

liberación súbita de mediadoresde inflamación+ ácido láctico+ K

depresiónmiocárdicasevera

vasodilatación generalizada

SIRS

muerte





• Depende:• vaso comprometido

• carácter de la lesión

•vaso lesionado con respecto a las estr.vecinas

•elemento injuriante

•esiones asociadas

•Principales manifestaciones:

-Hemorragia -Isquemia



shock 40-60% de loscasos

•Lesión vascular parcial:sangrado continuo•Lesión completa: sangradomenor

caída tensional essevera puededesaparecer el sangradoreapareciendo cuando

se establece la PA.

•Lesiones arteriales: profusa, pulsátil yrutilante

•Lesiones venosas: abundante y oscura

hemorragia



HEMATOMA:Es un acumulo de sangre en los tejidos vecinos al áreade lesión vascular

1.Expansivo: continua creciendo2.No expansivo:

SOPLO:Es la manifestación de turbulencia como

consecuencia del daño vascular. Puede sersistólico o continuo (Fistula A-V)



• edema severo de una extermidadinmediatamente después de ocurrida la lesióndebe hacer sospechar herida venosa.

EDEMA

• ante lesión del nervio que acompaña a los vasos,las posibilidades de lesión vascular son muy altaspor la estrecha vecindad de ambas estructuras

LESIONESNERVIOSASASOCIADAS

• a medida que progresa el cuadro haydesaparición de los pulsos, pérdida de la

movilidad y alteraciones sensitivas

SÍNDROMECOMPARTIMENTAL

• se producen por lesiones arteriales no tratadas y qevolucionan hasta producir síntomas en un períodode tiempo variable(FAV, pseudoaneurimas)

LESIONESTARDÍAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS



Ausencia de pulso

Hemorragia activa sugestiva de origen arterial

Hematoma pulsátil

Soplo

Signos de isquemia aguda distales de la lesión



PALLOR

PARESTHESIA

PARALISIS

PULSELESS

PAIN

POIKILOTHERMIA

6-P



Hematoma estable

Shock indeterminado

Trauma vascular Lesion neurologica

Sangrado moderado

Fracturas o luxaciones





Las que no son fatales,generalmente son

producidaspor heridas penetrantes,armas cortopunzanteso proyectiles de bajavelocidad

•La hemorragia masiva yel choque: 50% de los

pacientes.•Rx tórax:hematoma-Ensanchamientomediastinal



Arma cortopunzante

Poco Frec:

Luxación hombro

Mastectomía

Arteriografía

Acceso Qx:axilar

Prolongar incisión

•hipovolemia severa en 40% de los casos.• Alteración de los pulsos distales del miembro superior• hipotermia distal•hematoma axilar expansivo.•Compromiso nervios perifericos alteraciones delplexo braquial



Iatrógenia

Fractura de húmero

Fractura de .supracondileas

Arteriografía

Acceso Qx:Inc.Long.

Nervio Mediano

•hipoperfusión e hipotermia de la mano• ausencia del pulso radial•compromiso sensitivo y motor



Intento Suicida

Accidente:Vidrio

Test de Allen

Doppler

Duplex Scan. Rx.

•El primer signo de lesión radiocubital puede ser laaparición de un hematoma subfascial compresivo.•Las amputaciones solo ocurren en 5% luego de la

ligadura de la arteria radial y en 1,5% luego de ligar lacubital. Si se ligan las dos, la tasa de amputacionesllega casi a 40%.





Mas por trauma penetrante /Dx invasivos y terapeuuticos

Tipos de lesiones• Profunda fracturas de caderas o intertrocantericas• Superficial x fractura de femur

Si el trauma es masivo hipovolemia aunquecuando se presenta cerrado trombosis



•30% del total de pacientes con lesión delos vasos poplíteos termina en amputación

•Se asocia a fracturasde rodilla

• Arteriografía•un abordaje posterior olateral el curso delmúsculo sartorio.•

La fasciotomíaisquémiapor varias horas/edemamarcado



•La tasa de amputaciones luego de la ligadura de la arteria tibialposterior es de13,5%.•Cuando se liga la tibial anterior es de 8,5%.•Cuando se ligan ambas arterias la cifra asciende a casi 70%.

• Los signos de isquemiason frecuentes cuandohay lesión de dos o tresramas.• Arteriografía.

Aunque debido al tamañoreducido de las arteriasla reconstrucción es difícil,

debe siempre intentarse elreparo vascular acompañadode fasciotomía, especialmentecuando hay lesión venosaasociada.





MÉTODOS NOINVASIVOS MÉTODOSINVASIVOS

o Arteriografía.o Venografía.

o Eco Dúplex (Eco

Doppler Dúplex o DúplexScan).

o Índice brazo-tobillo.

o

Eco Doppler.





Combina la imagen del eco doppler conlas ondas de pulso modo B y requierepersonal entrenado.

Nos permite observar:

pared del vaso y su integridad, heridas, disecciones, obstrucciones, trombos, fístulas AV, falsos aneurismas hematomas.

Sensibilidad del 95-97% y especificidad95-98%.



Medición de las presiones sistólicas de la extremidadafectada y la presión sistólica de la extremidad superioripsilateral ( o del miembro contralateral afectado).

Lo normal es que se de una relación de 0.9 mayor, mientrasque si es menor existe una probabilidad del 96% de queexista compromiso vascular.



Es una técnica ultrasónica que permiteestudiar el flujo de los distintos vasosmediante el registro de la onda del pulso y ladeterminación de su presión.





Es el patrón de oro para el dx de lesiones vascularesarteriales.

Sensibilidad del 90% Especificidad del 97%.



INDICACIONES

1. Pacientes hemodinámicamente estables.

2. Heridas secundarias por trauma cerrado (trauma poraplastamiento).

3. Heridas secundarias a proyectiles múltiples.

4. Heridas por proyectiles paralelas a vasos mayores.

5. Sospecha de fístula A-V o Pseudoaneurisma.

6. Heridas de cuellos o tórax con trayecto poco claro.

7. Trauma cerrado de tórax con fractura del primer arcocostal o ensanchamiento mediastinal.



INDICACIONES ARTERIOGRAFÍA DE URGENCIA

Heridas supraesternales sin signos de lesión vascular.

Heridas supraesternales con dirección caudal.

Heridas infraclaviculares sin evidencia clínica de lesión vascular.

Heridas por perdigones en extremidad.

Fracturas múltiples en una extremidad con compromiso

vascular evidente.



Es un examen radioscópico de las venasprofundas de las piernas tras la inyecciónintravenosa de un contraste en la extremidadestudiada.



Casos en los que está contraindicada esta prueba:

pacientes con trastornos de coagulación.mujeres embarazadas.pacientes con historial de reacciones alérgicas asustancias de contraste.pacientes con enfermedad renal, respiratoria o conalergias medicamentosas.

Aún así, si se considera de extrema necesidadrealizar esta prueba, se podrá llevar a cabo aunqueextremando las precauciones





Tratamientodel shock.

Reparo arterial en6-8h



compresión digital simple si hay fracturas inmovilizar si hay disminución o ausencia de pulsos del miembro

fracturado realizar tracción manual

nunca tratar de ligar vaso con sangrado activo en caso de herida por arma blanca o de fuego hacer control

temporal con sonda Foley.



Mantener la PAM en 60mmHg No realizar reanimación agresiva con cristaloides porque

puede romper el tapón hemostático.



Realizar la reparación dentro las primeras 6 a 8 hrs queconstituye el “tiempo de oro” para el reparo arterial.



Lavar y aislar ambos miembros

inferiores o el superior y unoinferior por la posibilidad deinjertos venosos.

Practicar una incisión lo

suficientemente amplia comopara permitir el controlproximal y distal del vaso.

Heparinizar el caboproximal, previa extracciónde coágulos con cateter de

Fogarty.

Identificar y aislar la mayor partede colaterales, respetando su

integridad.

Disecar la arteria ensuficiente amplitud.

Extraer el tejido noviable.



Abrir el vaso cuando hay sospechade desprendimiento intimal,desbridar hasta donde se

encuentre pared arterial normal.

Recubrir el áreacruenta con

tejidos blandos

sanos.

Practicarfasciotomías

amplias en casode necesidad.

Tratar siempre dereparar la vena siesta lesionada.

Obtener unaarteriografía

operatoria al final

del procedimiento



RAFIA LATERAL:

Heridas por arma cortopunzante,lesiones bordes nìtidos

tangenciales.

útil cuando no hay compromisodemás de 30% de la

circunferencia de la arteria.

REPARO LATERAL CONPARCHE:

Prevenir la estenosis

ANASTOMOSIS TERMINO-TERMINAL:

> Efectividad y > uso

INJERTOS VASCULARES:

Imposibilidad de realizaranastomosis directa por

excesiva tensiòn.

TIPOS DEREPARO



Episodio de hipotensión significativa duranteperíodo preoperatorio. Hinchazón preoperatoria masiva de pantorrilla, Lesión por aplastamiento, Lesiones arteriovenosas, Práctica de ligadura venosa mayor en área

poplítea o femoral. Después de un reparo practicado 6 hrs después

de la lesión.



Trombosis de lareparaciónarterial o

venosa >peligro

Infección en sitiooperatorio conduce a

ligadura del vasoafectado.

Estenosis otrombosis tardía



• GUZMÁN, Fernando. Trauma VascularPeriférico. Fundación Santa Fe deBogotá. Capítulo XXX.

•

MEDINA, Juan. Trauma VascularPeriférico: Enfoque de atención y manejo. Universidad del Cauca.2009.

• SOTO, Sebastián. Trauma Vascular

Periférico. Cuad. Cir. 2004; 18: 91-97 .

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